腸外靜脈營養(yǎng)的護理

關于腸外靜脈營養(yǎng)的護理第1頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月腸外營養(yǎng)：（PN）是經靜脈途徑供應病人所需要的營養(yǎng)要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質及微量元素，靜脈輸注途徑和輸注技術是腸外營養(yǎng)的必要保證。。腸外營養(yǎng)分為：㈠完全腸外營養(yǎng)㈡部分補充腸外營養(yǎng)第2頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月腸外靜脈營養(yǎng)目的：是使病人在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育。第3頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月腸外靜脈營養(yǎng)的適應證：有營養(yǎng)支持指征，不能從胃腸道進食或胃腸道功能不能充分利用時?！钜蚣膊』蛑委熛拗疲荒芙浳改c道攝食者☆嚴重燒傷和嚴重感染→胃腸功能抑制、消耗↑☆消化道需休息或消化不良：如潰瘍性結腸炎等?！顕乐貭I養(yǎng)不良：蛋白質-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內營養(yǎng)。

☆特殊情況：如急性出血壞死性胰腺炎等☆大手術、創(chuàng)傷的圍手術期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對于嚴重營養(yǎng)不良病人可減少術后并發(fā)癥。嚴重營養(yǎng)不良者需在術前進行營養(yǎng)支持7-10天；整理預計大手術后5-7天胃腸功能不能恢復者，應于術后48h內開始腸外營養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內營養(yǎng)或進食量。

★注：嚴重水電解質、酸堿失衡、出凝血功能紊亂或休克時，暫時不宜進行PN。第4頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月腸外營養(yǎng)的禁忌證1.胃腸功能正常、適應腸內營養(yǎng)或5天內可恢復胃腸功能者。2.不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。3.需急診手術、術前不可能實施營養(yǎng)支持者。4.心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。第5頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月腸外營養(yǎng)輸注途徑選擇合適的腸外營養(yǎng)輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預期使用腸外營養(yǎng)的時間、護理的環(huán)境（住院與否）以及原發(fā)疾病的性質等因素。整理住院病人最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管；非住院環(huán)境的長期治療病人，以經外周靜脈或中心靜脈置管，或植入皮下的輸液盒最為常用。◆1.經外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑◆2.經中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑◆3.經中心靜脈置管皮下埋置導管輸液第6頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月◆1.經外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑

適應證：①短期腸外營養(yǎng)（<2周）、營養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsm／LH2O者；②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導管感染或有膿毒癥者。

優(yōu)缺點：該方法簡便易行，可避免中心靜脈置管相關并發(fā)癥（機械、感染），且容易早期發(fā)現靜脈炎的發(fā)生。缺點是輸液滲透壓不能過高，需反復穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長期使用。第7頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月◆2.經中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑

置管途徑：經頸內靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達上腔靜脈。

適應證：腸外營養(yǎng)超過2周、營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm／LH2O者。

優(yōu)缺點：經鎖骨下靜脈置管易于活動和護理，主要并發(fā)癥是氣胸。經頸內靜脈置管使轉頸活動和貼敷料稍受限，局部血腫、動脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。經外周靜脈至

中心靜脈置管（PICC）：貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴重并發(fā)癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯位發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營養(yǎng)途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯位率高，后者的感染性并發(fā)癥高。第8頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月腸外營養(yǎng)系統

①單瓶輸注：如乳脂肪乳、復合氨基酸等。②多瓶串輸：多瓶營養(yǎng)液可通過“三通”或Y型輸液接管混合串輸。雖簡便易行，但弊端多，不宜提倡。③全營養(yǎng)混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One）：全營養(yǎng)液無菌混合技術是將所有腸外營養(yǎng)日需成分（葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質、維生素及微量元素）先混合在一個袋內，然后輸注。此法使腸外營養(yǎng)液輸入更方便，而且各種營養(yǎng)素的同時輸入對合成代謝更合理。第9頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月PN的并發(fā)癥與靜脈穿刺置導管有關的并發(fā)癥：氣胸、管損傷、胸導管損傷、空氣栓塞、導管錯位或移位、靜脈炎、血栓栓塞、縱隔氣腫及其他機械性并發(fā)癥。感染性并發(fā)癥：穿刺部位感染導管性感染或膿毒癥腸源性感染代謝性并發(fā)癥：高血糖低血糖體液紊亂第10頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月1、護理診斷：焦慮、恐懼與擔心疾病，知識缺乏有關護理目標：焦慮恐懼減輕

護理措施：做好心理護理，細心回答病人及家屬的疑問，向病人解釋外周靜脈營養(yǎng)的目的及必要性，關心安慰患者。效果評價：焦慮及恐懼減輕第11頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月2、護理診斷：不舒適與外周靜脈營養(yǎng)時間長、長時間臥床有關護理目標：患者不適感減輕或無不適感

護理措施：1、注意巡視患者，按時更換體位，保證患者體位舒適，調節(jié)合適的室溫保證患者的舒適

2、根據提供的溶劑合理控制輸液速度

3、營養(yǎng)液輸注過程中出現的發(fā)熱可根據遺囑予以物理降溫或退熱藥物效果評價：患者不適感減輕第12頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月3、護理診斷：有關并發(fā)癥①與靜脈穿刺置導管有關的并發(fā)癥：氣胸、管損傷、胸導管損傷、空氣栓塞、導管錯位或移位、靜脈炎、血栓栓塞、縱隔氣腫及其他機械性并發(fā)癥。②感染性并發(fā)癥：穿刺部位感染導管性感染或膿毒癥腸源性感染③代謝性并發(fā)癥：高血糖低血糖體液紊亂護理目標：患者未發(fā)生并發(fā)癥

第13頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月護理措施：㈠觀察和預防并發(fā)癥1靜脈穿刺置導管有關的并發(fā)癥①氣胸：當出現胸悶、胸痛、呼吸困難、同側呼吸音減弱時應疑及氣胸的發(fā)生應立即通知醫(yī)生并協助處理并加強觀察②血管損傷：在同一部位反復穿刺易損傷血管，表現為局部出血或血腫形成，應立即壓迫針并壓迫局部③胸導管損傷：多發(fā)生與左側鎖骨下靜脈穿刺時。穿刺時若見清亮的淋巴液滲出，應立即退針或拔除導管④空氣栓塞：可發(fā)生于靜脈穿刺置管過程中或因導管塞脫落或鏈接處脫離所致。大量空氣進入可立即致死。故鎖骨下靜脈穿刺時，應置病人于平臥位、屏氣；置管成功后及時連接輸液管道；牢固連接；輸液結束應旋緊導管塞。一旦疑及空氣進入，立即置病人于左側臥位，以防空氣栓塞。第14頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月護理措施：2、靜脈置管后輸液期間的并發(fā)癥①導管移位：鎖骨下或其他深靜脈穿刺置管后可因導管固定不妥而移位。臨床表現為輸液不暢或病人感覺頸、胸部酸脹不適，X線透視可明確導管位置。導管移位所致液體滲透漏可使局部組織腫脹；若位于頸部，可壓迫氣管，導致呼吸困難，甚至并發(fā)感染等。因此，靜脈穿刺置管成功后必須妥善固定導管。一旦發(fā)生導管移位，應立即停止輸液、拔管和作局部處理。②感染;長期深靜脈置管和禁食、TNP，易引起導管性和腸源性感染，須加強觀察和預防。第15頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月▲導管護理△每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料，加強局部護理。貼膜膠布表面應標明更換日期并按時予以更換。△觀察穿刺部位有無紅、腫、痛、熱等感染現象。若病人發(fā)生不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、反應淡漠或煩躁不安，應疑為導管性感染。一旦發(fā)生上述現象，應及時通知醫(yī)師，協助拔除導管并作微生物培養(yǎng)和藥物敏感實驗?！鞅苊饨泴Ч艹檠蜉斞鬏斠航Y束時，可用肝素稀釋液封管，以防導管內血栓形成和保持導管通暢。第16頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月▲營養(yǎng)液的配置和管理△營養(yǎng)液應在層流環(huán)境、按無菌操作技術配置△觀察穿刺部位有無紅、腫、痛、熱等感染現象。若病人發(fā)生不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、反應淡漠或煩躁不安，應疑為導管性感染。一旦發(fā)生上述現象，應及時通知醫(yī)師，協助拔除導管并作微生物培養(yǎng)和藥物敏感實驗?！鞅３峙渲玫臓I養(yǎng)液在24小時內輸完△輸注過程中應保持連續(xù)性，期間不宜中斷，以防污染△避免營養(yǎng)液長時間暴露于陽光和高溫下而導致變質第17頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月▲盡早經口飲食或腸內營養(yǎng)△患者可因長期禁食，腸道粘膜缺乏食物刺激和代謝的能量而導致粘膜結構和屏障功能受損、通透性增加，導致腸內細菌和內毒素易位，并發(fā)腸源性的全身感染。故當病人胃腸功能恢復或允許進食的情況下，鼓勵病人經口進食。第18頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月護理措施▲代謝紊亂△糖代謝紊亂：加強臨床觀察和輸液護理，注意監(jiān)測血糖，患者出現糖代謝紊亂征象時，先抽血送檢血糖值再根據結果予以相應處理?！髦敬x紊亂：對長期應用脂肪乳的病人，應定期做脂肪廓清實驗以了解脂肪的代謝、利用能力。20%的脂肪乳劑250ml約需輸注4-5h。第19頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月▲血栓性淺靜脈炎：多發(fā)生于經外周靜脈輸注營養(yǎng)液時主要因：a、輸液的靜脈管徑細小，高滲營養(yǎng)液不能得到有效稀釋，血管內皮受到化學性損傷；b、置有導管的靜脈跨越關節(jié)時導管與靜脈壁的碰觸導致靜脈受到機械性損傷?？梢娸斪⒉课坏撵o脈呈條索狀變硬、紅腫、觸痛，少有發(fā)熱現象?！饕话憬浘植繚駸岱蟆⒏鼡Q輸液部位或外涂可經皮吸收的具抗凝、消炎作用的軟膏或硫酸鎂濕敷后逐步消退。第20頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月護理措施▲合理輸液，維持病人體液平衡△合理安排輸液種類和順序：為適應人體代謝能力和使所輸入的營養(yǎng)物質被充分利用，應慢速輸注。但對已有缺水者，為避免慢速輸注營養(yǎng)液導致的體液不足，應先補充部分平衡鹽溶液后再輸注TNA液：已有電解質凌亂者，先予以糾正，再輸注TNA液。△加強觀察和記錄：觀察病人有無發(fā)生水腫或皮膚彈性消失，尿量