首發(fā)TIA患者溶栓評(píng)估

首發(fā)TIA患者溶栓評(píng)估第一頁，共61頁。男性，63歲主訴：發(fā)作性言語不清、右側(cè)肢體無力3小時(shí)現(xiàn)病史：2013.11.1411:20突發(fā)言語不清，右側(cè)肢體無力，站立不能，10余分鐘緩解，急診就診過程中再次發(fā)作，癥狀類似，約15分鐘完全緩解。于14:18收入我科既往：高血壓病史30年，最高200/110mmHg，不規(guī)律服用降壓藥物，糖尿病史2年，飲食控制，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，否認(rèn)腦梗死病史第二頁，共61頁。入科查體血壓170/102mmHg，

身高175CM，體重80kg，

雙側(cè)頸動(dòng)脈區(qū)聽診未聞及血管性雜音神經(jīng)?？撇轶w：右利手，無陽性體征GCS:15分，APACHⅡ評(píng)分5分，NIHSS評(píng)分0分，吞咽功能評(píng)定：正常周圍靜脈壓：4CMH2O第三頁，共61頁。輔助檢查：血糖（隨機(jī)）：11.5mmol/l肝功、腎功、血液分析、離子、凝血系列、心肌酶譜等生化指標(biāo)正常心電圖：大致正常頭CT:右側(cè)側(cè)腦室旁斑點(diǎn)狀陳舊性低密度改變第四頁，共61頁。14日12:40頭CT第五頁，共61頁。診斷：短暫性腦缺血發(fā)作（頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)）高血壓2級(jí)（極高危）糖尿病2型第六頁，共61頁。TIA的診斷步驟是否為TIA(卒中樣、腦/視網(wǎng)膜、短暫、完全恢復(fù)、反復(fù))真性/假性（Todd麻痹、偏頭痛、暈厥、腦腫瘤、硬膜下血腫、血糖、血壓）椎動(dòng)脈還是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、血脂、心臟病、吸煙、飲酒、體力活動(dòng)少、女性雌激素）病因機(jī)制（血流動(dòng)力、微栓塞、梗死）第七頁，共61頁。卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)于TIA后短期發(fā)生卒中危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)：臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)記分法DWI血管成像第八頁，共61頁。臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)記分法ABCD記分法(2005年)ABCD2記分法(2007年)ABCD3記分法（2009年）ABCD3-I記分法（2010年）第九頁，共61頁。ABCDA(age)年齡＞60歲1B(bloodpressure)血壓增高(SBP＞140或DBP＞90mmHg)1C(clinicalfeature)偏側(cè)無力2言語障礙不伴無力1D(duration)癥狀持續(xù)10～60分鐘1癥狀持續(xù)＞60分鐘2最高總分6（5）第十頁，共61頁。ABCD2A年齡＞60歲1B血壓增高(SBP＞140或DBP＞90mmHg)1C偏側(cè)無力2言語障礙不伴無力1D1癥狀持續(xù)10～60分鐘1癥狀持續(xù)＞60分鐘2D2.糖尿病1最高總分7（6）第十一頁，共61頁。ABCD3A年齡＞60歲1B血壓增高(SBP＞140或DBP＞90mmHg)1C偏側(cè)無力2言語障礙不伴無力1D1.癥狀持續(xù)10～60分鐘1癥狀持續(xù)＞60分鐘2D2.糖尿病1D3.7天內(nèi)發(fā)作2次以上2最高分9（8）第十二頁，共61頁。ABCD3-IA年齡＞60歲1B血壓增高(SBP＞140或DBP＞90mmHg)1C偏側(cè)無力2言語障礙不伴無力1D癥狀持續(xù)10～60分鐘1癥狀持續(xù)＞60分鐘2D2.糖尿病1D3.7天內(nèi)有TIA病史2I.彌散加權(quán)成像（DWI）發(fā)現(xiàn)病灶2頸動(dòng)脈狹窄（50%以上）2最高score13第十三頁，共61頁。ABCD2記分法與TIA后卒中

的發(fā)生率（%）危險(xiǎn)分層記分2天7天90天低危0～31.01.23.1中危4～54.15.99.8高危6～78.111.717.8Chandratheva,etal.ABCD2ScorePredictsSeverityRatherThanRiskofEarlyRecurrentEventsAfterTransientIschemicAttack.Stroke.2010Mar18第十四頁，共61頁。該患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ABCD2評(píng)分：A1/B1/C2/D1/D16/7ABCD3評(píng)分：8/9(7天內(nèi)發(fā)作2次)結(jié)論：高卒中風(fēng)險(xiǎn)的TIA患者第十五頁，共61頁。TIA病因機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型動(dòng)脈-動(dòng)脈心源性梗死型短暫性腦缺血發(fā)作第十六頁，共61頁。TIA的病因機(jī)制一、微栓子：最重要，最常見心源性：所有心源性卒中的因素均可動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈粥樣硬化夾層其他第十七頁，共61頁。

二低灌注TIA的病因與發(fā)病機(jī)制第十八頁，共61頁。不同機(jī)制TIA的鑒別臨床表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型混合型型發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時(shí)間短暫較長臨床特點(diǎn)刻板多變誘因體位/低血壓不確定EMS/眼底栓子無可有可有第十九頁，共61頁。

該患者TIA機(jī)制不清血流動(dòng)力型機(jī)制可能性大（密集、刻板、周圍靜脈壓偏低）也可能為混合性第二十頁，共61頁。治療抗栓：氯吡格雷300mg立即服用（曾間斷服用阿司匹林）穩(wěn)定斑塊：立普妥40mg立即服用擴(kuò)容一：羥乙基淀粉500ml靜點(diǎn)擴(kuò)容二：囑飲水，擬2500ml/日側(cè)枝循環(huán)：丁苯酞、疏血通、尤瑞克林等第二十一頁，共61頁。關(guān)于入量：即擴(kuò)容的力度理論補(bǔ)液：30-60ml/kg患者周圍靜脈壓4CMH20，無心腎功能不全擬入量：50ml/kg×80kg=4000ml/d實(shí)際入量：500ml羥乙基+350ml靜脈+2500飲水+進(jìn)食=4000余ml/d第二十二頁，共61頁。但40min后……15:00患者再次發(fā)作神清，不全性運(yùn)動(dòng)性失語，右側(cè)面舌癱，右側(cè)同向性偏盲，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)偏身感覺障礙，右側(cè)偏身痛覺減退，右巴氏征（+）NIHSS:14分第二十三頁，共61頁。怎么辦？患者4小時(shí)內(nèi)（11:20-15:00）三次發(fā)作證實(shí)患者確為高卒中風(fēng)險(xiǎn)已給予積極的抗血小板、降脂、活血、改善側(cè)枝循環(huán)、擴(kuò)容等治療如果TIA發(fā)展為腦梗死，意味著治療失?。‰p抗？等待？其他？第二十四頁，共61頁。我們的決策在原有治療基礎(chǔ)上，給予阿加曲班60mg+NS200ml24h泵入向家屬交代患者的高卒中風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)入NICU第二十五頁，共61頁。作用機(jī)制圖凝血酶原凝血酶阿加曲班

t-PA纖維蛋白原纖維蛋白降解產(chǎn)物（血栓）第二十六頁，共61頁。目前各國阿加曲班的臨床適應(yīng)癥日本：急性腦梗死：改善腦血循環(huán)障礙所至的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（偏癱），急性腦血栓（除外腔梗）發(fā)病48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用慢性動(dòng)脈閉塞癥：能促進(jìn)潰瘍愈合、減輕靜息痛和肢體發(fā)涼的感覺對(duì)下列進(jìn)行體外循環(huán)的患者可以防止灌注血液中形成血凝塊： (a)先天性AT缺乏或AT減少的患者； (b)AT水平降低的患者第二十七頁，共61頁。目前各國阿加曲班的臨床適應(yīng)癥美國、加拿大等用于預(yù)防肝素誘導(dǎo)的血小板減少（HIT）血栓形成韓國用于急性腦梗死和慢性動(dòng)脈閉塞癥中國發(fā)病48h內(nèi)急性腦梗死第二十八頁，共61頁。我科應(yīng)用進(jìn)展性卒中頻發(fā)TIA輕型急性缺血性卒中（48h內(nèi)）與單抗、雙抗比較48h內(nèi)急性缺血性卒中的臨床試驗(yàn)第二十九頁，共61頁。病情一波三折25min后，15:25，患者完全恢復(fù)NIHSS評(píng)分0.16:10再次復(fù)發(fā)（第5次）NIHSS評(píng)分14第三十頁，共61頁。超過1小時(shí)未緩解患者于17:10仍未緩解，亦未加重?？撇轶w：神清，運(yùn)動(dòng)性失語，右側(cè)面舌癱，右側(cè)同向性偏盲，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)偏身感覺障礙，右側(cè)偏身痛覺減退，右巴氏征（+）第三十一頁，共61頁。病情回顧6個(gè)多小時(shí)，5次發(fā)作體征刻板持續(xù)時(shí)間逐漸延長，從10分鐘到1小時(shí)不緩解已給予抗血小板、他汀、擴(kuò)容、阿加曲班抗凝患者出現(xiàn)不可逆性腦梗死概率越來越大，下一步怎么辦？第三十二頁，共61頁?；颊呙鞔_診斷TIA，現(xiàn)癥狀持續(xù)超過1小時(shí)溶栓？介入？等待？3h內(nèi)已給予負(fù)荷量氯吡格雷抗血小板+直接凝血酶抑制劑阿加曲班第三十三頁，共61頁。我們的決策停阿加曲班急查凝血系列，半小時(shí)（阿加曲班半衰期15min）后復(fù)查復(fù)查頭CT,排除出血（短時(shí)間內(nèi)給予負(fù)荷量氯吡格雷+阿加曲班）急診MRI+DWI(因機(jī)械故障未能完成)第三十四頁，共61頁。復(fù)查頭CT左側(cè)可疑大腦中動(dòng)脈高密度征箭頭示未見出血，未見腦梗死早期征象第三十五頁，共61頁。凝血指標(biāo)項(xiàng)目停藥時(shí)30分鐘后APTT60.640.5PT18.214.1INR1.521.22第三十六頁，共61頁。溶栓適應(yīng)癥年齡18-80發(fā)病4.5h內(nèi)腦功能損害持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重頭CT排除出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變患者或家屬簽署知情同意書患者具備溶栓適應(yīng)癥，除了家屬簽字第三十七頁，共61頁。排除條件使用抗凝治療，停藥后復(fù)查INR<1.5,且APTT正常范圍糖尿病史，血糖復(fù)查8.6mmol，>2.7血小板正常血壓185/108mmHg無其他排除條件第三十八頁，共61頁。如果溶栓，出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第三十九頁，共61頁。SEDANscorebloodSugar8.1–12.0mmol/1>12.0mmol/l2EarlyinfarctsignsonCT1(hyper)Densecerebralarterysign1Age>751NIHSS≥101Total6

SymptomaticIntracranialHemorrhageafterStrokeThrombolysis:TheSEDANScore.DanielStrbian,MD,PhD,etal.ANNNEUROL2012;71:634–641該患者評(píng)分2-3分第四十頁，共61頁。評(píng)分2-3分，出血風(fēng)險(xiǎn)8.5-12.2%0，1.4%1，2.9%2，8.5%3，12.2%4，21.7%5，33.3%第四十一頁，共61頁。SITS評(píng)分PredictingtheRiskofsICHinIschemiStrokeTreatedWithIVAlteplaseSafeImplementationofTreatmentsinStroke(SITS)SICHRiskScore。MichaelMetal.(theSITSInvestigators)Stroke.2012;43:1524-1531第四十二頁，共61頁。第四十三頁，共61頁。SITS評(píng)分4-6分，出血風(fēng)險(xiǎn)1.5%-3.6%第四十四頁，共61頁。總體評(píng)估，輕至中度癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)第四十五頁，共61頁。與家屬交代病情，特別是患者應(yīng)用阿加曲班抗凝，出血風(fēng)險(xiǎn)可能較預(yù)計(jì)的大家屬態(tài)度堅(jiān)決，要求靜脈溶栓簽署靜脈溶栓知情同意書以及特殊病情交代知情書第四十六頁，共61頁。18:10（癥狀持續(xù)2小時(shí)未緩解）烏拉地爾控制血壓：170/95mmHgr-tPA7mg靜推+63mg1小時(shí)內(nèi)靜點(diǎn)體重80×0.9=72mg，取50+20mg=70mg第四十七頁，共61頁。體重測(cè)量第四十八頁，共61頁。溶栓過程中微栓子信號(hào)監(jiān)測(cè)第四十九頁，共61頁。溶栓結(jié)束1小時(shí)后（再發(fā)4h）患者言語不清、右側(cè)肢體無力明顯好轉(zhuǎn)查體:神清語利、右側(cè)鼻唇溝稍淺、無偏盲，右上肢體3+級(jí)，右下肢3-級(jí)，無感覺障礙NIHSS評(píng)分4分（溶栓前14分）第五十頁，共61頁。10小時(shí)后，患者癥狀完全消失查體無陽性體征NIHSS評(píng)分0分第五十一頁，共61頁。20h后頭MRI+MRA第五十二頁，共61頁。溶栓24h后CYP2C19基因

檢測(cè)：

快代謝型氯吡格雷

75mg1/日

第五十三頁，共61頁。病因？經(jīng)食道超聲檢查：

主動(dòng)脈硬化，