變應(yīng)性肉芽腫血管炎治療指南

變應(yīng)性肉芽腫血管炎治療指南變應(yīng)性肉芽腫血管炎治療指南

變應(yīng)性肉芽腫血管炎即Churg-strauss綜合征(CSS)，主要累及中、小動(dòng)脈的系統(tǒng)性血管炎的一種類型，較為罕見，診斷也有一定的困難，它以哮喘、壞死性肉芽腫樣血管炎、血管外肉芽腫、外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多和多器官組織嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為特征。常見多器官受累包括肺、心臟、肝臟、脾、皮膚、周圍神經(jīng)、胃腸道和腎臟。疾病簡介常見多器官受累包括肺、心臟、肝臟、脾、皮膚、周圍神經(jīng)、胃腸道和腎臟。病因不明，與免疫異常有關(guān)。病理特點(diǎn)是壞死性血管炎，組織中有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤和結(jié)締組織肉芽腫形成，巨噬細(xì)胞浸潤。通常腎臟損害程度較PAN及韋格納肉芽腫輕，死于腎臟病者罕見。本病于1951年Churg和Strauss首次共13例不同于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎和過敏性血管炎的綜合征，其特點(diǎn)為哮喘，周圍血嗜酸性粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)性血管炎，血管外肉芽腫，故將其命名為Churg-Strauss綜合征（CSS），又稱嗜酸性肉芽腫性血管炎或變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-StraussVasculitis）。變應(yīng)性肉芽腫血管炎病因是一變態(tài)反應(yīng)性疾病，Churg-Strauss發(fā)現(xiàn)患者有抗旋毛蟲抗體陽性，但組織中未找到有寄生蟲證據(jù)。年來人們發(fā)現(xiàn)在大部分患者約75%P-ANCA陽性，推測ANCA在該病的發(fā)病中起一定作用，亦有人推測為嗜酸粒細(xì)胞釋放陽離子蛋白而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞致病。癥狀體征

本病可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病高峰年齡為30～40歲。男女均可患病典型病例一般分3期：前驅(qū)期、血管炎期和血管炎后期。1.前驅(qū)期除一般性癥狀發(fā)熱、全身不適外，常出現(xiàn)多種過敏性疾病的癥狀，以呼吸道表現(xiàn)為主，包括變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉病、哮喘和支氣管炎，此期待續(xù)數(shù)年后進(jìn)展至血管炎期。2.血管炎期初起時(shí)多伴有全身癥狀，如全身不適、消瘦、發(fā)熱、腿部肌肉痙攣性疼痛（尤其是腓腸?。?。由于受累血管廣泛分布，此期臨床表現(xiàn)復(fù)雜。約2/3病例有皮膚損害，最常見的是皮下小結(jié)、瘀斑、紫癜、潰瘍或皮膚血管阻塞。累及心臟時(shí)可引起心肌梗死和心力衰竭。周圍神經(jīng)病變?nèi)鐔紊窠?jīng)或多神經(jīng)炎。腹部器官缺血或梗死所致的腹痛、腹瀉。肺部受累最常見，常有咳嗽，咯血，胸部放射線檢查顯示斑片狀浸潤、結(jié)節(jié)、彌漫間質(zhì)性病變伴有胸液滲出。腎臟損害一般較輕，故通常只有輕微癥狀，但也有病情嚴(yán)重者表現(xiàn)為鏡下血尿和（或）蛋白尿，可自行消退，也可發(fā)生腎功能不全，極少進(jìn)展至腎衰竭。此期癥狀出現(xiàn)后原先的哮喘癥狀往往自行緩解。血管炎可急性發(fā)作并急劇惡化，以至威脅生命。3.血管炎后期臨床表現(xiàn)類似于前驅(qū)期，通常為嚴(yán)重的哮喘，還包括系統(tǒng)性血管炎引起的一系列繼發(fā)性改變，如高血壓、心肌梗死、慢性心功能不全、外周神經(jīng)損傷后遺癥等。外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多在變應(yīng)性肉芽腫血管炎任何時(shí)期均可短暫發(fā)作，可反映疾病活動(dòng)，但也與病情無關(guān)。嗜酸性粒細(xì)胞浸潤組織通常與外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多有一定關(guān)系，但也不完全如此，主要發(fā)生在肺、胃腸道和心臟。偶爾哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增多和血管炎可以同時(shí)出現(xiàn)。病理生理

變應(yīng)性肉芽腫血管炎的發(fā)病機(jī)制與免疫異常有關(guān)。ANCA在間接免疫熒光鏡下可分為2型：p-ANCA和c-ANCA。在變應(yīng)性肉芽腫血管炎中多為p-ANCA，急性期絕大多數(shù)呈陽性，且很快緩解。推測ANCA在該病的發(fā)病中起一定作用。亦有人推測為嗜酸性粒細(xì)胞釋放陽離子蛋白，該類物質(zhì)主要侵犯小動(dòng)脈、小靜脈，被損傷血管形成壞死性肉芽腫，有時(shí)類似于假腫瘤，并有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨細(xì)胞浸潤。受累器官主要有呼吸道、心包及多系統(tǒng)和部位。

診斷檢查診斷：本病診斷重點(diǎn)是結(jié)合臨床表現(xiàn)和病理檢查綜合分析，而不單純依賴病理檢查結(jié)果。對(duì)于中年發(fā)病的病人，有持續(xù)數(shù)年的哮喘史，一旦出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，即應(yīng)考慮CSS。其他有助于診斷本病的特征還有非空洞性肺浸潤、皮膚結(jié)節(jié)樣病變、充血性心力衰竭、外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多以及血清IgE濃度升高等。美國1990年確定變應(yīng)性肉芽腫血管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

1.支氣管哮喘。2.白細(xì)胞分類中血嗜酸性粒細(xì)胞＞10%。3.單發(fā)性或多發(fā)性單神經(jīng)病變或多神經(jīng)病變。4.游走性或一過性肺浸潤。5.鼻竇病變。6.血管外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。凡具備上述4條或4條以上者可考慮本病的診斷。

實(shí)驗(yàn)室檢查

大部分病人均有血嗜酸性粒細(xì)胞增多，為該病的重要特點(diǎn)之一。嗜酸性粒細(xì)胞可高達(dá)1.5×109/L，甚至高達(dá)60×109/L，分類嗜酸性細(xì)胞可＞50%，部分病人血清IgE顯著升高，并可有IgG增高，且和病情嚴(yán)重程度相關(guān)。補(bǔ)體多正常，常有貧血，血沉增快，血清抗MPO抗體P-ANCA和（或）c-ANCA可陽性。支氣管肺泡灌洗液中嗜酸粒細(xì)胞比例可達(dá)33%。尿中可有蛋白和紅細(xì)胞，可伴有膿尿或管型。其他輔助檢查

1.組織病理學(xué)檢查本病主要累及小動(dòng)脈和小靜脈，冠狀動(dòng)脈等中等血管也可受侵犯，大血管受累者少見。病變多分布于依次為：肺（肺內(nèi)浸潤影、哮喘）、皮膚（紫癜、結(jié)節(jié)）、末梢神經(jīng)病變、胃腸道、心臟、腎臟、下尿道、關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)痛。一般常為多器官、多系統(tǒng)受累，腎臟損害較輕，突出表現(xiàn)在肺部。也可僅局限在單個(gè)器官或單處組織內(nèi)，稱之為局限型變應(yīng)性肉芽腫血管炎，以肺臟和心臟多見。

病理變化多樣，典型的病理改變?yōu)槭人嵝粤＜?xì)胞浸潤、血管外肉芽腫形成及壞死性血管炎，但三者有時(shí)并不同時(shí)出現(xiàn)，某一病理改變只在病程的某一時(shí)期見到。變應(yīng)性肉芽腫血管炎腎臟的病理特點(diǎn)為腎臟體積通常正常，皮質(zhì)可見囊腫，偶見梗死灶，由于周圍組織血管壞死和炎細(xì)胞浸潤，常造成腎盂和輸尿管增厚，管壁僵硬。（1）光鏡：①腎小球：腎小球病變不突出，絕大多數(shù)病人腎小球病變輕微，表現(xiàn)為系膜細(xì)胞增生或節(jié)段性病變，有時(shí)可見腎小球節(jié)段壞死伴新月體形成。②血管：50%以上變應(yīng)性肉芽腫血管炎病人尸檢證實(shí)存在血管炎，但經(jīng)皮腎活檢常受取材影響，標(biāo)本中血管炎的檢出率相對(duì)較低，因而易造成漏診。變應(yīng)性肉芽腫血管炎病人腎臟中各種大小血管均可受累，從弓狀動(dòng)脈到入球小動(dòng)脈，有時(shí)還可累及靜脈（最常見葉間靜脈和小靜脈），靜脈受累處常發(fā)生肉芽腫樣改變，然而較少侵犯小動(dòng)脈。血管彈力層常斷裂，腔內(nèi)血栓形成，動(dòng)脈可發(fā)生瘤樣擴(kuò)張。變應(yīng)性肉芽腫血管炎與PAN及韋格納肉芽腫最大的區(qū)別為變應(yīng)性肉芽腫血管炎腎間質(zhì)中可見大量完整的或變性的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。③腎小管-間質(zhì)：腎小管改變無特異性，可見變性和再生的小管。間質(zhì)浸潤明顯，以嗜酸性粒細(xì)胞為主，可有少量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和中性白細(xì)胞，少數(shù)病例可見間質(zhì)肉芽腫，典型的肉芽腫中心存在由嗜酸性或嗜堿性物質(zhì)組成的壞死區(qū)，其周見巨噬細(xì)胞和較多嗜酸性細(xì)胞，變性的嗜酸性細(xì)胞和游離的嗜酸性顆粒也較常見，肉芽腫多在鄰小靜脈處。

（2賭）免資疫熒非光和坦（或霧）電灣鏡：肢為非嶺特異海性改齊變，幼一般墊電鏡輕檢查服缺乏留電子穴致密亞物。2.氏超聲受心動(dòng)熄圖檢危查可鼠協(xié)助岔判斷板心臟源侵犯記，最鋸常見終的改靜變?yōu)榧佣飧赴昝撗虼埂?.副肺X筋線檢美查可渠見短樹暫性抖片狀斗或結(jié)鈔節(jié)狀查肺浸蒸潤，絲式或彌冬漫性掠間質(zhì)愛性病相變，餃少數(shù)盤可發(fā)鈴現(xiàn)結(jié)吊節(jié)灶諒（往務(wù)往不軌形成系空洞五），治約1淋/3匪病人代有胸向腔積貸液，盲有時(shí)簡有肺繞門淋藏巴結(jié)您腫大府。鑒別蘋標(biāo)準(zhǔn)變應(yīng)辯性肉銀芽腫廊血管迷炎主允要應(yīng)宿與其蘋他系阻統(tǒng)性艦、壞描死性鑼血管叛炎，齊伴有嘆外周犯血嗜耐酸性材粒細(xì)疤胞增降多的拘某些盯疾病原以及沉支氣呈管哮掙喘或往喘息慮性支淘氣管弄炎鑒喚別。1.轉(zhuǎn)結(jié)節(jié)圾性多矩動(dòng)脈搭炎（躲PA拘N）儲(chǔ)過去鐘曾將譯變應(yīng)濫性肉州芽腫底血管荷炎歸掉于P筒AN脂中，爺兩者姿均為未系統(tǒng)便性、始?jí)乃罃r性血隔管炎家，都丙有廣徑泛組宜織和拘器官叼受累形，病網(wǎng)理表享現(xiàn)也突有相深同之笛處。含但P罰AN稻無哮燦喘及角變態(tài)刷反應(yīng)滔疾病樸表現(xiàn)逐，外糧周血汽嗜酸挽性粒濫細(xì)胞間不增飾多，筆嗜酸誰性粒喉細(xì)胞翠浸潤富組織無少見飯，兩童者鑒檢別并獅不困群難。修PA炊N與白變應(yīng)情性肉裂芽腫填血管焰炎受摩損靶誘器官蟲也不運(yùn)一致麗，變雅應(yīng)性布肉芽前腫血階管炎禿常影綠響外棍周神幅經(jīng)和彎心臟什，雖萄然腎破小球哪腎炎夏也較黨常見福，但營病情警較輕流，很徹少如摟PA釣N一鍬樣出侮現(xiàn)腎牛衰竭褲。P寫AN終很少添侵犯腐肺和康皮膚困，而沾變應(yīng)駐性肉夕芽腫輸血管現(xiàn)炎常脾見。馬另外巧，P璃AN啦經(jīng)常備與乙柏型肝患炎病俗毒感返染有好關(guān)。2.蒸韋格鎮(zhèn)納肉兵芽腫自盡管破韋格炮納肉怪芽腫子與變腸應(yīng)性汪肉芽撕腫血逢管炎蘆靶器寬官相耳似，巷但兩雙者臨脅床及光病理占表現(xiàn)喚有一裕定差捧異，英可資站鑒別妙。也守有兩搏者可競重疊求，此勉時(shí)鑒梁別困率難。狼韋格綢納肉耗芽腫握與變岡應(yīng)性臭肉芽湯腫血斧管炎踩均易馬侵犯目呼吸揭系統(tǒng)塔，但吳韋格鋪納肉炒芽腫驢往往監(jiān)形成百破壞接性損斯害，滿諸如刃鼻黏這膜形鍛成潰施瘍、泛肺內(nèi)棗結(jié)節(jié)繞并出偵現(xiàn)空見洞等斯，變陰應(yīng)性觸肉芽柴腫血糧管炎給肺受娛累程太度則堪較韋瞎格納夢(mèng)肉芽瓶腫輕禽，表晌現(xiàn)為繪變應(yīng)暖性鼻示炎、采鼻息茫肉病蘋、肺席內(nèi)一質(zhì)過性書浸潤僵等。兩者戶X線席表現(xiàn)甜也不乏相同錯(cuò)。變億應(yīng)性卡肉芽唯腫血娘管炎汽病人階皮膚報(bào)病變禮常見拋，達(dá)妙70卷%，扮而韋農(nóng)格納聽肉芽哀腫僅狼13慈%，府變應(yīng)件性肉腿芽腫豎血管沿炎易笑侵犯郊心臟月，韋屑格納犯肉芽穗腫則猴少見礎(chǔ)，變創(chuàng)應(yīng)性揪肉芽草腫血點(diǎn)管炎坡病人玩極少令有腎使衰竭包表現(xiàn)單，但揮韋格兩納肉練芽腫弓常見艇，變蜜應(yīng)性其肉芽川腫血跳管炎遭預(yù)后伍也較旱韋格嬌納肉舌芽腫治好，晃對(duì)糖要皮質(zhì)青激素愛反應(yīng)秩良好市，韋辰格納序肉芽爹腫往夸往需胸要加堪用免盤疫抑顆制藥纖。3.葡高嗜啦酸性熔粒細(xì)傻胞綜抱合征臭高嗜隙酸性存粒細(xì)刺胞綜哄合征滿與變某應(yīng)性邪肉芽易腫血烈管炎灑有許勺多相探同之謙處，狐兩者投都為警系統(tǒng)罩性疾確病，甩伴有昌外周敏血嗜繪酸性頓粒細(xì)合胞增回高以檢及嗜班酸性今粒細(xì)恩胞浸志潤組蛙織，邊都可發(fā)表現(xiàn)塞為L霉if摸fl旦er矛綜合磨征、浮嗜酸搬性粒堆細(xì)胞翁性胃掀腸炎冷等繼盲發(fā)改章變。投但高棟嗜酸棚性粒魯細(xì)胞帆綜合掌征外糊周血慎嗜酸沈性粒津細(xì)胞各計(jì)數(shù)勢(shì)要比紅變應(yīng)鑼性肉乎芽腫窯血管供炎高貓。高韻嗜酸捐性粒漏細(xì)胞玻綜合釣征常聚可伴琴有彌智漫性挎中樞俗神經(jīng)岡系統(tǒng)饅損害墻、肝催脾及驚全身墨淋巴轟結(jié)腫配大、傅血栓劑性栓澇塞以拐及血吊小板虧減少袖癥，抹而變謹(jǐn)應(yīng)性輝肉芽期腫血煮管炎綿少見貌。高估嗜酸醉性粒貪細(xì)胞脾綜合量征極植少形白成血輸管炎予和肉喪芽腫國。兩點(diǎn)者對(duì)零皮質(zhì)昌激素航反應(yīng)弟也不捎一樣園，高洲嗜酸律性粒旗細(xì)胞蹄綜合目征反熱應(yīng)較姐差。4.虜慢性蒜嗜酸謝性粒峰細(xì)胞欲性肺廁炎本鍬病女合性好慘發(fā)，白特點(diǎn)日為外語周血覺嗜酸敵性粒耽細(xì)胞更增高哀，伴姑肺內(nèi)揪持續(xù)補(bǔ)性浸罰潤，孩分布坦于肺發(fā)邊緣獵，與鐘變應(yīng)溜性肉廈芽腫蛇血管側(cè)炎一幸過性獎(jiǎng)肺浸廣潤有貸明顯射區(qū)別羞。慢午性嗜浩酸性肚粒細(xì)紹胞性掏肺炎著病人南也常算有特浪異性兆體質(zhì)喝，部臘分病充人表勞現(xiàn)為份哮喘學(xué)或變瘦應(yīng)性喝鼻炎塔。本跑病若覺反復(fù)獵發(fā)作盟，組連織學(xué)赴變化夾可與柿變應(yīng)往性肉替芽腫庭血管濁炎相反似，辮表現(xiàn)膏為廣陰泛的禁嗜酸伍性粒喪細(xì)胞鉛浸潤漸及小外血管忽炎，柱甚至絕可見教肉芽歸腫，鐵此時(shí)咽病人扯往往墻對(duì)糖獲皮質(zhì)壞激素夠反應(yīng)舒良好它。治療差方案本病夕的治滑療原躬?jiǎng)t是祖如果冶病人轎病情咽嚴(yán)重測，臨白床表劑現(xiàn)典起型，嚷伴有焰外周揉血嗜當(dāng)酸性墾粒細(xì)芹胞增坑高，退即使預(yù)缺乏抗病理話檢查柿，也錢要開游始治聯(lián)療。覺因早蛙期治壇療不許但能脅使病巷情減筒輕，睛甚或鴨可預(yù)烤防重鞋要臟劑器損尤害，禮改善爪預(yù)后媽。本賞病對(duì)慣糖皮碌質(zhì)激毛素反員應(yīng)良阻好，野可改墨善過徐敏癥院狀及奴降低線嗜酸犬粒細(xì)逐胞，質(zhì)緩解子血管略炎。很大劑憶量氫球化可勢(shì)的松源（皮川質(zhì)醇托）反羊應(yīng)不靠佳時(shí)色，盡段早加緊用細(xì)闊胞毒諷藥，擋如環(huán)餓磷酰馬胺或徒硫唑野嘌呤族。1.沈?qū)τ谙ゲ∏榭递^輕患的病輔人，羊可以駱單用副糖皮糾質(zhì)激進(jìn)素治況療。臣開始徒數(shù)周勺，常幟給予吉潑尼遷松4選0～松60爺mg忽/d不，口愁服，扔以后吊給予糧小劑尋量維動(dòng)持至辜少1腫年。未糖皮薯質(zhì)激跌素的腥用藥物方式筐、劑稅量和美療程帥可依射據(jù)病魔人具睬體情粥況決騙來定意。停道藥后嶺應(yīng)長接期隨宏訪。2.傲對(duì)重滿癥病蛙人可史每天兇靜脈修滴注嗚甲潑狂尼龍咳0.笑5～躍1.盼0g發(fā)，連樓續(xù)使鴨用3伐～5洲天后筋改為伙口服誼潑尼師松治申療。筆若單給用糖刊皮質(zhì)招激素晉療效程不佳濱時(shí)可研加用生環(huán)磷察酰胺維、硫沿唑嘌徐呤或羨環(huán)孢裁素沖云擊治探療。益另外患，對(duì)士于急豈重癥滴病人串，血閱漿置顧換和悉血漿溪吸附盼治療脈也可賺以試頭用?；杏醚矢蓴_盜素（灶30步0萬鄉(xiāng)豐U，偶每周暮3次封皮下乖使用天，共炸12款個(gè)月略）治野療該盯病成博功的肢個(gè)案怨。也權(quán)有使將用腫靠瘤壞至死因膊子α娘的拮玩抗藥話（T館NF擺-a碧lp駛ha橡bl仰oc惰ke精rs管：e舅ta祝ne活rc下ep糊t和貓re刪mi皺ca機(jī)de波）成哈功治竭療危舅重復(fù)賤發(fā)病在例的四個(gè)案耀。3.蕩其他跪?qū)ΠY嘩治療畜哮喘條可用勞β腎鋤上腺掛能興迅奮藥萄，但麻血管魯炎期碼禁用灰。預(yù)后張預(yù)防預(yù)后屈：本撒