下肢深靜脈血栓幻燈

下肢深靜脈血栓護(hù)理查房康復(fù)科2013年12月血栓病的病理學(xué)1.血栓的概念：在活體的心臟和血管內(nèi)血液凝固而形成的凝塊。2.血栓的分類：（1）紅色血栓：紅細(xì)胞和纖維蛋白組成（2）白色血栓：血小板和纖維蛋白組成（3）纖維蛋白血栓：細(xì)小血管內(nèi)多發(fā)性的凝血塊，DIC和休克可見。（4）混合血栓：常見，由血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、纖維蛋白組成。3.血栓形成的機(jī)理：（1）血管壁的改變：血管內(nèi)皮損傷,血管內(nèi)皮的功能（抗血栓及止血）（2）血流變化：血流停滯（3）血液性質(zhì)的改變血栓在某種意義上可認(rèn)為是血細(xì)胞及血液的凝固性快死，機(jī)體對血栓形成也以創(chuàng)傷修復(fù)的過程進(jìn)行積極反應(yīng)。血栓的經(jīng)過和結(jié)局1.血栓的同質(zhì)化：血栓內(nèi)所含的紅細(xì)胞、白細(xì)胞等崩解，白色和紅色血栓均成同質(zhì)化。干燥、收縮體積變小。2.血栓的軟化：自溶過程（白細(xì)胞釋放的酶），小的血栓可以完全消失，大的血栓僅在內(nèi)部發(fā)生軟化，在表面則發(fā)生機(jī)化。3.膿性溶解：含細(xì)菌的血栓，常并發(fā)血管壁的炎癥和引起血栓的膿性溶解。局部的感染可循血流蔓延而侵害全身。4.血栓的機(jī)化：血栓的機(jī)化過程在血栓形成的2—3天即已開始，而從第3-4起，血栓被血管內(nèi)膜新生的血管和結(jié)締組織所侵入，可以牢固地附于血管壁上。約經(jīng)2周后，血栓即被新生的結(jié)締組織所代替，血栓縮小。當(dāng)血栓機(jī)化開始時，纖維母細(xì)胞和肉芽組織進(jìn)入血栓中，對其進(jìn)行吞噬和溶解，并幫助被血栓閉塞的血管獲得再通。但通常并不能達(dá)到血栓發(fā)生前的血流量，然而卻在這里形成血流漩渦，很容易再次發(fā)生血栓。5.血栓的鈣化：如血栓沒有軟化，或沒有完全機(jī)化時，則成為靜脈結(jié)石或動脈結(jié)石。為什么取血栓手術(shù)時間定在發(fā)病48—72小時內(nèi)？治療期間為了防栓子脫落，臥床多久？血管壁從內(nèi)向外分為內(nèi)、中、外膜。一、內(nèi)膜：1、內(nèi)皮：單層扁平上皮。

2、內(nèi)皮下層：薄層結(jié)締組織，有的動脈在其深層有一層內(nèi)彈性膜，由彈性蛋白組成，并有許多小孔，是內(nèi)、中膜的分界。二、中膜：因血管種類不同，它的厚度和成分也不一樣。大A以彈性膜為主，中A以平滑肌為主，與內(nèi)臟平滑肌相比，三、外膜：為疏松結(jié)締組織，其中的彈性纖維和膠原纖維呈螺旋狀或縱向分布。血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷因素1.機(jī)械因素：手術(shù)及外傷等2.感染因素：細(xì)菌和病毒感染3.化學(xué)因素：一氧化碳、尼古丁等對血管內(nèi)皮細(xì)胞有明顯的損傷作用。4.免疫因素：抗原抗體反應(yīng)(紅斑狼瘡）5.代謝因素；高膽固醇、糖尿病。由于血管內(nèi)皮正?；菣C(jī)體抗血栓形成的基本條件，因此如何避免內(nèi)皮受損與怎樣促進(jìn)抗血栓功能的充分發(fā)揮，是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域急待解決的課題。為什么禁止吸煙？靜脈注射時如何更好的保護(hù)血管？概念:

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié),阻塞管腔,導(dǎo)致靜脈血回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見，男性略多于女性。下肢深靜脈血栓若未及時治療，將造成程度不一的慢性深靜脈功能不全，甚至致殘，在急性階段由于血栓脫落所引起的肺梗塞是臨床猝死的常見原因之一。發(fā)病原因1.創(chuàng)傷：手術(shù)、分娩（血流滯緩、靜脈管壁結(jié)構(gòu)的改變、血液成分的改變）2.感染3.腫瘤：釋放組織因子，血液凝固性增加。4.先天性異常：如先天性凝血因子增高、先天性纖維蛋白原結(jié)構(gòu)異常和機(jī)體本身生理結(jié)構(gòu)的異常等。5.妊娠：子宮壓迫、止血功能增強(qiáng)。6.其它：為什么左下肢容易發(fā)生血栓？為什么右下肢發(fā)生肺梗塞的機(jī)率大？

左髂總靜脈受到右髂總動脈的壓迫，影響左下肢血液回流。

臨床表現(xiàn)：（一）疼痛是最早出現(xiàn)的癥狀，主要因血栓激發(fā)靜脈壁炎癥反應(yīng)和血栓遠(yuǎn)段靜脈急劇擴(kuò)張，刺激血管壁內(nèi)末梢神經(jīng)所致。（二）肢體腫脹下肢腫脹是最主要的癥狀，是由于血栓遠(yuǎn)端靜脈壓力增加，導(dǎo)致毛細(xì)血管的過濾壓也增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧通透性增加，血管內(nèi)液體滲出，另外，靜脈淤血和炎癥反應(yīng)影響淋巴回流，則加重了肢體腫脹。（三）淺靜糞脈曲復(fù)張是深錘靜脈商血栓怠形成項后的媽繼發(fā)參性代觸償反饒應(yīng)。預(yù)如果袋血栓賺累及咬深靜溫脈主拍干，焰可有它明顯俗的下淡腹部叛和腹惠股溝糖的淺餓靜脈太曲張剩。類型中央手型周圍吼型混合爭型：犁股白灰腫及卻股青假腫中央膏型三護(hù)診松斷標(biāo)造準(zhǔn)1.發(fā)病欣急驟濤，患至肢脹斑痛或貴劇痛卸，股騾三角娛區(qū)或轟小腿吩有明曲顯的瓣壓痛間。2.患肢梳廣泛沖性腫統(tǒng)脹。3.患肢蔥皮膚船呈暗頌紅色盛，溫威度升繳高。4.患肢海廣泛申性淺慕靜脈慢怒張解。鑒別互診斷：(一)小腿這肌纖掉維炎總：多有鄰受涼燦和外注傷史貍。小憶腿疼慮痛，表酸脹伯，疲翻勞感謹(jǐn)，沿司肌束藥可有蘭明顯伍的壓六痛，溫但無爪肢體炎腫脹艷和淺消靜脈料擴(kuò)張賣。（二泳）下肢盜淋巴國性水經(jīng)腫：發(fā)病冰緩慢胖，多霜發(fā)生殖于青坡年人競的足儉部，污開始練輕度恰水腫稱，逐倡漸加伍重，硬可累遣及小榜腿，裁隨著與病情球發(fā)展漠，皮魂膚變痰得肥黑厚粗竄糙，勝淋巴簡管造贏影可挎確診透。（三衫）下肢酸動脈繳血栓虎：常見儀于風(fēng)番濕性腹心臟容病、牛心房撐纖顫膽、動構(gòu)脈粥價樣硬膠化性酷心臟君病等可。突岔然發(fā)纖生肢辜體劇鵲烈疼荒痛，績以肢供端為奮重，緒患肢虹闕冷填、蒼乎白、膊麻木薦、感孟覺喪獅失、闊栓塞核平面氧以下烈動脈之搏動諷減弱匆或消書失，謀可發(fā)紹生廣序泛性隆肢體傲壞疽呆。輔助能檢查(一）彩色爭多普純勒超針聲檢軋查：是目竭前診津斷DV吵T的首幼選檢慌查，無診斷雹準(zhǔn)確深率高侵，可捷準(zhǔn)確悅診斷羞出DV族T的范球圍、悉部位褲、程華度和堅血流塘阻力糧等指懲標(biāo)。蔬在急貫性DV蝦T的診滋斷方熊面，倦可取恰代靜聲脈造活影作稍為最袋后確尊診的兄手段繞。（二捷）靜脈灰造影撥：是診樣斷DV極T的金風(fēng)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)，能投使靜匯脈直跪接顯刃像，靠可有網(wǎng)效地鼠判斷弊有無暴血栓洲，能宏確定辱血栓玻的大嗚小、絮位置慌、形炭態(tài)及獄測支象循環(huán)挽情況服。后殿期行程逆行比造影口，還士可了備解靜菜脈瓣處膜功暗能情香況。（三評）其它：CT檢查蘭、磁嫌共振誼成像翅檢查亦、放乞射性準(zhǔn)核素碗檢查社亦具蘆有優(yōu)節(jié)越性豬。治療俱方案包括非手羊術(shù)治路療及手術(shù)第治療。首選敬哪種曾方案耐目前弊意見六尚不光統(tǒng)一懂，但集更多舊傾向襲于非宜手術(shù)澇治療鼓。1.非手歲術(shù)治羞療包括已抗感脅染、愧溶栓踐、抗延凝、甲和祛莖聚療已法及糊一般澆處理源，即君適當(dāng)節(jié)應(yīng)用叔利尿艷劑和歐激素果，以房誠減輕旁下肢售的水恢腫。2.手術(shù)周治療適用共于急閱性期供的病吹人，漁尤其糧是股城青腫闊和股仔白種刺，在狠發(fā)病3天內(nèi)納取栓剝最好拍。通討常采桂用股顆靜脈枝切開刻導(dǎo)管總?cè)∷ù靶g(shù)。一）晨術(shù)前垃護(hù)理赤：1.心理斃護(hù)理佳：講解婚疾病瓶的相睛關(guān)知劑識，釋消除瘡病人蹦的恐化懼與臨焦慮府情緒泊。2.體位槽及行錫為護(hù)測理：（1）體位孕：急性譽(yù)發(fā)病攪后10逆-1恥4天內(nèi)絕四對臥撒床休品息,包括駱在床弄上大畢小便縫。抬閱高患趣肢高矩于心服臟水挪平20進(jìn)-3蓄0厘米,膝關(guān)朽節(jié)微葡屈,下墊問寬大裹軟墊氏，并府注意性患肢斑的保勝暖。捐當(dāng)肢瓣體感血覺疲啦勞時化可更倡換臥數(shù)位,行足腳部的蘿輕微桃伸屈姨活動椅。10權(quán)-1卸4天后墳可下烏床活依動,行足晃背伸賄屈運掙動,每日躲數(shù)十斗次,每次3-鑼5分鐘,以促橋進(jìn)靜脖脈血席回流治。開叫始起殼床活疲動時嶺，需穿彈央力襪或用焦彈力翅繃帶眨，適卡度地李壓迫礦淺靜鞠脈，情以增翻加靜伐脈回遇流量素，阻書止下拖肢水寶腫發(fā)規(guī)展。（2）急模性期乓間不選得劇謙烈活盾動或興按摩冷患肢,以免封造成墨血栓詳脫落,如果古脫落酸進(jìn)入晴肺動盜脈可惡引起肺栓呢塞，大伸塊肺需栓塞炕可以涉致死提。（3）戒煙的必坐要性?。何殶熁寂d者應(yīng)束戒煙突，因狗煙草怪中的井尼古眠丁可倡引起閥血管掩收縮扭，影蜓響患媽肢血辭液循詢環(huán)。麗（4）禁冷鈴熱敷：因忍熱敷捐會促概進(jìn)組宇織代嶄謝，險增加何耗氧塑量，眾對患冒肢不忙利，票而且肉栓塞特后患舍肢感奶覺受夠損，累易造用成皮駝膚的蹦灼傷稿：冷其敷可育減少認(rèn)組織紹代謝潮，同浪時會卡引起擇血管朱萎縮弓，不原利于矛解除拐痙攣牧和建每立靜射脈的仇側(cè)支藍(lán)循環(huán)溜。3.病情委觀察徹：（1）肺漿動脈雙栓塞能：肺動練脈栓唇塞是DV項T最嚴(yán)騎重的構(gòu)并發(fā)稱癥，爭發(fā)生耳率為20腹%-唯40育%，約11雖%在出寫現(xiàn)癥淺狀的1小時諒內(nèi)死校亡。暗病人舍如果字出現(xiàn)坡胸痛固、心偽悸、房誠呼吸理困難武及咳記血等該癥狀崖，立氏即給徒予平貨臥，躁避免晌作咳穩(wěn)嗽及啟翻身美活動書。報逮告醫(yī)耐生，型并給借以心澤電監(jiān)平護(hù)，費高濃碧度氧惜氣吸微入，胃密切智觀察郵生命腔體征裳及血代氧飽艘和度妹的變蜜化，穗積極伍配合曠治療鋒。（2）測量腹肢體這周徑蠢：每日鹽定時舍定位開測量保腫脹學(xué)肢體亭周徑尊，觀扒察療喊效；鴨并嚴(yán)俘密觀奇察肢病體有鈔無股顧青腫森、股稱白腫戶出現(xiàn)頭，一務(wù)旦發(fā)液生，豬立即約報告哥醫(yī)生捐并行圾術(shù)前嶺準(zhǔn)備省。4.藥物鬼護(hù)理治療效期間俗，觀彼察病只人有粥無牙纖齦出絮血、林鼻出濱血、聰皮膚怪紫癜橋及血棵尿、展便血物等情艘況，逃每周蓋定時卷監(jiān)測疏凝血喚功能拍，輸默液完誼畢，吃穿刺遭點按屈壓5-僚10分鐘史。藥撿物治濁療包窗括以侄下三癢種;(1渴)抗凝寸療法籌：適用巧于范胳圍較踩小的曬血栓撐，通隨過肝同素和垮香豆觀素類終抗凝包劑預(yù)依防血騙栓的寒繁衍熱和再圈生，竄促進(jìn)看血栓煌的消替融。件一般先用低罷分子聯(lián)肝素竿鈉、隨低分災(zāi)子肝抖素鈣輩，最孟后使現(xiàn)用香慘豆素增衍生鐮物，莊如華稈法令蒸，至炒病人端恢復(fù)舊正常跪生活3—詢6個月敵。（2）溶栓均療法千：常用竭藥物扭為尿吹激酶戀、重先組鏈稅激酶武，主碑要作柱用是潛水解熱血栓串內(nèi)的纖維截蛋白而達(dá)肯到溶苗栓目竟的，維持5天左推右。（3）祛聚擱療法中：藥物掏有低捎分子辟右旋蠶糖酐先、丹華參等贈。能刷擴(kuò)充項血容招量、假稀釋深血液攪、降唐低粘仇稠度氣，又季能防歡止血幅小板咱聚集旁，?？缸鳛楸枯o助影療法燥。5.疼痛散護(hù)理急性膊期囑僻病人絕對彈臥床敬休息忌，抬高商患肢臉高于喉心臟包水平20取—3瓶0C芽M，促餅進(jìn)靜真脈血怨液回劉流，脊疼痛冒時禁令止按斯摩、今熱敷狂，給矮予心歡理護(hù)華理，穿必要熱時使蘿用止著痛劑含。6.飲食塔護(hù)理給予低鹽歇低脂住、粗管纖維興素、筐富含津維生瞞素高左蛋白之食物墳。多飲皺水、竟多食嗽維生狡素較顛高的憶蔬菜谷、瓜壁果：顏如番字茄、敘冬瓜板、西同瓜、濁洋蔥塵、蘑攻菇、樹芹菜仁、海識帶、聯(lián)黑木慶耳等悟，這但些食浮物都膊含豐京富的釀吡嗪出，使竊血小中板降召低，層有利繩于血還液的決稀釋跑，促互進(jìn)血驕流，幣改變后血液厭的粘夢滯度順；低鹽可改禿善血耕管壁稿的通主透性臟，減藝輕組橋織水紅腫。子同時因清淡悉飲食渾可防獸刺激宏性食等物對兵血管酷的刺摸激。刑另外則選擇唇含纖冊維素撕多的培食物都、如防：韭拾菜、吃芹菜鄉(xiāng)豐、新詳鮮水酷果、染豆類主及粗懇糧等芬，保持蒼大便提通暢,防止甘腹內(nèi)辯壓增藏高，偏影響朗下肢攜靜脈稼血液產(chǎn)回流貓。6.皮膚赤護(hù)理由于猾患肢殖血流倉緩慢氣、循種環(huán)差既，受儲壓后萬易引延起組莫織的鼠缺血炒缺氧刷，發(fā)逆生壓乎瘡。再可用驗軟枕戰(zhàn)墊于毫患肢陪下，喊以防扁長期冷受壓櫻，保唱持床亦單平顯整、拴干燥期、無孕污染滴。7.功能飽鍛煉鼓勵考患者喇做膝危、踝惹關(guān)節(jié)增的屈繳曲、怒背伸饞及舒尸縮小專腿及匙股四拿頭肌編的收貍縮運必動。厚每次5分鐘萬，每附日4～6次，眉促進(jìn)掌大腿閣深靜幕脈的蹲回流故。二）搞術(shù)后頭護(hù)理1.按硬浙外麻赴或局唇麻術(shù)捆后護(hù)餃理常塌規(guī)。2.體位伍：患合肢高肺于心鐮臟水組平20刺--愉30厘米伏，膝出關(guān)節(jié)錘微屈丈，行雨足背得伸屈喪運動視。3.病情赴觀察溉監(jiān)騙測生解命特溫征變拐化，脹觀察色切口絨敷料大有無鑄出血謙，觀鼠察患旦肢遠(yuǎn)右端皮幟膚的巷溫度嗎、色嬸澤、酒感覺叛和脈辱搏強(qiáng)騰度以伸判斷憶術(shù)后婆血管個通暢慣程度濫。4.康復(fù)宏護(hù)理俯行餡空氣傅波壓慶力儀豎治療巾，目砍的是花促進(jìn)瞧靜脈菠回流價，防籠止新菊的深莖靜脈剖血栓乳形成投。5.并發(fā)跪癥的裂觀察即及護(hù)淡理（1）出逃血：由于念術(shù)中塊或術(shù)說后使痕用抗寒凝劑過或溶崖栓劑膚，導(dǎo)僅致機(jī)浮體處辦于低罵凝狀蒙態(tài)易數(shù)引起齒出血乎。（2）血宴栓再粘形成術(shù)后將血栓降再形汪成的凝幾率秀較高