PCT臨床應(yīng)用指導(dǎo)抗生素治療

內(nèi)容PCT特點(diǎn)、應(yīng)用指導(dǎo)抗生素治療目前一頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)PCTPCT是降鈣素?zé)o激素活性的前肽物質(zhì)，116個氨基酸組成的糖蛋白，分子質(zhì)量約13ku，由甲狀腺C細(xì)胞合成

，生理情況下血濃度<0.1ng/mL。嚴(yán)重細(xì)菌、真菌和寄生蟲感染且有全身表現(xiàn)時，血清PCT含量升高,不受激素應(yīng)用的影響。3-6小時即可檢測到，8-24小時達(dá)高峰，半衰期20-24小時。病毒感染或非感染性致病原炎癥反應(yīng)(SIRS)，PCT含量不升高或僅輕中度升高目前二頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)非特異性PCT誘因-可能的假陽性結(jié)果包括:手術(shù)創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷：在手術(shù)后的前兩天出生48小時以內(nèi)的新生兒免疫刺激藥物(OKT3,TNFa,IL-2.)嚴(yán)重?zé)齻和肝鲋惺頟CT略微增加感染早期

(6-12小時后重新檢測!)之前進(jìn)行過有效的抗生素治療非典型性肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體)局部感染

PCT的局限性目前三頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)PCT的影響因素受以下因素影響

*

甲狀腺功能

是功能性甲狀腺髓樣癌的腫瘤標(biāo)志物*

腎功能

嚴(yán)重腎功能受損者中水平較高不受以下因素影響*

類固醇藥物*自身免疫性疾病*

年齡、性別*免疫功能低下狀態(tài):肝硬化、HIV感染目前四頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)PCT的應(yīng)用診斷、鑒別診斷細(xì)菌感染判斷感染的嚴(yán)重程度及預(yù)后指導(dǎo)抗生素的治療目前五頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)目前六頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)PCT與真菌感染Candida(念珠菌)

念珠菌相關(guān)的膿毒癥并沒有顯現(xiàn)出一致性的上升Aspergillosis(曲霉菌)PCT會延遲上升

第一天平均<0.7ng/ml

第五天平均>1.5ng/ml

重癥醫(yī)學(xué)雜志.2006;32:1577-83菌血癥念珠菌血癥目前七頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)其他病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點(diǎn)

(ng/mL)評論參考文獻(xiàn)侵襲性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性僅為

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6軍團(tuán)菌0.5(平均

13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺結(jié)核2(平均

4.16)敏感性30%特異性82%,建議在HIV患者中使用Int

JTubercLung

Dis.2006

支原體0.5(平均

0.2-0.96)敏感性20%,反應(yīng)嚴(yán)重程度韓曉華中國當(dāng)代兒科雜志

2007目前八頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中

不同的生物標(biāo)志物的動力學(xué)變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519在監(jiān)測方面，PCT有著明顯的優(yōu)勢!目前九頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)PCT與其他炎癥反應(yīng)因子在對感染程度嚴(yán)重性的判斷上，PCT比IL-6、IL-8能更好的區(qū)分膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克，有著更好的分析效果ImpactofguidingATBdurationbyPCTlevelsonATBconsumptioninptswithseveresepsisandnoprovensourceandpathogen.在膿毒癥患者進(jìn)入ICU當(dāng)天，進(jìn)行血清降鈣素原（PCT）、白介素6（IL-6）和白介素8（IL-8）的檢測結(jié)果進(jìn)行的比較分析UseofProcalcitoninlevelaspartofadecisiontreetodiscontinueantibioticswhenstartedempiricallyintheICUinhemodynamicallystablepatientswithnositeofinfectionidentified目前十頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)Allkindofhospitalizedpatients12studiesAUCPCT>AUCCRP(p<0.05)

PCT

集合的靈敏度：88％集合的特異性：81％CRP

集合的靈敏度：75％集合的特異性：67％目前十一頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)PCT與其他炎癥反應(yīng)因子PCTIL-6CRPPCT比傳統(tǒng)的CRP、IL-6等炎性指標(biāo)，有著更好的ROC曲線下分布面積，體現(xiàn)出更具優(yōu)勢的診斷靈敏度和特異性Mülleretal.,CCM2000lactatesMulleretal.,Circulation2004在感染性心內(nèi)膜炎的早期診斷上，PCT體現(xiàn)出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性1-目前十二頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷

在感染疾病的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴(yán)重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷目前十三頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)E.J.Giamarellos-Bourboulisetal.,Jan07...Sept.2008....

MortalityRateinPatientswithSepsis....

(TheHellenicSepsisStudyGroup)

OutsideICU:

-PCT<0.12ng/ml: Mortalityrate:8.5%

-PCT>0.12ng/ml: Mortalityrate19.5%

InsideICU:

-PCT<0.53ng/ml: Mortalityrate21.3%

-PCT>0.53ng/ml: Mortalityrate45.1%目前十四頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)報警值:所有數(shù)值>1.0ng/ml,從第一天高于1.0ng/ml時開始計(jì)算非報警值:從第一天高于1.0ng/ml時開始減少,并以后數(shù)值均<1.0ng/ml共472病人(343PCT>1.0ng)中位數(shù)生存者死亡者PCT2.7ng/ml16.0ng/mlCRP154.0mg/L173.5mg/LWBC14.0109/L16.0109/LJensenetal.,CritCareMed,2006PCT濃度變化與ICU膿毒癥患者生存率的關(guān)系目前十五頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)指導(dǎo)抗生素治療是否需要抗生素處方？評估抗生素治療成功與否？什么時候?？股?目前十六頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)抗生素治療每延遲1小時，死亡率上升7%Kumaretal.,CCM2006目前十七頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)D.AntimicrobialTherapyWerecommendthatintravenousantimicrobialtherapybestartedasearlyaspossibleandwithinthefirsthourofrecognitionofsepticshock(grade1B)andseveresepsiswithoutsepticshock(grade1C).Appropriateculturesshouldbeobtainedbeforeinitiatingantibiotictherapybutshouldnotpreventpromptadministrationofantimicrobialtherapy目前十八頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)D.AntimicrobialTherapyWesuggesttheuseoflowprocalcitoninlevelsorsimilarbiomarkersmightbeusefultoassisttheclinicianinthediscontinuationofempiricantibioticsinpatientswhoappearedseptic,buthavenosubsequentevidenceofinfection(grade2C).目前十九頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)Thirty-threestudiesfulfilledinclusioncriteria(3,943patients,1,828males,922females;meanage:56.1yrs;1,825patientswithsepsis,severesepsis,orsepticshock;1,545withonlysystemicinflammatoryresponsesyndrome);eightstudiescouldnotbeanalyzedstatistically.Globalmortalityratewas29.3%Globaloddsratiosfordiagnosisofinfectioncomplicatedbysystemicinflammationwere15.7forthe25studies(2,966patients)usingprocalcitonin(95%confidenceinterval,9.1–27.1)and5.4forthe15studies(1,322patients)usingC-reactiveprotein(95%confidenceinterval,3.2–9.2).CritCareMed2006;34:1996–2003目前二十頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)目前二十一頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)目前二十二頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)Globaldiagnosticaccuracyoddsratiosforprocalcitonin(PCT,circle,solidline)andC-reactiveprotein(CRP,triangle,dashedline);n15studies.OR,oddsratio;CI,confidenceinterval.目前二十三頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)Summaryreceiveroperatingcharacteristicscurvesforprocalcitonin(circle,solidline)andCreactiveprotein(triangle,dashedline),accordingtoMosesandLittenbergmodel;n15studies目前二十四頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)Lancet2004;363,600-607研究背景：在西方國家，下呼吸道感染(LRTI)是應(yīng)用抗生素最常見的指征目前臨床癥狀、體征以及常用的實(shí)驗(yàn)室檢查，均無法準(zhǔn)確分辨LRTI的病原體(細(xì)菌?病毒?)，因此約75%的患者接受抗生素的治療，盡管有時候是病毒感染針對細(xì)菌感染，PCT是一個敏感性較高的生物學(xué)指標(biāo)，它在一定程度上可以協(xié)助臨床內(nèi)科醫(yī)師管理抗生素的使用目前二十五頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)研究病例組成目前二十六頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)目前二十七頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)

標(biāo)準(zhǔn)組 PCT指導(dǎo)組

Goodclinicaloutcome

好的臨床效果

97%

97%ATBprescribed

抗生素用率

83%

44%DurationofATBtreatment(d)

抗生素治療天數(shù)

12.8

10.9ATBcostperpatients(US$)

抗生素成本

202.5

96.3兩組臨床結(jié)果比較目前二十八頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)兩組抗生素使用率比較抗生素的使用及成本減少～50％（83％－44％）p=0.03p=0.003p<0.001p<0.001p=0.003目前二十九頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)針對社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者PCT指導(dǎo)臨床抗生素的使用如何確定何時停用抗生素的困難:*多達(dá)40%的CAP病人不出現(xiàn)發(fā)熱*>70%推測為細(xì)菌感染的CAP

病人鑒定不出致病細(xì)菌結(jié)果表明：使用PCT指導(dǎo)抗生素的使用,其用藥療程由12天降至5天，縮短約～55％，但其治療效果不變n=151(標(biāo)準(zhǔn)組),n=151PCT指導(dǎo)組PCT指導(dǎo)下，在病人到達(dá)醫(yī)院當(dāng)天，抗生素使用減少14%，(99%Vs85%),在整個療程中，PCT指導(dǎo)組的療程時間為5天，標(biāo)準(zhǔn)組為12天兩組的治療結(jié)果相約:整體為83%減少抗生素的消耗，縮短治療天數(shù)Christ-CrainMetal.AmJRespirCritCareMed.2006Apr7目前三十頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)PCT指導(dǎo)ICU患者的抗生素治療Hochreiteretal.,Anaesthesist2008;57:571-577標(biāo)準(zhǔn):

如果臨床感染的癥狀和體征改善

-并且PCT≤1ng/ml -或者3天后PCT下降超過初始值25-35%

(>1ng/ml)

=建議結(jié)束抗生素治療目前三十一頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)Hochreiteretal.,Anaesthesist2008;57:571-577抗生素治療時間:

-PCT組：5.9±1.7d -對照組：7.9±0.5d =無明顯副作用.5-8天就足夠了嗎？PCT指導(dǎo)ICU患者的抗生素治療目前三十二頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)Nobreetal,AmJRespirCritCareMed.2008;177(5):498-505PCT指導(dǎo)抗生素治療目前三十三頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)SchuetzPetal,JAMA.2009;302(10):1059-1066目的：監(jiān)測血清PCT水平是否能在不增加嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險的情況下,最大程度地減少濫用抗生素對象：2006年10月-2008年3月瑞士6家醫(yī)院的1359例嚴(yán)重LRTI患者設(shè)計(jì)：該研究是一項(xiàng)多中心、非劣性、隨機(jī)控制研究將入選患者隨機(jī)分為對照組和PCT指導(dǎo)治療組(PCT組)對照組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)指南確定的抗生素治療方案，PCT組則同時參考血清PCT水平終點(diǎn)：死亡、入ICU、發(fā)生并發(fā)癥以及30天內(nèi)復(fù)發(fā)感染需要抗生素治療目前三十四頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)入選患者流程圖1825例入選LRTI患者排除237例不合格患者篩選出1588例排除207例：51例患者嚴(yán)重免疫抑制29例患者有伴隨感染25例患者已服用有效藥物45例患者有HAP45例患者有嚴(yán)重并發(fā)癥12例患者其他情況1381例患者隨機(jī)分組687例隨機(jī)分到PCT組694例隨機(jī)分到對照組16例患者經(jīng)同意后退出試驗(yàn)1例未跟進(jìn)34例患者死亡6例患者經(jīng)同意后退出試驗(yàn)0例未跟進(jìn)33例患者死亡671例最終入研究分析16例經(jīng)同意后退出688例最終入研究分析6例經(jīng)同意后退出636例完成30天隨訪655例完成30天隨訪PhillipSchuetz,etal.JAMA,2009(302)10:1059-1066目前三十五頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)PCT組與對照組抗生素使用比較目前三十六頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)PCT組抗生素使用時間低于對照組PCT組的總體抗生素使用水平比對照組平均低25.7%~38.7%研究后列入時間(天)PhillipSchuetz,etal.JAMA,2009(302)10:1059-1066目前三十七頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)Primaryoutcomesincludedthedurationofantibiotictherapyforthefirstepisodeofinfectionand28-daymortality.SecondaryoutcomesincludedlengthofICUstay,lengthofhospitalisation,antibiotic-freedayswithinthefirst28daysofhospitalisation,recurrences,andsuperinfections2,199patientswereincludedinthetrials,ofwhich1,098wereassignedtothePCT-guidedtreatmentarmand1,101wereassignedtothecontrolgroup.antibioticswerediscontinuedwhenPCTwaslowerthanavaluethatrangedfrom0.5to1ng/ml..IntensiveCareMed2012DurationofantibiotictherapyforthefirstepisodeofinfectionwasreducedinfavourofPCT-guidedtreatment[pooledweightedmeandifference(WMD)=-3.15days,randomeffectsmodel,95%confidenceinterval(CI)-4.36to-1.95,P<0.001].目前三十八頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)MatthaiouDKetal.IntensiveCareMed2012目前三十九頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)MatthaiouDKetal.IntensiveCareMed2012目前四十頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)MatthaiouDKetal.IntensiveCareMed2012目前四十一頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)MatthaiouDKetal.IntensiveCareMed2012目前四十二頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)SecondaryoutcomesThelengthofICUstaywereprovidedinsixoutofsevenoftheincludedRCTs.TherewasnodifferenceinlengthofICUstayThelengthofhospitalisationwereprovidedinthreeofsevenoftheincludedRCTs.Therewasnodifferenceinlengthofhospitalisation目前四十三頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)SecondaryoutcomesAntibiotic-freedayswithinthefirst28daysofhospitalisationwereprovidedinthreeoutofsevenoftheincludedRCTs.Therewasanincreaseinantibiotic-freedayswithinthefirst28daysofhospitalisationinfavourofthePCT-guidedtreatmentarmwithapooledWMDof3.08days(P=0.71,I2=0%,FEM:95%CI2.06–4.10,P<0.001).目前四十四頁\總數(shù)五十三頁\編于十五點(diǎn)SecondaryoutcomesRecurrenceswereprovidedinthreeofsevenoftheincludedRCTs.TherewasnodifferenceinrecurrencesSuperinfectionswereprovidedinthreeoutofsevenoftheincludedRCTs.Therewasnodifferenceinsuperinfections目前四十五頁\總