2022診斷卒中后遲發(fā)性認知障礙(全文)

2022診斷卒中后遲發(fā)性認知障礙(全文)卒中后認知障礙(PSCI)是指在卒中事件后出現(xiàn)并持續(xù)到6個月時仍存在的以認知損害為特征的臨床綜合征。屈秋民教授表示，卒中患者容易出現(xiàn)認知功能損傷，損傷程度達到PSCI標準就叫PSCI，達到癡呆標準就叫卒中后癡呆，絕大多數(shù)PSCI發(fā)生在卒中早期，常見于丘腦梗死、顳葉內側梗死、角回梗死、額顳葉梗死等。此外，卒中后認知功能變化是有過程的，屈秋民教授解釋說：“卒中患者早期出現(xiàn)認知功能的急劇下降，與偏癱癥狀變化過程類似，隨著時間的推移，隨著康復治療以及神經功能代償，患者肢體殘疾會恢復，認知功能也會逐漸地恢復。”同時，屈秋民向我們介紹了，2009年他們團隊的一項研究結果，研究人員在卒中的急性期(卒中后2周內)、6周、12周分別用MMSE和MoCA評估患者的認知功能。以MMSE作為判斷認知功能障礙的標準，在卒中的急性期，認知障礙的發(fā)生率為24%，到6周時降到12%，12周時降到9.9%。以MoCA作為篩查的標準時，急性期可以到86.8%，6周時降到68%，到12周時降到38%。可以發(fā)現(xiàn)，隨著時間的推移，卒中患者早期出現(xiàn)的認知功能障礙會逐漸地恢復。然而，屈秋民教授提到，有些卒中患者早期可能并沒有明顯的認知功能障礙。如上圖所示案例，患者認知障礙進展緩慢，是否可以考慮為遲發(fā)性PSCI呢？2020年發(fā)表的《中國卒中后認知障礙防治研究專家共識》指出，PSCI可按照卒中事件后認知障礙出現(xiàn)的時間分為早發(fā)型PSCI (early-onsetPSCI)(卒中事件后3~6個月)和遲發(fā)型PSCI (delayed-onsetPSCI)(卒中事件后6個月)。屈秋民教授表示，這就引起了我們的思考：1、作為PSCI亞型，遲發(fā)性PSCI應符合PSCI定義？2、卒中后譫妄及神經功能缺損等大多在1~3月穩(wěn)定3、卒中誘發(fā)的繼發(fā)性神經變性主要發(fā)生于6月內4、卒中6個月以后發(fā)生認知障礙，與卒中關系難以確定面對這些思考，屈秋民教授向我們介紹了遲發(fā)性PSCI的定義、臨床特征……▌遲發(fā)性PSCI的定義遲發(fā)性PSCI的定義應該為卒中急性期無明顯認知障礙，卒中后6個月內緩慢起病的認知功能下降，達到MCI或癡呆標準。▌遲發(fā)性PSCI的臨床特征①卒中急性期認知功能基本正常②卒中后6個月內認知功能緩慢下降③執(zhí)行功能障礙為主要表現(xiàn)④繼發(fā)性腦組織變性是主要原因⑤無可引起認知障礙的其他原因[如卒中復發(fā)、其他腦部疾病、全身因素(電解質紊亂、維生素缺乏、藥物等)]▌遲發(fā)性PSCI的診斷屈秋民介紹，診斷遲發(fā)性PSCI，需要滿足3個條件：①具有全部核心特征；②無排除標準；③有支持標準中“存在明顯腦小血管病”。此外，屈秋民教授表示，關于認知障礙，這幾點要知道：①認知功能下降；②持續(xù)3個月以上；③非增齡、抑郁等引起；④并非僅譫妄期；⑤分為MCI和癡呆(區(qū)別如下表所示)。▌遲發(fā)性PSCI的機制首先，屈秋民教授介紹了一些相關研究：2017年，有研究表明，遲發(fā)性PSCI與腦小血管病關系較強。2015年，有研究表明，腦梗死后6月，相連接的白質纖維和遠隔皮層可發(fā)生繼發(fā)變性，無論梗死后是否形成軟化灶。2019年的一項研究表明，腦梗死患者隨著時間的推移，盡管肢體殘疾逐步恢復，NIHSS評分提高，但是在梗死同側出現(xiàn)了繼發(fā)性的白質的變性，這也可以解釋腦梗死患者為何會出現(xiàn)繼發(fā)性的認知功能障礙、精神行為異常；有其他研究得出類似結論。而后，屈秋民教授總結道，遲發(fā)性PSCI的機制可能是在腦小血管病的基礎上，卒中事件誘發(fā)了腦血流的調節(jié)功能的障礙，誘發(fā)了炎癥反應、腦組織的慢性缺血、腦屏障的破壞，而后導致了腦白質的變性、繼發(fā)性腦萎縮，這些機制共同導致患者出現(xiàn)了遲發(fā)性PSCI，表現(xiàn)為在卒中早期并沒有認知障礙，而在卒中過了三四個月以后逐漸出現(xiàn)了認知功能下降。▌遲發(fā)性PSCI的防治策略針對這樣的機制，屈秋明教授表示，對于遲發(fā)性PSCI的防治，主要是2個方面：一是改善認知功能，包括膽堿酯酶抑制劑(CHEIs)、非競爭性NMDA受體拮抗劑美金剛、認知訓練、腦刺激等；二是減輕病理損傷，如改善腦循環(huán)、減輕激發(fā)炎癥、保護線粒體、多靶點治療等?？偨Y：在講座最后，屈秋民教授做了一個簡單的小結：1.遲發(fā)性PSCI是卒中誘發(fā)的、緩慢進展性認知功能下降。2