2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試題庫（含答案）

2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試題庫（含答案）（圖片大小可任意調(diào)節(jié)）卷I一.綜合密押題庫(共30題)1.2006年5月18日某疾病控制中心接到醫(yī)院報告，某金屬冶煉廠陸續(xù)出現(xiàn)8名工人因頭痛、惡心、失眠、記憶力減退、臍周圍疼痛而入院就診。查體：神志清楚，心肺檢查未見異常；腹平軟，肝脾不大；四肢痛觸覺及四肢腱反射未見異常，未引出病理反射，臉顫（+），舌、手指顫（-）；實驗室檢查：尿鉛0.15mg/L（雙硫腙法），血鉛62μg/dl。中毒患者的處理原則。

正確答案:

鉛中毒患者的處理原則：脫離接觸鉛職業(yè)，每半年或一年定期體檢，觀察血鉛水平，保持良好個人生活習(xí)慣，不吸煙，禁酒，早期發(fā)現(xiàn)鉛中毒癥狀，及時處理。2.殺蟲

正確答案:

為了控制疾病的發(fā)生，必須采取措施殺滅蚊、蠅，降低其密度。

（一）防蚊措施

首先要進行環(huán)境治理，將居住處附近雜草清除掉，雜物清理齊整。

1.采取防蚊措施保護人群，減少與蚊蟲接觸。

（1）有條件的地區(qū)，在住處裝上紗門、紗窗；

（2）有條件時使用經(jīng)藥物浸泡過的蚊帳；

（3）睡覺前點燃蚊香（或電熱蚊香）；

（4）用市售驅(qū)蚊劑涂在身體暴露部位。

2.采取殺滅蚊蟲措施，降低蚊蟲密度。

（1）殺滅成蚊：①室外速效噴灑將1%～2%敵敵畏乳劑或2.5%馬拉硫磷乳劑用壓縮噴霧器噴霧；②室內(nèi)壁周圍噴奮斗吶（10～20mg／m2）、凱素靈（10～20mg／m2）或三氯殺蟲酯（2.0g／m2）。晚上可噴市售噴射劑和氣霧劑。

（2）殺滅幼蟲措施：①清除居住區(qū)內(nèi)外小型積水，填平小坑；②暫不能填平的有水有蟲坑，坑內(nèi)可撒馬拉硫磷（10～20mg／L）、殺螟硫磷（0.5～2mg／L）；③使用微生物制劑。

盡量填平坑、溝。對特殊場所，如存放舊輪胎等處，可用20%殺螟硫磷超低容量噴霧器噴灑。

（二）防治蠅類措施

需要清理環(huán)境，減少孳生場所，加強防護，減少蠅類與人等接觸。

1.室內(nèi)壁周圍可噴與殺滅成蚊相同藥品（噴一次即可達到殺滅蚊、蠅目的）。同時也可噴氣霧劑殺滅蠅蟲。

應(yīng)用毒繩、毒餌、毒水殺蠅，亦可用粘蠅彩帶粘蠅。毒餌用0.05%倍硫磷，毒水用0.2%敵百蟲配制。

2.室外

（1）成蠅用5%殺螟硫磷噴殺成蠅。用誘蠅籠誘殺成蠅。

（2）處理蠅幼蟲孳生場所可用：0.3%～0.5%敵百蟲水劑300～500ml／m2；0.2%馬拉硫磷300～500ml／m2；0.1%倍硫磷300～500ml／m2；0.1%殺螟硫磷300～500ml／m2。污物、垃圾等，需要及時清除，防止蠅類孳生，傳播疾病。3.缺血性腦卒中的病因及致病機制

正確答案:

缺血性腦卒中的原因主要包括：

①顱外頸動脈和基底動脈由于動脈粥樣硬化引起狹窄，其遠端腦組織出現(xiàn)供血不足或分水嶺梗死；

②動脈壁粥樣硬化斑塊脫落，引起動脈栓塞而發(fā)生腦梗死；

③系統(tǒng)性栓塞；

④細小動脈玻璃樣變性，導(dǎo)致微血管病變，形成腔隙性腦梗死。

其他少見原因有頸動脈破裂、血管炎、或由于血液凝固異常而形成血栓。出血性腦卒中包括：自發(fā)性腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。

自發(fā)性腦出血的常見原因為高血壓、腦血管畸形、腦淀粉樣變性、瘤卒中及溶栓或抗凝治療所致。

蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見原因為顱內(nèi)動脈瘤、其他為腦血管畸形、高血壓，也可見于動脈炎、腦底異常血管網(wǎng)、結(jié)締組織病、血液病、抗凝治療并發(fā)癥等。4.鞋套使用注意事項

正確答案:

1.鞋套只在規(guī)定區(qū)域內(nèi)穿，離開該區(qū)域時應(yīng)將鞋套脫掉。

2.鞋套如有破損時應(yīng)及時更換。5.肺結(jié)核進一步檢查

正確答案:

1.結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗。

2.X線檢查是早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的主要方法、確定肺結(jié)核臨床類型的主要根據(jù)、考核肺結(jié)核療效及病灶活動性的重要依據(jù)。CT檢查幫助診斷。

3.痰結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核，考核肺結(jié)核療效，確定肺結(jié)核患者是否為傳染源及病灶活動性的主要依據(jù)。可采用痰涂片（薄涂、厚涂）法、集菌法、培養(yǎng)、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）法。另外可痰查腫瘤細胞，以除外腫瘤。

4.血液檢查結(jié)核活動期ESR增快。

5.其他纖維支氣管鏡檢查、淺表淋巴結(jié)活組織檢查等，用于鑒別診斷。6.鞋套的選擇要求

正確答案:

鞋套應(yīng)具有良好的防水性能，并一次性應(yīng)用。7.細菌性痢疾進一步檢查

正確答案:

1.糞便培養(yǎng)除外其他病原菌所致的腹瀉。

2.糞便找阿米巴滋養(yǎng)體除外阿米巴痢疾。

3.纖維結(jié)腸鏡檢查除外結(jié)腸癌、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎及慢性血吸蟲病等。

4.腦脊液檢查除外暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎。8.防護服的分類

正確答案:

根據(jù)制作材質(zhì)的不同，防護服可分為一次性防護服和重復(fù)使用的布制隔離衣。9.樣品管理與運輸

正確答案:

1.樣品管理除用于現(xiàn)場測定的樣品外，大部分水樣都要運回實驗室進行分析，在水樣運輸和實驗室檢測過程中應(yīng)保證其性質(zhì)穩(wěn)定、完整、不受玷污、損壞和丟失。采集的水樣應(yīng)有采樣標(biāo)簽和采樣記錄，注明水樣編號、采樣者、采樣日期、采樣時間、采樣地點、水樣體積、數(shù)量、保存方法、水樣采集點周邊狀況、氣溫、水溫、需檢測指標(biāo)等信息。

2.樣品運輸樣品裝箱運輸前應(yīng)逐一核對樣品標(biāo)簽、采樣記錄，檢查容器是否蓋好或封好，用于檢測油類的水樣不能用蠟封；然后按照冷藏、保溫、常溫等分類裝箱；做好防震、防碰撞等襯墊工作等。夏季應(yīng)注意運輸時間不宜過長，同時注意防止樣品溫度過高，導(dǎo)致水中化學(xué)物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)，尤其應(yīng)注意微生物學(xué)檢測水樣的保存條件；冬季應(yīng)避免水樣在運輸過程中結(jié)冰，影響檢測結(jié)果。10.某日一水廠附近的居民陸續(xù)反映自來水有柴油味。該水廠采用某河流為水源。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，水廠水源上游約15km處的工地輸油管于前日夜里被人為損壞未及時發(fā)現(xiàn)，約3.0噸泄漏的柴油順著沿岸邊坡滲透進入河流。接到這樣的突發(fā)事件報告后，應(yīng)詢問和記錄哪些內(nèi)容？

正確答案:

接到這樣的突發(fā)事件報告后，應(yīng)詢問和記錄的內(nèi)容主要包括：

（1）事件發(fā)生的時間、地點、單位；

（2）中毒或死亡病例的人數(shù)；

（3）已采取的措施和急需解決的問題；

（4）報告人及聯(lián)系方式。11.苯中毒：苯的毒性

正確答案:

苯主要以蒸氣形式通過呼吸道進入人體，皮膚可吸收少量。進入體內(nèi)的苯主要分布在富于脂肪的組織中，如骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)。吸入的苯部分在體內(nèi)氧化成酚類，隨尿排出，故測定尿酚含量，可作為評價苯接觸的指標(biāo)。

苯的急性毒作用為中樞神經(jīng)麻醉，慢性毒作用主要影響骨髓造血功能，表現(xiàn)為造血抑制和誘發(fā)白血病。苯的毒作用主要是苯在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物酚類，尤其是未被結(jié)合的游離酚類化合物所致。

酚類為原漿毒，可直接抑制造血細胞的核分裂，對骨髓中核分裂最活躍的幼稚細胞具有明顯毒作用。一些酚類化合物還可影響白細胞中DNA的合成，導(dǎo)致染色體畸變。12.2005年5月30日中午，某市一大學(xué)有400多學(xué)生在該校食堂進餐。當(dāng)日下午17時開始，學(xué)生中陸續(xù)有100多人到校醫(yī)院看病，主要癥狀是腹痛、腹瀉（一般5～8次/天），頭痛、體溫升高多在38℃以上。經(jīng)調(diào)查，發(fā)病者中午都在該食堂用餐，中午沒有在食堂用餐者，沒有發(fā)病。你對此次疫情的基本判斷及其依據(jù)是什么？

正確答案:

1.初步判斷：食物中毒。

判斷依據(jù)：

（1）中毒病人在相同的時間有共同的食物食用史；

（2）病人的臨床癥狀基本相同；

（3）潛伏期短、集中發(fā)病。13.水樣的保存

正確答案:

微生物的新陳代謝活動和化學(xué)作用能引起水樣組分的變化；有些物質(zhì)的聚合、解聚合作用也能引起水樣的變化；膠體的絮凝和沉淀的吸附作用也能引起水樣組分發(fā)生變化。

這些變化有的很迅速，有的則比較緩慢。

完全不損失的樣品保存實際上是不可能的，為了盡量減少水樣組分的變化，最有效的辦法就是力求縮短從采樣到分析之間的時間間隔。采集水樣后應(yīng)盡快進行分析，相隔的時間越短，分析結(jié)果越能代表取水樣所屬水體的水質(zhì)情況。如來不及分析，則應(yīng)根據(jù)不同檢驗項目的要求，采取不同的保存方法。保存樣品時總希望能盡量減慢微生物的作用，盡量減慢化合物與絡(luò)合物的水解作用，盡量減少組分的揮發(fā)損失。

對于那些易受微生物分解、易氧化而發(fā)生變化的水樣，應(yīng)放在冷庫、低溫室等在4℃以下的陰暗處保存，也可加一些防腐劑，如氯化汞（每升加20～60mg），苯、甲苯或氯仿（每升加0.5～1ml）等起到抑制微生物的作用；為了減少金屬離子的水解和與容器壁發(fā)生吸附交換等，需將水樣用酸酸化，通常每升水加5ml濃硝酸；對于有些金屬離子，比如Cr+6，就不能保存酸化樣品，而應(yīng)在中性或堿性條件下保存，因為在酸性溶液中Cr+6可轉(zhuǎn)化成Cr+3。我們還發(fā)現(xiàn)水中的鉬在中性或天然pH下遠比酸性溶液中穩(wěn)定?？傊?，由于水樣的性質(zhì)不同，檢驗項目的要求不同，對水樣的保存方法也各不相同。水樣保存的期限既取決于水樣的性質(zhì)，又取決于保存條件和測定項目的要求。各種不同水樣的保存條件、保存期限見表1-2、表1-3。

14.心臟聽診

正確答案:

（一）心臟瓣膜聽診區(qū)

心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽清的部位稱為心臟瓣膜聽診區(qū)。通常有5個聽診區(qū)，分別為：①二尖瓣區(qū)：位于心臟搏動最強點，又稱心尖區(qū)；②肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間；③主動脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間；④主動脈瓣區(qū)第二聽診區(qū)：位于胸骨左緣第3肋間，又稱Erb區(qū)；⑤三尖瓣區(qū)：位于胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。

（二）聽診順序

先聽心尖區(qū)，再聽肺動脈瓣區(qū)，然后為主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)，最后是三尖瓣區(qū)。

（三）聽診內(nèi)容

包括心率、心律、心音、額外心音、雜音和心包摩擦音。

1.心率：指每分鐘心搏次數(shù)。正常成人在安靜、清醒的狀態(tài)下心率范圍為60～100次／分，老年人偏慢，女性稍快，兒童較快，＜3歲的兒童多在100次／分以上。凡成人心率大于100次／分，嬰幼兒心率大于150次／分稱為心動過速。心率小于60次／分稱為心動過緩。

2.心律：指心臟跳動的節(jié)律。正常人心律基本規(guī)則，部分青年人可出現(xiàn)隨呼吸改變的心律，吸氣時心率增快，呼氣時減慢，心電圖可表現(xiàn)為竇性心律不齊。聽診所能發(fā)現(xiàn)的心律失常最常見的有期前收縮和心房顫動。

期前收縮是指在規(guī)律心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一段長間歇。如果期前收縮規(guī)律出現(xiàn)，可形成聯(lián)律性心律。

心房顫動的聽診特點是心律絕對不規(guī)則，第一心音強弱不等及脈率少于心率，后者稱為脈搏短絀。心房顫動常見原因有二尖瓣狹窄、高血壓病、冠心病和甲狀腺功能亢進癥等。少數(shù)原因不明稱為特發(fā)性。

3.心音：按心動周期的前后次序，可依次命名為第一心音（S），第二心音（S），第三心音（S），第四心音（S）。一般情況下，只能聽見第一、二心音。第三心音可在部分青少年中聞及。第四心音一般聽不到，如聞及，多為病理性。

（1）第一心音：提示收縮期的開始。第一心音的聽診特點為音調(diào)較低鈍，強度較響，歷時較長，與心尖搏動同時出現(xiàn)，在心尖部最響。

（2）第二心音：提示舒張期的開始。第二心音的聽診特點為音調(diào)較高而脆，強度較S弱，歷時較短，不與心尖搏動同步，在心底部最響。

（3）第三心音：出現(xiàn)在心室舒張早期、快速充盈期之末，距第二心音后約0.12～0.18秒。第三心音的聽診特點是輕而低調(diào)，持續(xù)時間短，局限于心尖部或其內(nèi)上方，仰臥位、呼氣時最清楚。

（4）第四心音：出現(xiàn)在心室舒張末期，約在第一心音前0.1秒（收縮期前）。第四心音只在病理情況下聽見，在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯，低調(diào)、沉濁而弱。

4.心音的改變及其臨床意義

（1）心音強度改變：除心外因素和是否心包積液外，主要影響因素為心肌收縮力與心室充盈程度、瓣膜位置的高低、瓣膜的結(jié)構(gòu)、活動性等。

1）第一心音強度的改變：主要取決于心室收縮前的二尖瓣和三尖瓣的位置。①S增強：常見于二尖瓣狹窄。在心肌收縮力增強或心動過速時，如高熱、貧血、甲狀腺功能亢進等均可使S增強。②S減弱：常見于二尖瓣關(guān)閉不全。其他原因如心電圖P-R間期延長、主動脈瓣關(guān)閉不全使心室充盈過度或二尖瓣位置較高，以及心肌炎、心肌病、心肌梗死或心力衰竭時，由于心肌收縮力的減弱均可導(dǎo)致S減弱。③S強弱不等：常見于心房顫動或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。前者當(dāng)兩次心搏接近時S增強，相距較遠時則S減弱；后者當(dāng)心房心室?guī)缀跬瑫r收縮時S增強，又稱"大炮音"。

2）第二心音強度的改變：體循環(huán)或肺循環(huán)阻力的大小和動脈瓣的解剖改變是影響S的主要因素。①S增強：體循環(huán)阻力增高或血流增多時，如高血壓、動脈粥樣硬化；肺循環(huán)阻力增高或血流量增多時，如肺心病、左向右分流的先天性心臟?。ㄈ绶块g隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等）、二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓等均可使第二心音增強。②S減弱：由于體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低、血流減少、瓣膜病變時均可導(dǎo)致第二心音減弱，如低血壓、主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄。

（2）心音性質(zhì)的改變：心肌嚴(yán)重病變時，可形成"單音律"；當(dāng)心率增快，可形成"鐘擺律"或"胎心律"，提示病情嚴(yán)重，如大面積急性心肌梗死或重癥心肌炎。

（3）心音分裂：正常生理情況下，三尖瓣較二尖瓣延遲關(guān)閉0.02～0.03秒，肺動脈瓣遲于主動脈瓣約0.03秒，上述時間差不能為人耳分辨，聽診仍為一個聲音。當(dāng)S或S的兩個主要成分之間的間距延長，導(dǎo)致聽診聞及其分裂為兩個聲音即稱為心音分裂。

1）S分裂：當(dāng)左右心室收縮明顯不同步時，S的分裂相距0.04秒以上時，可聽到S分裂。常見于心肌電或機械活動延遲，使三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣。電活動延遲見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，機械活動延遲見于肺動脈高壓等。

2）S分裂：臨床常見，以肺動脈瓣區(qū)明顯。見于下列情況：①生理性分裂：因深吸氣時胸腔負(fù)壓增加，右心回流血量增多，右室排血時間延長，使肺動脈瓣關(guān)閉延遲，如果肺動脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動脈瓣關(guān)閉，則可在深吸氣末出現(xiàn)S分裂，青少年更常見。②通常分裂：是臨床上最常見的S分裂，見于某些使右室排血時間延長的情況，如二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等，或見于其他使肺動脈瓣關(guān)閉延遲的情況，如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，也可見于左室射血時間縮短，使主動脈瓣關(guān)閉時間提前。③固定分裂：指S分裂不受吸氣、呼氣的影響，S分裂兩成分時距較為固定，可見于先天性心臟病房間隔缺損。④反常分裂：又稱逆分裂，指主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄，呼氣時增寬。見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，另見于肺動脈瓣狹窄或重度高血壓。

5.額外心音指在正常心音S、S之外聽到的病理性附加心音，與心臟雜音不同。多數(shù)為病理性，大部分出現(xiàn)在S之后，與原有的S、S構(gòu)成三音律，如奔馬律、開瓣音和心包叩擊音等；也可出現(xiàn)在S之后，如收縮期噴射音。少數(shù)可出現(xiàn)兩個附加音，則構(gòu)成四音律。

（1）舒張期額外心音

1）奔馬律：系一種額外心音發(fā)生在舒張期的三音心律，由于同時常存在的心率增快，額外心音與原有的S、S組成類似馬奔跑的蹄聲，故稱奔馬律。奔馬律是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征。按出現(xiàn)的時間早晚，分為：①舒張早期奔馬律，最為常見，是病理性的S，常伴有心率增快，與S和S的間距相仿，聽診音調(diào)低、強度弱，又稱第三心音奔馬律。其出現(xiàn)提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，常見于心力衰竭、急性心肌梗死、重癥心肌炎與心肌病等嚴(yán)重心功能不全時。②舒張晚期奔馬律，又稱收縮期前奔馬律與房性奔馬律，發(fā)生在S出現(xiàn)的時間，為增強的S。多見于阻力負(fù)荷過重引起心肌肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄等。③重疊型奔馬律，為舒張早期和晚期奔馬律在快速型心律或房室傳導(dǎo)時間延長時在舒張中期重疊出現(xiàn)引起，使此額外音明顯增強。當(dāng)心率較慢時，兩種奔馬律可沒有重疊，則聽診為4個心音，稱舒張期四音律，常見于心肌病或心力衰竭。

2）開瓣音：又稱二尖瓣開放拍擊音，位于第二心音后0.07秒，見于二尖瓣狹窄而瓣膜尚柔軟時。開瓣音的存在可作為二尖瓣瓣葉彈性及活動性尚好的間接指標(biāo)，是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的重要參考條件。

3）心包叩擊音：見于縮窄性心包炎，在S后約0.09～0.12秒出現(xiàn)的中頻、較響而急促的額外心音。

4）腫瘤撲落音：見于房室黏液瘤患者，在心尖部或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣第3、4肋間，在S后約0.08～0.12秒，出現(xiàn)時間較開瓣音晚，聲音類似，但音調(diào)較低，且隨體位改變。

（2）收縮期額外心音：心臟在收縮期也可出現(xiàn)額外心音，可分別發(fā)生于收縮早、中、晚期，其臨床意義相對較小。

1）收縮早期噴射音：又稱收縮早期喀喇音，為高頻爆裂樣聲音，高調(diào)、短促而清脆，緊接于S后約0.05～0.07秒，在心底部聽診最清楚。據(jù)發(fā)生部位分肺動脈收縮期噴射音和主動脈收縮期噴射音。①肺動脈收縮期噴射音：在肺動脈瓣區(qū)最響，吸氣減弱，呼氣增強。見于肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈擴張、輕中度肺動脈狹窄和房室間隔缺損等疾病。②主動脈收縮期噴射音：在主動脈瓣區(qū)聽診最響，可向心尖傳導(dǎo)，不受呼吸影響。見于高血壓、主動脈瘤、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全與主動脈縮窄等。

2）收縮中、晚期喀喇音：高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門落鎖的Ka-Ta樣聲音，在其心尖部及其稍內(nèi)側(cè)最清楚?？舫霈F(xiàn)在S后0.08秒者為收縮中期喀喇音，0.08秒以上者為收縮晚期喀喇音。喀喇音是由房室瓣，多數(shù)為二尖瓣，在收縮中、晚期脫入左房，瓣葉突然緊張或其腱索的突然拉緊產(chǎn)生震動所致，這種情況臨床上稱為二尖瓣脫垂。

（3）醫(yī)源性額外音：由于人工器材置人心臟，可導(dǎo)致額外心音。常見的主要有兩種：人工瓣膜音和人工起搏音。

6.心臟雜音：心臟雜音是指在心音和額外心音之外，在心臟收縮或舒張過程中的異常雜音，雜音性質(zhì)的判斷對于心臟病的診斷具有重要的參考價值。

（1）心臟雜音的產(chǎn)生機制有：①血流加速；②瓣膜口狹窄；③瓣膜關(guān)閉不全；④異常血流通道；⑤心腔異常結(jié)構(gòu)；⑥大血管瘤樣擴張。

（2）雜音的特性與聽診要點

1）最響部位和傳導(dǎo)方向：雜音最響部位常與病變部位有關(guān)，如雜音在心尖部最響，提示二尖瓣病變；雜音在主動脈瓣區(qū)或肺動脈瓣區(qū)最響，則分別提示主動脈瓣或肺動脈瓣病變；如在胸骨左緣第3、4肋間聞及響亮而粗糙的收縮期雜音，應(yīng)考慮室間隔缺損等。雜音的傳導(dǎo)方向也有一定規(guī)律，如二尖瓣關(guān)閉不全的雜音向左腋下傳導(dǎo)，主動脈瓣狹窄的雜音向頸部傳導(dǎo)，而二尖瓣狹窄的隆隆樣雜音則局限于心尖部。

2）心動周期中的時期：不同時期的雜音反映不同的病變?？煞譃槭湛s期雜音、舒張期雜音、連續(xù)型雜音和雙期雜音。還可根據(jù)雜音在收縮早、晚而進一步分為早期、中期、晚期或全期雜音。一般認(rèn)為，舒張期雜音和連續(xù)型雜音均為器質(zhì)性雜音，而收縮期雜音則可能系器質(zhì)性或功能性雜音。

3）性質(zhì)：由于雜音的不同頻率而出現(xiàn)音調(diào)與音色的不同。臨床上常用于形容雜音音調(diào)的詞為柔和、粗糙。雜音的音色可形容為吹風(fēng)樣、隆隆樣、機器樣、噴射樣、嘆氣樣、樂音樣和鳥鳴樣。臨床上根據(jù)不同雜音性質(zhì)，推斷不同的病理變化。如心尖部舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征；心尖部粗糙的全收縮期雜音，常指示二尖瓣關(guān)閉不全；心尖區(qū)柔和而高調(diào)的吹風(fēng)樣雜音常為功能性雜音；主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音為主動脈瓣關(guān)閉不全等。

4）強度與形態(tài)：即雜音的響度及其在心動周期中的變化。收縮期雜音的強度一般采用Levine6級分級法，對舒張期雜音的分級也可參照此標(biāo)準(zhǔn)，但亦可分輕、中、重度三級（表2-6）。

雜音分級的記錄方法：雜音級別為分子，6為分母；如響度為2級的雜音則記為2／6級雜音。

雜音形態(tài)是指在心動周期中雜音強度的變化規(guī)律。常見的雜音形態(tài)有5種：①遞增型雜音：雜音由弱逐漸增強，如二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音；②遞減型雜音：雜音由較強逐漸減弱，如主動脈瓣關(guān)閉不全時的舒張期嘆氣樣雜音；③遞增遞減型雜音：又稱菱形雜音，即雜音由弱轉(zhuǎn)強，再由強轉(zhuǎn)弱，如主動脈瓣狹窄的收縮期雜音；④連續(xù)型雜音：雜音由收縮期開始，逐漸增強，高峰在S處，舒張期開始漸減，直到下一個心動周期的S前消失，如動脈導(dǎo)管未閉的連續(xù)型雜音；⑤一貫性雜音：強度大體保持一致，如二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音。

5）體位、呼吸和運動對雜音的影響：①體位：左側(cè)臥位可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯；前傾位時易聞及主動脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣雜音；仰臥位時則二尖瓣、三尖瓣與肺動脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯。此外，迅速改變體位，由于血流分布和回心血量的改變也可影響雜音的響度，如從臥位或下蹲位迅速站起，使瞬間回心血量減少，從而使二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全及肺動脈瓣狹窄與關(guān)閉不全的雜音均減輕，而肥厚型梗阻性心肌病的雜音則增強。②呼吸：深吸氣時，胸腔負(fù)壓增加，回心血量增多，從而使與右心相關(guān)的雜音增強。深吸氣后并用力做呼氣動作（ValsalvA.時，胸腔壓力增高，回心血量減少，經(jīng)瓣膜產(chǎn)生的雜音一般減弱，而肥厚型梗阻性心肌病的雜音增強。③運動：使心率增快、心搏增強，在一定的心率范圍內(nèi)亦使雜音增強。

（3）雜音的臨床意義：雜音的聽取對心血管病的診斷與鑒別診斷有重要意義，但有雜音不一定有心臟病，有心臟病也可無雜音。根據(jù)產(chǎn)生雜音的部位有無器質(zhì)性病變可區(qū)分為器質(zhì)性雜音與功能性雜音；根據(jù)雜音的臨床意義又可分為臨床病理性雜音和生理性雜音。器質(zhì)性雜音是指雜音產(chǎn)生部位有器質(zhì)性病變存在。而功能性雜音包括：①生理性雜音；②全身性疾病造成的血流動力學(xué)改變產(chǎn)生的雜音；③與心臟病理意義的相對性關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音。應(yīng)注意的是，生理性雜音必須符合以下條件：只限于收縮期、心臟無增大、雜音柔和、吹風(fēng)樣、無震顫。生理性與器質(zhì)性收縮期雜音鑒別見表2-7。

根據(jù)雜音出現(xiàn)在心動周期中的時期與部位，現(xiàn)分類如下：

1）收縮期雜音

二尖瓣區(qū)：①功能性：常見于運動、發(fā)熱、貧血、妊娠與甲狀腺功能亢進等。雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣、強度2／6級，時限短。具有心臟病理意義的功能性雜音由左室增大引起的二尖瓣相對性關(guān)閉不全，如高血壓心臟病、冠心病、貧血性心臟病或擴張型心肌病等，雜音性質(zhì)較粗糙、吹風(fēng)樣、強度2～3／6級，時限較長，有一定傳導(dǎo)性。②器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂綜合征等，雜音性質(zhì)粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)，強度在3／6級以上，持續(xù)時間長，可占全收縮期，甚至遮蓋S，并向左腋下傳導(dǎo)。

主動脈瓣區(qū)：①功能性：見于升主動脈擴張，如高血壓或主動脈粥樣硬化。雜音柔和，常有A亢進。②器質(zhì)性：多見于各種病因的主動脈瓣狹窄。雜音為典型的噴射性收縮中期雜音，響亮而粗糙，遞增遞減型，向頸部傳導(dǎo)，常伴有震顫，且A減弱。

肺動脈瓣區(qū)：①功能性：其中在青少年及兒童中非常多見生理性雜音，呈柔和、吹風(fēng)樣、強度在2／6級以下，時限較短。心臟病理情況下的功能性雜音，為肺淤血或肺動脈高壓產(chǎn)生的肺動脈瓣相對狹窄的雜音，聽診特點與生理性類似，雜音強度較響，P亢進，見于二尖瓣狹窄、先天性心臟病的房間隔缺損等。②器質(zhì)性：見于肺動脈瓣狹窄，雜音呈典型的收縮中期雜音，噴射性、粗糙、強度在3／6級以上，常伴有震顫且P減弱。

三尖瓣區(qū)：①功能性：多見于右心室擴大的患者，如二尖瓣狹窄、肺心病，因右心室擴大導(dǎo)致三尖瓣相對性關(guān)閉不全。雜音為吹風(fēng)樣、柔和，吸氣時增強，一般在3／6級以下，可隨病情好轉(zhuǎn)，心腔縮小而減弱或消失。由于右心室增大，雜音部位可移向左側(cè)近心尖處，需注意與二尖瓣關(guān)閉不全的雜音鑒別。②器質(zhì)性：極少見，聽診特點與器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全類似，但不傳至腋下，可伴有靜脈和肝臟收縮期搏動。

其他特點：①功能性：在胸骨左緣第2、3、4肋間，部分青少年中可聞及生理性雜音，可能系左或右心室將血液排入主動脈或肺動脈時產(chǎn)生的紊亂血流所致。雜音1～2／6級、柔和、無傳導(dǎo)，平臥位吸氣時雜音易聞及，坐位時雜音減輕或消失。②器質(zhì)性：常見的有胸骨左緣第3、4肋間響亮而粗糙的收縮期雜音，可伴有震顫，有時呈噴射性，提示室間隔缺損或肥厚型梗阻性心肌病的器質(zhì)性雜音。

2）舒張期雜音

二尖瓣區(qū)：①功能性：主要見于中、重度主動脈瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致左室舒張期容量負(fù)荷過高，使二尖瓣基本處于半關(guān)閉狀態(tài)，呈現(xiàn)相對雜音而產(chǎn)生狹窄，稱AustinFlint雜音。②器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性心瓣膜病的二尖瓣狹窄。聽診特點為心尖S亢進，局限于心尖部的舒張中、晚期低調(diào)、隆隆樣、遞增型雜音，平臥或左側(cè)臥位易聞及，常伴震顫（表2-8）。

主動脈瓣區(qū)：主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全所致的器質(zhì)性雜音。雜音呈舒張早期開始的遞減型柔和嘆氣樣的特點，常向胸骨左緣及心尖部傳導(dǎo)，于主動脈聽診區(qū)、前傾位、深呼氣后暫停最清楚。常見原因為風(fēng)濕性心瓣膜病或先天性心臟病的主動脈瓣關(guān)閉不全、特發(fā)性主動脈瓣脫垂、梅毒性升主動脈炎和馬方綜合征所致主動脈瓣關(guān)閉不全。

肺動脈瓣區(qū)：器質(zhì)性雜音者較少，多見于肺動脈擴張導(dǎo)致相對性關(guān)閉不全所致的功能性雜音。功能性雜音柔和，較局限，呈舒張期遞減型、吹風(fēng)樣，于吸氣末增強，常合并有P亢進，稱為GrahamSteell雜音。常見于二尖瓣狹窄伴明顯肺動脈高壓。

三尖瓣區(qū)：局限于胸骨左緣第4、5肋間，低調(diào)隆隆樣，深吸氣末雜音增強，見于三尖瓣狹窄，極少見。

3）連續(xù)型雜音：常見于先天性心臟病動脈導(dǎo)管未閉。雜音粗糙、響亮似機器轉(zhuǎn)動樣，持續(xù)于整個收縮與舒張期，其間不中斷，掩蓋S。在胸骨左緣第2肋間稍外側(cè)聞及，常伴有震顫。此外，先天性心臟病主-肺動脈間隔缺損、冠狀動靜脈瘺、冠狀動脈竇瘤破裂也可出現(xiàn)連續(xù)型雜音。

7.心包摩擦音：指臟層與壁層心包由于生物性或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動時產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音。音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣、比較表淺，類似紙張摩擦的聲音。在心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間最響亮，坐位前傾或呼氣末更明顯。見于各種感染性心包炎，也可見于急性心肌梗死、尿毒癥、心臟損傷后綜合征和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等非感染情況。當(dāng)心包腔有一定積液量后，摩擦音消失。15.神經(jīng)反射

正確答案:

1.淺反射

刺激皮膚或黏膜所引起的反應(yīng)。包括角膜反射、腹壁反射和提睪反射等。腹壁反射：仰臥位，使腹壁完全松弛，用較鈍器械由外向內(nèi)分別輕劃左右腹壁肋緣下（T7～8）、臍水平（T9～10）和腹股溝上（T11～12）的皮膚。觀察相應(yīng)部位腹肌收縮和臍的移位。

2.深反射

刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)。包括肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射等。深反射減弱或消失多系器質(zhì)性病變，如末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、脊髓前角灰質(zhì)炎等；腦或脊髓的急性損傷；骨關(guān)節(jié)病和肌營養(yǎng)不良。

（1）跟腱反射（S1～2）：被檢查者仰臥，下肢屈曲，大腿稍外展外旋，檢查者用左手握住足趾使踝部稍背屈，叩擊跟腱。觀察腓腸肌收縮引起的足背屈。

（2）肱二頭肌反射（C5～6）：被檢查者屈肘，前臂稍內(nèi)旋。檢查者左手托起被檢查者肘部，以左手拇指置于肱二頭肌腱上，用叩診錘叩擊檢查者拇指。觀察肱二頭肌收縮引起前臂屈曲動作。

（3）膝反射（L2～4）：膝關(guān)節(jié)自然彎曲，用叩診錘叩擊髕骨和脛骨粗隆之間的股四頭肌腱附著點。觀察股四頭肌收縮引起膝關(guān)節(jié)背伸。

3.病理反射

也稱錐體束征，見于上運動神經(jīng)元損傷。1歲半以內(nèi)的嬰幼兒因為神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，也可呈陽性。

最常用的檢查是Babinski征。檢查時用較鈍物（如竹簽）沿足底外側(cè)緣由后向前劃至小趾跟部轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。如趾背伸而其余四趾向背部扇形張開為陽性。陽性見于上運動神經(jīng)元損傷，如腦血管意外、脊髓橫斷性損傷等。常常伴有上運動神經(jīng)元損傷的其他表現(xiàn)，如肌力減弱、肌張力增高、腱反射亢進（硬癱）等，不同于下運動神經(jīng)元損傷（如脊髓灰質(zhì)炎）的肌力減弱、肌張力降低、腱反射消失（軟癱）的表現(xiàn)。16.沿海某城市一鄉(xiāng)現(xiàn)有5萬人口，近年該地高血壓患病者呈增加趨勢，冠心病和腦卒中的病例有所增加。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局指示縣CDC，調(diào)查該地高血壓患病情況及高血壓的主要危險因素是什么，以便有針對性地進行防治。

如果要確認(rèn)高血壓病與危險因素的關(guān)系，應(yīng)采用哪幾種流行病學(xué)研究方法進行研究？

正確答案:

如果要確認(rèn)高血壓病與危險因素的關(guān)系，采用的流行病學(xué)研究方法應(yīng)是病例對照和隊列研究。17.食品檢驗樣品的制備和保存

正確答案:

因為采樣得到的樣品數(shù)量不能全用于檢驗，必須再在樣品中取少量樣品進行檢驗。檢驗樣品的制備可使用四分法。

即將各個采集回來的樣品進行充分混合均勻后，堆為一堆，從正中畫"十"字，再將"十"字的對角兩份分出來，混合均勻再從正中畫"十"字，這樣直至達到所需要的數(shù)量為止即為檢驗樣品。

采取的樣品，為了防止其水分或揮發(fā)性成分散失以及其他待測成分含量的變化（如光解、高溫分解、發(fā)酵等），應(yīng)在短時間內(nèi)進行分析。如果不能立即分析或是作為復(fù)驗和備查的樣品，則應(yīng)妥善保存。

制備好的樣品應(yīng)放在密封潔凈的容器內(nèi)，置于陰暗處保存；并應(yīng)根據(jù)食品種類選擇其物理化學(xué)結(jié)構(gòu)變化極小的適宜溫度保存。對易腐敗變質(zhì)的樣品保存在0～5℃的冰箱里，但保存時間也不宜過長。有些成分，如胡蘿卜素、黃曲霉毒素B1、維生素B1等，容易發(fā)生光解，以這些成分為分析項目的樣品，必須在避光條件下保存。特殊情況下，樣品中可加入適量的不影響分析結(jié)果的防腐劑，或?qū)悠分糜诶鋬龈稍锲鲀?nèi)進行升華干燥來保存。

此外，樣品保存環(huán)境要清潔干燥，存放的樣品要按日期、批號、編號擺放，以便查找。

按采樣規(guī)程采取的樣品往往數(shù)量較多，顆粒較大，而且組成也不十分均勻。為了確保分析結(jié)果的正確性，必須對采集到的樣品進行適當(dāng)?shù)闹苽?，以保證樣品十分均勻，使在分析時采取任何部分都能代表全部樣品的成分。

樣品的制備是指對采取的樣品進行分取、粉碎、混勻等處理工作。樣品的制備方法因產(chǎn)品類別不同而異。

1.液體、漿體或懸浮液體：一般將樣品搖勻，充分?jǐn)嚢?。常用的簡便攪拌工具是玻璃攪拌棒，還有帶變速的電動攪拌器，可以任意調(diào)解攪拌速度。

2.互不相溶的液體（如油與水的混合物）：應(yīng)首先使不相溶的成分分離，然后分別進行采樣；再制備成平均樣品。

3.固體樣品：應(yīng)用切細、粉碎、搗碎、研磨等方法將樣品制成均勻可檢狀態(tài)。水分含量少、硬度較大的固體樣品（如谷類）可用粉碎機或研缽磨碎并均勻；水分含量較高、韌性較強的樣品（如肉類）可取可食部分放入絞肉機中絞勻，或用研缽研磨；質(zhì)地軟的樣品（如水果、蔬菜）可取可食部分放入組織搗碎機中搗勻。各種機具應(yīng)盡量選用惰性材料，如不銹鋼、合金材料、玻璃、陶瓷、高強度塑料等。

為控制顆粒度均勻一致，可采用標(biāo)準(zhǔn)篩過篩。標(biāo)準(zhǔn)篩為金屬絲編制的不同孔徑的配套過篩工具，可根據(jù)分析的要求選用。過篩時，要求全部樣品都通過篩孔，未通過的部分應(yīng)繼續(xù)粉碎并過篩，直至全部樣品都通過為止，而不應(yīng)該把未過篩的部分隨意丟棄，否則將造成食品樣品中的成分構(gòu)成改變，從而影響樣品的代表性。經(jīng)過磨碎過篩的樣品，必須進一步充分混勻。固體油脂應(yīng)加熱熔化后再混勻。

4.罐頭：水果罐頭在搗碎前必須清除果核；肉禽罐頭應(yīng)預(yù)先清除骨頭；魚類罐頭要將調(diào)味品（蔥、辣椒及其他）分出后再搗碎。常用搗碎工具有高速組織搗碎機等。

在樣品制備過程中，應(yīng)注意防止易揮發(fā)性成分的逸散和避免樣品組成和理化性質(zhì)發(fā)生變化。作微生物檢驗的樣品，必須根據(jù)微生物學(xué)的要求，按照無菌操作規(guī)程制備。所采樣品在分析之前應(yīng)妥善保存，不使樣品發(fā)生受潮、揮發(fā)、風(fēng)干、變質(zhì)等現(xiàn)象，以保證其中的成分不發(fā)生變化。檢品采集后應(yīng)迅速化驗。檢驗樣品應(yīng)裝入具有磨口玻璃塞的瓶中。易于腐敗的食品，應(yīng)放在冰箱中保存，容易失去水分的樣品，應(yīng)首先取樣測定水分。一般樣品在檢驗結(jié)束后應(yīng)保留1個月，以備需要時復(fù)查，保留期限從檢驗報告單簽發(fā)日起計算；易變質(zhì)食品不予保留；保留樣品應(yīng)加封存放在適當(dāng)?shù)牡胤?，并盡可能保持其原狀。感官不合格產(chǎn)品不必進行理化檢驗，直接判為不合格產(chǎn)品。

采樣后應(yīng)盡最大可能保持食品原有狀態(tài)，迅速交與實驗室進行分析，若不能及時進行分析時，應(yīng)根據(jù)樣品的不同類別、性質(zhì)，采用相應(yīng)的包裝容器和條件進行保存。保存場所應(yīng)通風(fēng)良好，不潮濕、無污染，樣品間無交叉影響（表1-5）。18.1992年3月16日，某社區(qū)約40名村民由于曾經(jīng)參與賣血，當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心懷疑該群體中有村民已經(jīng)是艾滋病患者，緊急通知該群體進行血液檢測。采集可疑血樣的操作、貯藏和運輸過程中的注意要點？

正確答案:

采集可疑血樣的操作、貯藏和運輸過程中的注意要點。

（1）若進行HIV抗體、抗原檢測，常用的樣本是血清或血漿。

1）血清樣品采集和處理：用一次性注射器或真空采血管抽取3～5ml靜脈血，室溫放置1～2小時，待血液凝固、血塊收縮后再離心，盡可能地吸出血清備用。

2）血漿樣品采集和處理：抗凝劑最常用的是K2EDTA，用一次性注射器抽取3～5ml靜脈血，轉(zhuǎn)移至加有抗凝劑的試管，或直接用加有抗凝劑的真空采血管，反復(fù)輕搖，室溫放置，血漿和血細胞會分層，盡可能地吸出血漿備用。

3）送檢要求：經(jīng)HIV初篩實驗室進行初篩檢測后，若需上送的樣品，只送血清或血漿，標(biāo)本量要求達到1ml，最少不能低于0.7ml，不符合要求的標(biāo)本將可能被拒收。標(biāo)本用螺口的血清管裝，在管外標(biāo)記好病人姓名；每份標(biāo)本需填寫"HIV復(fù)檢送檢單"，表格內(nèi)資料要填寫齊全，送檢時與標(biāo)本分開放置。

應(yīng)采用WHO提出的三級包裝系統(tǒng)：第一層容器：裝樣品，要求防滲漏。樣品應(yīng)置于帶蓋的試管內(nèi)，試管上應(yīng)有明顯的標(biāo)記，標(biāo)明樣品的編號或受檢者姓名、種類和采集時間。在試管的周圍應(yīng)墊有緩沖吸水材料，以免碰碎。隨樣品應(yīng)附有送檢單，送檢單應(yīng)與樣品分開放置。第二層容器：要求耐受性好、防滲漏、容納并保護第一層容器，可以裝若干個第一層容器。將試管裝入專用帶蓋的容器內(nèi)，容器的材料要易于消毒處理。第三層容器：放在一個運輸用外層包裝內(nèi)，應(yīng)易于消毒。在第三層容器外面要貼標(biāo)簽（數(shù)量，收、發(fā)件人）。

（2）若進行HIV核酸定性檢測最常用的是血清、血漿或血細胞。

1）血清樣品采集和處理：同上述血清樣品采集和處理。

2）血漿和血細胞樣品采集和處理：抗凝劑最常用的是K2EDTA，采集的抗凝血應(yīng)在4～8小時內(nèi)分離PBMC和血漿，否則應(yīng)在24～48小時內(nèi)分離血漿和血細胞。

3）樣品的運送和保存：4℃冷凍送檢采集的抗凝全血，采集后務(wù)必在24小時內(nèi)送到目的實驗室。分離出的血清、血漿、血細胞、PBMC均立即放入﹣80℃冰箱備用。樣品的包裝采用WHO提出的三級包裝系統(tǒng)。

（3）若進行HIV核酸定量（病毒載量）測定最常用的是血漿：

1）抗凝劑的選擇：不同病毒載量檢測方法選用不同的抗凝劑，最通用的是K2EDTA。

2）血漿樣品采集和處理：同上。

3）樣品的運送和保存：同上。

（4）若進行CD4+和CD8+T淋巴細胞檢測使用的樣品是抗凝全血。

1）抗凝劑的選擇：最常用的是K2EDTA。

2）抗凝全血的采集：用一次性注射器抽取3～5ml靜脈血，轉(zhuǎn)移至加有抗凝劑的試管，或直接用加有抗凝劑的真空采血管，采血后立即握住試管兩端顛倒混勻數(shù)次，將血液與抗凝劑充分混勻，以防止凝固，但用力不可太猛，避免溶血。

3）樣品的運送和保存：盡可能快地在24小時內(nèi)將樣品送至目的實驗室。在室溫（18～23℃）下保存和運送樣品，避免過冷和過熱，一般春、秋、冬季無需冷藏，天氣太熱時，需要用一個隔熱的容器裝樣品，并且把這個容器放于另一個有冰袋和吸熱物質(zhì)的容器中。樣品的包裝采用WHO提出的三級包裝系統(tǒng)。19.沿海某城市一鄉(xiāng)現(xiàn)有5萬人口，近年該地高血壓患病者呈增加趨勢，冠心病和腦卒中的病例有所增加。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局指示縣CDC，調(diào)查該地高血壓患病情況及高血壓的主要危險因素是什么，以便有針對性地進行防治。

決定應(yīng)用現(xiàn)況調(diào)查并初步設(shè)計好了調(diào)查方案，正式調(diào)查前應(yīng)做哪些工作？

正確答案:

正式調(diào)查前應(yīng)做的工作主要有：

（1）預(yù)調(diào)查，改進并確定調(diào)查表。

（2）抽樣、選擇有代表性的樣本。

（3）培訓(xùn)調(diào)查員。

（4）制定調(diào)查質(zhì)控方案。20.流行性出血熱預(yù)防

正確答案:

（一）監(jiān)測

1.疫情監(jiān)測各級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似病例，同時采集病人血標(biāo)本進行抗體檢查和個案調(diào)查，以核實疫情，及時網(wǎng)絡(luò)直報。如果發(fā)現(xiàn)暴發(fā)疫情，則于2小時內(nèi)進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告。

2.病原學(xué)監(jiān)測各監(jiān)測點每年采集一定數(shù)量的急性期病例全血送省級疾病預(yù)防控制中心進行病毒分離、核苷酸序列測定和交叉中和實驗，分析流行型別。

3.血清學(xué)監(jiān)測流行性出血熱監(jiān)測或流行地區(qū)，可定期選擇不同年齡的人群采集血液標(biāo)本進行出血熱抗體檢測，了解人群隱性感染狀況。

4.宿主動物監(jiān)測根據(jù)監(jiān)測點的疫情分布情況和地理景觀選擇調(diào)查地點。每年3～4月和9～10月，分別在農(nóng)村居民區(qū)和野外同時進行鼠密度調(diào)查，每次分別在居民區(qū)和野外各捕鼠50只以上，進行血清學(xué)和病原學(xué)檢測，計算感染率。

（二）滅鼠和防鼠出血熱發(fā)病地區(qū)，每年在春季和秋季開展滅鼠，一般春季重點在居民區(qū)開展滅鼠；秋季重點在居民區(qū)周圍和野外滅鼠。同時加強防鼠，清理環(huán)境衛(wèi)生，減少人接觸鼠感染危險。

（三）宣傳教育和培訓(xùn)

1.利用廣播、電視、報刊等多種媒體和形式，開展出血熱防病知識的宣傳，增強群眾防病和參與防治的意識，重視滅鼠和防鼠；加強個人防護，避免與鼠類及其排泄物接觸。

2.對基層臨床醫(yī)生與疾病預(yù)防控制中心人員進行培訓(xùn)，掌握病例診斷與防治技術(shù)，做好早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、就近治療，提高治愈和減少死亡。

（四）免疫預(yù)防根據(jù)不同型的疫區(qū)，進行Ⅰ型純化疫苗或Ⅱ型疫苗或雙價純化流行性出血熱疫苗接種。疫苗接種應(yīng)在流行高峰季節(jié)前一個月完成，出血熱疫苗接種要嚴(yán)格按照疫苗使用說明書進行，有禁忌證者嚴(yán)禁接種。經(jīng)觀察，接種疫苗后機體能產(chǎn)生特異的中和抗體，有預(yù)防本病的作用。21.病歷摘要：男性，11歲，發(fā)熱5天，伴皮疹2天。

患者5天前無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫逐漸升高至39℃，伴咳嗽、流涕和輕度呼吸困難，同時出現(xiàn)眼睛畏光、流淚，眼瞼水腫，家屬給予"感冒藥"（具體不詳）口服，癥狀無明顯減輕。

2天前，開始出現(xiàn)淡紅色皮疹，高出皮面，壓之退色，由耳后、顏面部漸延至胸、腹、背及四肢。發(fā)病以來，飲食、睡眠稍差，大小便無明顯異常。

既往體健，無藥物過敏史，否認(rèn)有病人或疑似病例接觸史，疫苗接種未按期進行。

體格檢查：T38.9℃，P112次/分，R18次/分，體重30kg。急性病容，全身皮膚黏膜散在皮疹，呈淡紅色，大小不等，高出皮面，壓之退色。頸部淺表淋巴結(jié)明顯腫大。眼結(jié)膜充血，眼瞼水腫。咽紅，扁桃體不大，科普利克斑（+）。雙肺呼吸音粗，雙肺聞及少量散在濕性啰音。心腹部檢查無明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC3.6×109/L，L0.47；尿常規(guī)（-）；糞常規(guī)（+）。X線胸片示：支氣管肺炎。

請簡述診斷依據(jù)？

正確答案:

診斷依據(jù)

（1）發(fā)熱，體溫逐漸升高，同時伴隨有呼吸系統(tǒng)感染癥狀；

（2）皮疹，出疹順序為顏面部向軀干及四肢發(fā)展，皮疹高出皮面，壓之退色；

（3）科普利克斑（+）；

（4）疫苗接種未按期進行；

（5）體征及X線胸片支持支氣管肺炎。22.食品樣品采樣要求

正確答案:

（一）樣品具有代表性

由于各類食品名目繁多，包裝不一，采樣時具體的做法也不盡相同，但首先要考慮到采樣的樣品必須具有代表性，一般情況下樣品的采樣數(shù)可按理論式S=（n/2）1/2進行，其中，S代表采樣次數(shù)（份數(shù)）。

（二）樣品具有典型性

針對檢驗?zāi)康?，采集能說明這一目的的典型樣品。對污染或懷疑污染的樣品，采樣時應(yīng)采集接近污染源的食品，以證明是否污染，同時要采集確認(rèn)出未被污染的同種食品作空白對照；對摻偽或懷疑摻偽的食品，應(yīng)采集這些認(rèn)為有問題的樣品，而不能采集均勻的樣品作代表；對造成中毒或懷疑造成中毒的食品，應(yīng)采集造成食物中毒的樣品或懷疑造成中毒的樣品。

（三）樣品具有適時性

分析化驗工作者要有強烈的時間概念。待測食品總是隨著時間的推移而不斷變化，想得到正確結(jié)論就不能坐失良機。

（四）要認(rèn)真填寫采樣記錄

寫明樣品的生產(chǎn)日期、批號、采樣條件、包裝情況等，外地調(diào)入的食品應(yīng)結(jié)合運貨單、獸醫(yī)衛(wèi)生人員證明、商品檢驗機關(guān)或衛(wèi)生部門的化驗單、廠方化驗單了解起運日期、來源地點、數(shù)量、品質(zhì)情況，并填寫檢驗項目及采樣人。23.1990年5月初，鄭小弟住院，家屬主訴鄭小弟1周前開始咳嗽、咳痰、呼吸困難、畏寒、高熱（39.5℃）、小便量減少、嗜睡、食欲差，入住兒科病房治療，5月9日下午4時左右，鄭小弟全身抽搐，懷疑腦膜炎轉(zhuǎn)加護病房做腰椎穿刺，抽腦脊髓液送檢，5月15日腦脊髓液培養(yǎng)出腦膜炎奈瑟菌（NeisseriaMeningitidis），進行相關(guān)檢查后，當(dāng)日確診鄭小弟罹患流行性腦脊髓膜炎。報告給相關(guān)部門。應(yīng)采取哪些措施防止疫情擴散？

正確答案:

采取以下措施防止疫情擴散。

預(yù)防方法包括：

①教育民眾避免接觸病人或帶菌者的鼻咽分泌物、飛沫，有良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，并避免到通風(fēng)不良的場所。改善居住和工作環(huán)境的擁擠度，如學(xué)校、超市。

②疫苗：現(xiàn)有疫苗A、C、Y及W135群有效，B群尚無有效疫苗。目前建議針對高危險人群或至流行區(qū)域的人進行疫苗接種，一般民眾不建議使用。病人、接觸者及周圍環(huán)境的處理。

病例通報：通報符合下列條件者必須在24小時內(nèi)通報當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門：

①疑似癥狀，包括發(fā)熱、劇烈頭痛、惡心、嘔吐、頸部僵直，出血性皮疹、瘀斑，伴有譫妄、抽搐或昏迷現(xiàn)象。

②腦脊液涂片檢出革蘭陰性雙球菌或血液、腦脊液中分離出革蘭陰性雙球菌。

隔離：對患者實行呼吸道隔離和治療，直至癥狀消失后3日，或不少于病后7日。對接觸者應(yīng)進行醫(yī)學(xué)觀察7日。

消毒：針對病人較常觸摸、活動的區(qū)域進行擦拭消毒，另對洗臉用具、丟棄衛(wèi)生紙的垃圾桶等可能接觸口鼻分泌物的地點噴灑消毒。

接觸者處理：由于流行性腦脊髓膜炎屬近距離傳染，故應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視患者家人和與患者有親密接觸的人早期癥狀，特別是發(fā)熱，若接觸者出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，應(yīng)視同疑似個案立即采樣檢查并送醫(yī)院診治。

目前主要以利福平進行預(yù)防性投藥，執(zhí)行方式為每日2次、連續(xù)用2天，每12小時劑量成人為600mg、1個月以上的小孩為10mg/kg、1個月以下的小孩為5mg/kg。若托兒所出現(xiàn)個案，所有的工作人員及小朋友都需要投藥；若為機構(gòu)式同住成員，如住宿生、室友也需擴大對接觸者預(yù)防性投藥。醫(yī)護人員不需給藥，除非與患者的口鼻分泌物有接觸者，如曾施行口對口人工呼吸。施打疫苗因尚需作用時間，故實效不大。

接觸者及感染源調(diào)查：若有通報個案發(fā)生，應(yīng)于通報后由疾控中心立即進行疫情調(diào)查，并與通報后48小時內(nèi)回報相應(yīng)部門。若有必要，可向有經(jīng)驗的流行病學(xué)家、微生物學(xué)家、實驗室人員進行咨詢；若為死亡個案，必要時應(yīng)索取臨床病歷。

治療方法：抗生素治療越快越好，故應(yīng)在臨床懷疑時即開始，不應(yīng)等到培養(yǎng)證實以后。若時間允許，可根據(jù)培養(yǎng)出菌株的藥物敏感性測試結(jié)果，作為投藥的評價依據(jù)。

因青霉素（penicillin）無法根除鼻咽帶菌，故出院前應(yīng)給予利福平，劑量同預(yù)防性給藥。

大流行的預(yù)防措施：

①當(dāng)暴發(fā)流行時，工作重點應(yīng)放在嚴(yán)密的監(jiān)視、早期診斷和立即治療疑似患者，并加強流行性腦髓膜炎的衛(wèi)生宣傳教育工作。

②因擁擠而造成暴露的人，應(yīng)予以分隔，并改善其生活起居地點的通風(fēng)。

③當(dāng)在封閉的社區(qū)中（如：工廠、托兒所）發(fā)生疫情時，若流行的菌種對磺胺藥物敏感，則可全面使用磺胺嘧啶（sulfadiazinE.，以降低帶菌率和減少擴散。

④因注射疫苗尚需作用時間，故僅于大流行時考慮使用疫苗。24.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）進一步檢查

正確答案:1.血壓、血糖、血脂明確是否存在高血壓、糖尿病及高脂血癥等危險因素，以便對相關(guān)病因進行針對性治療。2.TCD（經(jīng)顱超聲多普勒）可探查有無顱內(nèi)血管痙攣、狹窄或畸形，對發(fā)作頻繁的TIA患者可行微栓子監(jiān)測。3.頸動脈、椎-基底動脈彩超探查有無顱外血管痙攣、狹窄、畸形以及動脈硬化斑塊。4.腦CT或MRI部分病例可見腦內(nèi)有小缺血灶。25.手套使用注意事項

正確答案:

1.診療護理不同的病人之間必須更換手套。

2.操作完成后脫去手套，必須按規(guī)定程序與方法洗手，戴手套不能替代洗手，必要時進行手消毒。

3.戴手套操作中，如發(fā)現(xiàn)手套有破損時應(yīng)立即更換。

4.戴無菌手套時應(yīng)防止手套污染。26.1993年6月13日，某校學(xué)生約450人在課間餐飲用瓶裝消毒酸奶，飲用后2～4小時內(nèi)有152人發(fā)病。主要癥狀為劇烈嘔吐，有的多達10余次；其次為腹痛、惡心。經(jīng)治療，病人全部康復(fù)。請設(shè)計一份個案調(diào)查表（主要內(nèi)容）。

正確答案:

4.個案調(diào)查表：

（1）被調(diào)查者的一般情況（姓名、性別、年齡、住址等）；

（2）發(fā)病情況（發(fā)病時間及主要癥狀等）及治療情況；

（3）發(fā)病前24～48小時內(nèi)食物攝入情況；

（4）臨床及實驗室檢驗結(jié)果；

（5）調(diào)查時間、調(diào)查地點、調(diào)查人。27.2005年3月5日，某單位9人在某海鮮店吃海鮮，食用后3小時陸續(xù)出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，以及神志恍惚等神經(jīng)精神癥狀。主要診斷依據(jù)有哪些？

正確答案: