完整版脊髓損傷的康復

一一?“一—一 （完整word版）脊髓損傷的康復脊髓損傷的康復（spinalcordinjury,SCI）不同損傷水平患者康復目標、康復潛力和綜合訓練概論脊髓損傷（SCI）定義發(fā)病率病因臨床表現(xiàn)康復評定康復治療住房無障礙的改造職業(yè)培訓、脊髓損傷（SCI）定義是由于各種原因引起脊髓結構和功能損害，造成損傷平面以下脊髓神經(jīng)功能（運動、感覺、括約肌及植物神經(jīng)功能）的障礙.二、發(fā)病率二戰(zhàn)前：80%SCI由于合并癥3年內(nèi)死亡.二戰(zhàn)后：由于康復醫(yī)學的迅速發(fā)展，特別是SCI中心的建立，使預后大為改觀，80%可經(jīng)職業(yè)訓練后恢復工作，重返社會生活。目前：SCI雖不能治愈，通過康復治療，可使患者充分發(fā)揮殘留功能，最大限度的開發(fā)潛在功能，預防各種并發(fā)癥發(fā)生，顯著降低致殘率，提高生活質(zhì)量。三、病因外傷性脊髓損傷：國外發(fā)病率：20—60/10萬，國內(nèi)無準確統(tǒng)計.1、最常見：高處墜落.2、其次：車禍和重物砸傷.3、另外：自然災害（唐山和汶川大地震）.非外傷性脊髓損傷：1、發(fā)育性疾?。杭顾柩芑危忍煨约怪鶄?cè)彎，脊柱裂，脊柱滑脫等2、獲得性疾?。焊腥荆怪Y核，脊柱化膿性感染，橫貫性脊髓炎），脊柱脊髓腫瘤、脊柱退行性疾病等.四、臨床表現(xiàn)四肢癱：指椎管的頸段脊髓神經(jīng)受損，不包括臂叢或椎管外的周圍神經(jīng)損傷。表現(xiàn)為四肢和軀干不同程度癱瘓、二便障礙。截癱：指脊髓胸段、腰段或骶段椎管內(nèi)損傷。上肢功能不受累，而損傷節(jié)段不同，軀干及下肢不同程度癱瘓，二便障礙.五、并發(fā)癥：1、壓瘡：關鍵預防，采取措施1）定時變換體位，2）減輕骨突出部位受壓，3）選擇良好的坐墊和床墊，4）改善全身的營養(yǎng)狀況，5）皮膚的護理,6）向患者及家屬進行預防壓瘡的教育。2、泌尿系感染：泌尿系統(tǒng)管理措施，1）盡早停止留置尿管，實行間歇導尿。2）根據(jù)尿流動力學的結果應用恰當?shù)呐拍蚍绞胶退幬锸拱螂妆３值蛪嘿A尿及低壓排尿.3）定期檢查泌尿系超聲、尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)、尿流動力學.4）培養(yǎng)良好的個人衛(wèi)生習慣，注意保持會陰部清潔。5）可以口服預防結石的藥物。6）對長期無癥狀性菌尿無需用抗生素，以避免引起多種耐藥菌的繁殖和感染風險.3、痙攣：治療措施：1）發(fā)現(xiàn)并去除促使痙攣惡化的因素，如避免引起肌緊張的體位、控制感染、（完整word版）脊髓損傷的康復穩(wěn)定情緒、保持環(huán)境溫度。2）物理療法：區(qū)0兇、站立、冷療、水療、交替電刺激.3）藥物：巴氯芬.4）局部神經(jīng)阻滯：肉毒毒素注射.5）脊髓后根切斷術.4、異位骨化：5、下肢深靜脈血栓：傷后48小時開始行預防治療，1）機械預防法：靜脈泵、彈力襪等。2）藥物預防：肝素維生素K拮抗劑等.6、直立性低血壓7、骨質(zhì)疏松：診斷金標準：骨密度。治療以早期的干預措施：被動的站立訓練，功能性電刺激，脈沖電磁場。8、截癱神經(jīng)痛：綜合措施：藥物治療+物理療法（肌電生物反饋或高頻電）+行為心理治療。9、植物神經(jīng)反射：最嚴重的并發(fā)癥，在丁6以上節(jié)段損傷較常見.常見原因：下尿路受刺激（尿潴留、感染、尿道擴張、結石等），大便滯留.表現(xiàn)：面部潮紅，損傷平面以上皮膚出汗，血壓升高（比平常高40），心動過緩或過速。10、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：早期死亡主要原因，以通氣障礙、肺不張、肺炎多見。六、康復評定康復評定類似臨床醫(yī)學中疾病診斷，確定功能障礙的性質(zhì)和程度.評定由康復醫(yī)師主持，由PT、OT、文體治療師、矯形器技師、康復護士、心理治療師、社會工作者等參與，必要時可請患者及家屬參與。評定分:初評（1周內(nèi)）、中評（1月后）、末評（出院前1周）。內(nèi)容有以下：I、分類診斷II、脊柱穩(wěn)定性判斷111、日常生活活動評定IV、脊髓損傷康復目標的預測V、并發(fā)癥I、分類診斷：1、感覺評分2、運動評分3、神經(jīng)平面的確定4、損傷程度與部分保留帶5、ASIA殘損分級感覺檢查必查項目1）檢查身體兩側(cè)各28個皮節(jié)關鍵點2）檢查針刺覺和輕觸覺3）3個等級分別評定打分（0缺失、1障礙、2正常）28個皮節(jié)關鍵點C2：枕骨粗?。籆3:鎖骨上窩；C4:肩鎖關節(jié)的頂部C5:肘前窩的外側(cè)面；C6:拇指近節(jié)背側(cè)皮膚C7:中指近節(jié)背側(cè)皮膚；C8:小指近節(jié)背側(cè)皮膚T1:肘前窩的內(nèi)側(cè)面；T2:腋窩的頂部；T3:第3肋間T4:第4肋間（乳線）；T5:第5肋間（在T4—T6的中點）T6:第6肋間（劍突水平）T7:第7肋間（在T6—T8的中點）

（完整word版）脊髓損傷的康復T8:第8肋間（在T6-T10的中點）；T9:第9肋間（在T8—T10的中點）T10：第10肋間（臍）；T11:第11肋間（在T10-T12的中點）T12:腹股溝韌帶中點；L1:T12與L2之間的1/2處L2:大腿前中部；L3:股骨內(nèi)踝；L4:內(nèi)踝L5:足背第3跖趾關節(jié)；S1:足跟外側(cè)；S2:胭窩中點；S3:坐骨結節(jié)；S4—S5:肛門周圍（作為1個平面）感覺檢查選擇項目1）左右側(cè)示指和拇趾2）位置覺和深壓覺或深痛覺運動檢查必查項目1）身體兩側(cè)10對肌節(jié)關鍵肌2）順序從上而下3）2）順序從上而下3）肌力分為0-5級10組關鍵肌C5:屈肘?。哦^肌、肱?。〤7:伸肘肌（肱三頭?。㏕1:小指外展肌（小指外展?。㎜3:伸膝肌（股四頭?。㎜5:長伸趾肌（拇長伸?。┻€要檢查肛門外括約肌肌力分級0完全癱瘓1可觸及或可見肌肉收縮。6:伸腕?。〒蟼?cè)伸腕長和短?。〤8:中指屈指?。ㄖ干钋。㎜2:屈髖?。姥。㎜4:踝背伸?。ㄇ磺凹。㏒1:踝跖屈?。枘c肌和比目魚?。?在無重力下進行全關節(jié)范圍的主動活動3對抗重力下進行全關節(jié)范圍的主動活動4在中度阻力下進行全關節(jié)范圍的主動活動5（正常肌力）對抗完全阻力下全關節(jié)范圍的主動活動5+（正常肌力）在無抑制因素存在情況下，對抗充分阻力下全關節(jié)范圍的主動活動運動檢查選擇項目1）膈肌（通過透視）； 2）三角肌；3）腹肌（Beevor征）；4）內(nèi)側(cè)胭繩??； 5）髖內(nèi)收肌肌力按無、減弱、正常記錄神經(jīng)平面的確定1、感覺平面：指身體兩側(cè)針刺覺和輕觸覺功能正常的最低脊髓節(jié)段，或下一平面出現(xiàn)感覺異常的節(jié)段.2、運動平面：指具有正常運動功能或完整脊神經(jīng)支配的最低脊髓節(jié)段。（完整word版）脊髓損傷的康復損傷程度ASIA殘損（Frankel）分級A：完全性損傷。S4—S5節(jié)段無感覺和運動功能保留B:不完全性損傷。在神經(jīng)平面以下包括S4—S5節(jié)段保留感覺功能，但無運動功能.C：不完全性損傷.在神經(jīng)平面以下保留運動功能，且神經(jīng)平面以下至少一半的關鍵肌肌力小于3級、D：不完全性損傷.在神經(jīng)平面以下保留運動功能，且神經(jīng)平面以下至少一半的關鍵肌肌力大于或等于3級。E：正常.感覺和運動功能正常。部分保留帶部分保留帶：指神經(jīng)平面以下保留有部分神經(jīng)支配的皮節(jié)或肌節(jié)脊柱穩(wěn)定性判斷考慮以下問題：1）患者年齡2）骨折時間3）骨折類型4）有無脫位及復位情況5）內(nèi)固定好壞等等日常生活活動評定采用Barthel指數(shù)脊髓損傷康復目標的預測各損傷平面的康復目標判斷依據(jù)：1、生活自理：對一個SCI患者指不需要依賴他人和特殊的輔助器具。包括床上活動，穿脫衣服，洗漱梳飾，進食，淋浴，大小便，閱讀，書寫，使用錢幣，使用電話，操縱電器的開關或按鈕，使用普通標準輪椅，穿脫下肢矯形器等.2、在輪椅上能獨立：指能順利操縱普通輪椅，能完成輪椅一床，輪椅一廁所，輪椅一淋浴間，輪椅一地板，輪椅一轎車的轉(zhuǎn)移，能上下斜坡，能躍過馬路鑲邊石，能在輪椅后輪上平衡等。3、治療性和功能性步行功能性步行標準：1）安全2）姿勢基本正常3）不用步行框架等笨重的助行器4）站立時雙手能游離做其他活動5）較不費力6）注意力不會過渡集中在步行上，因而不影響將注意力集中在其他活動上7）心血管功能能夠負擔8）有一定的速度和耐力，即能連續(xù)走5’，并走過550m左右功能性步行分類：1、社區(qū)功能性步行2、家庭功能性步行社區(qū)功能性步行：標準：1）終日穿戴矯形器并能耐受2）能一次連續(xù)走900由左右3）能上下樓梯4）能獨立進行ADL活動（完整word版）脊髓損傷的康復家庭功能性步行：標準：1）終日穿戴矯形器并能耐受2）能上下樓梯3）能獨立進行ADL活動治療性步行：價值：1）給患者能站能走的感覺，形成巨大心理支持2）減少對坐骨結節(jié)等處壓迫，減少壓瘡發(fā)生機會3）肢體負重可防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生4）下肢活動改善血液淋巴循環(huán)5）減少肌萎縮6）促進尿便排出7）減少對他人依賴SCI幾個重要損傷水平的康復目標不能步行，在輪椅上需依賴程度 在輪椅上能獨立，有步行可能類完全 大部分 中度 小部分 步行可 用KAFO加雙拐可 用AFO加手杖依賴 依賴 依賴 依賴 能較小 步行，但耗能很大 或獨立步行C1-2C4C5C6C7—8T1-12L1—S1表中可反映1、從生活自理角度看：C7是關鍵水平，。7基本能自理，。7以下完全自理，C5。。6只能部分自理，C4為完全不能自理。2、從輪椅角度看；C8是關鍵水平，。8以下均能獨立。3、從步行功能看；T3-T12,治療性L1—L2,家庭性L3—L5。社區(qū)性功能性步行的關鍵水平。以上均指完全性損傷情況。若不完全損傷，后果要好得多.不同損傷水平患者的康復潛力和綜合訓練1。完全不能自理生活，幾乎全靠他人幫助的。4及上損傷患者。2?；静荒茏岳砩?，需大量幫助。5損傷患者.3.基本能自理生活，需中等量幫助C6損傷患者。4?；灸茏岳砩睿枭倭繋椭?，有可能在輪椅上獨立的。7損傷患者。5.能自理生活，在輪椅上獨立，但不能走路，只能做治療性站立的。8一丁2損傷患者。6。能自理生活，在輪椅上獨立，能行治療性步行的T3-T12損傷患者.7。能自理生活，在輪椅上獨立，能行家庭性功能性步行的L1—2損傷患者。8.能自理生活，能行社區(qū)功能性步行的13及以下?lián)p傷患者.1、完全不能自理生活，幾乎全靠他人幫助的。4及上損傷患者特點：C3及C3平面以上患者，因面肌、咽喉肌的自主功能好。C2時胸鎖乳突肌部分有N支配，C3時此肌完好，同時還保留肩胛提肌和斜方肌。因此該平面以上沒有呼吸機或膈肌起搏器

（完整word版）脊髓損傷的康復的幫助是不能生存的C4損傷能控制頭部且膈肌有部分功能，若肺活量在1000ml以上可不用呼吸機對患者訓練盡早開展呼吸訓練積極開展站立斜床訓練訓練坐在輪椅上耐力學習用舌、頜控制帶呼吸機的電動輪椅用□棍或頭棍做力所能及的各種活動用口棍、頭棍或頜控制“環(huán)境控制系統(tǒng)”（ECU）學習控制可傾斜靠背的電動輪椅給臀部定期減壓2、基本不能自理生活，需大量幫助。5損傷患者特點：1）膈肌有功能，肺活量在1000ml以上，可不用呼吸機2）因三角肌，肱二頭肌有功能，可完成轉(zhuǎn)移、翻身、起坐，均需床欄，吊環(huán)等輔助3）C5患者大多能獨立完成臀部減壓，且輪椅驅(qū)動只限于平地上.對患者訓練訓練坐在矮靠背輪椅上耐力.學習使用和操縱輪椅。學會用系于輪椅柱上套索行前傾式臀部減壓。學會應用BFO。學習用棘輪機構的腕手矯形器。斜床站立.殘存肌肉的肌力訓練：肱二頭肌、三角肌.耐力訓練。肌電生物反饋功能性電刺激（FES）手功能重特點：3、基本能自理生活，需中等量幫助。6損傷患者特點：軀干和下肢完全癱瘓，肋間肌癱瘓，呼吸功能減弱。利用床欄和系于床腳繩子完成翻身，起坐。4）利用萬能袖帶完成進食、梳洗、寫字、打電話等對患者訓練除C5訓練內(nèi)容外增加以下內(nèi)容：用手驅(qū)動普通輪椅練習單側(cè)交替給臀部減壓學習用腕驅(qū)動矯形器補償手功能（完整word版）脊髓損傷的康復肌力訓練：肱二頭肌、橈側(cè)伸腕肌耐力訓練用滑板做各種轉(zhuǎn)移動作訓練手功能重建4、基本能自理生活，需少量幫助，有可能在輪椅上獨立的。7損傷患者特點：1）因手內(nèi)在肌神經(jīng)支配不完整，抓握、釋放和靈巧度有一定障礙，不能捏。2）下肢完全癱瘓。3）呼吸功能較差.對患者訓練坐位或在輪椅上減壓。肌力訓練：C7應大力訓練三角肌、胸大肌、肱三頭肌、背闊肌。耐力訓練。斜床站立.用滑板做各種轉(zhuǎn)移動作訓練。抓握力弱的學習用腕驅(qū)動抓握支具和耐力訓練。肌電生物反饋。FES。手功能重建。5、能自理生活，在輪椅上獨立，但不能走路，只能做治療性站立的。8一丁2損傷患者。特點：1）上肢功能完好，但不能控制軀干.2）可獨立完成翻身、起坐及轉(zhuǎn)移動作。3）驅(qū)動標準輪椅。對患者訓練加強上肢肌肉的力量強度和耐力訓練。坐位上練習撐起減壓動作訓練.轉(zhuǎn)移訓練。練習輪椅后輪平衡和上下馬路鑲邊石等技巧性較高的輪椅操作技術。利用長下肢支具在平行杠內(nèi)站立訓練。6、能自理生活，在輪椅上獨立，能行治療性步行的T3—T12損傷患者.特點：1）上肢完全正常，肋間肌部分或完全正常，呼吸功能基本正常。2）生活完全自理。3）利用長下肢支具、拐、助行器或平行杠做治療性步行。對患者訓練除C8—T2患者所做訓練外主要行：1、站立訓練2、步行訓練。站立平衡（完整word版）脊髓損傷的康復邁步訓練用雙拐或矯形器在雙杠外重復上述2的訓練向外側(cè)踏步向內(nèi)側(cè)踏步7、能自理生活，在輪椅上獨立，能行家庭性功能性步行的L1—2損傷患者。特點：1）下肢大部分肌肉癱瘓，能行丁3一口2的所有活動。2）可行家庭功能性步行。3）戶外長時間活動為節(jié)省體力和方便仍使用輪椅。對患者訓練步行訓練邁步訓練2）用雙拐或矯形器在雙杠外重復上述2的訓練3）向外側(cè)踏步5）在不平表面上試行走6）從椅子上獨自用手站起7）上下樓梯8）上下斜坡9）安全跌倒重新爬起8、能自理生活，能行社區(qū)功能性步行的13及以下?lián)p傷患者特點：1）雙下肢有部分