小兒支原體肺炎

小兒支原體肺炎概述:支原體肺炎（mycoplasmalpneumonia）舊稱原發(fā)性非典型肺炎、冷凝集陽性肺炎，是由支原體（mycoplasma,MP）感染引起的、基本病程間質(zhì)性肺炎及毛細(xì)支氣管炎樣改變,臨床表現(xiàn)為頑固性劇烈咳嗽的肺部炎癥。MP是兒童時(shí)期肺炎和其它呼吸道感染的重要病原之一。【診斷】診斷要點(diǎn)為：①持續(xù)劇烈咳嗽，X線所見遠(yuǎn)較體征為顯著。如在年長兒中同時(shí)發(fā)生數(shù)例，可疑為流行病例，可早期確診。②白細(xì)胞數(shù)大多正常或稍增高，血沉多增快，Coombs試驗(yàn)（抗人球蛋白試驗(yàn)，此項(xiàng)化驗(yàn)分直接試驗(yàn)和間接試驗(yàn)，主要用于自身免疫性溶血性貧血（AIHA）的篩選和分型.［別名］Coombs'試驗(yàn)（庫姆試驗(yàn)）.陽性見于AIHA.藥物免疫性溶血性貧血及同種免疫性溶血性貧血也可陽性。 Coombs，試驗(yàn)陰性有時(shí)并不能排除AIHA。）陽性。③青、鏈霉素及磺胺藥無效。④血清凝集素（屬IgM型）大多滴度上升至1：32或更高，陽性率50%?75%，病情愈重陽性率愈高。冷凝集素大多于起病后第1周末開始出現(xiàn)，至第3?4周達(dá)高峰，以后降低，2?4月時(shí)消失。此為非特異性反應(yīng)，也可見于肝病、溶血性貧血、傳染性單核細(xì)胞增多癥等，但其滴度一般不超過1：32。而腺病毒所致年長兒肺炎，冷凝集素多為陰性。⑤血清特異性抗體測定有診斷價(jià)值，臨床常采用者有補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，間接血凝試驗(yàn)，間接免疫熒光法及酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等。此外又可用酶聯(lián)吸附試驗(yàn)檢測抗原。近年有用 肺炎支原體膜蛋白制成的單克隆抗體檢測標(biāo)本中抗原體膜蛋白制成的單克隆抗體檢測標(biāo)本中抗原的報(bào)道。近年國內(nèi)外應(yīng)用DNA探針及PCR檢測肺炎支原體DNA診斷有快速特異性高優(yōu)點(diǎn)。⑥用病人痰液或咽拭洗液培養(yǎng)支原體需時(shí)太久，常要2?3周，因此對臨床幫助不大?！局委煷胧縦h小兒MP肺炎的治療與一般肺炎的治療原則基本相同，采取綜合治療措施。包括一般治療、對癥治療、抗生素的應(yīng)用、腎上腺皮質(zhì)激素，以及肺外并發(fā)癥的治療 等5個(gè)方面。1.一般治療⑴呼吸道隔離由于支原體感染可造成小流行，且患兒病后排支原體的時(shí)間較長，可達(dá)1?2個(gè)月之外。嬰兒時(shí)期僅表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀,在重復(fù)感染后才發(fā)生肺炎。同時(shí)在感染MP期間容易再感染其它病毒，導(dǎo)致病情加重遷延不愈。因此，對患兒或有密切接觸史的小兒，應(yīng)盡可能做到呼吸道隔離，以防止再感染和交叉感染。⑵護(hù)理保持室內(nèi)空氣新鮮，供給易消化、營養(yǎng)豐富的食物及足夠的液體。保持口腔衛(wèi)生及呼吸道通暢，經(jīng)常給患兒翻身、拍背、變換體位，促講分泌物排出、必要時(shí)可適當(dāng)吸痰，清除粘稠分泌物。⑶氧療對病情嚴(yán)重有缺氧表現(xiàn)者，或氣道梗阻現(xiàn)象嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)給氧。其目的在于提高動脈血氧分壓，改善因低氧血癥造成的組織缺氧。給氧方法與一般肺炎相同。2■對癥處理⑴祛痰目的在于使痰液變稀薄，易于排出，否則易增加細(xì)菌感染機(jī)會。但有效的祛痰劑甚少，除加強(qiáng)翻身、拍背、霧化、吸痰外，可選用必嗽平、痰易凈等祛痰劑。由于咳嗽是支原體肺炎最突出的臨床表現(xiàn)， 頻繁而劇烈的咳嗽將影響患兒的睡眠和休息，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑如水合氯醛或苯巴比妥，酌情給予小劑量待因鎮(zhèn)咳，但次數(shù)不宜過多。⑵平喘對喘憋嚴(yán)重者，可選用支氣管擴(kuò)張劑，如氨茶堿口服,4?6mg/（kg?次），每6h1次：亦可用舒喘靈吸入等。3■抗生素的應(yīng)用根據(jù)MP微生物學(xué)特征，凡能阻礙微牛物細(xì)胞壁合成的抗牛素如青霉素等，對支原體無效。因此，治療MP感染，應(yīng)選用能抑制蛋白質(zhì)合成的抗生素，包括大環(huán)內(nèi)脂尖、四環(huán)素類、氯霉素類等。此外，尚有林可霉素、氯林可霉素、萬古霉素及磺胺類如SMZxo等可供選用。⑴大環(huán)內(nèi)脂類抗生素以上各種中常選用大環(huán)內(nèi)脂類抗生素如紅霉素、 螺旋霉素、麥迪霉素、白霉素等。其中又以紅霉素為首選，該藥使用廣泛，療效肯定。對消除支原體肺炎的癥狀和體征明顯，但消除MP效果不理想，不能消除肺炎支原體的寄居。常用量一為50mg/（kg?d）,輕者分次口服治療即可，重癥可考慮靜脈給藥，療程一般主張不少于2?3周，停藥過早易于復(fù)發(fā)。常用口服劑有無味紅霉素及紅霉素腸溶片，口服紅霉素自腸道吸收，空腹服用紅霉素250mg，高峰血濃度于給藥后2?3h達(dá)到0.3?0.7yg/ml:劑量加倍，高峰血濃度為0.3?1.9yg/ml。靜脈注射紅霉素乳糖酸鹽300mg，4min的血濃度平均為40.9yg/ml，2h后為2.6yg/ml，6h后為0.32yg/ml。如每12h連續(xù)靜脈滴注紅霉素乳糖酸鹽1g，則8h后的血藥濃度可維持4?6yg/ml。而痰中平均嘗試為2.6（0.9?8.4）yg/ml。紅霉素主要經(jīng)膽汁排泄，部分可從腸道內(nèi)重新吸收。相當(dāng)量的紅霉素在肝內(nèi)代謝滅活?？诜o藥量的2.5%和注射給藥的15%以活性物質(zhì)自尿中排出。血液透析和腹膜透析皆不能將紅霉素自體內(nèi)清除。在使用紅霉素制劑時(shí)應(yīng)注意其毒副作用。各種口服制劑皆可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀：靜脈滴注時(shí)可發(fā)牛血栓性靜脈炎：偶有過敏反應(yīng)發(fā)牛，表現(xiàn)為藥物熱、蕁麻疹等。值得注意的是紅性黃疸，往往在給藥14?21d產(chǎn)牛上腹疼痛、惡心嘔吐，相繼出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸、白細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞增多，血清膽紅質(zhì)和轉(zhuǎn)氨酶增高，停藥后 2?3d可恢復(fù)正常，但再給藥又可重新出現(xiàn)匕述癥狀。另外，大劑量紅霉素的應(yīng)用偶可引起耳鳴和暫時(shí)性聽覺障礙，一般發(fā)生于靜脈給藥或有腎功能減退和（或）肝臟損害者。嬰幼兒口服無味霉素后可出現(xiàn)增牛性幽門狹窄，口服紅霉素后也有出現(xiàn)假膜性腸炎者。應(yīng)用紅霉素期間尿中兒茶酚胺、17-羥類固醇和血清轉(zhuǎn)氨酶有增高現(xiàn)象，血清葉酸和尿雌二醇有降低情況。若與茶堿類藥物同用時(shí)，有增加茶堿和血液中濃度的作用。所以，在合用茶堿類藥物時(shí)，應(yīng)減量使用或避免合用。鑒于紅霉素對胃腸道刺激大，并可引起血膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高，以及有耐藥株產(chǎn)生的報(bào)道。人們開始選用大環(huán)內(nèi)酯類的新產(chǎn)品，如羅紅霉素(roxithromycin)及甲紅霉素(clarithromycin)、阿奇霉素(azithromycin)等(阿奇霉素的不良反應(yīng)主要是：腹痛、惡心、嘔吐、胃痙攣和腹瀉等胃腸道癥狀) 口服易耐受、穿透組織能力強(qiáng)，能滲入細(xì)胞內(nèi)，半衰期長，MIC為0?002?0?03mg/L。近年來，在日本釆用白霉素(leucomycin)治療本病效果較好，該藥無明顯毒副作用，比較安全，口服量為20?40mg/(kg?d)，分4次服用：靜滴量為10?20mg/(kg?d)。⑵四環(huán)素類抗生素MP感染雖有肯定療效，但其毒副作用較多，尤其是四環(huán)素對骨骼和牙生長的影響，即使是短期用藥，四環(huán)素的色素也能與新形成的骨和牙中的鈣相結(jié)合，使乳牙黃染。故不宜在7歲以前兒童時(shí)期應(yīng)用。⑶氯霉素和碘胺類因?yàn)橹委烳P感染的療程較長，而氯霉素類、磺胺類抗菌藥物毒副作用較多，不宜長時(shí)間用藥，故臨床上較少用于治療 MP感染。⑷氟喹酮類近年來有用氟喹酮類(fluroqumolone)藥物治療MP感染的報(bào)道。氟喹酮類屬于合成抗菌藥，通過抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶，阻斷DNA復(fù)制發(fā)揮抗菌作用。環(huán)丙氟哌酸(環(huán)丙沙星)(ciproflaxacin)、氧氟沙星(ofloxacin)等藥物在肺及支氣管分泌物中濃度高，能穿透細(xì)胞壁，半衰期長達(dá)6.7?7.4h?？咕V廣，對MP有很好的治療作用。前者10~15mg/(kg?d)，分2~3次口服，也可分次靜滴；后者10~15mg/(kg?d)，分2?3次口服，療程2?3周。4?腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用因?yàn)槟壳罢J(rèn)為MP肺炎是人體免疫系統(tǒng)對MP作出的免疫反應(yīng)。所以，對急性期病情發(fā)展迅速嚴(yán)重的MP肺炎或肺部病變遷延而出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì) 纖維化、支氣管擴(kuò)張或有肺外并發(fā)癥者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。如氫化可的松或琥珀酸氫化可的松，每次5?10mg/kg，靜滴；或地塞米松0.1?0.25mg/(kg?次)，靜滴；或強(qiáng)的松1?2mg/(kg?d)，分次口服，一般療程3?5d。應(yīng)用激素時(shí)注意排出結(jié)核等感染。5.肺外并發(fā)癥的治療目前認(rèn)為并發(fā)癥的發(fā)生與免疫機(jī)制有關(guān)。因此，除積極治療肺炎、控制 MP感染外，可根據(jù)病情使用激素，針對不同并發(fā)癥采用不同的對癥處理辦法?！静∫?qū)W】本病主要病原為肺炎支原體(mycoplasmaPneumoniae)是介于細(xì)菌和病毒之間的一種“胸膜肺炎樣微生物”，為已知獨(dú)立生活的病原微生物中的最小者，能通過細(xì)菌濾器，需要含膽因醇的特殊培養(yǎng)基，在接種10天后才出現(xiàn)菌落，菌落很小，很小超過0.5mm。病原體直徑為125?150mm，與粘液病毒的大小相仿，無細(xì)胞壁，故呈球狀、桿狀、絲狀等多種多形態(tài)，革蘭氏染色陰性。能耐冰凍。37°C時(shí)只能存活幾小時(shí)。【流行病學(xué)】本病主要通過呼吸道飛沫傳染，平時(shí)見散發(fā)病例，全年均有發(fā)病，以冬季較多 。約每隔3?7年發(fā)生一次地區(qū)性流行，其流行特點(diǎn)為持續(xù)時(shí)間甚長，可達(dá)一年。如北京地區(qū)1990年流行自1990年1月至91年3月，持續(xù)一年二月之久。除肺炎外，還可表現(xiàn)為支氣管炎、氣管炎及咽炎。不少門診病人癥狀較輕，如不做血清學(xué)檢查，極易漏診。學(xué)齡兒童患病較多，學(xué)齡前兒童亦可發(fā)生，如1990年流行時(shí)北京兒童醫(yī)院3歲以下嬰幼兒病人占15%，最小一例為1歲半。痊愈后有的可攜帶病的體?！九R床表現(xiàn)】1?潛伏期約2?3周（8?35天）。癥狀輕重不一。大多起病不甚急，有發(fā)熱、厭食、咳嗽、畏寒、頭痛、咽痛、胸骨下疼痛等癥狀。體溫在37?41°C，大多數(shù)在39°C左右，可為持續(xù)性或弛張性，或僅有低熱，甚至不發(fā)熱。多數(shù)咳嗽重，初期干咳，繼而分泌痰液（偶含小量血絲） ，有時(shí)陣咳稍似百日咳。偶見惡心，嘔吐及短暫的斑丘疹或蕁麻疹。 一般無呼吸困難表現(xiàn)，但嬰兒患者可有喘鳴及呼吸困難。體征依年齡而異，年長兒往往缺乏顯著的胸部體征，嬰兒期叩診可得輕度濁音，呼吸音減北，有濕性羅音，有時(shí)可呈梗阻性肺氣腫體征。鐮狀細(xì)胞性貧血患兒并發(fā)此種肺炎時(shí)，癥狀往往加重，可見呼吸困難、胸痛及胸腔積液。支原體肺炎偶可合并滲出性胸膜炎及肺膿腫，慢性肺部疾患與肺炎支原體間有一定關(guān)系，Berkwick（1970）報(bào)告27例哮喘兒童中復(fù)期有4倍增長。支原體肺炎可伴發(fā)多系統(tǒng)、多器官損害，呼吸道外病變可涉及皮膚粘膜，表現(xiàn)為麻疹樣或猩紅熱樣皮疹、StevensJohnson綜合征等：偶見非特異性肌痛及游走性關(guān)節(jié)痛：胃腸道系統(tǒng)可見吐、瀉和肝功損害：血液系統(tǒng)方面較常見溶血性貧血， 我們曾見2例以溶血性貧血為首發(fā)及主訴癥狀；文多發(fā)性神經(jīng)根炎、腦膜腦炎及小腦損傷等；心血管系統(tǒng)病變偶有心肌炎及心包炎。細(xì)菌性混合感覺亦少見。白細(xì)胞高低不一，大多正常，有時(shí)偏高。血沉顯示中等度增快。X線檢查多表現(xiàn)為單側(cè)病變，約占80%以上，大多數(shù)在下葉，有時(shí)僅為肺門陰影增重，多數(shù)呈不整齊云霧狀肺浸潤，從肺門向外延至肺野，尤以兩肺下葉為常見，少數(shù)為大葉性實(shí)變影?？梢姺尾粡?。往往一處消散而他處有新的浸潤發(fā)生。有時(shí)呈雙側(cè)彌漫網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)樣浸潤陰影或間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，而不伴有肺段或肺葉實(shí)變。體征輕微而胸片陰影顯著，是本病病特征之一。病程自然病程自數(shù)至2?4周不等，大多數(shù)在8?12日退熱，恢復(fù)期需1?2周。X線陰影完全消失，比癥狀更延長2?3周這久。偶可見復(fù)發(fā)?！捐b別診斷】本病有時(shí)須與下列各病鑒別：①肺結(jié)核；②細(xì)菌性肺炎；③百日咳；④傷寒；⑤傳染性單核細(xì)胞增多癥；⑥風(fēng)濕性肺炎。均可根據(jù)病史、結(jié)核菌素試驗(yàn)、 X線隨訪觀察及細(xì)菌學(xué)檢查和血清學(xué)反應(yīng)等而予以鑒別?！绢A(yù)防】近年來國外對肺炎支原體疫苗進(jìn)行了不少研究，制備了滅活疫苗及減毒活疫苗。Wenzel(1977)觀察福爾馬林滅活的肺炎支原體疫苗，有一定效果【預(yù)后】應(yīng)注意休息、護(hù)理與飲食。必要時(shí)可服小量退熱藥，及服用中藥。其他對癥療法也與支氣管炎節(jié)所述相同。支原體對四環(huán)素和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素敏感，紅霉素為首選藥物，劑量30mg/(kg?d),口服一日三次，可改善臨床癥狀，減少肺部陰影，并可縮短病程。紅霉素療程2?3周。此外美歐卡霉素、利福平和乙酰螺旋霉素亦有療效。重癥患兒可加用腎上腺皮質(zhì)激素。預(yù)后良好，雖病程有時(shí)較長，但終可完全恢復(fù)。很少出現(xiàn)并發(fā)癥，僅偶見中耳炎、胸腔滲出液、溶血性貧血、心肌炎、心包炎、腦膜腦炎及皮膚粘膜綜合征。但偶可再發(fā)，有時(shí)肺部病變和肺功能恢復(fù)較慢。小兒支原體肺炎患者的護(hù)理：病室應(yīng)保持空氣流通，室溫維持在20°C左右，濕度以60%為宜。給予足量的維生素和蛋白質(zhì)，經(jīng)常飲水及少量多次進(jìn)食。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除上呼吸道分泌物，經(jīng)常變換體位，減少肺淤血，以利炎癥吸收及痰液的排出。為避免交叉感染，輕癥肺炎可在家中或門診治療，對住院患兒應(yīng)盡可能將急性期與恢復(fù)期的患兒分開，細(xì)菌性感染與病毒性感染分開。針對不同階段病情對癥下藥支原體肺炎屬“肺炎喘嗽”范疇，李教授指出，支原體肺炎發(fā)作期，可選用炙麻黃、杏仁、荊芥、前胡等，可疏風(fēng)宣肺，清熱化痰：因本病病程較長，在恢復(fù)期，一般咳嗽纏綿難愈，可選用沙參、