先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）腎上腺的組成腎上腺皮質(zhì)中胚層髓質(zhì)神經(jīng)脊外胚層胎兒類固醇代謝組織：腎上腺共同酶性腺肝臟腎上腺的胚胎發(fā)育第5-6周：原始皮質(zhì)形成即腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞迅速增殖形成胎兒皮質(zhì)第6-8周：永久皮質(zhì)即第二批腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)形成真皮質(zhì)出生時(shí)：原始皮質(zhì)占80%，一周內(nèi)開始退化，2-3周時(shí)減少50%，6個(gè)月完全消失真皮質(zhì)細(xì)胞：球狀層醛固酮束狀層糖皮質(zhì)激素網(wǎng)狀層腎上腺髓質(zhì)交感神經(jīng)嗜鉻細(xì)胞腎上腺皮質(zhì)去甲腎上腺素

甲基轉(zhuǎn)移酶腎上腺

胎兒腎上腺皮質(zhì)無(wú)3B-羥脫氫酶而是利用胎盤的孕酮合成皮質(zhì)醇醛固酮去氫異雄酮胎盤再利用去氫異雄酮硫酸鹽雄酮雌二醇雌二醇是孕母尿中主要雌激素，尤其后期，胎兒腎上腺發(fā)育不好孕母尿雌二醇糖皮質(zhì)激素的生理作用糖皮質(zhì)：皮質(zhì)醇可的松1促進(jìn)糖異生，血糖升高2輕度儲(chǔ)鈉排鉀3參與調(diào)節(jié)體內(nèi)許多器官和組織的正常功能4參與體內(nèi)免疫功能的作用：免疫功能降低免疫功能增高鹽皮質(zhì)激素的生理作用醛固酮：維持體液容量和滲透壓平衡腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)是調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和血壓等重要系統(tǒng)醛固酮鈉的重吸收遠(yuǎn)端腎小管水的重吸收鉀的排出性激素的生理作用性激素雄激素去氫異雄酮硫酸去氫異雄酮雄烯二酮雌激素皮質(zhì)激素的分泌和調(diào)節(jié)CRF下丘腦ACTH（-）垂體皮質(zhì)醇腎上腺皮質(zhì)醇的晝夜節(jié)律最高清晨6—8時(shí)最低午夜皮質(zhì)醇的晝夜節(jié)律是由于ACTH的晝夜節(jié)律引起；ACTH的變化可能因CRF的變化而起醛固酮分泌調(diào)節(jié)（一）腎素-血管緊張素系統(tǒng)的調(diào)節(jié)血管緊張素原（肝a2球蛋白）血管緊張素Ⅰ（肺）

轉(zhuǎn)化酶血管緊張素Ⅱ收縮血管促進(jìn)醛固酮的分泌血管緊張素系統(tǒng)活性取決于血漿腎素的濃度醛固酮分泌的調(diào)節(jié)（二）

細(xì)胞外液腎動(dòng)脈血壓腎素血管緊張素腎小管Na+醛固酮

Na+的重吸收保留鈉和體液血管緊張素Ⅱ抑制腎素的分泌稱為短反饋?zhàn)饔萌┕掏置诘恼{(diào)節(jié)（三）血鉀與醛固酮之間的反饋調(diào)節(jié)血鉀醛固酮生理情況下ACTH對(duì)醛固酮分泌的興奮性不明顯，只有在應(yīng)激狀態(tài)時(shí)ACTH醛固酮醛固酮的晝夜分泌：上午較高晚上較低與體位有關(guān)。立位腎血流量腎動(dòng)脈血壓腎素分泌醛固酮先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（congenitaladrenalhyperplasiaCAH）由于腎上腺皮質(zhì)類固醇生物合成過(guò)程中酶缺陷，使皮質(zhì)醇合成不足，血清皮質(zhì)醇濃度降低，負(fù)反饋?zhàn)饔孟?，以至ACTH分泌增多，刺激腎上腺皮質(zhì)增生，同時(shí)影響鹽皮質(zhì)激素和性激素生物合成紊亂。

腎上腺皮質(zhì)激素合成的主要步驟

膽固醇裂鏈酶17-OH17，20解鏈酶孕烯醇酮17羥孕烯醇酮去氫異雄酮

3B羥脫氫酶3B羥脫氫酶孕酮17羥孕酮雄烯二酮雌酮

21羥化酶

11去氧皮質(zhì)酮11去氧皮質(zhì)醇（S）

11羥化酶睪酮雌二醇皮質(zhì)酮（B）皮質(zhì)醇（F）

18羥化酶（甲基氧化酶Ⅰ，CMOⅠ）

18羥皮質(zhì)酮（18OHB）

18羥脫氫酶（甲基氧化酶Ⅱ，CMOⅡ）

醛固酮CAH的臨床表現(xiàn)21羥化酶缺陷：約占90～95%。單純男性化：21-羥化酶不完全性缺乏。男孩假性性早熟：1陰毛早現(xiàn)，陰莖睪丸不大，過(guò)早出現(xiàn)痤瘡，男性體格，聲音變粗。骨齡達(dá)12歲后可出現(xiàn)真性性早熟。2病初身高增長(zhǎng)過(guò)速，超過(guò)正常兒，骨齡＞實(shí)際年齡，最終身高矮小。

CAH的臨床表現(xiàn)女孩為男性化體征：

1陰蒂肥大，不同程度的陰唇融合，或類似男性尿道下裂樣改變等。

2體格發(fā)育似男性患兒。

3病初身高增長(zhǎng)過(guò)速，但最終身高矮小。CAH的臨床表現(xiàn)男性化伴失鹽型：21-羥化酶完全缺乏，皮質(zhì)醇和醛酮分泌均↓。腎上腺皮質(zhì)功能不全的表現(xiàn)：1生后1～2周內(nèi)出現(xiàn)嘔吐，腹瀉，脫水，呼吸困難，皮膚粘膜色素沉著。2電解質(zhì)紊亂：低血鈉、高血鉀及代謝性酸中毒。3男性陰莖增大，女性外陰為兩性畸形。CAH的臨床表現(xiàn)非典型型（晚發(fā)型）：21-羥化酶輕微缺乏所致.1發(fā)病年齡不一，臨床表現(xiàn)各異，癥狀較輕。

2多見于女孩，月經(jīng)出潮延遲、原發(fā)性閉經(jīng)，不孕癥或多毛癥。

3男孩為性早熟，身高增長(zhǎng)過(guò)快，骨骺早閉合。CAH的臨床表現(xiàn)11B-羥化酶缺乏：約占CAH的5%，

1男性化，

2高血壓和

3低血鉀表現(xiàn)。CAH的臨床表現(xiàn)17-羥化酶缺乏：較少見。

1高血壓明顯，

2低血鉀，

3鹼中毒，

4女孩幼稚型性征、原發(fā)性閉經(jīng)等

5男孩為假兩性畸形，出生時(shí)呈女性表現(xiàn)。CAH的臨床表現(xiàn)3B-羥化酶缺乏：極罕見，皮質(zhì)醇、醛固酮和雄激素的合成均受阻。

1新生兒期即發(fā)生失鹽、脫水病情較重。

2女孩男性化，陰蒂肥大。

3男孩為假兩性畸形，男性性分化不全，如陰莖發(fā)育差，尿道下裂等。試驗(yàn)室診斷1血和尿腎上腺激素及代謝產(chǎn)物的測(cè)定血17a-OHP對(duì)21-羥化酶缺乏極有診斷價(jià)值2新生兒篩查：主要對(duì)21-羥化酶缺乏3X線檢查：骨齡＞實(shí)際年齡4B超或CT：雙腎上腺增大CAH的治療腎上腺危象治療:(1)糾正脫水及電解質(zhì)紊亂:第一日總液量80～120ml/Kg，第一小時(shí)可補(bǔ)生理鹽水20mg/Kg擴(kuò)容。(2)氫化可地松100-150/m2（5～10mg/Kg）。(3)鹽皮質(zhì)激素：醋酸去氧皮質(zhì)酮(DOCA)，

1～2mg/d,或9a-氟氫化可的松，0.05～0.1mg/d(4)切忌補(bǔ)鉀。(5)第二日根據(jù)病情好轉(zhuǎn)情況，酌情減少皮質(zhì)醇用量及調(diào)整治療.(6)應(yīng)激情況下增加皮質(zhì)醇2～3倍或更多

CAH的治療常規(guī)皮質(zhì)激素維持治療:(1)糖皮質(zhì)激素:早期治療,終生服藥。醋酸可的松劑量12～25mg/㎡/d,分二次口服，2/3量早服，1/3量晚服。對(duì)21-羥化酶缺陷晚發(fā)病人可用地塞米松0.25～0.5mg，每日或隔日一次.(2)鹽皮質(zhì)激素:同上，若無(wú)鹽皮質(zhì)激素時(shí)，較大兒童可分次口服氯化鈉膠囊2～4g/d，小嬰兒可鼻飼生理鹽水。CAH的治療(3)性激素:17-羥化酶和3B羥類固醇脫氫酶缺陷者,男或女在青春期均應(yīng)補(bǔ)充性激素以維持其表型.治療成功的關(guān)鍵：皮質(zhì)激素的劑量個(gè)體化，定期隨訪,保持正常生長(zhǎng)速率,使患兒既無(wú)雄激