老年高血壓的防治

關(guān)于老年高血壓的防治2023/5/201第1頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/202一、概述

第2頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/203

高血壓（Hypertension）是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，分為原發(fā)性高血壓（PrimaryHypertension，高血壓?。┖屠^發(fā)性高血壓（SecondaryHypertension），在高血壓患者中前者占95%以上，后者不足5%。原發(fā)性高血壓的病因不明，第3頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/204目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由于多種后天因素（包括血壓調(diào)節(jié)異常、RAAS異常、高鈉、精神神經(jīng)因素、血管內(nèi)皮功能異常、胰島素抵抗、肥胖、吸煙、大量飲酒等）使血壓的正常調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。它是世界上歷史悠久、流行最廣、危害最重、隱蔽最深的一種十分常見的心血管病。高血壓和動(dòng)脈硬化是引起人類心腦血管病的罪魁禍?zhǔn)住５?頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/205【診斷標(biāo)準(zhǔn)】高血壓的定義是指體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓和(或)舒張壓的持續(xù)升高。即收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，即可診斷為高血壓。根據(jù)血壓增高的水平，可進(jìn)一步分為高血壓第1，2，3級(jí)(表3—7—1)。第5頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/206高血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（18歲以上）

理想血壓收＜120mmHg舒＜80mmHg正常血壓收＜130mmHg舒＜85mmHg正常高值130～13985～891級(jí)高血壓（輕）140～15990～99

亞組：臨界高血壓140～14990～942級(jí)高血壓（中）160～179100～1093級(jí)高血壓（重）≥180mmHg≥110mmHg

第6頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/207以上診斷標(biāo)準(zhǔn)適用于男女兩性任何年齡的成人，對(duì)于兒童，目前尚無公認(rèn)的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，但通常低于成人高血壓診斷的水平。上述高血壓的診斷必須在以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)，偶然測(cè)得一次血壓增高不能診斷為高血壓，必須重復(fù)和進(jìn)一步觀察。第7頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/208高血壓是最常見的心血管病，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。高血壓是老年人最常見的疾病，是導(dǎo)致老年人充血性心力衰竭、腦卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動(dòng)脈病變的發(fā)病率和病死率升高的主要危險(xiǎn)因素之一，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。老年高血壓的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和預(yù)后等方面與年輕患者相比，具有一定的特殊性，是高血壓的一種特殊類型。因此，在診斷治療中應(yīng)重視老年高血壓的病理生理特點(diǎn)及特殊機(jī)制進(jìn)行個(gè)體化治療。第8頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/209以往對(duì)老年高血壓的降壓治療多較慎重，認(rèn)為老年人血壓輕度升高是一種生理現(xiàn)象，對(duì)其血壓控制的目標(biāo)值掌握較為寬松。近年來，隨著老年高血壓一系列大規(guī)模臨床試驗(yàn)的陸續(xù)揭曉，高血壓防治的觀念不斷更新，人們對(duì)老年高血壓有了新的認(rèn)識(shí)。第9頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2010無論是2003年公布的美國預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告(JNC-7)、2004年日本高血壓防治指南（JSH），還是2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）聯(lián)合頒布的《歐洲高血壓指南》，均對(duì)老年高血壓的防治作了重要的論述。年齡增長是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，與成年高血壓相比，同種程度的高血壓，老年高血壓危險(xiǎn)度升高。因此，對(duì)于老年高血壓，應(yīng)積極進(jìn)行治療。第10頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2011中國已迅速步入老齡社會(huì)，老年高血壓的發(fā)病率也逐年上升。為了進(jìn)一步規(guī)范老年高血壓的診斷與治療，提高中國老年人高血壓的治療水平，根據(jù)近年來老年高血壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及老年高血壓診治的新進(jìn)展，結(jié)合我國老年高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)和診治現(xiàn)狀，提出老年高血壓的防治重點(diǎn)。

第11頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2012二、老年高血壓的定義第12頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20131.老年的定義歐美國家一般以65歲為老年的界限。中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)于1982年根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會(huì)議所定而提出的老年界限為≥60歲。2.老年高血壓的定義根據(jù)1999年WHO/ISH高血壓防治指南，年齡在60歲以上、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg，可定義為老年高血壓。若收縮壓(SBP)≥140mmHg，舒張壓(DBP)＜90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（老年ISH）。第13頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2014三、老年高血壓的現(xiàn)狀第14頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2015心臟研究的資料顯示，隨著年齡增長，高血壓的患病率和血壓升高幅度增加。在年齡60歲以上的人群中，27%的人患有高血壓（SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg），其中20%為2級(jí)高血壓（未治療時(shí)SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）。在80歲左右的人群中，75%患有高血壓，其中60%為2級(jí)高血壓。在年齡≥80歲的人群中，高血壓的患病率高達(dá)90%以上。據(jù)2002年衛(wèi)生部組織的全國居民27萬人營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國60歲及以上老年人群高血壓的患病率為49%。即約每2位老年人中就有1人患有高血壓。第15頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2016

高血壓知曉率、治療率和控制率是高血壓流行病和防治研究的重要參數(shù)。盡管許多試驗(yàn)結(jié)果顯示，老年人高血壓能從降壓治療中獲益，但其治療率及控制率均較低。Framingham心臟研究資料顯示，隨著年齡增長，接受降壓治療的高血壓患者的血壓控制率下降。在年齡＜60歲、60～79歲和≥80歲的人群中，血壓控制正常率分別為38%、28%和23%。在我國，僅32.2%的老年高血壓患者接受治療，控制率僅為7.6%。第16頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2017四、老年高血壓的臨床特點(diǎn)第17頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20181.收縮壓增高為主收縮壓是腦血管病和冠心病危險(xiǎn)性的重要預(yù)測(cè)因子。老年人收縮壓隨年齡的增長升高，而舒張壓在60歲后則緩慢下降。越來越多的流行病和臨床研究證明，收縮壓與腦卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒張壓有更強(qiáng)的相關(guān)性。隨著年齡增長，ISH的發(fā)生率增加，同時(shí)腦卒中的發(fā)生率急劇升高。因此，老年ISH占高血壓的60%，是嚴(yán)重威脅老年人健康和生命的重要疾病，在臨床實(shí)踐中應(yīng)充分關(guān)注。第18頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20192.脈壓增大脈壓是反映動(dòng)脈彈性的指標(biāo)，老年人脈壓增大是重要的心血管事件預(yù)測(cè)因子。老年人高血壓研究的匯總分析表明，60歲以上老年人的脈壓與總死亡、心血管性死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。我國的研究提示，老年腦血管病患者脈壓水平與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)。第19頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20203.血壓波動(dòng)大隨著年齡增長，老年患者的壓力感受器敏感性降低，而動(dòng)脈壁僵硬度增加，順應(yīng)性降低，隨情緒、季節(jié)和體位的變化血壓易出現(xiàn)較明顯的波動(dòng)。老年人血壓波動(dòng)范圍大，不僅影響血壓總體水平和治療效果的評(píng)價(jià)，在選擇藥物時(shí)亦需特別謹(jǐn)慎。此外，老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動(dòng)脈硬化以及顱內(nèi)動(dòng)脈硬化等疾患，血壓急劇波動(dòng)時(shí)，可顯著增加發(fā)生嚴(yán)重不良心血管事件的危險(xiǎn)。第20頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20214.容易發(fā)生體位性低血壓常用體位性低血壓的定義為：在改變體位為直立位的3分鐘內(nèi)，收縮壓（SBP）下降＞20mmHg或舒張壓（DBP）下降＞10mmHg，同時(shí)伴有低灌注的癥狀。在老年收縮期高血壓者伴有糖尿病、低血容量，應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥或精神類藥物者容易發(fā)生體位低血壓。第21頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20225.常見血壓晝夜節(jié)律異常臨床研究顯示，老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度不足10%或超過20%，使心腦腎等靶器官損害的危險(xiǎn)性顯著增加。第22頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20236.常與多種疾病并存，并發(fā)癥多老年高血壓常伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、糖尿病、老年癡呆等疾患，腦血管意外的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率明顯增加。老年高血壓患者若血壓長期控制不理想，更易發(fā)生靶器官損害，如：冠心病、腦卒中、缺血性腎病及間歇性跛行等；其心血管病死亡率以及總死亡率顯著高于同齡正常人。中國人群腦卒中發(fā)生率遠(yuǎn)高于西方人群，老年人由于血管彈性差、自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減弱，更易發(fā)生腦卒中。因此，積極控制老年人高血壓對(duì)預(yù)防腦卒中極為重要。第23頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2024五、老年高血壓的治療第24頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2025

1.老年高血壓的治療目標(biāo)治療老年高血壓的主要目標(biāo)是保護(hù)靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的總風(fēng)險(xiǎn)。20世紀(jì)90年代高血壓治療取得了重大進(jìn)展，老年高血壓患者經(jīng)過有效降壓治療，心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率顯著減少，證明在心腦血管病高發(fā)的老年人群中降壓治療不僅安全可行，而且獲益相對(duì)更大。第25頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2026由于老年高血壓患者多伴有其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害和心血管疾病，2005年我國高血壓防治指南中將降壓目標(biāo)確定為收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受可進(jìn)一步降低。老年人降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，不應(yīng)過分關(guān)注或強(qiáng)調(diào)舒張壓變化的意義。第26頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20272.老年高血壓的治療策略1）老年人高血壓的初始降壓治療應(yīng)遵循降壓治療的一般原則，降壓藥應(yīng)從小劑量開始，降壓速度不宜過快，應(yīng)逐步降壓，密切觀察藥物反應(yīng)，特別在體質(zhì)較弱的患者中尤應(yīng)如此。第27頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20282）老年年高血壓患者常為多種疾病并存，多同時(shí)存在其他心血管病危險(xiǎn)因素和(或)靶器官損害，應(yīng)慎重選擇治療藥物，用藥后應(yīng)密切觀察療效及副作用，避免矯枉過正。多項(xiàng)研究證實(shí)，多數(shù)老年患者需要聯(lián)合應(yīng)用兩種以上降壓藥物才能達(dá)到降壓目標(biāo)。強(qiáng)調(diào)老年人降壓治療應(yīng)為多種藥物聯(lián)合，逐步降壓達(dá)標(biāo)。第28頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20293）老年人降壓治療時(shí)應(yīng)測(cè)量立位血壓評(píng)估降壓治療的體位效應(yīng)，避免體位性低血壓及過度降低血壓。存在體位性低血壓時(shí)應(yīng)根據(jù)立位血壓判斷血壓是否達(dá)標(biāo)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有助于更為詳細(xì)地了解血壓波動(dòng)情況，條件允許時(shí)可作為老年高血壓患者診斷與療效監(jiān)測(cè)的常規(guī)檢查項(xiàng)目。第29頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20304）在臨床治療實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體特征及危險(xiǎn)分層選擇降壓藥物。在治療高血壓的同時(shí)，應(yīng)積極干預(yù)其他相關(guān)的危險(xiǎn)因素。對(duì)于80歲以上的老年高血壓患者，尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和公認(rèn)的降壓目標(biāo)。對(duì)于降壓治療效果及耐受性良好、無嚴(yán)重腦血管病變的患者應(yīng)進(jìn)行降壓治療。第30頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20313.老年高血壓的非藥物治療非藥物治療是高血壓治療的基本措施，包括改善生活方式、消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，目的是降低血壓、控制其他心血管危險(xiǎn)因素和并存的臨床疾病狀況。具體內(nèi)容如下：第31頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20323.老年高血壓的非藥物治療（1）合理膳食，減少鈉鹽的攝入。中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦每人每日食鹽量不超過6g。（2）適當(dāng)減輕體重，建議體重指數(shù)（BMI）應(yīng)控制在24kg/m2以下。高血壓患者體重指數(shù)減少10%則可使病人的胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚有所改善。第32頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20333.老年高血壓的非藥物治療（3）適當(dāng)補(bǔ)充鉀和鈣鹽，鼓勵(lì)攝入新鮮蔬菜、水果、脫脂牛奶，以及富含鉀、鈣、膳食纖維、不飽和脂肪酸的食物。（4）減少膳食脂肪攝入，脂肪量應(yīng)控制在總熱量的25%以下。飽和脂肪酸的量應(yīng)＜7%。第33頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20343.老年高血壓的非藥物治療（5）限制飲酒：中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)建議成年男性一天飲用酒精量＜25g，相當(dāng)于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或38°白酒75g，或高度白酒50g；成年女性每日飲用酒精量＜

15g，相當(dāng)于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38°白酒50g。每日攝入酒精量＜30g者，隨飲酒量的增加血壓顯著升高。此外，飲酒降低降壓藥物的療效，高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格限制飲酒量。第34頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20353.老年高血壓的非藥物治療（6）運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管調(diào)節(jié)能力，降低血壓?？筛鶕?jù)年齡及身體狀況選擇適合的運(yùn)動(dòng)方式，如快步行走，一般每周3～5次，每次30～60分鐘。（7）減輕精神壓力，保持心理平衡，避免情緒波動(dòng)。第35頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20364.老年高血壓的藥物治療治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件：①平穩(wěn)、有效；②安全，不良反應(yīng)少；③服藥簡(jiǎn)單、方便，易于提高依從性。合理選擇降壓藥物不僅有利于控制老年高血壓患者的血壓，更重要的是降低患者心血管疾病的發(fā)病率和病死率，達(dá)到預(yù)防腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全并減少心血管事件的目的。第36頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2037

4.老年高血壓的藥物治療(1)降壓藥及其特點(diǎn):常用的5類降壓藥物利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）與β-受體阻滯劑均可用于老年高血壓的治療。其中，老年人使用利尿劑和鈣拮抗劑降壓療效好、副作用較少。對(duì)于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降壓藥物不能理想控制血壓的患者，α-受體阻滯劑亦可用于降壓治療第37頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20384.老年高血壓的藥物治療1)利尿劑：多個(gè)歐美人群的降壓治療臨床試驗(yàn)表明，利尿劑能夠降低中風(fēng)的發(fā)生率、減少心血管事件、降低死亡率且費(fèi)用低廉、不良反應(yīng)較少，被推薦為降壓治療的基本用藥。迄今為止，尚缺乏以我國人群為基礎(chǔ)的大規(guī)模臨床對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)，我國現(xiàn)行指南對(duì)利尿劑的推薦以國外研究為主要依據(jù)。研究顯示，小劑量利尿劑(如氫氯噻嗪12.5～25.0mg/d)可使患者獲益。第38頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20394.老年高血壓的藥物治療氫氯噻嗪和阿米洛利的復(fù)方制劑、吲達(dá)帕胺是目前臨床常用的利尿劑藥物。利尿劑可用于治療老年單純收縮期高血壓，尤其適用于合并心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。由于長期應(yīng)用大劑量利尿劑顯著增加電解質(zhì)紊亂及糖脂代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)，老年高血壓患者使用利尿劑應(yīng)從小劑量開始，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺導(dǎo)致的低鉀血癥、高尿酸血癥等。嚴(yán)重腎功能不全的患者應(yīng)使用袢利尿劑如托拉塞米、呋塞米等。第39頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20404.老年高血壓的藥物治療2)鈣拮抗劑（CCB）：第一代CCB(維拉帕米，地爾硫桌，硝苯地平)由于降壓作用持續(xù)時(shí)間短，血管選擇性較低，不良反應(yīng)較多等特點(diǎn)，不推薦用作首選降壓藥物。目前，臨床上使用的主要為長效二氫吡啶類CCB。長效CCB的副作用較少，主要不良反應(yīng)包括頭痛，外周水腫、面色潮紅、便秘、增加交感神經(jīng)興奮性等。對(duì)代謝無不良影響，更適合用于老年高血壓患者。CCB無絕對(duì)禁忌證，降壓療效顯著，與其他4類基本降壓藥物均可聯(lián)合使用。推薦長效、血管選擇性較高的CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物。第40頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20414.老年高血壓的藥物治療3）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：適用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病，慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。ACEI對(duì)心率和心排出量無明顯影響，不影響代謝，副作用較少。主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可出現(xiàn)味覺異常、腎功能惡化；血管神經(jīng)性水腫罕見。

第41頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20424.老年高血壓的藥物治療4)血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑（ARB）：降壓作用與ACEI相似，咳嗽等副作用較少。尤其適用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。

5)β-受體阻滯劑：雖然近年對(duì)β-受體阻滯劑在降壓治療中的地位存在爭(zhēng)議，禁用于二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的患者，長期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。但對(duì)于合并心肌梗死、心絞痛、心力衰竭的高血壓患者（包括老年患者）仍應(yīng)使用此類藥物。老年人常存在心動(dòng)過緩、竇房結(jié)功能異常，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證決定是否使用β-受體阻滯劑。第42頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20434.老年高血壓的藥物治療6)α-受體阻滯劑：由于α-受體阻滯劑容易使老年高血壓患者出現(xiàn)體位性低血壓，一般不作為老年高血壓患者的首選用藥。由于α-受體阻滯劑對(duì)老年男性前列腺增生有治療作用，合并前列腺疾病的老年高血壓病患者可優(yōu)先選用α-受體阻滯劑。治療時(shí)應(yīng)從小劑量開始睡前服用，并監(jiān)測(cè)立位血壓以避免體位性低血壓的發(fā)生，根據(jù)患者治療的反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量。

第43頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20444.老年高血壓的藥物治療(2)聯(lián)合治療：聯(lián)合治療利用多種不同機(jī)制降壓，降壓效果好、不良反應(yīng)少、更有利于靶器官保護(hù)，同時(shí)提高患者用藥依從性和成本/效益比的優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量不能降壓達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療。通常，老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。可根據(jù)老年個(gè)體特點(diǎn)選擇不同作用機(jī)制的降壓藥物，以達(dá)到協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)的目的。以長效CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療副作用小、降壓療效好。國產(chǎn)復(fù)方降壓制劑價(jià)格低廉，可供經(jīng)濟(jì)條件較差的高血壓患者選用。第44頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20455.老年高血壓合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇;

老年高血壓患者常并發(fā)冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病、腦卒中等，降壓藥物的選擇具有特殊性，

第45頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2046老年高血壓合并冠心病推薦用藥1、老年高血壓合并冠心病血壓控制的目標(biāo)為＜130/80mmHg。如無禁忌證，應(yīng)使用β-受體阻滯劑和ACEI；對(duì)于血壓難以控制的冠心病患者，可使用長效CCB。對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛伴心力衰竭的患者，可選擇非洛地平緩釋片及氨氯地平。

2、老年高血壓合并心力衰竭血壓控制的目標(biāo)為＜130/80mmHg?？蛇x用ACEI、β-受體阻滯劑及利尿劑治療。如果不能使血壓達(dá)標(biāo)，可加用血管選擇性較高的二氫吡啶類CCB、非洛地平緩釋片或氨氯地平。第46頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20473、老年高血壓合并房顫合并陣發(fā)性房顫的高血壓患者應(yīng)使用ACEI或ARB治療；對(duì)于持續(xù)性房顫的高血壓患者，β-受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB有助于控制心室率。4、老年高血壓合并糖尿病血壓控制的目標(biāo)為＜130/80mmHgARB或ACEI具有改善糖代謝、減少尿微量白蛋白作用，有利于延緩糖尿病腎病的發(fā)生，應(yīng)作為高血壓合并糖尿病的首選藥物。長效CCB對(duì)代謝無不良影響，也適用于糖尿病患者。第47頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20485、老年高血壓合并腎功能不全腎功能不全與心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，應(yīng)將血壓控制在＜130/80mmHg以內(nèi)，盡量減少蛋白尿。為達(dá)到降壓目標(biāo)，常需聯(lián)合使用多種藥物，包括袢利尿劑。首選ARB或ACEI治療用于降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進(jìn)展，減少終末期腎病發(fā)生。6、老年高血壓合并腦卒中急性腦梗死72小時(shí)內(nèi)降壓治療應(yīng)慎重，現(xiàn)有指南建議血壓過高(SBP≥200mmHg)時(shí)或病情穩(wěn)定后再進(jìn)行降壓治療，SBP如需降至180以內(nèi)，24小時(shí)的降壓幅度應(yīng)＜15%。急性腦出血SBP≥180mmHg時(shí)應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90。有腦卒中、TIA病史者，應(yīng)評(píng)估腦血管病變的情況，如無禁忌證，在保障腦供血的前提下，初始治療可選擇一種降壓藥或聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，逐步將血壓控制在較理想水平（＜130/80mmHg）。第48頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2049六、高齡老年高血壓患者降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及治療建議第49頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2050根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，可將80歲以上老年人群血壓控制在150/80mmHg以內(nèi)。由于高齡老年高血壓患者常伴心腦腎疾病、糖尿病、血脂代謝異常及聯(lián)合使用多種藥物，患者的臨床特征更為復(fù)雜，治療更困難，更容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。在控制血壓的同時(shí)，需要注意合并疾病及靶器官的保護(hù)，應(yīng)避免使用加重或誘發(fā)心血管并發(fā)癥的藥物。高齡老年高血壓患者的降壓藥物選擇應(yīng)更謹(jǐn)慎，應(yīng)逐步降低血壓，盡量避免血壓波動(dòng)，在患者能耐受降壓治療的前提下，在數(shù)周內(nèi)逐漸使血壓達(dá)標(biāo)。第50頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2051總之，高血壓對(duì)于老年人的危害更大，老年高血壓患者發(fā)生靶器官損害以及相關(guān)死亡的危險(xiǎn)顯著增高。在老年人群中有效地控制血壓可獲得與年輕高血壓患者一樣，甚至更大的益處。長期以來，在臨床實(shí)踐中，老年人高血壓的治療率、控制率均低于普通人群，達(dá)標(biāo)率極低。因此，老年高血壓患者的防治工作任重道遠(yuǎn)，亟待加強(qiáng)。希望借助于老年高血壓的診治，提高臨床醫(yī)生和患者對(duì)老年人降壓治療的關(guān)注，使更多的老年高血壓患者獲益。第51頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2052謝謝第52頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2053第53頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2054冠心病是中老年人常見的一種心血管疾病。1979年世界衛(wèi)生組織對(duì)冠心病的定義是：由于冠狀動(dòng)脈功能性改變或器質(zhì)性病變引起的冠脈血流和心肌需求之間不平衡而導(dǎo)致的心肌損害。本病的基本病變是供應(yīng)心肌營養(yǎng)物質(zhì)的血管——冠狀動(dòng)脈發(fā)生了粥樣硬化，故其全稱為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱為冠心病。第54頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2055左、右冠狀動(dòng)脈是從主動(dòng)脈發(fā)出的，也是極端重要的第一個(gè)分支，完全靠它向心臟提供血液。臨床主要表現(xiàn)為心絞痛、心律失常、心力衰竭，可能猝死。心電圖、心肌酶測(cè)定、放射性核素檢查和冠狀動(dòng)脈造影能進(jìn)一步明確診斷。控制血壓、血脂、體重和戒煙能有效防止冠心病的發(fā)生和發(fā)展。第55頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2056高血壓為冠心病的重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是收縮期高血壓。老年收縮期高血壓患者，冠心病事件發(fā)生較大。血壓升高通常伴有高脂血癥、高血糖及纖維蛋白原的增高。這些都增加了冠心病的發(fā)病危險(xiǎn)。老年冠心病的病因第56頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2057糖尿病是另一種隨著年齡增長而患病率增高的冠心病危險(xiǎn)因素。性別：婦女冠心病的發(fā)病危險(xiǎn)因素和臨床過程與男性有所不同，婦女更年期后患病率上升，絕經(jīng)后婦女患冠心病者為未絕經(jīng)者的3倍。雌激素與婦女冠心病危險(xiǎn)的關(guān)系，雌激素能防止婦女病變的心臟冠脈收縮，但對(duì)男性無此作用。

第57頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20581、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄加重

90％以上的冠心病病人均有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈硬化性狹窄，這是由于斑塊的不斷進(jìn)展及逐漸增大之故，至少有一支主要的冠狀動(dòng)脈有一處或多處超過75％的管腔狹窄區(qū)域。老年冠狀動(dòng)脈病變程度嚴(yán)重，多支血管病變，復(fù)雜病變、彌漫病變、鈣化病變多。在這些情況下，冠狀動(dòng)脈代償性擴(kuò)張能力下降，當(dāng)心肌需氧量增加時(shí)，血供便難以保證，出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)。嚴(yán)重的斑塊可以位于冠狀動(dòng)脈三條主干的任何部位，但以前降支、左旋支起始部以及右冠狀動(dòng)脈最多見。老年冠心病-病理生理第58頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20592、斑塊的出血、破裂及潰瘍

有些斑塊盡管狹窄不重（只有50％—70％）但由于斑塊偏心、含有大量的脂質(zhì)，特別容易發(fā)生繼發(fā)改變，如內(nèi)膜下出血或脫落形成潰瘍。在潰瘍基礎(chǔ)上還可發(fā)生血栓形成。這些病人平時(shí)可無癥狀或癥狀輕微，一旦發(fā)病，后果嚴(yán)重，?？稍斐刹环€(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、甚至猝死等心臟事件。斑塊內(nèi)出血主要發(fā)生在斑塊的小血管，由于壞死組織的侵蝕以及血管搏動(dòng)的影響，這些小血管常發(fā)生破裂出血。血液積聚于斑塊內(nèi)，使斑塊表面的纖維膜隆起，造成管腔狹窄。斑塊內(nèi)出血還可以導(dǎo)致斑塊破裂。老年冠心病-病理生理第59頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20602、斑塊的出血、破裂及潰瘍

另一些情況下，即使沒有斑塊內(nèi)出血，一些其他因素如斑塊鈣化、高脂血癥、血管痙攣、血流動(dòng)力學(xué)因素等也可引起斑塊自發(fā)裂傷，多在斑塊表面薄弱處或偏心性斑快的基部與正常動(dòng)脈壁交界處發(fā)生。斑塊裂傷后，易于在損傷處形成血栓，裂傷較大可以發(fā)生脫落形成潰瘍。潰瘍基礎(chǔ)上更易形成血栓。老年冠心病-病理生理第60頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2061

3、冠狀動(dòng)脈血栓形成

在粗糙的粥樣斑塊及潰瘍基礎(chǔ)上，極易形成血栓。血栓可以是附壁的，大可以導(dǎo)致不同程度的管腔狹窄，引起不穩(wěn)定性心絞痛，并進(jìn)一步導(dǎo)致梗死、猝死?？偠灾?，血栓形成可以阻塞管腔、阻礙血流，可以部分或全部脫落造成栓塞，可以誘發(fā)進(jìn)一步的血栓形成及血管痙攣，可以促進(jìn)斑塊的進(jìn)一步發(fā)展。因此，在冠心病的發(fā)展演變過程中血栓形成起著重要的作用，從而說明臨床上抗凝治療的重要性老年冠心病-病理生理第61頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/20624、冠狀動(dòng)脈痙攣在斑塊破裂及血栓形成的基礎(chǔ)上，常有短暫的血管痙攣發(fā)生。血管痙攣一般發(fā)生在無斑塊一側(cè)的動(dòng)脈壁上，常常是由于血管收縮物質(zhì)過多以及內(nèi)皮受孫后血管舒張因子減少所致。嚴(yán)重的血管痙攣也可造成心肌的明顯缺血，甚至心肌梗死。第62頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2063常規(guī)檢查第63頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2064多有異?？杀憩F(xiàn)為各種類型的以竇性心動(dòng)過速頻發(fā)多源性室性期前收縮和心房纖顫及左束支傳導(dǎo)阻滯最為常見同時(shí)常有ST-T異常和陳舊性心肌梗死的病理性Q波有時(shí)心肌缺血也可引起暫時(shí)性Q波待缺血逆轉(zhuǎn)后Q波可消失(2)X線檢查。

充血型缺血性心肌病患者胸部X線檢查可顯示心臟全心擴(kuò)大或左室擴(kuò)大征象可有肺淤血肺間質(zhì)肺泡水腫和等有時(shí)可見冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈化(3)超聲心動(dòng)圖。

可見心臟普遍性擴(kuò)大常以左室擴(kuò)大為主并有舒張末期和收縮末期心室腔內(nèi)徑增大收縮末期和舒張末期容增加左室射血分?jǐn)?shù)下降室壁呈多節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱消失或僵硬有時(shí)可見到心腔內(nèi)附壁血栓形成進(jìn)行性者還可見有右室增大和(4)心室核素造影。顯示心腔擴(kuò)大室壁運(yùn)動(dòng)障礙及射血分?jǐn)?shù)下降心肌顯像可見多節(jié)段心肌放射性核素灌注異常區(qū)域(5)心導(dǎo)管檢查。左室舒張末壓左房壓和肺動(dòng)脈楔壓增高心室造影可見局部或彌漫性多節(jié)段多區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常左室射血分?jǐn)?shù)顯著降低二尖瓣反流等(6)冠狀動(dòng)脈造影。

患者常有多支血管病變狹窄在70%以上國外有人統(tǒng)計(jì)3支血管病變者約占71%2支病變者占27%單支病變者僅占2%并且均有左前降支病變88%有右冠狀動(dòng)脈病變79%有左回旋支病變2.限制型缺血性心肌病(1)X線胸片。

有肺間質(zhì)水腫肺淤血及胸腔積液心臟多不大也無心腔擴(kuò)張有時(shí)可見冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈鈣化(2)心電圖。

可表現(xiàn)為各種心律失常竇性心動(dòng)過速房早房顫室性心律失常及傳導(dǎo)阻滯等(3)超聲心動(dòng)圖。

常表現(xiàn)為舒張受限心室肌呈普遍性輕度收縮力減弱無室壁瘤局部室壁運(yùn)動(dòng)障礙無二尖瓣反流(4)心導(dǎo)管。

即使在消退后仍表現(xiàn)為左室舒張末壓輕度增高舒張末期容量增加和左室射血分?jǐn)?shù)輕度減少(5)冠狀動(dòng)脈造影。

常有2支以上的彌漫性血管病變。

第64頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2065[診斷]

冠心病在臨床表現(xiàn)中分5個(gè)類型

1．隱匿型冠心病

患此型冠心病的患者無任何自覺癥狀，在心電圖檢查及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，有心肌缺血的表現(xiàn)。

2．心絞痛

是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上心肌缺血、缺氧引起的發(fā)作性胸骨后疼痛。常因劇烈活動(dòng)、勞累、情緒激動(dòng)時(shí)導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重，發(fā)生心絞痛，疼痛歷時(shí)1～5分鐘，偶爾15分鐘，伴有面色蒼白，出冷汗及窒息感。

3．心肌梗塞

心肌梗塞是由于冠狀動(dòng)脈急性閉塞，使部分心肌因嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生局部心肌壞死。心肌梗塞雖然常發(fā)生于頻繁的心絞痛患者，但老年人癥狀不典型，可在無任何癥狀時(shí)突然發(fā)病或造成猝死。要警惕老年人的無痛性心肌梗塞。當(dāng)老年人突然發(fā)生原因不明的休克、暈厥、心力衰竭或有較重而全集持久的胸悶、胸痛、心動(dòng)過速、上腹脹痛或嘔吐，服硝酸甘油無效時(shí)，都應(yīng)考慮有心肌梗塞的可能。

心肌梗塞可并發(fā)心源性休克、心律紊亂、心力衰竭、心臟破裂、心室膨脹瘤等。最常見的死亡原因?yàn)閲?yán)重的心律紊亂（心室顫動(dòng)、心臟停搏等）、心力衰竭和休克。因此，當(dāng)老年人心肌梗塞發(fā)生時(shí)，要積極全力分秒必爭(zhēng)地?fù)尵?，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4．心肌硬化

心肌硬化是冠心病的一個(gè)類型。由于心肌長期的慢性血液供應(yīng)障礙，而使心肌萎縮，多次的心肌梗塞，瘢痕形成，正常的心肌細(xì)胞減少，形成心肌硬化?；颊弑憩F(xiàn)為心臟逐漸擴(kuò)大，心力衰竭和各種類型心律紊亂。近年來又被稱為“缺血性心肌病”。

5．猝死

猝死是指自然發(fā)生、出乎意料的突然死亡，作為冠心病的一種類型。

由于在動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，突然發(fā)生冠狀動(dòng)脈的持久痙攣或微循環(huán)的栓塞，以至冠狀動(dòng)脈腔完全閉塞，使心肌缺血缺氧，心臟的電生理發(fā)生突變，而發(fā)生心臟驟停。

猝死可以隨時(shí)隨地發(fā)生，但以隆冬為好發(fā)季節(jié)，部分病人有心梗的先兆癥狀，而部分病人則無任何誘因，睡眠中會(huì)突然死亡，翌晨才被發(fā)現(xiàn)。

第65頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/2066[治療]

防治冠心病要重視合理用藥。

1．身邊隨時(shí)備有。硝酸甘油片、亞硝酸異戊酯、安定、心得安、東莨菪堿等，以防病癥急性發(fā)作。

2．食物治療冠心病可用黑木耳蒸1小時(shí)加冰糖服用，或者用鮮蘑菇和大棗煮食。

3．用自然療法防治冠心?。好绹永Ｄ醽喆髮W(xué)最新研究表明，自然療法可使冠心病的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化消退血管狹窄愈重者改善愈明顯。自然療法是指膳食中脂肪的獲取熱量在25％以下；食物多樣化、粗細(xì)搭配、饑飽適中；甜食少吃，食鹽適量，戒煙；應(yīng)急處治，例如作伸展運(yùn)動(dòng)，意念放松，摒除焦慮，氣人丹田，默想過去和未來的美好景象，至少一小時(shí)；每周至少3小時(shí)散步；增加膳食中鈣的吸入量；每周至少兩次進(jìn)食含油多的魚；增加攝入富含維生素E的食物；注意攝取含維生素B6的食物。

[護(hù)理]

1．患者本人要了解心肌梗塞的先兆癥狀。

2．外出時(shí)要隨身攜帶急救藥物，一般是速效硝酸甘油或速效救心丸。

3．家中的每一位成員都應(yīng)掌握急救知識(shí)，了解急救藥品的使用方法，熟悉家中急救藥品擺放的位置。急救藥品要放在明顯的、便于取用的地方。