2023年醫(yī)藥衛(wèi)生考試-醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師考試參考題庫（含答案）

2023年醫(yī)藥衛(wèi)生考試-醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師考試參考題庫（含答案）（圖片大小可任意調(diào)節(jié)）第I卷一.全考點試題庫(共20題)1.國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍由誰負(fù)責(zé)制定？

正確答案:由人力資源與社會勞動保障部門負(fù)責(zé)組織制定。2.長期居外參保人員報銷醫(yī)療費應(yīng)提供哪些材料？

正確答案:

1.定點醫(yī)院發(fā)生的住院費用A.住院收據(jù)（原件）

B.費用明細(xì)單（與收據(jù)金額一致并加蓋公章）

C.住院病歷（包括首頁、入院記錄、臨時醫(yī)囑、長期醫(yī)囑、影像報告單、檢查化驗單、手術(shù)及麻醉記錄單、出院小結(jié)等。并加蓋病案室公章、內(nèi)容要求患者基本信息應(yīng)與身份證明、參保信息相一致。）

D.本人及代辦人有效身份證明

E.盛京銀行卡（患者本人）

F.社會保障卡或醫(yī)療保險卡

2.急診搶救留觀（僅限搶救費用，普通急診除外）

A.急診收據(jù)（原件加蓋公章）

B.費用明細(xì)單（與收據(jù)金額一致并加蓋公章）

C.急（門）診病歷（加蓋公章）

D.本人及代辦人有效身份證明

E.盛京銀行卡（患者本人）

F.社會保障卡或醫(yī)療保險卡

3.定點醫(yī)院發(fā)生的門診規(guī)定病種費用

A.門診收據(jù)（原件加蓋公章）

B.費用明細(xì)單（與收據(jù)金額一致并加蓋公章）

C.門診病歷（加蓋公章）

D.本人及代辦人有效身份證明

E.盛京銀行卡（患者本人）

F.社會保障卡或醫(yī)療保險卡

G.門診規(guī)定病種證復(fù)印件

注：其他情況，根據(jù)情況需要轉(zhuǎn)診單、情況說明、死亡證明、單位證明等。3.職工醫(yī)保建國前老工人在三級醫(yī)院住院醫(yī)療費用在起付標(biāo)準(zhǔn)至1萬元部分，個人自付比例是多少？

正確答案:個人自付比例是9%。4.城鎮(zhèn)居民中在校學(xué)生及未成年人住院的支付比例是多少？

正確答案:

一級醫(yī)院：90%；區(qū)屬二級醫(yī)院：88%；市屬二級醫(yī)院：85%；三級醫(yī)院：78%；特大型三級醫(yī)院：73%。5.門診慢性病和普通門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機構(gòu)在進行結(jié)算時，不需錄入醫(yī)保醫(yī)師編碼。

正確答案:正確6.城鎮(zhèn)職工門診慢性病的補助待遇是怎樣的（）

A、補助費按“以收定支，收支平衡”的原則，設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元

B、慢性病相關(guān)醫(yī)療費用也按照“三個目錄”標(biāo)準(zhǔn)進行審核，審核后費用方可納入補助程序

C、在職人員補助的比例的上限為70％，退休人員補助的比例上限為80％

D、補助費只對患者所核定病種的門診發(fā)生費用和藥店購藥費用給予補助，其他疾病的門診費用由本人承擔(dān)

正確答案:A,B,C,D7.統(tǒng)籌基金最高支付限額是多少？

正確答案:統(tǒng)籌基金的“最高支付限額”，即通常所說的“封頂線”，是指在一個年度（1月1日至12月31日）內(nèi)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的最高限額。目前城鎮(zhèn)職工、靈活就業(yè)人員統(tǒng)籌基金年最高支付限額為10萬元，成年及老年居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額為8萬元，在校學(xué)生和未成年居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額為12.5萬元。8.參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院使用乙類藥品、特殊檢查治療項目以及一次性醫(yī)用材料時，個人先負(fù)擔(dān)部分是如何規(guī)定的？

正確答案:

參保人員使用基本醫(yī)療保險藥品目錄中“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費用，先由參保人員自付10%，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用的大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目以內(nèi)的費用，先由參保人員自付10%，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。參保人員單次住院使用體內(nèi)臵換人工器官、體內(nèi)臵放人工材料和一次性醫(yī)用材料的費用，按下列標(biāo)準(zhǔn)分段分比例累計支付：總額在5000元及以下的，個人先自付10%；5000—10000元（含10000元）的，個人先自付15%；10000元—20000元（含20000元）的，個人先自付20%；20000—30000元（含30000元）的，個人先自付30%；30000元以上的個人先自付40%。參保人員先按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。9.骨科、脊柱內(nèi)固定材料（編碼為CG），單項累計超過多少萬元以上部分則基本醫(yī)療保險基金不予支付（）

A、2萬

B、3萬

C、4萬

D、5萬

正確答案:A10.城鎮(zhèn)職工辦理退休手續(xù)時，未按規(guī)定補繳繳費年限醫(yī)療保險費的，停止享受醫(yī)療保險待遇。

正確答案:正確11.什么是乙類目錄？對使用該類藥品有何規(guī)定？

正確答案:

“乙類目錄”是指基本醫(yī)療保險部分支付費用的藥物，這類藥物先由參保人員個人支付一定比例的費用后，再按照基本醫(yī)療保險給付標(biāo)準(zhǔn)支付費用。12.職工基本醫(yī)療保險（含農(nóng)民工）和大額醫(yī)療救助、居民基本醫(yī)療保險全部納入市級統(tǒng)籌。

正確答案:正確13.通用名稱中劑型前的部分與《藥品目錄》中名稱劑型前的部分一致且劑型相同，而商品名或規(guī)格或生產(chǎn)廠家不同的中成藥，屬于《藥品目錄》的藥品。

正確答案:正確14.《山東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)記錄考核細(xì)則》中屬于一票否決的項的有：以患者治療為名開具藥品、診療項目，串通兌換現(xiàn)金和其他物品謀取私利，獲取非法利益。

正確答案:正確15.用人單位和個人應(yīng)按規(guī)定參加醫(yī)療保險，足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定繳納退休人員一次性風(fēng)險儲備金和補足醫(yī)療保險最低繳費年限的費用。

正確答案:正確16.職工醫(yī)保退休人員門診慢性病起付線是多少元？

正確答案:職工醫(yī)保退休人員門診慢性病起付線是800元。17.結(jié)合醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險，探討費用控制機制。

正確答案:

一、完善的制度設(shè)計與切實的監(jiān)督管理

二、對醫(yī)療保險需求方道德風(fēng)險的控制

1、費用的分擔(dān)機制起伏線的設(shè)定：門檻；共保率的設(shè)定；止付線的設(shè)定：上限

2、擴大排除給付：違法犯罪、交通肇事、遺傳疾病及后遺癥等道德風(fēng)險發(fā)生頻率較高的病種。

3、建立守門人制度：全科醫(yī)生承擔(dān)各級醫(yī)院的門診

三、對醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險的控制完善醫(yī)療服務(wù)合同，引入競爭；優(yōu)化償付方式，約束過度供給；實行“管理式醫(yī)療保險”，強化保險人對醫(yī)療服務(wù)的控制權(quán)；建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及效用評價體系；實行醫(yī)藥分開，建立一套科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價格體系完善藥品目錄和嚴(yán)格控制高新醫(yī)療技術(shù)引進；建立科學(xué)合理的醫(yī)生收入分配制度。18.定點醫(yī)療機構(gòu)考核標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：一張?zhí)?/p>