冠狀動脈旁路移植手術(shù)的麻醉

冠狀動脈旁路移植手術(shù)的麻醉麻醉科周明星

1958年，Sone成功開展了選擇性冠狀動脈造影

，推動了冠心病現(xiàn)代外科治療的進(jìn)程。

1967年，F(xiàn)avaloro用大隱靜脈施行主動脈-冠狀動脈搭橋手術(shù)獲得成功，開創(chuàng)了直接冠脈血運重建的新紀(jì)元。

概述概述

國內(nèi)1972年開始冠心病外科治療，首例病例為左室室壁瘤切除術(shù)。1974年11月，阜外郭加強(qiáng)開始國內(nèi)第一例CABG。

1996年，胡盛壽成功實施我國第一例心臟不停跳的搭橋手術(shù)。概述

冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG

）

coronaryarterybypassgrafting

非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(OPCABG)offpumpcoronaryarterybypass

體外循環(huán)(CPB)cardiopulmonarybypass非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)的益處1、全身炎性反應(yīng)少2、失血及需要輸血明顯減少3、腎功能保護(hù)好4、心肌功能更好5、術(shù)后房顫發(fā)生率低6、術(shù)后較少發(fā)生肺功能不全7、胃腸道并發(fā)癥少8、住院時間縮短9、手術(shù)死亡率低，醫(yī)療費用減少10、腦卒中、橋的通暢性及生活質(zhì)量與傳統(tǒng)方法相比差別不大病理生理

冠狀動脈硬化、鈣化、纖維化→冠狀動脈狹窄→心肌供血↓病變的好發(fā)部位：左主干、前降支、對角支、回旋支、右冠狀動脈嚴(yán)重的冠心病，合并有三支病變或左主干病變可致猝死（突發(fā)室顫、急性血栓形成痙攣，引起缺血加重）心絞痛：穩(wěn)定、變異，不穩(wěn)定型及無心絞痛心功能：心功能受損（高枕、下肢水腫，洋地黃）左心衰：呼吸困難，臥位心絞痛，突發(fā)夜間呼吸困難心梗史，慢性心衰心臟明顯擴(kuò)大心電圖及運動試驗X線：胸部X拍片：心臟擴(kuò)大左室功能EF＜0.4冠狀動脈造影：顯示狹窄部位、程度、遠(yuǎn)端血管周圍血管疾病：頸動脈、腹主動脈、髂動脈、腎動脈術(shù)前評估心功能評估Ⅰ級體力活動不受限制Ⅱ級體力活動輕度受限，但靜息時無心功能不全的癥狀Ⅲ級體力活動明顯受限，輕度體力活動即可引起心悸、呼吸困難和心絞痛發(fā)作等Ⅳ級不能從事任何體力活動，即使靜息時仍有心功能不全的表現(xiàn)體能評估現(xiàn)用代謝當(dāng)量水平（metabolicequivalentlevels，METS）表示。1MET是休息時的氧消耗，如40歲男性、體重60公斤，分鐘氧耗約相當(dāng)于3.5ml/kg，依此為基礎(chǔ)單位。良好的體能狀態(tài)，體能活動一般可大于7METS；中等體能狀態(tài)為4~7METS。若METS小于4則提示病人體能狀態(tài)差。常用代謝當(dāng)量量表（MET）心臟超聲面對一個患者的超聲心動圖報告，入手的口訣即為

“壁腔瓣流”四個主要指標(biāo)是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。顯示冠狀動脈的解剖關(guān)系、病變部位、嚴(yán)重程度以及病變遠(yuǎn)端的血管情況。冠狀動脈堵塞的范圍越廣，則耐受氧供與氧需之間不平衡的能力越差。多支病變特別是主干或主要分支病變在臨床上是最危險的。冠狀動脈造影竇房結(jié)動脈供應(yīng)大部分心房及房間隔的血運，該支動脈的堵塞可引起竇房結(jié)梗死并引起房性心律失常。約90％的人群中房室結(jié)的血運系由右冠狀動脈供給，后壁心肌梗死時常并發(fā)Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，手術(shù)時常需使用起搏器。左冠狀動脈供給左室的大部分血運，主干的高度堵塞將使左室大部分心肌處于危險狀態(tài)，這類病人對缺血的耐受性極差。冠狀動脈造影年齡大于75歲女性病人肥胖病人術(shù)前有不穩(wěn)定型心絞痛術(shù)前有充血性心衰EF＜0.4有室壁瘤左冠主干狹窄＞90%PTCA（經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)）失敗后急診手術(shù)再次搭橋術(shù)合并有高血壓、糖尿病、腎肺、瓣膜疾患危險因素術(shù)前蠟藥物認(rèn)治療目的夾：減揀少心聚肌氧秘耗，倘改善呢心肌樣供氧,充分包鎮(zhèn)靜硝酸裙甘油掙類：辰擴(kuò)張矩靜脈哄和冠揀狀動狡脈，斜使心氏室充毒盈壓馬下降隨，舌詠下含蕉服，遵軟膏湖，帖覽膜?腎上閘腺素蘿受體素阻滯鵲劑：像貝他俱洛克監(jiān)，降指低心蓮率鈣通跑道阻洪滯劑針：異幫搏定兆，減插慢心敏率，躺擴(kuò)張壁冠狀油動脈洋地驢黃制職劑利尿扒劑術(shù)前絡(luò)藥物鐮治療防止薄血栓怒形成慈及溶屆解血鼓栓藥挪，小鋒劑量待阿司夫匹林50利-1慶00食mg傳/d血管賢緊張犧素轉(zhuǎn)眾換酶縣抑制貿(mào)劑降兇低周餐圍血罷管阻上力，宏減輕欺心臟豈后負(fù)但荷。部同時噸對冠到狀動究脈有糾擴(kuò)張潑作用犬增加斷冠狀暑動脈莊血流誘量。非強(qiáng)倦心苷喝類強(qiáng)喘心藥富（磷組酸二鉛酯酶恰抑制現(xiàn)劑）農(nóng)有正碗性肌蜓力及粘血管繼擴(kuò)張夕作用爬，能精明顯釣改善口心衰瘦病人法的血跡流動抗力學(xué)蟲，不滅影響貨心率質(zhì)。CA雕BG娛&O獄PC饑AB術(shù)前姥準(zhǔn)備完成青冠狀南動脈煩造影超聲惰多普爬勒檢仔查外降周動黨脈術(shù)前燃一天筐的EC脅G血液結(jié)生化版檢查HO醫(yī)LT墓ER監(jiān)測鉆（有誰室性哄心律鈴失常鼓或室霜壁瘤尾）腦CT檢查停用艘抗血浸小板海類藥察物（咳若病跳情穩(wěn)疊定，搞一周怠）停用塔抗血旨小板譯類藥崖物，財改用網(wǎng)低分蝕子肝島素（雖心絞雞痛不熱穩(wěn)定矩）練習(xí)社腹式尖呼吸授、咳伯嗽、白咳痰柳、霧虧化吸話入（賣若有侍吸煙互史或潤慢性刻阻塞古性肺兵病患絲式者）CA洞BG踐&O披PC葬AB術(shù)前蹦準(zhǔn)備控制張血糖嚷在正雜常水央平，愉以降摧低術(shù)內(nèi)后胸暴骨和紋縱隔衡及腿商部切競口感清染控制牢心率<遲70赴bp亂m，無功需停寸用β受體泡阻滯必劑將血子壓控蟲制在漿正常判水平至，以集預(yù)防盜和避堪免腦范血管評意外洞的發(fā)爽生CA切BG螞&O辭PC弊AB術(shù)前網(wǎng)準(zhǔn)備麻醉統(tǒng)前用研藥方夏案術(shù)前才晚：蜜舒樂厘安定1-午2片，侍口服術(shù)前鮮：券嗎啡5-財10梳mg猛,東莨敬菪堿0.感3m壓g或長誘托寧0.壓5m陪g,術(shù)前30鳳mi與n，肌盞注降壓墳藥、閉鈣拮柔抗劑眼、β受體撇阻滯允劑用霧至術(shù)盞日晨1.有創(chuàng)掙動脈雜壓2.中心逢靜脈俘壓3.食道叮超聲4.心電齒圖5.漂浮忌導(dǎo)管6.血氣灑分析7.血氧額飽和跪度8.呼氣歌末CO2分壓9.麻醉述深度貢檢測燒（BI魔S）食管知超聲餡適用役于評鑄估左撈心功側(cè)能,估計圓左室播舒張炸末壓,發(fā)現(xiàn)哭新的RW政MA、瓣禁膜變崇形和剝反流爹、在芒持續(xù)揀低血畝壓時括鑒別疑是心進(jìn)肌缺臥血(多表切現(xiàn)為RW鼻MA賣)還是關(guān)心臟閣受壓(多表敏現(xiàn)為斑較大樸范圍伴的運患動異晉常)。術(shù)中姻觀察洽到的先持續(xù)挺存在僚的RW鐵MA對患的者預(yù)弟后有將一定瞞的提診示作積用。監(jiān)伏測別技夏術(shù)(T彼EE獎)監(jiān)測控技術(shù)率（漂命浮導(dǎo)糧管）右心惜房壓結(jié)力波酸形右心抖室壓棟力波傅形肺動差脈壓劇力波否形正常鞭的置詳入壓刑力及種波形1、曬肺動菜脈壓2、PC槐WP3、CV崇P健4、CO和CI5、SV學(xué)R隊6、PV江R主要磁監(jiān)測瞧參數(shù)腦功須能監(jiān)悔測1、左夜主干墓狹窄累面積約大于50沈%,若左它主干史狹窄劫面積勤大于90即%者（襲應(yīng)急過診手棋術(shù)）科；左歐前降談支近浴端狹戴窄面忍積大特于90懼%同時援又有更另一族支冠贊脈有遲大于75猴%狹窄告者；恨三支灑冠脈瀉狹窄咸面積轎均超綁過75遭%。2、左情心室鴿功能叼減退擦，或儲發(fā)生叼因心粒梗所欣致的蘆影響背生命齊的嚴(yán)蔥重心復(fù)律失竹常。3、心心絞痛膀癥狀襯經(jīng)正疾規(guī)內(nèi)疼科藥省物治勝療仍樹不能腦控制,冠脈睡造影莫證實叫有至絨少一灑支以姐上主扮要冠瓦脈嚴(yán)湯重狹吃窄；鑒心絞臉痛頻厭繁發(fā)華作近趁期可瘦能發(fā)旬生心鐘梗者,更應(yīng)薯積極頓手術(shù)勸。手術(shù)贏適應(yīng)根癥4、構(gòu)有心親肌梗爪塞并全發(fā)癥新如左昨室室童壁瘤剩形成導(dǎo)、左簽室內(nèi)罩附壁伯血栓錯形成撥、嚴(yán)撿重二罩尖瓣肚關(guān)閉當(dāng)不全皆、室劑間隔過穿孔模，并柳因此王影響奮到心壺臟功汁能或確導(dǎo)致包心律擺失常阿。5、零在PT撥CA過程棟中冠假脈受虧損，偵出現(xiàn)凝難以惠緩解棉的心啄絞痛斤癥狀旅，而釘且心銜電圖塌有明堅確的座缺血做性改湖變。6、黃介入薄治療關(guān)（如PT亂CA、冠細(xì)脈內(nèi)結(jié)支架疼置入聲或冠刪脈內(nèi)謀激光遷旋切霜）后稻冠脈周再狹挑窄或弓外科局冠脈節(jié)搭橋疑術(shù)后啟橋堵械塞或桑冠脈受出現(xiàn)牲新的恢狹窄扎性病恨變并迫導(dǎo)致脅心絞所痛癥恒狀再錫發(fā)或客心肌擠梗塞頭。手術(shù)蒼適應(yīng)衡癥手術(shù)疾禁忌鍬癥（抄相對腎）1、冠庫脈細(xì)年?。ㄌ鹎粡街{＜1.朵0m清m）冠狀垂動脈掠位于色心肌炮內(nèi)或隊為彌覆漫性陪病變2、無短存活挽心肌3、血鴉液動造力學(xué)潮極其型不穩(wěn)洗，LV譯EF＜20％4、剛誓剛發(fā)便生心摩肌梗勉塞不朵久（唉超過6小時咳）5、合乞并不魯能治徒療的爬其它關(guān)疾病6、考舉慮術(shù)顯者及為醫(yī)院減整體垮水平橋材紫料選兼擇全動塞脈乳內(nèi)評動脈+靜脈全靜仇脈五大留保護(hù)甜心安臟手碌術(shù)麻吩醉程芳序心肌貢保護(hù)1、檢查蔬麻醉瓜機(jī)、姿監(jiān)護(hù)拳儀、連接EC貪G，Sp佛O2，血壓乏袖帶肺保蔥護(hù)2、開粥放粗蠻大靜坦脈腦保嶺護(hù)3、動仔脈穿企刺置年管腎保仙護(hù)4、全川麻誘著導(dǎo)插涉管血液使保護(hù)5、中土心靜桃脈置欣管抗凝訴與拮場抗測AC酸T基礎(chǔ)毯值（70鋼-1友30每s)注用專肝素3m總g/裁kg肝素感化AC個T>梢48肅0s魚精哪蛋白1:括1或1:通1.曾5拮抗測AC松T值回沉到基本礎(chǔ)值(±錦30跟s)麻醉粉管理桃的原報則氧供鑒（↑利）：血管殖內(nèi)徑蠅（擴(kuò)悄張）舒張詠壓↑-室壁擾壓↓血紅止蛋白↑維持氧需敏（↓勿）心肌敵耗氧叼量（梳收縮償力↓、HR↓)室壁廣張力↓心肌O2供O2需麻醉方處理原則御：改報善心軟肌氧框供與柱氧耗葵之間層的平媽衡氧供潛：冠嬌脈血各流、盾動脈涌血中勤的氧易含量氧耗維：心塘室壁強(qiáng)張力崇，心荷率、悶心肌允收縮濁力監(jiān)測眼：EK柿G、MA召P、CV開P、CO、RP足P注意昏的問艦題：藥物拌選擇誕，不書抑制這心肌側(cè)或輕梯微監(jiān)測幸誘導(dǎo)姐期血漲流動吉力學(xué)果保持隆穩(wěn)定防止Pa芝CO2過低鄉(xiāng)豐，造熔成冠挽脈痙押攣，催要有PETCO2監(jiān)測避免悄疼痛嬌對循瞇環(huán)的聲影響麻醉恒處理麻醉勺方案許的選耀擇：OP鴿CA逃BG手術(shù)字可明先顯加鑒快術(shù)扇后恢太復(fù),縮短斃恢復(fù)串室停溝留時歐間及紡住院級時間,麻醉吸醫(yī)師忙應(yīng)調(diào)疏整麻委醉方遺案以蕩適應(yīng)妥早拔叉管(術(shù)后1～4跡h內(nèi)拔璃管)的快打通道您技術(shù)辣。多數(shù)確研究倘顯示釋胸段患硬膜寄外麻峰醉或宰肋間席神經(jīng)隙阻滯再可明綁顯減言少OP弄CA裹BG手術(shù)糊中阿褲片類卷藥物叼的用失量,減少辰心肌交氧耗,擴(kuò)張財心外民膜動逐脈增兄加側(cè)段枝循商環(huán)血棉流,同時逐提供墊良好巡壽的術(shù)宗后鎮(zhèn)修痛,有利怎于患丈者術(shù)拖后即柏刻或?qū)幵缙谀匕纬P氣管糾插管吹。減少賄心肌梨氧耗本：圍術(shù)戲期應(yīng)耀用β受體帆阻斷混藥被杯證實李是最像為有科效的滲預(yù)防叼心肌滋缺血溜的方鍛法。單次惜給予仔或持轟續(xù)輸螺注短熄效β1受體周阻斷唱藥(艾司莊洛爾)可有劃效減服慢心采率,心率問過慢(麻<樂50次/分)時可庫謹(jǐn)慎犁使用飾增快做心率羨藥物烘。原則置上在舊血運四重建游完成肅前不跌應(yīng)使虛用β受體那興奮算藥,因可泳能明絮顯增織加氧藏耗,加重沖心肌亂缺血旁。麻醉濾處理增加梅心肌干氧供指：足夠帥的冠倆狀動期脈灌獄注壓絲式對于仍心肌救氧供尸極為跌重要給。容量食不足賺時心倦臟不劉易耐爭受位臟置的蒙改變,2挎0°頭低彼位或襲給予肥適量乳液體藥有利僑于搬幼動心僵臟時證維持席心輸猜出量刻及動您脈壓偉。循環(huán)干血量脹足夠灰或心罪功能元較差腎的患本者血爸壓低北時應(yīng)倦使用α腎上員腺素慎受體律興奮話劑如鉛去氧轉(zhuǎn)腎上預(yù)腺素甲、去禁甲腎雪上腺井素,避免飾入液環(huán)量過侄多、左肺水狂增多障、左籌室張燥力過飽高，侵進(jìn)一霉步加艙重心翅肌缺貢血、則產(chǎn)生貫惡性凍心律乘失常粉等。麻醉傷處理如果瓜采用坦多種樓處理退方法韻仍難義以維幸持循顛環(huán)穩(wěn)貧定,應(yīng)及淡時建琴議外唯科醫(yī)組師轉(zhuǎn)害為體祝外循凈環(huán)手欺術(shù)。下述草情況催持續(xù)性超過15同m辛in時應(yīng)揉考慮算改變自術(shù)式綢：心臟帶指數(shù)<識1.蝴5企L億·m剛in-1·m-2,S卵vO丙2象<6李0告%此,M掠AP豪<板5凡0那mm雁H瞞g右,惡性涼心律伴失常皂、ST段抬稍高>垃4m螞m耗,食管武超聲短顯示興新的顆大面暑積室期壁運憲動障宴礙或療左室的功能戰(zhàn)衰竭緩。大量回使用羨藥物汽不能俊維持像血流淋動力嘉學(xué)穩(wěn)持定時抽應(yīng)先鼠調(diào)整故心臟搬位置脆及固柏定器困的位戶置,仍無且效則索應(yīng)考辨慮改央變術(shù)牌式。麻醉居處理心臟帳操作笑時的替血流淋動力精學(xué)改別變心臟蕉常被彼抬起拜呈垂系直位,使心粗尖位急于頂仙端,心房忌位置辰低于凍相應(yīng)點的心竊室,必須謝保持導(dǎo)較高融的房瘋壓才煌能保膊證心蓬室充未盈。吻合故冠狀極動脈賀時固拳定器柜械會趙壓迫方室壁,減少減心室江容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