兒科學(xué)結(jié)核性腦膜炎

兒科學(xué)主講王顯鶴制作張曉云1兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎簡(jiǎn)稱結(jié)腦，是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的一型。常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3~6個(gè)月最易發(fā)生結(jié)腦。多見于＜3歲嬰幼兒，約占60%。[發(fā)病機(jī)理]結(jié)核性腦膜炎常為2兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎全身性粟粒性結(jié)核病的一部分，通過血行播散而來，嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟；血腦屏障功能不完善；免疫功能低下，容易發(fā)病。此外，結(jié)腦亦可由于腦實(shí)質(zhì)或腦膜的結(jié)核病灶破潰，結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液中3兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎所造成。偶也見于脊椎，顱骨或中耳與乳突的結(jié)核灶直接蔓延侵犯腦膜。[病理]1、軟腦膜彌漫充血，水腫，滲出，并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié)。2、蛛網(wǎng)膜下腔大量炎性滲出物積聚，易在腦底諸池聚集。4兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎滲出物中可見上皮細(xì)胞，Langerhens及干酪壞死。3、顱神經(jīng)損害：由于漿液纖維蛋白滲出物波及腦神經(jīng)鞘，包圍擠壓神經(jīng)引直。表現(xiàn)為Ⅶ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ?qū)︼B神經(jīng)障礙癥狀。4、腦血管：早期主要為急性5兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎動(dòng)脈炎；病程長(zhǎng)者呈增生性結(jié)核病變?？梢娝ㄈ詣?dòng)脈內(nèi)膜炎；嚴(yán)重者可引起腦組織缺血軟化。5、結(jié)核性腦膜腦炎6、腦室管膜炎7、腦室擴(kuò)張8、腦積水6兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎

9、脊髓膜、脊髓、脊神經(jīng)根有時(shí)受累，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀體征。[臨床表現(xiàn)]典型病例起病多較緩慢。1、分期：（1）早期（前驅(qū)期）：約1~2周，主要表現(xiàn)少言，懶動(dòng)，易倦，煩燥，易恕等性格改變癥狀；結(jié)7兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎核中毒癥狀：發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘等。年長(zhǎng)兒可有頭痛，嬰兒則表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視，嗜睡等。（2）中期（腦膜刺激期）：1~2周。顱內(nèi)壓增高征：劇烈頭痛，噴射狀嘔吐，嗜睡或煩躁不8兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎安，驚厥等。腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征，布氏征均陽性。顱神經(jīng)障礙：最常見者為面神經(jīng)癱瘓動(dòng)眼神經(jīng)外展神經(jīng)癱。部分可有腦炎體征：定向障礙，運(yùn)動(dòng)障礙或語言障礙。9兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎眼底檢查：視乳頭水腫，視神經(jīng)炎或脈絡(luò)膜粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)。（3）晚期（昏迷期）：約1~3周。癥狀逐漸加重，頻繁發(fā)作陣攣性或強(qiáng)直性驚厥；意識(shí)朦朧，繼而半昏迷進(jìn)入昏迷。極度消瘦呈舟狀腹。常出現(xiàn)水、鹽代謝紊亂。最終因顱內(nèi)壓急劇增高10兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎導(dǎo)致腦疝而死亡。2、不典型結(jié)腦表現(xiàn)：①嬰幼兒起病急，進(jìn)展快。②早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害者可表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙。③早期出現(xiàn)腦血管損害者表現(xiàn)為肢體癱瘓。11兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎④類似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)。⑤當(dāng)顱外結(jié)核病變極為嚴(yán)重時(shí)，可掩蓋腦膜炎癥狀而不易識(shí)別。⑥在抗結(jié)核治療過程中發(fā)生腦膜炎時(shí)，常表現(xiàn)為頓挫型。3、分型：根據(jù)小兒結(jié)腦病理12兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎變化，病情輕重的臨床表現(xiàn)，可分為以下4型：①漿液型：特點(diǎn)為滲出物僅局限于腦底，腦膜刺激征和顱神經(jīng)障礙不明顯，腦脊液變化輕微。多為疾病早期，病情較輕。②腦底腦膜炎型：為最常見13兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎一型，漿液纖維蛋白滲出物較彌漫，炎性病變主要位于腦底，腦膜刺激征明顯，顱高壓和顱神經(jīng)障礙突出，腦脊液呈典型結(jié)腦改變。無局灶性腦癥狀。多為疾病中期。病情較重。③腦膜腦炎型：腦膜和腦實(shí)14兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎質(zhì)均受累。腦血管變化明顯，可有局灶性腦癥狀，顱高壓或腦積水癥狀明顯，腦脊液改變較輕，恢復(fù)較快，與臨床表現(xiàn)不平行。此型病程長(zhǎng)，遷延不愈或惡化、復(fù)發(fā)，預(yù)后差。④脊髓型：除腦及腦膜癥15兒科胞學(xué)—結(jié)核尿性腦感膜炎狀外揚(yáng)，還址有脊項(xiàng)髓和研脊神俱經(jīng)根最障礙森。因組腦脊常液通砌路梗餃阻，笨腦脊堆液可乓呈黃簽色，詳有明藥顯蛋休白細(xì)胞候分離共現(xiàn)象知。病趁程長(zhǎng)濁，多申見于旱年長(zhǎng)棋兒，臺(tái)恢復(fù)飾慢。耕常遺輛留截隆癱等賽后遺院癥。[診斷]早期逐診斷腫和合伯理治飄療是撈改善晝本病乏預(yù)后膜關(guān)鍵老，但民若不側(cè)及時(shí)16兒科文學(xué)—結(jié)核度性腦焦膜炎診斷總及治膜療不稍當(dāng)，朵病死濃率和淺后遺宮癥的顧發(fā)生秧率仍脅較高浩。（一抗）病摸史①結(jié)核勿接觸辮史。②卡介僑苗接乎種史織。③既往狼結(jié)核嬌病史檔：尤企其是蠢在1年內(nèi)腥發(fā)現(xiàn)橡結(jié)核合病又峽未經(jīng)痛治療17兒科殖學(xué)—結(jié)核疼性腦茂膜炎者，該對(duì)診扇斷有缸幫助籠。④近期達(dá)急性吳傳染孤病史罩，如毒麻疹溪，百荒日咳利等常膠為結(jié)先核病協(xié)惡化殼的誘匠因。（二暴）臨絡(luò)床表低現(xiàn)：膨凡有題上述罪病史仙的患艘兒出稍現(xiàn)性宏格改攀變、拾頭痛執(zhí)、不驕明原懷因的側(cè)嘔吐咐、便夕秘、涉嗜睡扁或18兒科須學(xué)—結(jié)核易性腦繳膜炎煩燥紐奉不安孫相交難替等每時(shí)，澇可考御慮本線病，靈眼底妄檢查栗對(duì)診問斷有充幫助冬。（三革）腦員脊液形檢查必：對(duì)喂本病墓的診愈斷極冰重要夜。1、常扯規(guī)檢貌查：鍋壓力疲增高螺；外峰觀無滾色透門明或公呈毛瓶玻璃檔樣，陪也可事呈黃不色（批蛛網(wǎng)運(yùn)膜下爬腔阻保塞時(shí)回）19兒科幅學(xué)—結(jié)核籮性腦報(bào)膜炎靜置12答~2斧4小時(shí)榜后，杰腦脊刮液中體可有清蜘蛛究網(wǎng)狀嗓薄膜非形成因；白鵝細(xì)胞鉛數(shù)多憶為50橡×1涌06~5苗00背×1榮06/L，分飽類以糧淋巴葵細(xì)胞稅為主者；糖服含量纖減少取，氯報(bào)化物情亦降卡低，諒兩者螞同時(shí)柳減低團(tuán)為結(jié)奴腦的饑典型井改變窯；蛋蔽白含旬量增盈高，騰一般必為1.湊0~排3.灣0g丈/L陪,腦脊疫液改哲變不20兒科頑學(xué)—結(jié)核送性腦祝膜炎典型尖者需門要重扎復(fù)化扣驗(yàn)觀岡察其泛動(dòng)態(tài)研變化摸。2、其柴他檢領(lǐng)查：①腦脊支液結(jié)漆核菌桐培養(yǎng)渡：是第診斷取結(jié)腦奮和可嘗靠依舒據(jù)。②聚合咱酶鏈竟反應(yīng)酒（PC認(rèn)R）：包能檢挽出極疲微量喜結(jié)核珠菌體DN使A。21兒科凈學(xué)—結(jié)核拜性腦燭膜炎③免疫工球蛋袋白測(cè)質(zhì)定：井結(jié)核沒時(shí)腦惱脊液鄉(xiāng)豐中Ig啟G、Ig幣A、Ig口M均增為高，翼但以Ig崖G為顯搭著。④抗結(jié)難核抗愧體測(cè)炒定⑤結(jié)核純菌抗欣原檢柱測(cè)⑥腺苷獵脫氨租酶測(cè)奪定（四斥）X線檢林查：籌約85庭%結(jié)腦22兒科姻學(xué)—結(jié)核飄性腦牲膜炎患兒胸輕片有結(jié)核羊病改顯變；90南%為活格動(dòng)性琴病變印，呈煌粟粒長(zhǎng)型肺妨結(jié)核陽占48田%，胸躍片證流明有科血行晚播散尚性結(jié)母核病鴉對(duì)診觀斷結(jié)恭腦有蓮意義棗。（五雨）腦CT或磁桶共振系（MR基I）掃描序：在康疾病叫早期戒可正深常，霞隨著合病情慶進(jìn)展扇可出咽現(xiàn)基轎底節(jié)囑陰影垂增強(qiáng)謝，23兒科弟學(xué)—結(jié)核丑性腦曉膜炎腦池密度譯增高埋、模盼糊、倉鈣化精、腦籮室擴(kuò)陜大，嶄腦水悅腫或盲早期暗局灶絹性梗抓塞征激。（六難）結(jié)揪核菌備素試鉗驗(yàn)：吼有助口于診閱斷但男約50硬%患兒笛可呈隨陰性品反應(yīng)絨。[鑒別嬸診斷]24兒科寺學(xué)—結(jié)核辱性腦城膜炎（一于）化餐膿性鴿腦膜象炎：辨嬰幼疤兒被誤膛診為竿化腦匪，而域治療洗不徹柴底的肺化腦CS哈F細(xì)腦沉數(shù)不濾高時(shí)漿，又淘易被終誤診略為結(jié)膀腦。紹鑒別中關(guān)鍵螞在于CS傍F，應(yīng)土結(jié)合首病史紗，臨罰床表納現(xiàn)和擇其他旺檢查賀結(jié)果翅綜合墨分析你。（二彈）病窩毒性槽腦膜從炎：釀起病透較25兒科蓋學(xué)—結(jié)核皺性腦摔膜炎急，螞早期定腦膜尊刺激灘征不濫明顯潤(rùn)；CS怖F無色脈透明勿，白泛細(xì)胞冤數(shù)50泄×1碼06/L扁~2稠00椒×1桃06/L，以毒淋巴群細(xì)胞酸為主先，蛋首白含政量一晝般不廈超過1.正0g褲/L糖和終氯化茅物含昨量正體常。（三賞）隱涌球菌踩腦膜兵炎：償起病晴緩慢蓮，病腸程更侍長(zhǎng)，幻玉我有耀長(zhǎng)期珠使用冬廣26兒科蔑學(xué)—結(jié)核殼性腦理膜炎譜抗謀生素倉和免袋疫抑躁制劑句史，碌病初擾多無殺發(fā)熱儲(chǔ)，顱巖高壓甚癥狀恢明顯績(jī)。頭略痛劇槳烈，蓬與腦援炎其鼠他表汽現(xiàn)不撒平行述；視粥力障嶄礙和站視神繳經(jīng)乳跌頭水待腫較重常見歸，癥勝狀有川時(shí)可娛自行拴緩解躬。CS肢F呈蛋循白細(xì)街胞分漿離現(xiàn)長(zhǎng)象。旬糖顯繁著降帶你，CS單F墨汁否涂片愧可找倉到厚雖莢膜厚圓形察發(fā)亮犧的菌坊體，星結(jié)核語菌素田試驗(yàn)27兒科紀(jì)學(xué)—結(jié)核洲性腦蔑膜炎陰性（四諒）腦扣腫瘤法：易就發(fā)生霞顱神攏經(jīng)功臂能障套礙，蔥腦膜文刺激鳥征及鋼腦脊健液改嘆變。紫但腦郵腫瘤際一般悔無發(fā)降熱史竄，少捕見抽知搐、昏迷宏。顱阿高壓鵲癥與創(chuàng)腦膜竄刺激俯征不拐平行什。CS率F改變晨輕微因，結(jié)群核菌桑素試筐驗(yàn)陰裝性，惰腦部CT掃描許或磁猾共振柏（MR獵I）有勤助28兒科虎學(xué)—結(jié)核撕性腦眉膜炎于診冤斷。[治療]主要水抓住本兩個(gè)陪重點(diǎn)胃環(huán)節(jié)蠅，一驕?zhǔn)强雇陆Y(jié)核秩治療太，二值是降盆低顱珠內(nèi)高獲壓。（一彼）一國(guó)般治幫療：（二把）抗警結(jié)核巴治療箭：幸聯(lián)合擺應(yīng)用蟻容易案透過相血腦鞠屏障批的抗無結(jié)核發(fā)殺29兒科邀學(xué)—結(jié)核森性腦刃膜炎菌藥物哈，分贏階段必治療征。1、強(qiáng)服化治怠療階非段：夕療程3~素4個(gè)月造。聯(lián)合欺應(yīng)用IN冶H，RF慎P、PZ穩(wěn)A、SM，其孔中IN尺H每日15越~2亂5m之g/鍵kgRF蛾P(guān):窮10澤~1書5m你g/譯kg愉/日PZ假A:尼20滋~3發(fā)0m抖g/熔kg逃/日30兒科俗學(xué)—結(jié)核勇性腦疼膜炎SM：12述~2剃0m嫌g/導(dǎo)kg扎/日，占在開表始治愚療的1~陡2周內(nèi)際，將IN僅H全日侍量的幼地半估加適醉入10拒%葡萄競(jìng)糖液移中靜嗎脈滴幻玉注，招余量哲口服準(zhǔn)，病唉情好劣轉(zhuǎn)改產(chǎn)為全犧日量無口服烤。2、鞏吉固治換療階愧段：付繼用IN傲H，RF叛P（或EM理B1愁5~寄20基mg殿/日）接。31兒科崗學(xué)—結(jié)核斧性腦券膜炎抗結(jié)腔核藥幫物總丘療程束不少抗于12個(gè)月信，或從待腦剪脊液歲恢復(fù)褲正常剝后繼饅續(xù)治竊療6個(gè)月辜；RF相P（EM講B）9~駛12個(gè)月難，于舟病程光早期愁開始施治療司者可暴采用9個(gè)月鎮(zhèn)短程松方案梅（3H借RZ公S/川6H港R）。（三躁）降鍬低顱污內(nèi)高憐壓：1、脫臂水劑辮：20史%甘露未醇32兒科潮學(xué)—結(jié)核得性腦翁膜炎2、利造尿劑3、側(cè)則腦室滑穿刺檔引流4、腰麻穿減罷壓和由鞘內(nèi)浸注藥5、分課流手被術(shù)（四標(biāo)）糖重此質(zhì)作激素紅：早爐期使昏用效里果好釣，常套用潑卵尼松詳，每擁日1~犬2m顏g/掃kg硬(＜45象mg皮/d老),麗1個(gè)月彈后逐33兒科織學(xué)—結(jié)核員性腦還膜炎漸減聞量，普療程8~寫12個(gè)月慰。（五態(tài)）對(duì)委癥治潮療1、驚畏厥治辯療2、水丹、電桂解質(zhì)弓紊亂肥的處序理①稀釋腥性低杏鈉血寫癥：3%氯化是鈉靜棋點(diǎn)②腦性銜失鹽勸綜合卸征：2：1液34兒科慕學(xué)—結(jié)核雹性腦饒膜炎③低鈉活血癥施：0.德2%氯化陜