癌性疼痛及其規(guī)范化治療講義

關(guān)于癌性疼痛及其規(guī)范化治療講義第1頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癌痛概述癌性疼痛治療現(xiàn)狀癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則特殊類型癌痛的處理阿片類藥物的不良反應(yīng)鑒別處理內(nèi)容第2頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月疼痛定義

疼痛是與實(shí)際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺(jué)和情緒體驗(yàn)。（IASP，1979）疼痛應(yīng)當(dāng)被視作一種個(gè)體的體驗(yàn)，因此它是主觀的同時(shí)由于它常常令人不愉快，因此也是一種情緒體驗(yàn)第3頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癌痛的定義和治療的重要性癌痛定義癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，通常為慢性疼痛癌痛屬于慢性疼痛，是一種疾病對(duì)慢性疼痛應(yīng)及早治療，以防止疼痛慢性化過(guò)程進(jìn)展和形成疼痛記憶，造成不必要的傷害長(zhǎng)期的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，導(dǎo)致疼痛進(jìn)展和愈加難以控制對(duì)于患者而言，慢性疼痛可以嚴(yán)重影響軀體和社會(huì)功能，使患者無(wú)法參加正常的生活和社交活動(dòng)，QOL嚴(yán)重受損重度疼痛是急診，NCCN指南要求：爭(zhēng)取在24小時(shí)處理好第4頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)每年新發(fā)癌癥患者每年癌癥死亡人數(shù)每年癌癥疼痛人數(shù)世界1000多萬(wàn)600多萬(wàn)500多萬(wàn)中國(guó)180多萬(wàn)140多萬(wàn)100多萬(wàn)第5頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癌痛的原因癌癥治療有關(guān)8.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無(wú)關(guān)7.2%癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚、軟組織的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移手術(shù)后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷化療后：栓塞性靜脈炎、中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害、周圍神經(jīng)損傷纖維化衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛恐懼、焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú)癌痛的原因軀體因素社會(huì)-心理因素癌癥本身引起78.2%第6頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月50％以上的癌癥病人

——疼痛不能從治療中得到足夠的緩解70％的在家和60％的住院病人

——臨終的日子里還忍受著的疼痛的折磨25％的癌癥病人

——帶著劇烈疼痛的折磨而離世

我國(guó)癌痛治療的現(xiàn)狀1982年WHO提出：2000年讓全世界的癌癥患者不痛第7頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我國(guó)癌痛治療的現(xiàn)狀1多數(shù)地區(qū)癌痛治療處于普及階段34普遍存在止痛治療不充分現(xiàn)象臨床醫(yī)師對(duì)止痛藥物認(rèn)知不足，缺乏足夠使用經(jīng)驗(yàn)開(kāi)始重視個(gè)體化治療，但缺乏可供參考的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)234第8頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癌痛控制不理想的原因患者的依從性差——?dú)v史因素醫(yī)生對(duì)癌痛的管理欠規(guī)范——專業(yè)教育方面的不足，包括對(duì)疼痛治療關(guān)注不足以及鎮(zhèn)痛相關(guān)知識(shí)的匱乏管理部門——政府政策與西方國(guó)家截然不同的價(jià)值觀——不愿就診，費(fèi)用對(duì)成癮性和副反應(yīng)的危懼第9頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癌痛控制不理想的原因：鎮(zhèn)痛藥劑量不足許德鳳等，《中國(guó)腫瘤》（2001）10（7）第10頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月貫徹癌癥止痛存在的問(wèn)題

因素：擔(dān)心藥物成癮擔(dān)心不良反應(yīng)重視不足擔(dān)心藥物流失缺乏知識(shí)方法

被調(diào)查人數(shù)2265811825807832

%46.016.529.117.527.4

中國(guó)癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告2005第11頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癌痛知識(shí)教育

內(nèi)容：是否參加過(guò)癌痛培訓(xùn)醫(yī)學(xué)院校工作后參加過(guò)未參加過(guò)受過(guò)教育受過(guò)教育

被調(diào)查人數(shù)731731215215%37.062.78.923.0

中國(guó)癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告2005

第12頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月899位患者對(duì)止痛藥物的經(jīng)濟(jì)承受能力

藥費(fèi)報(bào)銷情況%患者經(jīng)濟(jì)承受能力%

全部報(bào)銷15.2不成問(wèn)題11.7部分報(bào)銷51.4基本可負(fù)擔(dān)39.3完全自費(fèi)31.1困難或非常困難49.1其他2.2

中國(guó)癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告2005第13頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慢性疼痛是一種疾病，而不僅僅是一種癥狀2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會(huì)：

消除疼痛是基本人權(quán)

painreliefisabasichumanright2002年第十屆世界疼痛大會(huì)：

疼痛是人體第五大生命體征現(xiàn)代疼痛治療的新觀點(diǎn)第14頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癌痛的評(píng)估原則相信患者主訴常規(guī)評(píng)估量化評(píng)估全面評(píng)估動(dòng)態(tài)評(píng)估癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

內(nèi)容疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響疼痛治療史第15頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月疼痛性質(zhì)第16頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月疼痛的評(píng)估疼痛強(qiáng)度的評(píng)估數(shù)字分級(jí)法（NRS）根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）視覺(jué)模擬法（VAS）疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker臉第17頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法數(shù)字分級(jí)法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字無(wú)痛最痛1234567890100為無(wú)痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無(wú)痛疼痛影響睡眠無(wú)法入睡劇痛第18頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法

VRS法（患者主訴簡(jiǎn)易分級(jí)法）輕度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾中度疼痛疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無(wú)法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾(此時(shí)需開(kāi)始使用強(qiáng)阿片類藥物來(lái)控制疼痛，如美施康定、奧施康定等）重度疼痛疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位輕度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾中度疼痛疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無(wú)法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾(此時(shí)需開(kāi)始使用強(qiáng)阿片類藥物來(lái)控制疼痛，如美施康定、奧施康定等）第19頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法目測(cè)（視覺(jué)）模擬法(VAS-劃線法)劃一長(zhǎng)線（一般長(zhǎng)為10cm），一段代表無(wú)痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線由評(píng)估者根據(jù)患者劃×的位置測(cè)算其疼痛程度

無(wú)痛（0）輕度（1-3）中度（4-6）重度（7-10）“請(qǐng)標(biāo)出您認(rèn)為的疼痛程度”無(wú)痛最劇烈疼痛0

1

2

345678910第20頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker臉臉譜評(píng)分法：用于兒童和弱智的成年人解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情第21頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

癌痛治療手術(shù)、化療、放療等方法：針對(duì)腫瘤病因的治療腫瘤體積縮小，減輕疼痛，但疼痛復(fù)發(fā)率達(dá)50%鎮(zhèn)痛藥物治療：癌痛治療的主要方法，WHO推薦按照三階梯止痛治療原則，可使80%以上的患者達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果其它：針灸、理療、神經(jīng)電刺激、神經(jīng)外科手術(shù)精神心理療法,中西醫(yī)結(jié)合療法慢性癌性疼痛評(píng)估與治療策略，2005

第22頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月WHO設(shè)計(jì)的三階梯止痛在癌痛控制中的作用神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)與部分切除術(shù)，1－5％硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥2－6％靜脈和皮下用藥5－20％口服、經(jīng)皮和直腸用藥75－80％強(qiáng)調(diào)癌痛治療的綜合性，并以藥物為主，不排斥有創(chuàng)的神經(jīng)阻滯等方法治療一些非常難治性的疼痛，但是畢竟是塔尖上很少的一部分。第23頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月以“WHO三階梯止痛治療原則”為核心的

規(guī)范化癌痛治療第24頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月規(guī)范化疼痛處理

(GoodPainManagement，GPM)GPM的目標(biāo)：持續(xù)有效地緩解疼痛

無(wú)不可接受的副作用最大限度地減輕心理負(fù)擔(dān)盡量控制軀體癥狀（藥物不良反應(yīng)）最大限度地提高生活質(zhì)量使用方便依從性第25頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、口服給藥；2、按階梯給藥；3、按時(shí)給藥；4、個(gè)體化；5、注意具體細(xì)節(jié)癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則第26頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月改良后的癌痛階梯治療方案一線藥物二線藥物或當(dāng)疼痛控制不佳時(shí)難治性疼痛撲熱息痛阿司匹林±輔助性藥物阿片類持續(xù)性疼痛持續(xù)釋放（長(zhǎng)效）突發(fā)性疼痛即釋（短效）

±NSAIDs±輔助性藥物椎管內(nèi)使用阿片類±可樂(lè)定±局麻藥選擇性神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損術(shù)氯胺酮完全鎮(zhèn)靜第27頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月口服是人類攝入物質(zhì)的最佳途徑 -簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受口服給藥，可以最大程度避免藥物毒性和藥物依賴 -更易于控制和更有自主性口服給藥吸收影響因素少；吸收完全；調(diào)整劑量方便;患者依從性好不易成癮及產(chǎn)生耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.警惕“一律使用PCA泵給藥或一律使用度冷丁”的做法遵循三階梯治療原則-1第28頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月WHO三階梯止痛原則推薦首選口服給藥途徑（WHOguidelinesforthemanagementofCancerpain,1986)EAPC(歐洲姑息治療學(xué)會(huì))推薦癌痛治療首選口服給藥途徑（EAPCrecommendationsformorphineandalternativeopioidsincancerspain,1996)癌癥患者口服用藥是常規(guī)的最佳給藥途徑

(摘自：最新姑息醫(yī)學(xué)牛津教科書）

(Theoralrouteofopioidadministrationremainsthemostimportantandappropriateinroutinepractice.)

(Oxfordtextbookofpalliativemedicine3rdedition,DerekDoyleetc.,2004)口服—癌痛治療的首選給藥途徑第29頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月按階梯給藥根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物反對(duì)無(wú)計(jì)劃用藥及錯(cuò)誤的處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)（天花板效應(yīng)）強(qiáng)阿片類藥物劑量無(wú)極限：

藥效不佳時(shí)，可增加劑量而不是增加另一個(gè)同類藥物。

遵循三階梯止痛原則-2第30頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月.

NSAID鎮(zhèn)痛藥物日用劑量上限藥名劑量

日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h<6g

對(duì)乙酰氨基酚650~1000mg/6h<2g

布洛芬400~500mg/6h<3.2g

雙氯芬酸25~100mg/6h

舒林酸150~200mg/12h<400mg

非諾洛芬200~400g/4~6h<3.2g意施丁25~75mg/12h<200mg非甾類藥物的封頂效應(yīng):有日限量,再增加劑量,不會(huì)增加療效反而增加副反應(yīng)

第31頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月按時(shí)給藥按照藥物的半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥。要保證下一次用藥應(yīng)在前一次用藥止痛效果消失前給予。目的——使疼痛得到持續(xù)的緩解反對(duì)單一按需給藥的醫(yī)囑既要有長(zhǎng)期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑

遵循三階梯止痛原則-3第32頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥遵循三階梯止痛原則-3第33頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月按需給藥與按時(shí)給藥疼痛比較

PRN給藥方案持續(xù)預(yù)防疼痛療法過(guò)量

鎮(zhèn)痛

疼痛

遵循三階梯止痛原則-3需要新的藥量第34頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月遵循三階梯止痛原則-4有效控制癌痛劑量要因人而異藥代動(dòng)力學(xué)差異藥效學(xué)差異藥物因素：藥物相互作用機(jī)體因素：年齡、疾病狀態(tài)、遺傳因素、心理因素耐受性藥物反應(yīng)的個(gè)體差異劑量個(gè)體化第35頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月遵循三階梯止痛原則-5注意具體細(xì)節(jié)：目的：使患者在獲得鎮(zhèn)痛治療的同時(shí)，不良反應(yīng)最小，從而提高患者的生活質(zhì)量。密切觀察，認(rèn)真評(píng)估，耐心滴定，及時(shí)恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防、處理不良反應(yīng)。檢測(cè)用藥效果及不良反應(yīng)盡可能減少藥物不良反應(yīng)提高止痛治療效果從小劑量開(kāi)始最適藥物，最適劑量第36頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

中國(guó)市場(chǎng)上常見(jiàn)的鎮(zhèn)痛藥分級(jí)第一階梯輕度鎮(zhèn)痛藥：非甾體類藥物為主阿斯匹林制劑意施丁(消炎痛控釋片)優(yōu)妥(阿西美辛）泰諾(對(duì)乙酰氨基酚為主)百服寧(對(duì)乙酰氨基酚為主)必理通(對(duì)乙酰氨基酚)幸福止痛素(對(duì)乙酰氨基酚為主)散利痛(對(duì)乙酰氨基酚+咖啡因等)芬必得(布洛芬)扶他林(雙氯芬酸鈉)凱扶蘭（雙氯芬酸鉀）奇諾力(舒林酸)美舒寧(尼美舒利)莫比可(美洛昔康)瑞力芬（萘丁美酮）Celecoxib(西樂(lè)葆)萬(wàn)絡(luò)第二階梯中度鎮(zhèn)痛藥：弱阿片類藥物為主奇曼丁(鹽酸曲馬多緩釋片)路蓋克(可待因+對(duì)乙酰氨基酚)泰諾因(可待因+對(duì)乙酰氨基酚)氨酚待因(可待因+對(duì)乙酰氨基酚)第三階梯重度鎮(zhèn)痛藥：強(qiáng)阿片類藥物美施康定(硫酸嗎啡控釋片)奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）鹽酸嗎啡針第37頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月美施康定?

美施康定?是全球第一個(gè)硫酸嗎啡控釋片誕生于1980年，為“WHO癌癥三階梯止痛原則”的推出及

實(shí)施奠定了堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)

WHO推薦的重度癌痛治療的金標(biāo)準(zhǔn)用藥全球應(yīng)用最廣泛的12小時(shí)強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥之一國(guó)內(nèi)1994年產(chǎn)品上市，已幫助幾百萬(wàn)癌痛患者解除疼痛美施康定?是全球知名品牌，二十余年臨床成功應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)第38頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月美施康定?:完全符合WHO癌癥三階梯止痛原則第39頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月美施康定?:完全符合癌痛治療目標(biāo)

第40頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月奧施康定?

（鹽酸羥考酮控釋片）速效+長(zhǎng)效：30分鐘起效，持續(xù)12小時(shí)劑量滴定方便，2天內(nèi)多數(shù)患者可以達(dá)到疼痛穩(wěn)定控制血藥濃度平穩(wěn)，需要處理的爆發(fā)痛少,不良反應(yīng)少?gòu)亩A梯開(kāi)始用藥，治療中、重度疼痛無(wú)需換藥有效控制神經(jīng)病理性疼痛，解決頑固性神經(jīng)痛治療的難題第41頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月奧施康定?:采用獨(dú)特的“ACROCONTIN?”控釋技術(shù)快速起效持續(xù)起效羥考酮ACROCONTINTM技術(shù)奧施康定?第42頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月國(guó)外奧施康定循證研究結(jié)果PanH

et

al.ClinDrugInvest2007;27(4):259–26791.7%的患者在服用奧施康定后可以在1小時(shí)內(nèi)控制疼痛第43頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月國(guó)內(nèi)奧施康定循證研究結(jié)果所有患者都在1-3輪滴定后達(dá)到VAS<4的理想結(jié)果，約50%的患者1輪滴定達(dá)到滿意止痛，約90%的患者2輪滴定達(dá)到滿意止痛。41.3%的患者第1天即可達(dá)到劑量滴定穩(wěn)態(tài)79.1%

的患者2天以內(nèi)達(dá)到劑量滴定穩(wěn)態(tài)91.7%的患者在3天內(nèi)達(dá)到劑量滴定穩(wěn)態(tài)，符合3-3標(biāo)準(zhǔn)PanHetal.ClinDrugInvest2007;27(4):259–267第44頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月疼痛輔助藥物抗憂郁藥常用藥物：阿密替林、丙咪嗪、多慮平、麥普替林等劑量：10~25mg/日，睡前頓服每隔數(shù)日可增加10~25mg，在達(dá)到150mg/日后維持使用1~2周，極量300mg/日注意：需緩慢滴定劑量,穩(wěn)定顯效約需2周出現(xiàn)口干時(shí)表明藥量已足，用藥期間應(yīng)密切注意其并發(fā)癥（抗膽堿、奎尼丁樣作用）的出現(xiàn)第45頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月疼痛輔助藥物抗痙厥藥常用藥物：卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉，國(guó)外

多加巴噴?。╣abapentin）注意：需緩慢滴定劑量,穩(wěn)定顯效約需2周長(zhǎng)期應(yīng)用本類藥物會(huì)引起肝、腎、胃腸道及造血系統(tǒng)功能異常,故應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)下應(yīng)用或交替使用第46頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月疼痛輔助藥物皮質(zhì)類固醇常用藥物：地塞米松注意：應(yīng)用不當(dāng)，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果被稱為“危險(xiǎn)的靈藥”NMDA(N–甲基–天門冬氨酸)受體拮抗劑藥物：美沙酮，氯胺酮第47頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物（疼痛治療#1）第48頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物耐受患者的疼痛處理

（疼痛治療#2）

第49頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嗎啡劑量滴定方法第50頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月即釋嗎啡劑量滴定第一天：固定量＝嗎啡即釋片5-10mgq4h

解救量＝嗎啡即釋片第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量（總固定量分6次口服，即q4h）解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤3，改用等效量控釋制劑7-10分50%-100%4-6分25%-50%1-3分≤25%第51頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月緩釋嗎啡劑量滴定第一天：固定量＝嗎啡控釋片10-30mgq12h解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量（總固定量分2次口服，即q12h）解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤3，改用等效量控釋制第52頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月芬太尼透皮貼劑初始劑量滴定第一天：固定量＝多瑞吉25ug/h同時(shí)口服即釋嗎啡10mgq4h×2次解救量＝嗎啡即釋片2.5—5mgq2-4h第四天：第二貼＝第一貼劑量＋日解救量×1/2解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤3，改用等效量控釋制劑第53頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月硫酸嗎啡控釋片劑量滴定方法初始劑量由疼痛程度及服藥史而定，一般MST10～30mg開(kāi)始，每12小時(shí)服藥1次。

當(dāng)患者應(yīng)用MST后達(dá)不到12小時(shí)鎮(zhèn)痛并需要加用即釋嗎啡時(shí)，即應(yīng)當(dāng)考慮增加下次MST

的用量當(dāng)突破性疼痛發(fā)生時(shí)，應(yīng)用即釋嗎啡來(lái)處理，其劑量是12小時(shí)MST劑量的1/4-1/3

按應(yīng)按30%-50%增加劑量每24小時(shí)調(diào)整劑量1次TIME原則ElevateManageIncreaseTitrate第54頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

阿片類藥物的轉(zhuǎn)換原則頻繁換用鎮(zhèn)痛藥物導(dǎo)致患者疼痛控制時(shí)好時(shí)壞，缺乏長(zhǎng)期性、穩(wěn)定性堅(jiān)持有效不換藥原則劑量調(diào)整不能過(guò)于隨意，需要滴定最佳選擇：能夠長(zhǎng)期使用，穩(wěn)定有效第55頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三大阿片類藥物之間的劑量轉(zhuǎn)換硫酸嗎啡緩釋片（毫克/12小時(shí)）芬太尼透皮貼劑（微克/小時(shí)）羥考酮緩釋片（毫克/12小時(shí)）302515-20605030-40

羥考酮是嗎啡鎮(zhèn)痛強(qiáng)度的1.5-2倍2010NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南第56頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服＝1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服＝1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)＝1:6.5羥考酮10mg

嗎啡(口服)：羥考酮(口服)＝l.5-2:1芬太尼透皮貼劑25μg／h(透皮吸收)

芬太尼透皮貼劑μg／h，q72h劑量＝1／2×口服嗎啡mg／d劑量阿片類藥物劑量換算表第57頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月突破性疼痛（BTP）的處理基礎(chǔ)疼痛平均疼痛時(shí)間>12小時(shí)/日突破性疼痛在基礎(chǔ)疼痛之上出現(xiàn)瞬間增強(qiáng)的疼痛，達(dá)中等強(qiáng)度以上突破性疼痛的類型突發(fā)性偶發(fā)的(可預(yù)測(cè))用藥量達(dá)極限 治療BTP的用藥量10-15%of24hrdose

BTP應(yīng)控制在3次以內(nèi)。第58頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月骨轉(zhuǎn)移疼痛骨轉(zhuǎn)移是癌癥轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位，約60－84％晚期癌癥病人會(huì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移率高達(dá)85％。雖然止痛藥是骨轉(zhuǎn)移疼痛治療的主要方法，但是采用個(gè)體化綜合止痛治療才能鎮(zhèn)正解決這類疼痛。個(gè)體化綜合止痛治療不僅能提高止痛效果，還能減低發(fā)生病理性骨折、神經(jīng)壓迫等并發(fā)癥的危險(xiǎn)。第59頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月骨轉(zhuǎn)移疼痛綜合治療方法放射治療－－局部阿片類止痛藥非甾體類抗炎藥雙磷酸鹽類藥輔助性藥放射性核素固定術(shù)化療－－化療敏感腫瘤第60頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月骨轉(zhuǎn)移疼痛的藥物治療

骨轉(zhuǎn)移疼痛的病理：病灶區(qū)破骨細(xì)胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多導(dǎo)致骨痛。非甾體類抗炎藥非甾類抗炎藥通過(guò)抑制前列腺素的合成而減輕骨轉(zhuǎn)移痛?？蛇x用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、雙氯芬酸鈉、氯諾昔芬等。撲熱息痛抑制前列腺素合成的作用較弱，故此時(shí)不首選。雙磷酸鹽類藥物明顯抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨吸收的作用。第61頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月雙膦酸鹽類藥物骨轉(zhuǎn)移抑制劑抑制破骨細(xì)胞活性減少骨質(zhì)吸收分類不含氮類雙膦酸鹽類：氯膦酸含氮類雙膦酸鹽類：阿侖膦酸、帕米膦酸伊班膦酸、唑來(lái)膦酸安全性：腎功能損害、頜骨壞死、食管癌、消化道反應(yīng)等第62頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月癌癥疼痛控制的標(biāo)準(zhǔn)疼痛緩解的評(píng)定：分為四級(jí)完全緩解(CR)：治療后完全無(wú)痛部分緩解(PR)：治療后疼痛明顯減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活輕度緩解(MP)：治療后疼痛較前減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠仍受干擾無(wú)效(NR)：治療前后比較疼痛無(wú)減輕第63頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-13-3（4-3）原則疼痛強(qiáng)度評(píng)估NRS評(píng)分法<3分或達(dá)到024小時(shí)暴發(fā)痛次數(shù)<

324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3嗎啡劑量滴定時(shí)間在5天以內(nèi)完成，最好2-3天第64頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-2睡眠不受疼痛影響白天安靜時(shí)無(wú)疼痛站立活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛無(wú)痛休息無(wú)痛活動(dòng)無(wú)痛睡眠第65頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月系統(tǒng)不良反應(yīng)惡心、嘔吐－短期耐受便秘－終身不耐受呼吸抑制－短期耐受鎮(zhèn)靜作用－短期耐受心血管系統(tǒng)－中度耐受瘙癢－短期耐受尿潴留－短期耐受第66頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月惡心、嘔吐發(fā)生率較高，一般發(fā)生于用藥早期，癥狀大多在3-5天緩解1（穩(wěn)定患者情緒需要堅(jiān)持）引起惡心嘔吐其他原因較多，如化療、放療、或高鈣血癥、腦轉(zhuǎn)移應(yīng)先排除預(yù)防措施2:初用阿片類藥物的第1周，如出現(xiàn)惡心嘔吐，同時(shí)服用胃復(fù)安10-20mg預(yù)防可以減少發(fā)生率

阿片類藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理辦法1.癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則第二版20022.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2008第67頁(yè)，課件共77頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理辦法便秘：便秘是阿片類藥物最頑固的不良反應(yīng)預(yù)防：預(yù)防性用藥應(yīng)作為常規(guī)。飲水