糖尿病足病看圖診斷

關于糖尿病足病看圖診斷第1頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月學習目的

"世界上每30秒就會有一例糖尿病導致的下肢截肢發(fā)生。認識這一問題的早期指征對挽救患肢非常重要。隨著不同國籍的糖尿病患者數(shù)量增加，出現(xiàn)了更多不常見的并發(fā)癥。我們致力于改善糖尿病患者的治療效果。"第2頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月1.對于這只腳而言最大的威脅是什么？a.趾甲真菌感染b.拇趾甲床外露c.第四趾和第五趾擁擠d.第四趾紅腫AS:()第3頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月2.在糖尿病足潰瘍（3期）中傷口控制的關鍵方面是什么？沖洗清創(chuàng)及促進濕性傷口愈合的傷口護理產品加壓清創(chuàng)及止痛

AS:第4頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月3.該糖尿病患者足部的神經(jīng)缺血指征有哪些？a.足趾粉紅、傷口肉芽生長b.腳趾缺失及趾甲萎縮c.皮膚干燥，出現(xiàn)潰瘍d.趾甲真菌感染及非足部邊緣處的潰瘍AS:第5頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月4.一名II型糖尿病男性患者剛剛入院，其右足疼痛，撫摸感覺溫度比左足低。毛細血管再充盈時間超出3秒。最可能的診斷是什么？a.深靜脈血栓形成b.夏科氏關節(jié)病c.神經(jīng)缺血d.足部感染AS:第6頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月5、急性夏科氏(charcot)關節(jié)病的指征有哪些?a.畸形、疼痛及無法負重b.膚色蒼白、觸感冰涼以及疼痛c.單側紅斑、水腫和溫熱AS：第7頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月6、這名糖尿病患者患足靜脈突出的原因是什么？a.夏科氏畸形b.神經(jīng)病變c.充血性心衰d.深靜脈血栓形成AS:第8頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月7、當您看到糖尿病足上硬繭內有血斑，您會懷疑其患有哪種疾??？a.漢森氏?。轱L病）b.神經(jīng)缺血c.神經(jīng)病變d.嚴重潰瘍AS:第9頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月8、三環(huán)類抗抑郁藥對于以下糖尿病患者哪種類型的疼痛有效？a.缺血疼痛b.關節(jié)疼痛c.神經(jīng)痛第10頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月9、您接診一名55歲的患II型糖尿病5年的男性患者，其右足患有重度疼痛、腫脹、皮膚色素減退以及水皰。最可能的診斷是什么？a.麻風?。h森氏?。゜.壞死性筋膜炎C.痛風d.蜂窩織炎AS:第11頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月10、以下哪種疾病是患足行減壓治療的適應癥？a.厚繭b.蜂窩織炎患足c.腳趾嵌甲d.趾甲感染AS:第12頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月要點:糖尿病足潰瘍會導致患足截肢風險增高。重要的一點是要找出病因，并區(qū)分足部邊緣處發(fā)生的神經(jīng)缺血潰瘍與足底發(fā)生的神經(jīng)性潰瘍之間的區(qū)別。壞死組織的清創(chuàng)處理是糖尿病患者傷口治療中的關鍵環(huán)節(jié)。糖尿病患者需要多學科的治療第13頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床提示神經(jīng)缺血患者不應給予足部直接熱敷，而是應當穿著無腳踝系帶的保暖襪。您必須將有神經(jīng)病變或神經(jīng)缺血的患者轉診至足科，獲取有關合適鞋襪的建議。清創(chuàng)術是糖尿病足微生物控制的重要方法。它具有高度臨床風險，因此應當由負責糖尿病患者治療的受訓醫(yī)務人員實施當神經(jīng)病變很輕微時，神經(jīng)缺血也可引起疼痛，然后患者可能會因潰瘍而疼痛可能需要阿片類藥物控制疼痛。對有自主神經(jīng)病變的患者應當謹慎使用這些藥物，因為這些患者更易出現(xiàn)呼吸抑制。您需要用手背從脛前區(qū)域下移至患足區(qū)檢查溫度變化。這樣可以檢測到高溫點、低溫區(qū)以及任何存在溫度不對稱的區(qū)域。足部冰冷說明存在急性缺血，如果同時存在患有自主神經(jīng)病變，即使足部溫暖也可能存在神經(jīng)缺血。第14頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月簡介每30秒就有一個人因為糖尿病而腿部截肢。其中大多數(shù)病例都起因于糖尿病足潰瘍。II型糖尿病發(fā)病風險隨年齡增長而增加。隨著英國和發(fā)展中國家中老年人數(shù)量持續(xù)增長，預計在未來20年內全球糖尿病發(fā)病率將上升。根據(jù)英國衛(wèi)生部（2001年）的報告，糖尿病成為了失明、終末期腎衰以及非意外性截肢的首要原因。與歐洲其它國家相比，英國的I型和II型糖尿病患者足部潰瘍發(fā)生率偏高，而且高血壓和血糖控制水平較差。1為了有效治療糖尿病足潰瘍患者，確保這些復雜傷口得到恰當?shù)闹委?，需要多學科醫(yī)療團隊的共同努力，而不是?？漆t(yī)務人員孤立工作。辨別潰瘍進展早期指征并確保患者良好地控制糖尿病病情，可以預防災難性后果的出現(xiàn)。第15頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月統(tǒng)計資料I型和II型糖尿病患者占英國截肢病例的50%。截肢后患者三年內死亡率為50%。2005年英國估計有4.7%（235萬）人口患有I型和II型糖尿病2

。估計其中25%的糖尿病患者尚未被確診3

。25%的糖尿病患者可能在一生中某一時期發(fā)生糖尿病足潰瘍4

。第16頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月社會經(jīng)濟數(shù)據(jù)II型糖尿?。耗蟻喴岚l(fā)病率較普通人群高出6倍1

非洲裔和非洲裔加勒比海人后裔的發(fā)病率較普通人群高出3倍1。第17頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥在英國貧困地區(qū)糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率較平均發(fā)生率高出3.5倍5

。糖尿病控制不良的患者發(fā)生并發(fā)癥的風險更高。糖尿病足潰瘍患者中發(fā)生的主要并發(fā)癥包括：感染壞疽截肢死亡。第18頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)展為糖尿病足潰瘍的危險因素出現(xiàn)以下因素會增加糖尿病患者發(fā)生足部潰瘍的風險：神經(jīng)病變動脈疾病異常的壓力負荷（足底高壓區(qū)）6。其它重要的危險因素包括：足繭畸形腫脹。第19頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月患足分類和分期通過分類和分期，您可以正確治療患足。采用Edmonds

與Foster

簡單分期系統(tǒng)，您首先可以將患足劃分為神經(jīng)性或神經(jīng)缺血性7

。作為一個快速、簡單和實用的系統(tǒng)，我們推薦這種分類方法。表1：神經(jīng)性或神經(jīng)缺血性糖尿病足分類方法7指標神經(jīng)性足神經(jīng)缺血性足溫度溫熱冰涼足脈搏洪脈不存在感覺麻木可能疼痛部位足底邊緣處足繭潰瘍周圍存在足繭很少顏色/外觀足背靜脈擴張足部粉紅皮膚狀況皮膚干燥皮膚萎縮第20頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月圖1：神經(jīng)缺血性潰瘍。注意趾尖無足繭和邊緣潰瘍第21頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月圖2：神經(jīng)性糖尿病足

請注意，靜脈擴張是由于與自主神經(jīng)病變相關的動靜脈短路以及足底外側足出現(xiàn)足繭引起的。由于靜脈高壓還出現(xiàn)了一些色斑。第22頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月將患足劃分為神經(jīng)性或神經(jīng)缺血性糖尿病足后，您需要確定疾病分期。確定分期后，治療應當力求預防患足病情發(fā)展至下一階段。表2：糖尿病足分期系統(tǒng)7該分期系統(tǒng)是過去20多年中發(fā)明的分期系統(tǒng)之一，因其簡單實用被廣泛使用。分期描述1期無神經(jīng)病變或無神經(jīng)缺血的低風險糖尿病足2期高風險糖尿病足3期潰瘍性糖尿病足4期已感染的糖尿病足5期壞死性糖尿病足6期無法挽救的糖尿病足第23頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月評估所有糖尿病患者應當每年進行一次足科檢查，作為定期檢查和監(jiān)測方案的一部分8

。您應依次流檢查每只腳，觀察足背、足底、足中和外側面、足跟、腳踝以及趾間區(qū)域。檢查時，您需要特別注意觀察以下情況：第24頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月皮膚改變查看皮膚完整性，有無破損。不要忽略任何損傷，即使傷口很小。您需要對所有損傷進行分期和治療。神經(jīng)性潰瘍處常見皮膚干燥皸裂。不要將這些病征與濕疹和銀屑病混淆，雖然在糖尿病患者中這兩種疾病可能同時存在。靜脈擴張?zhí)崾緸樯窠?jīng)性糖尿病足。皮膚萎縮提示可能為神經(jīng)缺血性糖尿病足。其它與糖尿病特定相關的皮膚病變?yōu)樘悄虿⌒灶愔|漸進性壞死，其癥狀為膚色顯著改變，呈豬肝色。第25頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月趾蹼浸漬是足癬的指征最好包裹足部病變處并保持干燥，這樣可避免感染擴散，感染擴散會導致嚴重后果，例如壞疽和截肢。因此，您應當建議患者不要令足部潰瘍沾水，例如盆浴或淋浴。禁忌使用保持傷口濕潤的敷料。第26頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月足繭存在足繭說明此處為高壓和摩擦區(qū)。不應讓足繭長得太厚，因為這可能會進一步發(fā)展為潰瘍。足繭會形成斑塊，而雞眼則是較小的獨立區(qū)域。您應當將所有患有足繭和雞眼的患者轉診至足科醫(yī)生處做清除手術，這可預防今后發(fā)生潰瘍問題。您應當勸阻患者自行清除足繭和雞眼，因為這樣做很可能受傷。第27頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月趾甲查看趾甲顏色：趾甲下有出血或血腫時，趾甲呈紫色，應做進一步檢查。趾甲下也可能發(fā)生惡性病變。在急性缺血情況下，甲床顏色蒼白。同時觀察趾甲是否增厚，這會造成鞋子壓迫甲床。查看趾甲分泌物，可能表明存在潛在潰瘍。趾甲真菌感染很常見。請注意這些趾甲脆性脫落，這是由于腳趾真菌感染和缺血性改變而導致。第28頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月第29頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月腫脹由于鞋子尺碼不合適或太緊，任何糖尿病足腫脹均會導致潰瘍發(fā)生風險增高。導致腫脹的病因很多，重要的是確定其為雙側還是單側腫脹。腫脹還會阻礙已有足部潰瘍的愈合。您應當將足部腫脹的糖尿病患者轉診至足科醫(yī)生處。第30頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月畸形應當注意腳趾畸形，例如槌狀趾和爪狀趾，因為其可能導致鞋對足的壓力增高并繼發(fā)潰瘍。夏科氏足是一種可導致骨骼和關節(jié)損傷的特定畸形。發(fā)展為夏科氏關節(jié)病的患者可能具有外周或自主神經(jīng)病變的癥狀。在急性期，其通常伴發(fā)于近期創(chuàng)傷，表現(xiàn)為單側紅斑及腫脹，患足會較正常足溫度至少高2°。第31頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月下列圖片顯示的是典型晚期夏科氏畸形。

第32頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月顏色足部呈紅色提示可能存在蜂窩織炎、重度缺血以及夏科氏足腳趾呈紅色提示可能存在蜂窩織炎、骨髓炎、缺血和凍瘡足部變藍提示可能存在心衰、慢性阻塞性氣道疾病和靜脈功能不全腳趾變藍提示可能存在重度感染或缺血足部發(fā)白，特別是在抬高足部后，這提示可能存在缺血黑色區(qū)域提示可能存在缺血、栓塞、腫瘤和指甲花或鞋子染料染色第33頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月脈搏手動查看足脈搏較為困難，您應當使用手持式多普勒超聲診斷儀。它通過比較足脈搏的靜息收縮壓并將它們除以靜息肱收縮壓來測量踝肱壓指數(shù)。每條腿的最高測量值與最高肱收縮壓測量值相除。正常范圍為0.92-1.25，測量值在該范圍內說明不存在動脈疾病。指數(shù)低于0.92提示存在缺血。踝肱壓指數(shù)低于0.80提示存在中度疾病，而測量值為0.60或以下則提示存在重度疾病。踝肱壓指數(shù)正?；蛏卟⒉荒芘懦毖?。這是因為部分糖尿病患者動脈可能鈣化而不會壓縮，導致這類患者的踝肱壓指數(shù)虛高。如果在冷室內測量踝肱壓指數(shù)，其測量值也可能不準確。第34頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月溫度用您的手背比較足部和腿部的皮膚溫度。您需要將手背從脛骨下移至足背來評估溫度變化。這樣，您可以檢查到高溫點，預示著可能存在感染。足單側溫度升高提示可能存在夏科氏關節(jié)病。溫度變化不對稱提示溫度低的肢體可能存在單側缺血。足部冰冷提示存在急性缺血，而神經(jīng)缺血患足如同時存在自主神經(jīng)病變則足部可保持溫熱。第35頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月感覺使用10g單絲測試保護性疼痛是評估的一個重要部分。無保護性疼痛感覺的患者將不知道自己腳部受傷或負荷過重區(qū)域受傷。這會導致足繭及潰瘍形成。患者會繼續(xù)用已患潰瘍的患足行走而無疼痛感。對于無保護性疼痛感覺的患者，您需要測試其足部的兩面、腳踝和腳趾。避免在足繭區(qū)測試。您需要放置單絲與皮膚呈90°角，施力直至單絲彎曲，此時向皮膚施加了10g的壓力。第36頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月圖3：使用10g單絲測試保護性疼痛感覺

第37頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月鞋類評估您應當查看患者所穿鞋子，查看其大小是否合適。大小不合適的鞋子或襪子可能會壓迫腳趾。查看可能導致受傷的物品，例如襪子系帶太緊或襪子上的脊縫。一般來說，鞋子打滑不能提供足夠的支撐。這樣會擠壓腳趾，導致腳底或邊緣處受到高壓，從而導致潰瘍。如果患者病情已到2期或更高，而且還沒看足科醫(yī)生，您需要將其轉診至足科醫(yī)生處，獲取專家建議。第38頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病足的治療糖尿病足治療包括對6個方面的控制7

。它們分別為：力學方面：足部減壓以及潰瘍預防微生物學方面：治療和預防感染代謝方面：控制血糖、血壓、膽固醇和戒煙血管方面：評估踝肱壓指數(shù)，并轉診進行重建手術和/或清創(chuàng)處理傷口護理方面：保持傷口干燥并進行壞死組織清創(chuàng)處理，預防感染擴散教育方面：給予患者建議并舉辦保健宣傳活動，預防復發(fā)。以下病史總結了對一名糖尿病足患者的治療過程。糖尿病足的治療應由多學科專家小組負責，按照英國國家糖尿病患者服務框架和英國衛(wèi)生部與英國糖尿病保健計劃工作小組聯(lián)合報告（2006年）的要求，提供最佳的治療服務13

。第39頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月1、一名40歲的II型糖尿病男性患者，糖尿病控制良好，患者注意到其左足第一趾甲變色?；颊哂猩窠?jīng)性病變，無明確外傷史，但其不遵醫(yī)囑，赤腳在房子周圍行走?；颊邿o疼痛感，趾甲周圍也無炎癥，且無分泌物或惡臭味。最可能的診斷是什么？a.甲下血腫b.甲下外生骨疣c.甲下壞死

AS:第40頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月甲下血腫這常常發(fā)生于神經(jīng)性病變患者受傷后未能發(fā)覺的情況下。對于有疼痛感覺的患者而言，在這種情況下會感覺非常疼痛，他們通常會說明其受傷史。如果甲板完整，可以使用環(huán)鋸將血腫放出。如果甲板松動，應盡可能將其剪短。甲下外生骨疣甲下外生骨疣是遠節(jié)趾骨生長的骨贅，其通常表現(xiàn)為甲板下櫻桃紅斑點，而不是從這名患者中觀察到的褪色改變。X線檢查可確診。甲下壞死甲下壞死往往因甲下血腫未經(jīng)治療造成。該病可能是這一診斷，但剪短趾甲后方可排除。然而，甲下壞死可能產生分泌物，且有惡臭氣味。第41頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月要點若不剪短趾甲，無法確診趾甲變色的根本原因糖尿病患者趾甲易受感染，尤其是真菌感染（甲癬）臨床提示當您懷疑其為真菌感染時，您應該將趾甲樣本進行顯微鏡觀察、培養(yǎng)和藥敏檢測根除真菌是很困難的。如果不治療這些感染，可能會導致慢性疼痛及繼發(fā)性感染由足科醫(yī)生削薄或切除趾甲足以治療大多數(shù)的趾甲感染糖尿病足的其它位置（尤其是足繭下）出現(xiàn)血斑是危險信號。應去除這些足繭。顏色變暗的足繭下往往存在潰瘍第42頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月2、一名72歲的男性患者，患II型糖尿病12年，在經(jīng)歷一月份的嚴寒天氣后，其右足第五趾出現(xiàn)非黃化的變黑癥狀?；颊擢氉陨?，而且房間內集中供暖系統(tǒng)已壞?；颊呒韧兄杭鉂儾∈?，但已采用保守療法治愈。4天前，患者扎傷腳，注意到腳上有一小處擦傷，腳趾發(fā)黑但并未腫脹。雙腳均無明顯足脈搏，而且雙腳冰冷。手持式多普勒超聲診斷儀測量其踝肱壓指數(shù)為0.4。

最可能的診斷是什么？a.挫傷b.指甲花染色足c.壞疽d.凍瘡AS:第43頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月壞疽a.挫傷在無骨折、脫位或扭傷的情況下，單純挫傷不可能令整個足趾發(fā)黑，而且通常情況下挫傷會使足趾發(fā)生腫脹。b.指甲花染色足在某些文化中，施用指甲花是治療疼痛或酸痛的傳統(tǒng)療法。指甲花顏色洗不掉，不過只需簡單詢問即可排除這一點。指甲花染色不可能是此病例的主要原因，因為在腳趾基部存在明顯的腐肉跡象。c.壞疽栓塞、血栓或膿毒性血管炎與本臨床圖片描述相一致。在本病例中，雙足無脈搏，且多普勒超聲檢測顯示踝肱壓指數(shù)偏低，使本病例被診斷為神經(jīng)缺血性足壞疽的可能性最大。如果您懷疑存在血管栓塞，那么您應要求患者進行腹部超聲檢查，查看是否存在主動脈瘤，這可能是栓子的來源。由于寒冷的天氣導致的血管收縮可能會進一步損害循環(huán)。d.凍瘡凍瘡常發(fā)于足趾，但不太可能是這種情況，因為本病例中患者足趾變?yōu)樗{色/黑色。由于血管收縮，發(fā)生凍瘡時足趾最開始為白色（并且在寒冷天氣下會惡化），但后來足趾變的腫脹，呈現(xiàn)暗紅色。這些炎癥病變如果發(fā)展為慢性病變，則會變紫。第44頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月3、最初應該如何治療發(fā)黑的足趾？a.壞死組織清創(chuàng)處理b.保持足趾干凈和干燥c.告知患者應每天洗腳d.在一周內將患者轉診至糖尿病足診所第45頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月保持足趾干凈和干燥a.壞死組織清創(chuàng)處理這是不恰當?shù)某醪街委?。如果血運重建已使足部恢復充足灌注，則該方法適用于后續(xù)階段的治療。b.保持足趾干凈和干燥糖尿病足腳趾發(fā)黑需要臨床緊急謹慎護理和即時治療。初期治療是為了預防感染。感染威脅到足趾的存活，而且可擴散至患足其它部位。c.告知患者應每天洗腳患者應盡量避免傷口沾水。這可能會導致壞疽擴散。d.在一周內將患者轉診至糖尿病足診所一周時間太長。根據(jù)NICE指南（2004年），足趾發(fā)黑被列為足科保健急診類，需要在24小時內轉診。一周內感染擴散可能會導致患足無法救治。第46頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月學習小知識神經(jīng)缺血性糖尿病足患者發(fā)生壞疽與高致殘率和高死亡率相關治療應包括血管干預治療（血管成形術或遠端搭橋術）或行保守治療使患肢自行斷離臨床提示缺血性糖尿病足在寒冷天氣情況下會惡化不應直接熱敷糖尿病足神經(jīng)病變患者可能會燙傷雙足神經(jīng)缺血患者病情會惡化，這是由于組織溫度升高導致代謝速度加快而低灌注無法滿足需求因為缺血性糖尿病足患者甲床灌注不良，所以趾甲萎縮可作為缺血性疾病的指征。足趾缺失是說明患者存在神經(jīng)缺血的一個重要指征第47頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月4、您接診一名52歲的患II型糖尿病32年的男性患者。最近，他從西印度群島回來與家人住在一起。旅行過程中出現(xiàn)左腿疼痛。他是一名住在農村的務農者，經(jīng)常在外面赤腳行走?；颊哐t蛋白正常，其腳和腿腫脹，而且感覺發(fā)熱?？捎|及其股骨、脛骨和足脈搏。患者感到重度疼痛，且抬高患肢不能減輕疼痛?；颊咄炔孔兩甲阕惚程幤つw破損且有水皰。水皰充滿暗色惡臭液體，水皰周圍組織存在捻發(fā)音。在18個月前，患者左小腿曾偶感疼痛并且腫脹，之后自行恢復。最可能的診斷是什么？a.蜂窩織炎b.靜脈潰瘍c.壞死性筋膜炎d.鐮狀細胞病AS:第48頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月壞死性筋膜炎a.蜂窩織炎膿皰、大皰和捻發(fā)音通常與蜂窩織炎不相關。b.靜脈潰瘍既往有下肢潰瘍病史會使醫(yī)生懷疑是下肢潰瘍復發(fā)，18個月前的腿部疼痛可能是深靜脈血栓形成引起，深靜脈血栓形成可引起靜脈潰瘍。雖然輕度皮膚炎癥和水腫與靜脈潰瘍相關，但水皰和發(fā)熱不是靜脈疾病的常見特征。靜脈疾病通常抬高下肢可緩解疼痛。c.壞死性筋膜炎本病例臨床表現(xiàn)與壞死性筋膜炎相符?；颊咭恢贝嬖谔弁?，而水皰是壞死性筋膜炎常見的早期癥狀。由于很容易將壞死性筋膜炎的早期征兆與蜂窩織炎混淆，因此組織中的捻發(fā)音和大皰中的膿液是重要指征。您可以通過放射學檢查確認組織中有無氣體。糖尿病患者易患壞死性筋膜炎。壞死性筋膜炎在英國罕見，而在熱帶和發(fā)展中國家則較為普遍。d.鐮狀細胞病雖然鐮狀細胞病可能表現(xiàn)為水皰和潰瘍，但患者血紅蛋白正?？梢耘懦@一可能性。10此外，鐮狀細胞性潰瘍通常表現(xiàn)為小硬皮病變。在老年患者（50歲以上）中潰瘍較為少見。在鐮狀細胞病中腫脹也較為少見。第49頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月5、接下來您應該做什么？a開始抗生素治療，并轉診至外科治療小組b加壓療法c讓患者運動開始抗生素治療，并轉診至外科治療小組a.開始抗生素治療，并轉診至外科治療小組您應該開始為患者進行廣譜抗生素靜脈輸注。您還應該采集傷口拭子樣本和血液樣本進行培養(yǎng)。然后您應該將患者轉診至外科治療小組進行清創(chuàng)處理及筋膜切開手術。應當現(xiàn)場采集外科清創(chuàng)拭子樣本和深部傷口拭子樣本，然后送去實驗室進行化驗和培養(yǎng)。b.加壓療法如果存在蜂窩織炎或壞死性筋膜炎，則加壓療法不適用。對存在深部感染的腿部加壓會導致感染擴散。c.讓患者運動這種重度感染患者不應該行走，因為每走一步，感染就可能擴散，并擠壓筋膜和腱鞘，這種情況經(jīng)常會引發(fā)重度休克，以至患者可能需要復蘇治療。第50頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月6、您接診一名33歲的患I型糖尿病的男性患者，他于18年前被確診患有糖尿病。兩年前他因終末期腎衰而進行腎移植。兩天前，他被鋪路石絆倒，扭傷腳踝，其左足溫度為比右足高出4°?；颊邿o發(fā)熱且足部皮膚無破損。其左足及左踝關節(jié)發(fā)熱且腫脹。踝關節(jié)和患足無疼痛感，10g單絲測試顯示無異常，但溫差試驗顯示存在溫度感覺缺失。最可能的診斷是什么？a夏科氏足病急性發(fā)作b痛風c骨髓炎d化膿性關節(jié)炎AS：第51頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月夏科氏足病急性發(fā)作a.夏科氏足病急性發(fā)作夏科氏骨關節(jié)病急性發(fā)作患者的感覺神經(jīng)病變往往會影響到自主神經(jīng)病變的小纖維。與這名患者一樣，偶見大纖維功能完好無損。這張臨床圖片符合夏科氏骨關節(jié)病急性發(fā)作的臨床特征，這在腎移植患者中更常見。該癥狀部分由于腎源性骨病造成，也可能與類固醇治療有關，夏科氏關節(jié)病急性發(fā)作的診斷是需要排除的病癥之一。b.痛風痛風表現(xiàn)為突然發(fā)作的單關節(jié)炎。如果X射線檢查存在骨皮質下病變，則可確診。無痛風結節(jié)并不一定可排除痛風，因為這是疾病晚期的特征。類似于夏科氏骨關節(jié)病，外傷也是痛風的誘發(fā)因素，而且糖尿病是導致這兩種疾病發(fā)生的危險因素。但是，該患者不像患有痛風：神經(jīng)病變不是痛風的常見特征，而且除非存在由伴發(fā)性疾病引起的神經(jīng)病變，否則痛風常伴有劇烈疼痛。小纖維神經(jīng)病變癥狀通常不是痛風的特征。第52頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月c.骨髓炎該病不太可能是骨髓炎，因為患者沒有開放性傷口或潰瘍。但如果創(chuàng)傷很小，而神經(jīng)性糖尿病足患者察覺不到，則可能會導致骨髓炎。如果存在潰瘍而且潰瘍基部直至患病骨骼，則可能為骨髓炎。身體其它部位的原發(fā)感染灶可能轉移擴散至患足關節(jié)處，但這非常罕見。d.化膿性關節(jié)炎化膿性關節(jié)炎的表現(xiàn)類似于痛風。化膿性關節(jié)炎也可能在受傷后發(fā)生。您需要進行關節(jié)穿刺抽液，根據(jù)革蘭氏染色或膿液培養(yǎng)進行化膿性關節(jié)炎的診斷。雖然發(fā)燒常見于化膿性關節(jié)炎，但糖尿病患者可能無發(fā)燒癥狀。該疾病在糖尿病患者中更常見，但腎病不是額外的致病因素。此外，如果沒有皮膚破損史，則不太可能發(fā)生化膿性關節(jié)炎。第53頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月學習小知識糖尿病患者患上夏科氏骨關節(jié)病、骨髓炎和化膿性關節(jié)炎的風險會增加夏科氏骨關節(jié)病和感染的鑒別診斷是有難度的。半數(shù)嚴重感染的糖尿病患者無發(fā)燒且血糖正常11您也應該為患者治療感染，直至排除夏科氏骨關節(jié)病如患者出現(xiàn)小纖維神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變和足部溫熱腫脹，您應該考慮夏科氏骨關節(jié)病，并采取相應治療直至夏科氏骨關節(jié)病被確診或排除治療包括采用全接觸管型石膏固定，直至雙腳溫度相差在2°以內，且X光片顯示病情穩(wěn)定、骨折愈合、重建和骨硬化，然后穿著合適的鞋子，小心進行康復治療第54頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床提示百分之三十的急性夏科氏骨關節(jié)病發(fā)作伴有疼痛癥狀同時患I型糖尿病和夏科氏骨關節(jié)病患者可能發(fā)病前就存在骨質疏松癥易發(fā)生骨折同時患II型糖尿病和夏科氏骨關節(jié)病患者一般發(fā)病前不存在骨質疏松癥，但存在不同程度的關節(jié)脫位。12原因是尚不清楚您應當詢問患者近期創(chuàng)傷史：夏科氏骨關節(jié)病患者經(jīng)常存在這一問題第55頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月7、一名54歲的白人女性患有II型糖尿病，4年前確診?；颊咭恢蛔惚憩F(xiàn)出紅、腫、熱及抽動癥狀，但不痛不癢。在過去的三個月，患者感到雙足刺痛，并稱感到雙足冰冷（盡管雙足觸感溫暖）。

患者拇趾趾尖處已經(jīng)潰瘍兩個月。她第一次注意到此癥狀是在假期中赤腳在海灘上行走腳趾被扎傷時，傷口不痛，可觸及足脈搏?；颊邿o發(fā)熱癥狀，其血糖和白細胞計數(shù)正常。下列哪項是導致該問題發(fā)生的最可能原因？a.足癬b.蚊蟲叮咬c.感染性缺血性潰瘍d.感染性神經(jīng)性潰瘍AS:第56頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月感染性神經(jīng)性潰瘍

A.足癬

足癬通常發(fā)生在趾間區(qū)域，并可能表現(xiàn)為浸漬病變。糖尿病患者更容易出現(xiàn)機會性感染，如足癬。繼發(fā)性感染時，它只會造成腫脹和紅斑。當發(fā)生這種情況時，患者可出現(xiàn)膿皰。

B.蚊蟲叮咬

蚊蟲叮咬可能導致形成大皰或傷口，尤其是患者撓抓的情況下。除非有繼發(fā)性感染，否則不太可能導致這名患者出現(xiàn)如此嚴重的癥狀。腫脹可能是蚊蟲叮咬后的早期反應，但一般會自愈。

C.感染性缺血性潰瘍

可觸及患者足脈搏，排除這一診斷。

D.感染性神經(jīng)性潰瘍

神經(jīng)性潰瘍最常見于足趾。與此病例一樣，創(chuàng)傷經(jīng)常會導致潰瘍。由被忽略的足繭引發(fā)的足底病變也很常見。雖然神經(jīng)病變患者通常感覺不到疼痛，但是如果足部感染，他們可能會感到足部抽動。

神經(jīng)病變患者可能會抱怨足部刺痛，雖然其足部灌注良好，但仍感到冰冷。半數(shù)患足深部感染患者中不存在發(fā)燒以及白細胞計數(shù)升高癥狀。第57頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月8.您從傷采集口拭子進行培養(yǎng)。以下哪些拭子化驗結果提示可能會造成嚴重后果？(a產氣厭氧鏈球菌bc產氣莢膜梭菌

d綠膿桿菌)

a.產氣厭氧鏈球菌

雖然在組織中發(fā)現(xiàn)產氣微生物令人擔憂，但其不一定會導致嚴重后果。甲硝唑和克林霉素可作為適當?shù)闹委熓侄巍?/p>

b.金黃色葡萄球菌是糖尿病足中最常見的微生物。氟氯西林治療可見效，但細菌抗藥性越來越普遍。阿莫西林對治療乙型溶血性鏈球菌有效。

金黃色葡萄球菌和乙型溶血性鏈球菌混合感染可能會產生協(xié)同作用，導致感染迅速擴散。雖然此微生物混合感染令人擔憂，但這種情況是可以治療的。

C.產氣莢膜梭菌

這種微生物會產生毒素，其與組織壞死、氣性壞疽相關，而且會導致糖尿病足不可修復的損傷。高壓氧和清創(chuàng)術是少數(shù)有效的治療方法。

D.綠膿桿菌

這是一種條件致病微生物，可導致廣泛組織損傷，但是在糖尿病足中罕見?？诜h(huán)丙沙星通常可見效。第58頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床提示您應盡早確認感染類型，并進行有效治療。糖尿病患者早期無明顯臨床感染指征并不能排除其存在感染的可能性神經(jīng)病變和缺血可能會掩蓋感染的指征和癥狀。因此，如果您懷疑一名糖尿病患足患者存在感染，通常可以進行傷口拭子培養(yǎng)?；加蟹涓C織炎或足部感染的糖尿病患者必須進行減壓治療。這可以通過休息或石膏固定提供足科檢查來實現(xiàn)第59頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月9、B先生26歲，其患有I型糖尿病，并且在過去12年中病情沒有得到很好的控制。在過去三個月中，患者雙足和小腿感覺重度燒灼痛，夜間疼痛加劇，而且接觸床上用品即會感覺不適。

患者在6個月前曾患有重度低血糖，為了避免再次發(fā)生這種情況，患者采取了錯誤的方法，致使血糖高于正常血糖水平。

由于疼痛發(fā)作、食欲變差且睡眠困難，患者體重減輕4kg。將足部在水盆中降溫即可緩解疼痛。

可觸及雙足脈搏，而且測試10g單絲并未檢測到任何感覺喪失。采用生物振動感覺測試儀檢測，發(fā)現(xiàn)外周振動感覺完整。

其疼痛最可能的病因是什么？a靜息痛b疼痛性神經(jīng)病變c惡性腫瘤d惡性貧血AS：第60頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛性神經(jīng)病變

A。靜息痛

靜息痛通常是與缺血相關的癥狀。靜息痛通常會干擾睡眠，而且可通過倚靠緩解，例如將足置于地面。

在本病例中由于可觸及患者脈搏，因此不像靜息痛。靜息疼痛很少同時從雙足開始發(fā)作。靜息痛發(fā)生是缺血疾病的晚期癥狀，需要立即轉診至血管治療組，可能需要實施血管成形術或搭橋術。

許多患有重度外周血管疾病的糖尿病患者會同時出現(xiàn)外周神經(jīng)病變，因而可能不會主述存在間歇性跛行或靜息痛。

B.疼痛性神經(jīng)病變

疼痛性神經(jīng)病變患者僅有癥狀，而無任何臨床指征。眾所周知這會嚴重影響患者的生活質量。這種疼痛可能會干擾其睡眠和飲食。除非高血糖得以控制，否則這種疼痛不會馬上改善?？祻秃?，可能仍殘留麻木感。

C.惡性腫瘤

雖然體重減輕可能指示惡性腫瘤，需要排除該病，但由于沒有異常臨床癥狀或結果，這一診斷可能性不大。

D.惡性貧血

雖然疼痛、厭食和體重減輕是維生素B12缺乏的常見癥狀，但是周圍振動感覺受損通常與惡性貧血一同發(fā)生。這種疾病在60歲以下患者中較少見。

第61頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月10、下面哪種藥物不可能為這名患者帶來有益的治療效果？a三環(huán)類抗抑郁藥b抗驚厥藥c靜脈輸注利多卡因d他汀類藥物第62頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月a.三環(huán)類抗抑郁藥尚未批準該組藥物用于神經(jīng)痛治療。BNF（英國國家藥典）推薦使用低劑量阿米替林，最初每晚10-25mg，必要時可增加至每天75mg。較高劑量需在專家監(jiān)督下用藥。b.抗驚厥藥推薦使用加巴噴丁治療神經(jīng)痛。初始劑量為300mg，治療1-3天后可根據(jù)患者對治療的反應增加劑量。加巴噴丁的副作用包括麻木和血糖波動。c.靜脈輸注利多卡因尚未批準靜脈輸注利多卡因用于神經(jīng)痛治療，僅可在專家監(jiān)督下使用。d.他汀類藥物他汀類藥物沒有明顯的鎮(zhèn)痛作用。但是，他汀類藥物可降低發(fā)生周圍神經(jīng)病變的風險。第63頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月學習小知識無論血糖控制與否，神經(jīng)痛幾乎都可在兩年內得以改善，但始終嚴格控制血糖可取得更好的結果，并更快、更大程度地減輕疼痛。疼痛可能被麻木所取代。臨床提示治療神經(jīng)痛還有許多治療方法，包括辣椒素霜、脊髓刺激、局部應用Opsite膜、使用床上支架防止皮膚接觸床上用品以及用冷水泡腳等。加巴噴丁和三環(huán)類抗抑郁藥在治療神經(jīng)痛方面很有效，但僅可在專家監(jiān)督下進行利多卡因靜脈輸注。阿片類藥物可用作其它治療失效后的后備治療方案。在糖尿病足中，自主神經(jīng)病變可能由于存在動靜脈短路而表現(xiàn)為靜脈擴張。第64頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月11、一名78歲女性患者，患II型糖尿病23年，現(xiàn)出現(xiàn)左足疼痛，其拇趾內測邊緣處存在潰瘍?；颊呙刻煳?0支煙。

潰瘍的白色基部與黃色腐肉緊密粘連?；甲惚涮弁?，因此晚上患者會使用熱水袋?；颊咭驗樘弁此呃щy，將腳部吊在床沿可緩解疼痛。

檢查發(fā)現(xiàn)，其毛細血管再充盈時間超過3秒。她無法感覺到10g單絲。足脈搏無法觸及。最可能的診斷是什么？a神經(jīng)性潰瘍b缺血性潰瘍c凍瘡d熱水袋會造成神經(jīng)性糖尿病足燙傷AS：第65頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月a.神經(jīng)性潰瘍

這名患者患有缺血性潰瘍。傷口部位與本診斷不一致。傷口部位以及缺乏相關的足繭不是神經(jīng)性潰瘍的典型癥狀，神經(jīng)性潰瘍的病變常見于患足腳底處，而且與足繭相關。神經(jīng)性潰瘍很少發(fā)生在足部邊緣。神經(jīng)性病變足常存在洪脈。

B.缺血性潰瘍

本病例中潰瘍位置及外觀為典型的缺血性潰瘍。雙足冰冷且無脈搏，夜間靜息疼痛加劇，將腳部吊在床沿可緩解疼痛，潰瘍基部呈蒼白色，毛細血管再充盈時間延長——典型的低灌注缺血性糖尿病足。緊密粘連的黃色腐肉常會進一步惡化。

C.凍瘡

凍瘡破損非常罕見。經(jīng)常會有劇烈瘙癢史。病變往往在慢性期呈藍色，在急性期呈鮮紅、黃化并劇烈搔癢。

D.熱水袋會造成神經(jīng)性糖尿病足燙傷

熱水袋造成的燙傷可能是最初起因，但問題現(xiàn)在是缺血性潰瘍。鞋子過緊對缺血性糖尿病足邊緣的壓迫是產生潰瘍的常見原因之一。

第66頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月下列哪種治療最合適？a通過全接觸石膏固定降低足底壓力b促進濕性創(chuàng)面愈合的水膠體敷料c抗菌敷料d局部應用抗生素第67頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月a.通過全接觸石膏固定降低足底壓力

這名患者患有缺血性潰瘍。減壓是神經(jīng)性傷口治療金標準，但并不是神經(jīng)缺血性傷口的標準治療方法。需要經(jīng)常監(jiān)測和觀察神經(jīng)缺血性傷口，而這在全接觸石膏固定情況下是不可能做到的，同時還存在與石膏摩擦的額外風險——這可能令傷口惡化或造成新的潰瘍創(chuàng)面。

B.促進濕性創(chuàng)面愈合的水膠體敷料

水膠體不適合用于糖尿病患者足部傷口護理。與其它慢性傷口（如腿部潰瘍，采用濕性創(chuàng)面愈合可能是合適的）不同，糖尿病患者的足部傷口需要保持干燥，而且必須定期檢查（至少隔日）以查看有無變化表明病情惡化。

水膠體放置于傷口原處3至4天是最有效的，而這對糖尿病足潰瘍治療是不適用的。保持糖尿病足潰瘍處潮濕很容易造成浸漬和感染迅速擴散。

C.抗菌敷料

含碘敷料（如Inadine）或含銀敷料（如Actisorb）不會令傷口潮濕，對降低感染風險非常有用。糖尿病足潰瘍應該盡可能保持干燥。如果傷口感染，需要給予系統(tǒng)性抗生素治療。壞死組織的清創(chuàng)處理非常重要，這可預防組織成為感染灶。

D.局部應用抗生素

這些措施是無效的。當存在全身反應時，需要給予系統(tǒng)性抗生素治療。神經(jīng)缺血性傷口組織缺氧，因此局部應用抗生素療效有限。

第68頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月預防嚴重病變這是一例無法救治的糖尿病足病例。一名79歲的有23年II型糖尿病病史的男性患者，其足跟已是極晚期的深部感染，已經(jīng)進行清創(chuàng)