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關(guān)于肝門部病變影像學(xué)表現(xiàn)第1頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月肝門由門靜脈、肝總動脈、膽總管、淋巴、神經(jīng)及結(jié)締組織組成。CBD:膽總管,CHA:肝總動脈,GB:膽囊,IVC:下腔靜脈,MPV:門靜脈主干。肝門部正常解剖第2頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月超聲MDCTMRIPET/CTERCP血管造影影像學(xué)檢查方法第3頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月超聲應(yīng)用是最為廣泛,便宜,容易獲得的一種評估肝門部的方法。彩色多普勒對血管結(jié)構(gòu)及血流信息顯示較好。肝總管為門靜脈旁的灰色線性管狀結(jié)構(gòu)。正常門靜脈為一個無回聲腔和其內(nèi)低速靜脈血流。肝動脈顯示脈沖高速動脈血流。三維超聲和超聲造影使肝門區(qū)成像質(zhì)量進(jìn)一步提高。超聲相對較低的精度和對操作醫(yī)生的依賴往往需要另外的影像檢查與其他成像方式。超聲第4頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月MDCT是首選肝門部綜合評價的影像學(xué)檢查方法之一。在平掃,動脈,靜脈期及延遲期多相圖像采集可以評估肝門良惡性疾病的動態(tài)增強(qiáng)特性。膽總管為液性的一個看不到壁的線性結(jié)構(gòu)。正常門靜脈的直徑為11-13毫米,在門脈期(造影劑給藥60-70秒后)強(qiáng)化均勻。動脈期(造影劑給藥20?25秒后)能很好的顯示肝動脈,并進(jìn)行CT血管成像。多平面重組和先進(jìn)的后處理技術(shù)提高多MDCT的準(zhǔn)確性。輻射和造影劑的腎毒性是MDCT的局限性。MDCT第5頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月磁共振成像是常用的檢查方法之一,有很好的軟組織分辨率。膽汁在肝總管引起高信號強(qiáng)度。門靜脈和肝動脈表現(xiàn)出血管的流空效應(yīng)??焖俅殴舱癯上裥蛄斜WC圖像質(zhì)量的同時可縮短成像時間。動態(tài)增強(qiáng)掃描成像和彌散加權(quán)成像可以幫助鑒別良惡性腫瘤;MRCP進(jìn)行膽管成像的首選,優(yōu)于ERCP進(jìn)行初步評價。MRI第6頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月FDGPET/CT被越來越多地用于部分肝門惡性疾病,特別是膽管癌。但其費(fèi)用高,有輻射。ERCP、血管造影均勻有創(chuàng)檢查,不作為首選。其他第7頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月門靜脈病變肝動脈病變膽管病變淋巴管、神經(jīng)、結(jié)締組織病變其他病變主要病變第8頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月門靜脈栓塞門靜脈狹窄門靜脈瘤門靜脈積氣門靜脈病變第9頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月常見的原因包括肝硬化、膽管炎、
胰腺炎、闌尾炎、憩室炎、腫瘤如肝癌和胰腺癌、高凝狀態(tài)、肝移植,脾切除,門體分流等手術(shù)。急性血栓形成可無癥狀,可加重存在門脈高壓,或可導(dǎo)致曲張靜脈破裂出血和休克。慢性病血栓形成與脾大,胃相關(guān)靜脈曲張,腹水和慢性胃腸道出血。門靜脈海綿樣變性是指多個靜脈代償閉塞的門靜脈主干;這可能會發(fā)生在血栓形成20天后。門靜脈栓塞第10頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月超聲顯示急性血栓形成為擴(kuò)張靜脈缺乏流動。急性血栓為無回聲,亞急性和慢性血栓是強(qiáng)回聲。彩色多普勒能實(shí)時評估門靜脈血流。急性血栓在CT平掃時往往為高密度;慢性血栓可伴發(fā)鈣化;增強(qiáng)CT為部分或全部的門靜脈充盈缺損,急性期時邊緣可有強(qiáng)化。亞急性和慢性血栓通常表現(xiàn)為門靜脈海綿樣變性,脾大,并引起廣泛的門體靜脈側(cè)支。肝動脈期及門靜脈期肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)減少。惡性門靜脈血栓門靜脈呈膨脹性擴(kuò)張,T2加權(quán)圖像其內(nèi)可見高信號影。相比之下,門靜脈血栓平掃M(jìn)R圖像通常顯示正常門靜脈直徑和T2加權(quán)為低信號影。惡性血栓增強(qiáng)類似于原發(fā)腫瘤。門靜脈栓塞第11頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月肝硬化病人門靜脈血栓,橫斷面增強(qiáng)CT圖像顯示門靜脈管腔內(nèi)低密度充盈缺損(箭),可見肝硬化,門靜脈高壓,腹水,脾腫大和多發(fā)側(cè)枝循環(huán)形成。第12頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月慢性門靜脈栓塞:橫斷面增強(qiáng)CT顯示門靜脈主干海綿樣變性(箭),在肝門處膽總管前及旁有多發(fā),擴(kuò)張,迂曲的側(cè)枝血管形成門靜脈旁路循環(huán)。第13頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月肝細(xì)胞癌伴發(fā)門靜脈栓塞,冠狀位增強(qiáng)動脈期顯示:富血供腫塊(黑箭),擴(kuò)張擴(kuò)展到門靜脈(白箭)。門靜脈擴(kuò)張及新生血管通道等表現(xiàn)顯示這是一個惡性腫瘤栓子第14頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月門靜脈狹窄是肝移植的并發(fā)癥,約1%會發(fā)生于肝移植受體。涉及切除門靜脈等手術(shù),如肝的再吻合和胰十二指腸切除術(shù)。局部復(fù)發(fā)壺腹周圍癌可引起惡性門靜脈狹窄。頻譜多普勒超聲顯示有三到四倍的速度差多排螺旋CT和MR成像還可以顯示門靜脈局灶性狹窄。有癥狀的門靜脈狹窄可能需要球囊血管成形術(shù)或支架置入進(jìn)行治療。門靜脈狹窄第15頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月肝移植術(shù)后門靜脈狹窄。彩色超聲多普勒顯示門靜脈狹窄,吻合口遠(yuǎn)端紊流。第16頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月門靜脈瘤是內(nèi)臟中最常見的靜脈瘤,發(fā)生率3%。最常見的部位是門靜脈主干發(fā)病機(jī)理包括:先天性原因、肝硬化、門靜脈高壓癥、外傷,手術(shù)、胰腺炎后門靜脈血栓形成產(chǎn)生門靜脈高壓等。通常無癥狀,瘤體大可能會引起壓迫癥狀。超聲,CT和MR均可診斷,門靜脈直徑超過20mm。并發(fā)癥包括門靜脈高壓,血栓形成,靜脈破裂,以及膽道梗阻。偶然發(fā)現(xiàn)門靜脈瘤通常不需要治療,但需要隨訪觀察其生長或血栓形成。急性血栓形成需要抗凝治療。門靜脈瘤第17頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月自發(fā)的門靜脈主干瘤。橫斷面釓增強(qiáng)快速T1WI壓脂MR序列,a)肝靜脈造影,b)顯示巨大的門靜脈瘤,沒有明顯的肝臟疾病和門靜脈高壓。第18頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月門靜脈積氣門靜脈氣體被認(rèn)為不祥的征兆,與晚期的腸系膜缺血有關(guān)。隨著越來越多地使用多排螺旋CT,門靜脈氣體現(xiàn)在在腸系膜缺血病例中早期發(fā)現(xiàn),此外,腹腔內(nèi)膿腫,憩室炎,炎癥性腸病,壞死性性胰腺炎,以及醫(yī)源性源如結(jié)腸鏡檢查和肝移植,可引起門靜脈氣體。創(chuàng)傷,高位腸梗阻和腐蝕性物質(zhì)的攝入也可能與門靜脈氣體有關(guān)。腹部X光片為線性透亮陰影。CT:門靜脈主干及分支可見積氣影。MR:可見積氣引起的磁敏感偽影。第19頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月門靜脈積氣,橫斷面CT增強(qiáng)圖像示彌漫的門靜脈積氣(箭),繼發(fā)于小腸的積氣缺血??梢娍吹礁骨挥坞x氣體(箭頭)和腹腔積液(*),這些表現(xiàn)說明有小腸穿孔第20頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月肝動脈栓塞肝動脈瘤肝動脈病變第21頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月肝動脈栓塞是肝移植后死亡主要原因,死亡率約為33%,在術(shù)后早期(在未確診的情況下,超過80%的死亡率),它是最常見的血管并發(fā)癥。早期血栓:發(fā)生1個月內(nèi)的血栓形成晚期血栓:發(fā)生1個月后。超聲多普勒是首選檢查,但其敏感性與設(shè)備有關(guān)。超聲增強(qiáng)已被用于更好顯示肝動脈并發(fā)癥,靈敏度和特異性接近100%;CT增強(qiáng):吻合部位肝動脈突然截止,增強(qiáng)顯示肝臟局部缺血或肝實(shí)質(zhì)的梗死。MR與CT表現(xiàn)類似,但其成像受患者屏氣等條件限制。肝動脈血栓第22頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月原位肝移植后肝門部的肝動脈栓塞。橫斷面增強(qiáng)CT動脈期顯示:肝總動脈截?cái)啵ò准?,表明肝動脈栓塞;一個高密度金屬夾(黑箭),周圍區(qū)域可見少量的術(shù)后積液(箭頭)第23頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月肝動脈瘤:內(nèi)臟動脈瘤的第二常見類型,占內(nèi)臟動脈瘤的20%。最常見的部位是肝總動脈,占63%。常見原因包括:動脈粥樣硬化,纖維肌性發(fā)育不良,骨膠原血管疾病,外傷(貫穿,或醫(yī)源性),肝移植,霉菌性動脈瘤,與腫瘤相關(guān)的動脈瘤。多發(fā)動脈瘤如結(jié)節(jié)性多動脈炎。大多數(shù)動脈瘤偶然發(fā)現(xiàn),小于20%患者出現(xiàn)癥狀,如腹痛和胃腸道出血。動脈瘤破裂可導(dǎo)致膽道出血或腹腔積血,20%-35%的死亡。彩色多普勒超聲能對動脈瘤的實(shí)時評估:“陰陽”征,動脈瘤頸“來來回回”征。CTA,MRA能很好的顯示肝動脈解剖及動脈瘤,為治療評估。肝動脈瘤第24頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月動脈粥樣硬化相關(guān)肝總動脈瘤橫斷面增強(qiáng)動脈期CT圖像示:肝總動脈部分血栓性動脈瘤(白箭),位于門靜脈主干前方(黑箭)。另外發(fā)現(xiàn)一個肝囊腫(箭頭)第25頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月肝總動脈動脈瘤:a)橫斷面CT增強(qiáng)圖像顯示肝門處臨近門靜脈(黑箭)有一個血管樣強(qiáng)化密度影(白箭)。臨近肝實(shí)質(zhì)可見多發(fā)囊性密度影(箭頭)。b)血管造影顯示在右側(cè)肝動脈(黑箭)處可見一個寬頸動脈瘤(白箭),并起源于腸系膜上動脈(箭頭),動脈瘤被成功栓塞。第26頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月肝門膽管細(xì)胞癌膽管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤良性肝門部膽管狹窄膽總管囊腫膽道病變第27頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月肝門部膽管癌起源于肝門,占全部膽管惡性腫瘤的50%。大多數(shù)患者年齡大于65歲。手術(shù)切除是唯一的治愈性治療,其可行性取決于腫瘤部位膽導(dǎo)管和鄰近器官受累的范圍。經(jīng)腹超聲檢查顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張和破壞。超聲來確定腫瘤的范圍和可切除不太準(zhǔn)確。CT是首選膽管癌分期無創(chuàng)影像學(xué)檢查方法。多相掃描顯示解剖和腫瘤的侵襲。膽管細(xì)胞癌表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化磁共振成像具有較好的軟組織分辨率。精度確定可切除可高達(dá)93%。T1:低信號或等信號,增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化)。T2:信號多變。彌散加權(quán)成像可以顯示小的病變。肝門部膽管癌的治療主要是手術(shù)。不能切除可經(jīng)皮膽道引流而減輕或膽道支架置入術(shù)。肝門膽管細(xì)胞癌第28頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月浸潤性肝門部膽管癌:橫斷面增強(qiáng)CT圖像顯示肝門部浸潤性腫塊(箭),導(dǎo)致膽管阻塞。另外可見少量肝周積液(箭頭)。第29頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月肝門部腫塊型膽管癌:a)橫斷面超聲圖像顯示,不均勻腫塊填充膽總管(箭)。b)橫斷面釓增強(qiáng)延遲T1壓脂MR圖像顯示,腫瘤呈不均勻強(qiáng)化(白箭),可見膽道梗阻伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張(黑箭)。第30頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性腫瘤可來源于肺,乳腺,膽囊,結(jié)腸,睪丸,前列腺和胰腺等部位腫瘤。黑色素瘤和淋巴瘤也可轉(zhuǎn)移到膽管。膽管內(nèi)結(jié)節(jié)或?qū)嵭阅[塊。膽管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤第31頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月結(jié)腸癌膽管內(nèi)轉(zhuǎn)移。冠狀面T2加權(quán)圖像(a)和橫斷面釓增強(qiáng)T1壓脂(b)圖像顯示:肝門部不均勻,等信號強(qiáng)度膽管內(nèi)腫塊(白箭),增強(qiáng)后有強(qiáng)化。另外可見肝實(shí)質(zhì)的轉(zhuǎn)移病灶。ERCP引導(dǎo)下的活檢證實(shí)腫塊來源于結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移。第32頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月較多良性疾病可表現(xiàn)為肝門處膽管狹窄。西方人群最常見的原因是醫(yī)源性損傷與膽囊切除術(shù)或肝移植。其他原因包括原發(fā)性硬化性膽管炎,IgG4相關(guān)硬化性疾病,復(fù)發(fā)性膽管炎,Mirizzi綜合征等。膽道狹窄是肝移植的最常見的膽道并發(fā)癥。原發(fā)性硬化性膽管炎是一種慢性自身免疫性炎性疾病,影響中年男性。Mirizzi綜合征:膽囊頸或膽囊管結(jié)石及其炎癥所引起的膽管梗阻性疾病。影像表現(xiàn)為膽囊頸部和良性肝門部狹窄,近端膽管擴(kuò)張,可見結(jié)石。治療的成功取決于基礎(chǔ)原因和位置,長度和數(shù)量狹窄。治療包括內(nèi)鏡用球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)或手術(shù)(膽腸吻合術(shù))。膽道病變第33頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月良性膽管狹窄性病變:a)冠狀面MRCP圖像顯示肝移植術(shù)后慢性缺血相關(guān)肝門部膽管狹窄;b)冠狀面MRCP圖像顯示原發(fā)硬化性膽管炎病人肝總管及膽總管近端的狹窄伴發(fā)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張第34頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月c)冠狀面MRCP圖像示IgG4相關(guān)硬化性疾病病人膽總管近端狹窄繼發(fā)輕度的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。d)冠狀面MRCP圖像示再發(fā)化膿性膽管炎病人肝總管及近端膽總管狹窄伴發(fā)明顯的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。小的充盈缺損(黑箭)在擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管為膽管內(nèi)結(jié)石。第35頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月e)Mirizzi綜合征病人,橫斷面T2加權(quán)MR圖像顯示,膽囊內(nèi)實(shí)性結(jié)石對肝門處有壓迫性損害。第36頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月膽總管囊腫,膽管囊狀擴(kuò)張,是一種罕見的先天性膽道異常。多排螺旋CT及MRCP使膽道解剖的更好的顯示。膽總管囊腫的并發(fā)癥包括:復(fù)發(fā)性膽管炎,膽囊炎,膽道狹窄,結(jié)石形成,急性胰腺炎,惡性病變(擴(kuò)張的膽管和膽囊腫瘤膽管癌)。膽總管囊腫第37頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月膽總管囊腫,Ⅰ型。橫斷面T2壓脂像MR圖像顯示,肝門處膽總管廣泛的囊性擴(kuò)張(白箭),管壁光整,無結(jié)節(jié)及腫塊。繼發(fā)感染及狹窄形成導(dǎo)致肝內(nèi)膽管擴(kuò)張(黑箭)第38頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月淋巴結(jié)腫大移植后淋巴增生性疾病神經(jīng)纖維瘤肝門部肉瘤淋巴管、神經(jīng)、結(jié)締組織病變第39頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月肝門部淋巴結(jié)病變。a)橫斷面T2加權(quán)MR圖像顯示非霍奇金淋巴瘤病人,一個巨大的,聚集的,等信號淋巴結(jié)(白箭),沿著肝十二指腸韌帶包繞著門靜脈主干、肝總動脈和膽總管,延續(xù)至肝門處。b)橫斷面CT增強(qiáng)圖像,一例鳥分枝桿菌感染HIV陽性患者肝門部廣泛壞死性淋巴結(jié)腫大第40頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月肝腎聯(lián)合移植受體移植后淋巴增殖性疾病。橫斷面T2加權(quán)(a)和釓增強(qiáng)T1壓脂(b)MR圖像,顯示肝門部的不均勻等信號腫塊(箭),增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化。穿刺證實(shí)單發(fā)的移植后淋巴增殖性疾病,大B細(xì)胞淋巴瘤型。第41頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月肝門部神經(jīng)纖維瘤病。橫斷面增強(qiáng)CT圖像示:巨大低度強(qiáng)化腫塊(白箭),肝門部局灶性強(qiáng)化,門靜脈主干受壓向前移位(箭頭),腹腔干向左移位(黑箭)十二指腸韌帶多形性上皮樣肉瘤。冠狀面增強(qiáng)CT圖像示:肝門部孤立性巨大腫塊(白箭),門靜脈主干(箭頭)及肝總動脈(黑箭)受壓移位第42頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月門脈周圍水腫;積液外傷性損傷圖像偽影疾病的延伸路徑其他病變第43頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月門脈周圍水腫。橫斷面增強(qiáng)CT圖像顯示肝移植后肝門部低密度的軟組織密度影(箭),表明門脈周圍水腫門脈周圍水腫第44頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月肝門部損傷性膽汁瘤。冠狀面MRCP圖像示,腹部外傷后兩周肝門部不規(guī)則液性信號聚集,懷疑為膽管損傷,ERCP證實(shí)為膽瘺
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