2023年醫(yī)院病案質(zhì)量管理方案

醫(yī)院病案質(zhì)量管理方案現(xiàn)如今，病案,質(zhì)量管理,醫(yī)院,方案相關(guān)內(nèi)容使用的頻率越來越高，那么擬定病案,質(zhì)量管理,醫(yī)院,方案真的很難嗎？下面是我整理的醫(yī)院病案質(zhì)量管理方案，僅供參考，大家一起來看看吧。

篇1:醫(yī)院病案質(zhì)量管理方案

醫(yī)院病案質(zhì)量管理方案

病案系全部醫(yī)療護(hù)理文件的總稱，是傷病員病情演化和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)記錄，也是醫(yī)療、教學(xué)與科研工作的重要資料。病案具有較高的法律效應(yīng)，是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療鑒定和涉法案件的關(guān)鍵證據(jù)之一，也是醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)、新農(nóng)合報(bào)銷和有關(guān)理賠方面的的重要憑據(jù)和用人單位錄用工作人員、傷殘?jiān)u估、病休證明的依據(jù)。病案質(zhì)量反映了醫(yī)院管理、醫(yī)療規(guī)章制度落實(shí)、醫(yī)療技術(shù)和科研水平，體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理、保障醫(yī)療平安的重要手段。仔細(xì)抓好病案書寫質(zhì)量，能有力促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)整體水平的提高，因此，醫(yī)院歷來重視病案書寫質(zhì)量，并制訂如下管理方案。

一、強(qiáng)化病案質(zhì)量管理委員會(huì)職能

負(fù)責(zé)討論和探究醫(yī)院病案管理工作，定期組織檢查、分析病案現(xiàn)狀，準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺病案質(zhì)量或管理工作問題，提出改進(jìn)和處理看法，報(bào)院首長批準(zhǔn)后組織實(shí)施。

二、病案質(zhì)量實(shí)行三級(jí)監(jiān)掌握度

1、自查：經(jīng)治醫(yī)師仔細(xì)書寫每一份病案，做到準(zhǔn)時(shí)、真實(shí)、精確?????、規(guī)范、完整、簡潔地反映診療全過程。病案歸檔前，仔細(xì)對比規(guī)范要求進(jìn)行自查。

2、科查：上級(jí)醫(yī)師必需對下級(jí)醫(yī)師的病案進(jìn)行審修、指導(dǎo)，并逐級(jí)簽名。主治醫(yī)師、（副）主任醫(yī)師利用查房、教學(xué)及對病案首頁簽名時(shí)，應(yīng)逐級(jí)檢查病案書寫質(zhì)量。各科室應(yīng)每月召開病案質(zhì)量分析會(huì)，重點(diǎn)對危重癥、疑難病、重大手術(shù)、療效差、住院時(shí)間長的病例進(jìn)行分析爭論，并準(zhǔn)時(shí)召開死亡病例爭論會(huì)。

3、院查：醫(yī)務(wù)處定期不定期組織對在院病例進(jìn)行抽機(jī)抽查和點(diǎn)評。醫(yī)院質(zhì)控小組定期對歸檔病案進(jìn)行抽查和評分。病案質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)終末質(zhì)控。每年醫(yī)務(wù)處會(huì)同質(zhì)控室、病案質(zhì)量管理委員會(huì)，組織舉辦1-2次病案評展。

三、病案書寫堅(jiān)持從嚴(yán)要求

1、病案書寫參照下發(fā)的規(guī)范格式執(zhí)行，各醫(yī)技科室報(bào)告單按制式報(bào)告單格式書寫。

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2、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)要求、嚴(yán)厲?仔細(xì)的態(tài)度，對待每位傷病員，書寫好每份病歷。

四、病案質(zhì)量評定實(shí)行單項(xiàng)拒絕制

對影響病案質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和項(xiàng)目實(shí)行單項(xiàng)拒絕制。

（一）凡存在以下主要缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為乙級(jí)

1、病案首頁醫(yī)療信息未填寫，或缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)達(dá)三項(xiàng)（含三項(xiàng)）以上。

2、首次病程記錄無診斷依據(jù)、鑒別診斷、擬診分析；無診療方案或診療方案有原則性錯(cuò)誤。

3、入院記錄及病程記錄內(nèi)容嚴(yán)峻缺乏或失實(shí)，導(dǎo)致診斷缺乏依據(jù)。

4、缺對診斷、治療起打算性作用的幫助檢查或報(bào)告單。

5、重大、疑難手術(shù)、本院新開展的手術(shù)、術(shù)前未定式手術(shù)無術(shù)前爭論（急診手術(shù)除外）。

6、無三級(jí)檢診或超過規(guī)定時(shí)間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術(shù)、疑難手術(shù)術(shù)后48小時(shí)內(nèi)無科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。

7、缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記錄或死亡病例爭論。

8、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規(guī)范要求的涂改、補(bǔ)貼；錯(cuò)別字、病句多、影響精確?????表達(dá)語意，不能通讀。

（二）凡消失以下重大缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為丙級(jí)病歷

1、存在兩項(xiàng)以上乙級(jí)病歷的單項(xiàng)拒絕所列缺陷。

2、誤診、誤治，延誤搶救，導(dǎo)致不良后果。

3、遺漏重要診斷及治療，導(dǎo)致不良后果。

4、重要操作失誤者。

5、按規(guī)范要求應(yīng)有知情同意書而缺如。

6、重要病案內(nèi)容缺如：缺入院記錄、住院病歷、首次病程記錄、現(xiàn)病史、體格檢查、手術(shù)記錄單、麻醉記錄單、護(hù)理文件等之一者。

7、病歷丟失、篡改病歷或在病歷中仿他人或替他人簽名。

五、強(qiáng)化病案書寫的培訓(xùn)與指導(dǎo)

1、凡新來院的住院醫(yī)師（含聘用醫(yī)師）、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師（含討論生），均須進(jìn)行病案書寫規(guī)范的崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后才予上崗。

2、住院醫(yī)師（1年以下）和進(jìn)修醫(yī)師前半年每月必需書寫大病歷1份，由科室逐月登記，注明患者姓名、住院號(hào)和書寫醫(yī)師姓名。

3、實(shí)習(xí)醫(yī)師可在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下書寫一般病程記錄，不得書寫入院記錄、首次病程記錄、主任查房記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、臨床病例爭論記錄、搶救和死亡記錄等重要內(nèi)容，不得與患方簽署任何知情同意書。

4、實(shí)習(xí)醫(yī)師在臨床科實(shí)習(xí)期間，每月至少寫大病歷4份；書寫的大病歷不作為存檔的正式病案資料。

六、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度

1、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理

（1）加強(qiáng)對住院病人診療全過程的質(zhì)量監(jiān)控。凡未按要求監(jiān)控者，每份病歷扣科室考評分5分。

（2）嚴(yán)格終末質(zhì)量管理。全部出院病歷上級(jí)醫(yī)生必需嚴(yán)格把關(guān)，未符合要求者，按考評細(xì)則進(jìn)行扣分。

（3）嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，狠抓醫(yī)療缺陷掌握。質(zhì)控室抽查或機(jī)關(guān)檢查，發(fā)覺存在醫(yī)療缺陷，屬一般醫(yī)療缺陷1例扣當(dāng)事人50元，并扣科室考評分10分；屬嚴(yán)峻醫(yī)療缺陷扣當(dāng)事人200元，并扣科室考評分20分。造成醫(yī)療糾紛，按糾紛處理細(xì)則處理。

（4）加強(qiáng)對急重癥患者的質(zhì)控管理?？剖蚁ｋU(xiǎn)重癥病人必需上報(bào)醫(yī)務(wù)處，搶救時(shí)必需有主治醫(yī)生（含）以上人員在場指導(dǎo)同時(shí)報(bào)醫(yī)療總值班，違者每例次扣科室考評分5分。

（5）加強(qiáng)對圍手術(shù)期病人的環(huán)節(jié)質(zhì)控。重大或新開展的手術(shù)必需進(jìn)行術(shù)前爭論，報(bào)醫(yī)務(wù)處審批同意后，方可進(jìn)行；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)必需有主治醫(yī)生（含）以上人員查房并批閱手術(shù)記錄和查房記錄。違者扣科室考評分5分。

（6）各科室每月組織一次醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，制定質(zhì)量管理與改進(jìn)措施，并有特地登記本進(jìn)行記錄。臨床科室抽查當(dāng)月8份以上病歷（主要為一級(jí)護(hù)理、疑難危重癥、大手術(shù)、死亡及消失醫(yī)療爭議的病歷），重點(diǎn)爭論分析病案質(zhì)量及診療質(zhì)量。醫(yī)技科室應(yīng)征詢臨床科室看法，并爭論分析質(zhì)控措施、工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、科間協(xié)作等。未落實(shí)或分析內(nèi)涵欠缺，扣科室考評分10分。

2、對幫助檢查診斷較疑難、結(jié)果不確定或與病情不符者，醫(yī)技科值班人員應(yīng)準(zhǔn)時(shí)報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)，必要時(shí)組織科內(nèi)爭論，并將分析結(jié)果準(zhǔn)時(shí)反饋臨床科。違者，每例次扣當(dāng)事人50-100元，并扣考評分5分。

3、確保麻醉質(zhì)量和平安。麻醉科要嚴(yán)格落實(shí)術(shù)前病情熟識(shí)和術(shù)后訪視；重大、疑難危重癥、多學(xué)科協(xié)作和新開展的手術(shù)，麻醉醫(yī)護(hù)人員應(yīng)支配業(yè)務(wù)骨干；更改術(shù)前已確定的麻醉方式應(yīng)征得手術(shù)者同意。違者，每例次扣考評分5分。

4、醫(yī)療文書管理有關(guān)規(guī)定

（1）體檢作