新冠肺炎危重癥患者的早期識別與綜合救治-修改后-副本

ZZZ新冠肺炎危重癥患者早期識別與綜合救治

新型冠狀病毒肺炎(coronavirusdisease2019）COVID-19)的病原體是一種新發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒(SARS-Cov-2)，初期主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者可進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征或膿毒性休克，甚至死亡。該疾病人群普遍易感，所有感染病例中重癥病例占15.7%～18.1%，病死率約為4.3%。新冠肺炎樓淑萍,劉攀越,陳輝.新型冠狀病毒肺炎患者發(fā)生重癥、危重癥危險(xiǎn)因素的Meta分析.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)[J].2020，42(14)：1469-1475.趙建平.重型及危重型新型冠狀病毒肺炎診療方案[J].HeraldofMedicineVol.39No.3March2020:310-313一、重癥及危重型新型冠狀病毒肺炎診療流程圖二、臨床特點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)

潛伏期1～14天，多為3～7天。以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。部分患者以嗅覺、味覺減退或喪失為首發(fā)癥狀，少數(shù)伴有鼻塞、流涕、咽痛、結(jié)膜炎、肌痛和腹瀉等癥狀。

極少數(shù)患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累及肢端缺血性壞死等表現(xiàn)。

重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。兒童病例相對較輕，部分癥狀不典型。極少數(shù)可有多系統(tǒng)炎癥綜合征，多發(fā)生恢復(fù)期，一旦發(fā)生，病情可在短期內(nèi)急劇惡化。二、臨床特點(diǎn)（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.一般檢查：早期白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，可見淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。部分患者出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白和鐵蛋白升高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白、血沉升高，降鈣素原正常。

重型、危重型患者可見D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少，炎癥因子升高。

2.病原學(xué)及血清學(xué)檢查。（1）病原學(xué)檢查：下呼吸道標(biāo)本更加準(zhǔn)確。應(yīng)規(guī)范采集并盡快送檢。（2）血清學(xué)檢查：特異性IgM抗體、IgG抗體發(fā)病1周內(nèi)陽性率均較低?？赡軙?huì)出現(xiàn)假陽性，不單獨(dú)作為診斷依據(jù)。以下可通過抗體檢測診斷：①懷疑新冠肺炎且核酸陰性；②病情處于恢復(fù)期且核酸陰性。二、臨床特點(diǎn)（三）胸部影像學(xué)

早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可實(shí)變，胸腔積液少見。MIS-C，心功能不全患者可見心影增大和肺水腫。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）疑似病例

流行病學(xué)史任何1條+臨床表現(xiàn)中任何2條或臨床表現(xiàn)中任何2條+新冠特異性IgM抗體陽性或臨床表現(xiàn)中3條三、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.流行病學(xué)史（1）發(fā)病前14天內(nèi)有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；（2）發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染的患者或無癥狀感染者有接觸史；（3）發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；（4）聚集性發(fā)?。?周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級等場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例）。2.臨床表現(xiàn)（1）發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀等新冠肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)；（2）具有上述新冠肺炎影像學(xué)特征；（3）發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停馨图?xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）確診病例

疑似病例同時(shí)具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者:1.實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；2.病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源；3.新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性；4.新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期IgG抗體滴度較急性期呈4倍及以上升高。四、臨床分型（一）輕型。臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。（二）普通型。具有發(fā)熱、呼吸道癥狀等，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。（三）重型。（符合任意1條）成人：1.RR≥30次/分；

2.靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%；3.氧合指數(shù)≤300mmHg（非高海拔）

4.臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示24～48小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者。四、臨床分型（三）重型。（符合任意1條）兒童：1.持續(xù)高熱超過3天；2.出現(xiàn)氣促（＜2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；>5歲，RR≥30次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響；3.靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%；4.輔助呼吸（鼻翼扇動(dòng)、三凹征）；5.出現(xiàn)嗜睡、驚厥；6.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。（四）危重型。（符合任意1條）

1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；2.出現(xiàn)休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。五、重型/危重型高危人群01

＞65歲老年人；02

有心腦血管疾病（含高血壓）、慢性肺部疾?。宰枞苑渭膊　⒅卸戎林囟认?、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病者；03

免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長期使用皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫功能減退狀態(tài)）；04

肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥30）05

晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性；06

重度吸煙者。六、重型/危重型早期預(yù)警指標(biāo)（一）成人。

有以下指標(biāo)變化應(yīng)警惕病情惡化:1.低氧血癥或呼吸窘迫進(jìn)行性加重；沉默型低氧血癥2.組織氧合指標(biāo)惡化或乳酸進(jìn)行性升高；3.外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低或外周血炎癥標(biāo)記物如IL-6、CRP、鐵蛋白等進(jìn)行性上升；4.D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高；5.胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進(jìn)展。呼吸頻率？血氧？血?dú)?？淋巴?xì)胞？炎癥指標(biāo)？凝血？肺部影像？六、重型/危重型早期預(yù)警指標(biāo)（二）兒童。1.呼吸頻率增快；2.精神反應(yīng)差、嗜睡；3.乳酸進(jìn)行性升高；

4.CRP、PCT、鐵蛋白等炎癥標(biāo)記物明顯升高；5.影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進(jìn)展；6.有基礎(chǔ)疾病（先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養(yǎng)不良等）、有免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑制劑）和新生兒。qSOFA評分七、治療（一）根據(jù)病情確定治療場所01疑似及確診病例應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療----疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室。02危重型病例應(yīng)當(dāng)盡早收入ICU治療。ICU一角七、治療（二）一般治療B①加強(qiáng)營養(yǎng)支持，給予高熱量高蛋白高維生素易消化的飲食；②重癥患者根據(jù)醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持；③建議高蛋白、高維生素、高熱量飲食，多補(bǔ)充新鮮蔬菜、水果、精瘦肉、牛奶等，食用肉類和蛋類要煮熟、煮透；A營養(yǎng)支持與管理密切監(jiān)測患者生命體征、尤其是呼吸頻率及SpO2等，必要時(shí)可以開展各種有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，警惕沉默型低氧血氧癥----必要時(shí)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)七、治療（二）一般治療D抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。如有合并細(xì)菌感染，建議參照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》進(jìn)行治療。如果患者住院超過72h，則應(yīng)評估所使用藥物的抗菌譜是否需要覆蓋耐藥菌。C根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部影像學(xué)等。有條件者可行細(xì)胞因子檢測。嚴(yán)麗，李永勝.新型冠狀病毒肺炎重癥患者的識別和處理策略新醫(yī)學(xué)[J].2020年3月第51卷第3期:161-166七、治療（三）抗病毒治療不推薦單獨(dú)使用洛匹那韋/利托那韋和利巴韋林，不推薦使用羥氯喹或聯(lián)合使用阿奇霉素。以下藥物可繼續(xù)試用，在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步評價(jià)療效。阿比多爾磷酸氯喹利巴韋林α-干擾素成人每次500萬U或相當(dāng)劑量，加入滅菌注射用水2ml，每日2次，霧化吸入，療程不超過10天。建議與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合應(yīng)用，成人500mg/次，每日2至3次靜脈輸注，療程不超過10天。18歲～65歲成人.體重大于50kg者每次500mg，小于50kg者，第1、2天每次500mg，第3～7天每次500mg。成人200mg，每日３次，療程不超過10天。七、治療（三）抗病毒治療仍未發(fā)現(xiàn)經(jīng)嚴(yán)格“隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究”證明有效的抗病毒藥物。目前較為一致的意見認(rèn)為，具有潛在抗病毒作用的藥物應(yīng)在病程早期使用，建議重點(diǎn)應(yīng)用于有重癥高危因素及有重癥傾向的患者。要注意上述藥物的不良反應(yīng)、禁忌癥以及與其他藥物的相互作用等問題。不建議同時(shí)應(yīng)用3種以上抗病毒藥物。ABDC七、治療（四）免疫治療01康復(fù)者恢復(fù)期血漿

（二）輸注劑量：根據(jù)患者體重、臨床狀況等決定，通常輸注劑量為200-500ml或（4-5ml/kg）。七、治療（四）免疫治療03托珠單抗對于雙肺廣泛病變者及重型患者，且實(shí)驗(yàn)室檢測IL-6水平升高者，可試用。首劑4-8mg/kg，推薦劑量400mg，療效不佳可再次追加，累計(jì)最多為2次。02靜注COVID-19人免疫球蛋白可應(yīng)急用于病情進(jìn)展較快的普通型和重型患者。推薦劑量為普通型20ml、重型40ml，靜脈輸注，根據(jù)患者病情改善情況，可隔日再次輸注，總次數(shù)不超過5次。七、治療（五）糖皮質(zhì)激素治療對于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的患者，酌情短期內(nèi)（一般建議3～5日，不超過10日）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量相當(dāng)于甲潑尼龍0.5～1mg/kg/日。應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，可能會(huì)延緩對病毒的清除。TheUncertainRoleofCorticosteroidsintheTreatmentofCOVID-19.TheodoreG.Liou,FrederickR.Adler,NathanD.Hatton,JAMAInternMed.PublishedonlineAugust3,2020.doi:10.1001/jamainternmed.2020.2438七、治療（六）呼吸支持呼吸支持（1）鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（2）經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣（3）有創(chuàng)機(jī)械通氣（4）氣道管理（5）體外膜肺氧合（ECMO）七、治療（六）呼吸支持PaO2/Fi02在200-300mmHg。

1）鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，面罩氧療氧流量一般5-10L/分。????2）經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）:當(dāng)患者接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧后2小時(shí)，無改善，應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療。經(jīng)以上高流量氧療支持2小時(shí)，如氧合指標(biāo)無改善或進(jìn)一步惡化，應(yīng)改為無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）或有創(chuàng)機(jī)械通氣。Pa02/Fi02在150-200mmHg。

?首選NIV治療，但失敗率很高，若短時(shí)間（1-2h）病情無改善甚至惡化，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。Pa02/Fi02小于150mmHg建議有創(chuàng)機(jī)械通氣。010203七、治療（六）呼吸支持氣管插管問題指征：接受標(biāo)準(zhǔn)氧療后呼吸窘迫和（或）低氧血癥無法緩解時(shí)，給予高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)通氣2小時(shí)后，病情無改善（呼吸窘迫，呼吸次數(shù)＞30/分鐘，氧合指數(shù)＜150)，甚至惡化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)行氣管插管。延遲氣管插管增加死亡率。應(yīng)插盡插七、治療（六）呼吸支持中日友好醫(yī)院援鄂醫(yī)療隊(duì)副組長詹慶元教授①盡量不給患者使用肌松劑，少用鎮(zhèn)靜劑，讓患者保持一個(gè)相對清醒、可維持自主呼吸的狀態(tài)。②大部分患者對俯臥位通氣效果不錯(cuò)，可酌情考慮；③重癥及危重癥患者，若有相關(guān)指征，建議早期行氣管切開。之治療經(jīng)驗(yàn)氣管切開場景七、治療（六）呼吸支持氣管插管----防護(hù):氣管插管是高危操作，可噴濺分泌物、血液或產(chǎn)生飛沫或氣溶膠。面對患者時(shí)，必須采用隔離飛沫和接觸的防護(hù)措施。（1）采取三級防護(hù)。（2）嚴(yán)格執(zhí)行《高風(fēng)險(xiǎn)暴露防護(hù)服著裝流程》和《高風(fēng)險(xiǎn)暴露防護(hù)服脫除流程》必要時(shí)在感控人員的指導(dǎo)和監(jiān)督下完成。七、治療（六）呼吸支持呼吸支持之ARDS十大原則①①楊毅,邱海波.急性呼吸窘迫綜合征救治:需要遵循的十大原則[J/CD].中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志,2015,1(1):33-38.1.積極治療原發(fā)病至關(guān)重要2.評估ARDS嚴(yán)重程度3.輕度ARDS可嘗試采用高流量氧療和無創(chuàng)通氣4.小潮氣量（4-6ml/kg理想體重）和低平臺壓（小于30cmH2O）5.肺可復(fù)張性評估6.肺復(fù)張七、治療（六）呼吸支持呼吸支持之ARDS十大原則①①楊毅,邱海波.急性呼吸窘迫綜合征救治:需要遵循的十大原則[J/CD].中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志,2015,1(1):33-38.7.滴定最佳PEEP8.重度ARDS早期不應(yīng)保留自主呼吸9.俯臥位通氣10.ECMO俯臥位通氣七、治療（六）呼吸支持之ECMO啟動(dòng)時(shí)機(jī)在最優(yōu)的機(jī)械通氣條件下（FiO2≥80%，潮氣量為6ml/kg理想體重，PEEP≥5cmH2O，且無禁忌癥），且保護(hù)性通氣和俯臥位通氣效果不佳，并符合以下之一:①PaO2/FiO2＜50mmHg超過3小時(shí)；②PaO2/FiO2＜80mmHg超過6小時(shí)；③動(dòng)脈血pH＜7.25且PaCO2＞60mmHg超過6小時(shí)，且呼吸頻率＞35次/分；④呼吸頻率＞35次/分時(shí)，動(dòng)脈血pH＜7.2且平臺壓>30cmH2O；⑤合并心源性休克或者心臟驟停。符合ECMO指征，且無禁忌癥的危重型患者，應(yīng)盡早啟動(dòng)ECMO，延誤時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。兒童心肺代償能力較弱，對缺氧更為敏感，需要應(yīng)用比成人更積極的氧療和通氣支持策略，指征應(yīng)適當(dāng)放寬。七、治療（六）重型、危重型病例的治療呼吸支持之ECMO模式選擇僅需呼吸支持時(shí)選用靜脈-靜脈方式ECMO（VV-ECMO）最為常用的方式需呼吸和循環(huán)同時(shí)支持則選用靜脈-動(dòng)脈方式ECMO（VA-ECMO）VA-ECMO出現(xiàn)頭臂部缺氧時(shí)可采用VAV-ECMO模式七、治療（七）其他臟器功能支持及相關(guān)治療1.循環(huán)支持:應(yīng)在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，合理使用血管活性藥物，密切監(jiān)測患者血壓、心率和尿量的變化，以及乳酸和堿剩余。2.抗凝治療:對無抗凝禁忌癥者，同時(shí)D-二聚體明顯增高者，建議預(yù)防性使用抗凝藥物。3.血液凈化治療:包括CRRT、血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等。