肺栓塞的表現(xiàn)

關(guān)于肺栓塞的表現(xiàn)第1頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolism,PE)內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征

第2頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)制血流停滯血液高凝狀態(tài)血管壁損傷第3頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月病因?qū)W血栓栓塞脂肪栓塞羊水栓塞空氣栓塞異物栓塞腫瘤栓塞第4頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月血栓形成下肢和骨盆的深靜脈，很少來源于上肢、頭和頸部靜脈創(chuàng)傷、長期臥床、靜脈曲張、靜脈插管、盆腔和髖部手術(shù)、肥胖、糖尿病、避孕藥或其它原因的凝血機(jī)制亢進(jìn)等第5頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟病各類心臟病，合并房顫、心力衰竭和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率較高右心腔血栓最多見，少數(shù)亦源于靜脈系統(tǒng)細(xì)菌性栓子除見于亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎外，亦可由于起搏器感染引起第6頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤、絨癌、白血病等惡性腫瘤并發(fā)肺栓塞僅約1/3為瘤栓余均為血栓：凝血激酶及其他能激活凝血系統(tǒng)的物質(zhì)如組蛋白、組織蛋白酶和蛋白水解酶等第7頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠和分娩腹腔內(nèi)壓增加，靜脈血流緩慢，靜脈血栓形成凝血因子和血小板增加，血漿素原-血漿素蛋白溶解系統(tǒng)活性降低羊水栓塞--分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥第8頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)多種多樣，決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)輕者僅累及2～3個(gè)肺段，可無任何癥狀；重者15～16個(gè)肺段，可發(fā)生休克或猝死呼吸困難、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液咳嗽、暈厥、腹痛等第9頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷流程第10頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查螺旋CTA核磁共振成像(MRI)肺動(dòng)脈造影(PA)超聲心動(dòng)圖(UCG)深靜脈血栓(DVT)檢查4D-二聚體(D-dimer,D-D)胸部X線心電圖（ECG）動(dòng)脈血?dú)夥瓮?灌注(V/Q)顯像第11頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查--CTA常規(guī)及三維重建可清晰顯示PA主干、葉、段栓子PA內(nèi)充盈缺損及血管截?cái)鄬?duì)段以上PA內(nèi)栓子的診斷敏感性和特異性分別為75～100%及78～100%對(duì)亞段以下PA內(nèi)周圍性栓子診斷敏感性和特異性明顯降低，分別為63%和89%，但這些周圍性栓子只占PE的6～10%，因此臨床意義并不大比較TEE和CTA診斷PE的敏感性和特異性，發(fā)現(xiàn)CT的敏感性高于TEE(97.5%：70%)，但二者特異性相近(100%：90%)第12頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月第13頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月第14頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月肺動(dòng)脈栓塞第15頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月第16頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查核磁共振成像(MRI)：臨床診斷價(jià)值與CT相似。優(yōu)勢(shì)：①不需使用造影劑，適用碘過敏者及老年人群；②同時(shí)可顯像下肢血管，發(fā)現(xiàn)DVT；③具有潛在識(shí)別新舊血栓的能力肺動(dòng)脈造影(PA)

：金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)直接征象--肺動(dòng)脈腔內(nèi)充盈缺損或完全阻斷

間接征象--造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲若無直接征象，不能診斷PE。血管越細(xì)，準(zhǔn)確性下降第17頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查超聲心動(dòng)圖(UCG)：顯示RV負(fù)荷過重改變，如右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，RV和/或RA擴(kuò)大，近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張。發(fā)現(xiàn)栓子才能確診PE。目前經(jīng)食管超聲(TEE)檢查對(duì)PE的診斷具有重要價(jià)值深靜脈血栓(DVT)檢查：靜脈造影--金標(biāo)準(zhǔn)，超聲檢查--最廣泛；PE和DVT是同一疾病的兩種表現(xiàn)形式，合稱為靜脈血栓栓塞征。50～60%的下肢DVT可發(fā)生PE，而尸檢資料顯示80～90%PE栓子來源于下肢DVT第19頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月第20頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查--胸部X線平片發(fā)病后12～36小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X線改變，但特異性不高資料顯示，80%PE患者胸片有異常，其中65%表現(xiàn)為肺實(shí)變或肺不張，48%表現(xiàn)為胸膜滲出區(qū)域性肺血減少、中心肺動(dòng)脈突出、右下肺動(dòng)脈干增寬伴截?cái)嗾鳌⒎蝿?dòng)脈段膨隆及右心室擴(kuò)大征、患側(cè)橫膈抬高等第21頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查心電圖：70%以上心電圖異常，但無特異性。約50%表現(xiàn)為V1～V4的ST-T改變，其他有右束支傳導(dǎo)阻滯、肺性P波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位等，心電圖無異常亦不能除外PE動(dòng)脈血?dú)猓悍窝艽捕氯?5-20%即可出現(xiàn)氧分壓下降，表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大，但無特異性。10-15%的PE患者可正常第23頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查4D-二聚體(D-dimer,D-D)：首選篩選試驗(yàn)，使用ELISA法檢測(cè)血漿中D-D，測(cè)定值>500μg/L為陽性結(jié)果。對(duì)急性PE敏感性達(dá)92～100%，但特異性低，僅約為40%，不能用來診斷PE。腫瘤、創(chuàng)傷、感染、心腦血管病及年齡等諸多因素均可使D-D升高，若血漿D-D陰性，可基本除外PE肺通氣/灌注(V/Q)顯像：肺葉、肺段或多發(fā)亞肺段顯現(xiàn)灌注缺損。而通氣顯像正常。V/Q顯像診斷PE敏感性為92%，特異性為87%第24頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月第25頁，課件共27