消化內(nèi)鏡操作期間抗血小板藥物的管理策略

關(guān)于消化內(nèi)鏡操作期間抗血小板藥物的管理策略第1頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月抗血小板藥物（APA）APA氯吡格雷阿司匹林第2頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月背景大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示了抗血小板治療對血栓栓塞性疾病一級和二級預(yù)防的益處。目前小劑量阿司匹林(75-325mg)廣泛用于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、腦血管疾病和外周動(dòng)脈疾病的治療，尤其對急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)和植入藥物洗脫支架(DES)的患者更加強(qiáng)調(diào)雙重抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷）的重要性。但抗血小板藥物是一柄“雙刃劍”，損傷消化道黏膜，導(dǎo)致潰瘍形成和出血，極嚴(yán)重時(shí)可致患者死亡。第3頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月阿司匹林致消化道損傷的機(jī)制局部作用：對消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用于胃黏膜的磷脂層，破壞胃黏膜的疏水保護(hù)屏障；在胃內(nèi)崩解使白三烯等細(xì)胞毒性物質(zhì)釋放增多，進(jìn)而刺激并損傷胃黏膜；也可損傷腸黏膜屏障。全身作用：抑制COX導(dǎo)致前列腺素（PG）生成減少。阿司匹林可使COX活性中心的絲氨酸乙酰化，抑制胃黏膜的COX-1和COX-2活性。小劑量阿司匹林主要抑制COX-1進(jìn)而使PG合成減少，損傷胃黏膜的保護(hù)作用。第4頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月氯吡格雷致消化道損傷的機(jī)制與阿司匹林不同，氯吡格雷通過抑制血小板膜上的ADP受體發(fā)揮抗血小板作用，并不直接損傷消化道，但可抑制血小板衍生的生長因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長因子，從而阻礙新生血管生成和影響潰瘍愈合。第5頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月停藥繼續(xù)用藥應(yīng)用APA+內(nèi)鏡診療第6頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月說得清第7頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月說不清歐美國家有指南（美國、歐洲、加拿大）亞太、中國無指南研究結(jié)果不一東西方種族、文化和醫(yī)療水平的差異消化和心內(nèi)專業(yè)出發(fā)點(diǎn)的差異專家個(gè)人觀念第8頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月元方，何時(shí)停藥你怎么看？（）還是講明現(xiàn)狀，讓大家判斷吧第9頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月西方觀點(diǎn)第10頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月第11頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

2011年歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)（ESGE）就目前內(nèi)鏡操作期間APA的管理進(jìn)行了建議分級和循證推薦第12頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)鏡風(fēng)險(xiǎn)分級就內(nèi)鏡操作而言，根據(jù)操作所引起出血風(fēng)險(xiǎn)的不同，可分為低風(fēng)險(xiǎn)操作和高風(fēng)險(xiǎn)操作。目前，對APA的管理主要還是基于操作本身出血的風(fēng)險(xiǎn)以及停藥后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評價(jià)。

ESGEGuideline:Endoscopyandantiplateletagents.Endoscopy2011;43:445第13頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月低風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡操作常規(guī)胃、腸鏡及超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查直徑<1cm的結(jié)腸息肉切除消化道狹窄擴(kuò)張及支架植入術(shù)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)（EUS-FNA）穿刺實(shí)性腫物內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）支架植入術(shù)或無內(nèi)鏡下括約肌切開（EST）乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)氬離子凝固術(shù)（APC）等。第14頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月低風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡操作APA的管理服用阿司匹林并未延長胃出血時(shí)間；結(jié)腸黏膜出血時(shí)間雖有延長，但并無臨床意義。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為服用阿司匹林并不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，可以不必停用。

ESGEGuideline:Endoscopyandantiplateletagents.Endoscopy2011;43:445第15頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月低風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡操作APA的管理阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷會(huì)使出血風(fēng)險(xiǎn)增加，對于息肉切除術(shù)、消化道狹窄內(nèi)鏡下支架植入術(shù)和擴(kuò)張術(shù)（賁門失弛緩患者行大球囊擴(kuò)張例外）、APC等則需停用氯吡格雷。

ESGEGuideline:Endoscopyandantiplateletagents.Endoscopy2011;43:445第16頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月普通內(nèi)鏡檢查+活檢普通內(nèi)鏡檢查，無活檢，繼續(xù)APA對于應(yīng)用單一APA（阿司匹林或氯吡格雷）者，需活檢，無需停藥對于APA聯(lián)合應(yīng)用者，如果單純粘膜活檢而不進(jìn)行電灼處理，繼續(xù)雙抗治療對于雙抗應(yīng)用者，若選用鼻胃鏡，應(yīng)采用經(jīng)口途徑。美國學(xué)者持相同觀點(diǎn)。

ESGEGuideline:Endoscopyandantiplateletagents.Endoscopy2011;43:445第17頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月高風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)鏡操作APA的管理直徑≥1cm的結(jié)腸息肉切除內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）黏膜下剝離術(shù)（ESD）壺腹切除術(shù)、EST及EST+大氣囊乳頭擴(kuò)張術(shù)EUS-FNA穿刺囊性病變經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）等。第18頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月息肉電切結(jié)腸息肉直徑每增加1mm，息肉切除術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)可增加9%。應(yīng)當(dāng)避免單純應(yīng)用電切。無論息肉大小，均無需停用阿司匹林。

AmJMed.2012Dec;125(12):1222第19頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月息肉電切對于不存在高血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的患者，切除直徑≥1cm的息肉時(shí)應(yīng)停用氯吡格雷若不能停用氯吡格雷則應(yīng)做好充分的預(yù)防措施（如采用黏膜下注射腎上腺素、血管夾等）。對于較大息肉，但不能停用氯吡格雷者，應(yīng)暫緩息肉治療。

ESGEGuideline:Endoscopyandantiplateletagents.Endoscopy2011;43:445第20頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月EMR/ESD出血率：ESD＞EMR多因素分析胃部ESD術(shù)后出血相關(guān)因素發(fā)現(xiàn)：使用可能引起胃黏膜損傷或出血的藥物（包括APA、非甾體抗炎藥、抗凝藥物和皮質(zhì)類同醇等）可增加ESD術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)

ESGEGuideline:Endoscopyandantiplateletagents.Endoscopy2011;43:445第22頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月EMR/ESD2012年韓國學(xué)者的一項(xiàng)研究顯示連續(xù)應(yīng)用阿司匹林會(huì)增加ESD的風(fēng)險(xiǎn)若無高血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的患者行EMR和ESD術(shù)前應(yīng)停用所有APA。Endoscop2012Feb;44(2):114-21第23頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月ESTEST術(shù)后出血發(fā)生率約為2％，與術(shù)前服用阿司匹林無關(guān)。最近的一項(xiàng)研究顯示：乳頭括約肌切開術(shù)應(yīng)用雙抗治療是安全的。關(guān)于EST建議：繼續(xù)服用阿司匹林，停用氯吡格雷；操作中應(yīng)使用混合電流。Hepatogastroterology2012Dec28;60(124)ESGEGuideline:Endoscopyandantiplateletagents.Endoscopy2011;43:445第24頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月EUS-FNA

有研究評價(jià)服用阿司匹林的患者EUS-FNAEUS-FNA術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，241例病變平均穿刺約2.5次，服用阿司匹林的患者術(shù)后出血(0/26)較對照組(7/190)無明顯差異。然而，EUS-FNA治療胰腺囊性病變的出血風(fēng)險(xiǎn)較大，兩項(xiàng)前瞻性研究報(bào)道72例患者出血發(fā)生率為5.5％，其中1名患者需外科手術(shù)。另有4項(xiàng)報(bào)道130例患者行EUS引導(dǎo)下胰腺囊腫穿刺術(shù)，嚴(yán)重出血發(fā)生率達(dá)1.5％，其中1例出現(xiàn)致死性出血。應(yīng)停用阿司匹林和氯吡格雷。

ESGEGuideline:Endoscopyandantiplateletagents.Endoscopy2011;43:445第25頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月其他PEG或EVL：服用阿司匹林并不會(huì)增大出血風(fēng)險(xiǎn)，可繼續(xù)服用；行EVL時(shí)應(yīng)停用氯吡格雷。雙氣囊或單氣囊小腸鏡檢查：繼續(xù)阿司匹林，停用氯吡格雷。APC：均可繼續(xù)應(yīng)用，但目前尚無資料證實(shí)。

ESGEGuideline:Endoscopyandantiplateletagents.Endoscopy2011;43:445第26頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月APA的停藥時(shí)間根據(jù)APA的藥理學(xué)特點(diǎn)，阿司匹林和氯吡格雷最少停用5d才能使正常血小板聚集作用得以恢復(fù)。APA應(yīng)在相關(guān)操作后24-48h之內(nèi)繼續(xù)使用，但是對于需要預(yù)防嚴(yán)重出血并發(fā)癥的特殊病例，應(yīng)按照個(gè)體化要求酌情推遲使用。

ESGEGuideline:Endoscopyandantiplateletagents.Endoscopy2011;43:445第27頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

Managementofantiplateletagenttherapyduringtheperiendoscopicperiod

ESGEGuideline:Endoscopyandantiplateletagents.Endoscopy2011;43:445第28頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月Endoscopicproceduresandriskofbleeding

ESGEGuideline:Endoscopyandantiplateletagents.Endoscopy2011;43:445第29頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月東方觀點(diǎn)第30頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月亞太及中國無指南及共識第31頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月鬼子的觀念即使是低風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)鏡下操作也有出血的風(fēng)險(xiǎn)。Komatsu等認(rèn)為日本男性服用阿司匹林（100mg/d）需要停藥3d，而服用噻氯匹定（300mg/d）需停藥5d，同時(shí)服用這2種藥物需要停藥7d。凝血和血小板功能才恢復(fù)正常。外科手術(shù)前7d停用阿司匹林，噻氯匹定需要停用10~14d。第32頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月中國香港的研究一項(xiàng)研究顯示：患者年齡、活檢部位、阿司匹林以及抗血小板藥物的使用并沒有增加息肉切除術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)槿A法令顯著增加了息肉切除術(shù)后的出血風(fēng)險(xiǎn)，故需停用。第33頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月韓國研究一項(xiàng)問卷調(diào)查由美國胃腸鏡協(xié)會(huì)(ASGE)中的東方會(huì)員（韓國、日本、中國、印度、泰國、新加坡、馬來西亞和菲律賓）以及西方會(huì)員（美國和加拿大）完成。大部分東西方醫(yī)師認(rèn)為行診斷性內(nèi)鏡檢查時(shí)無需停藥。只有在活檢時(shí)停用華法令?；顧z后，東方醫(yī)師認(rèn)為除了NSAID，其他藥物均要在術(shù)后1-3d才能開始繼續(xù)服藥，而西方醫(yī)師認(rèn)為術(shù)后當(dāng)天就可以繼續(xù)服藥。

GastrointesEndosc,2008,67:1076第34頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月韓國研究-阿司匹林的分歧東方的內(nèi)鏡醫(yī)師：行息肉電切至少需要停用阿司匹林7d，術(shù)后1-3d恢復(fù)使用較安全西方的內(nèi)鏡醫(yī)師：息肉電切無需停用阿司匹林。

GastrointesEndosc,2008,67:1076第35頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月大陸研究現(xiàn)狀2009

抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識2009中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)和循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)，急性冠脈綜合征非血運(yùn)重建患者抗血小板治療中國專家共識2013中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，抗血小板治療中國專家共識第36頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月國內(nèi)研究現(xiàn)狀（1）使用抗血小板藥物的患者進(jìn)行內(nèi)鏡下活檢或治療時(shí)，應(yīng)該首先考慮患者心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，其次是內(nèi)鏡操作出血的風(fēng)險(xiǎn)。對于心腦血管疾病高危患者（如DES植入后1年內(nèi)），應(yīng)推遲內(nèi)鏡下檢查或治療。心腦血管疾病低危，但出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者內(nèi)鏡檢查應(yīng)至少停用抗血小板藥5d；心腦血管疾病高?；颊呖刹煌Ｋ帲珣?yīng)在內(nèi)鏡治療后確認(rèn)沒有出血的情況下再結(jié)束內(nèi)鏡檢查。2009抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識第37頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月國內(nèi)研究現(xiàn)狀（2）

手術(shù)或有創(chuàng)操作時(shí)的處理擇期手術(shù)患者：對心臟事件危險(xiǎn)較低的患者，術(shù)前5d停用阿司匹林和氯吡格雷，術(shù)后24h（次日晨）并保證止血充分后重新用藥。對于心臟事件危險(xiǎn)較高的患者，擬行非心臟外科手術(shù)，建議不停用阿司匹林，氯吡格雷至少停用5d。但是對于置入裸金屬支架術(shù)后6周內(nèi)或置入藥物涂層支架（DES）后12個(gè)月內(nèi)的患者，如需行外科手術(shù)，建議圍術(shù)期繼續(xù)阿司匹林和氯吡格雷，最好能推遲手術(shù)。急性冠脈綜合征非血運(yùn)重建患者抗血小板治療中國專家共識，2009第38頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月國內(nèi)研究現(xiàn)狀（3）緊急手術(shù)的患者：口服阿司匹林和（或）氯吡格雷的患者進(jìn)行外科手術(shù)或圍術(shù)期有危及生命的出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議輸血小板或給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸。急性冠脈綜合征非血運(yùn)重建患者抗血小板治療中國專家共識，2009第39頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月國內(nèi)研究現(xiàn)狀（4）2013抗血小板治療中國專家共識第40頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月國內(nèi)研究現(xiàn)狀（5）各種有創(chuàng)操作或小手術(shù)（如消化內(nèi)鏡、支氣管鏡等）時(shí)，酌情使用阿司匹林非心臟外科手術(shù)患者術(shù)前繼用阿司匹林增加出血風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前停用阿司匹林增加心血管不良事件率，圍手術(shù)期繼續(xù)使用阿司匹林可獲益，但術(shù)中存在潛在出血風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)一獲益評估認(rèn)為阿司匹林獲益限于患心血管疾病的患者。接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者方案調(diào)整取決于外