婦產(chǎn)科乙肝病例

病歷分析

瑞安市人民醫(yī)院

婦產(chǎn)科病歷摘要患者，女，34歲，已婚，孕2產(chǎn)1，浙江義烏人停經(jīng)9月余，惡心、嘔吐4天，下腹部墜痛3小時(shí)于2003-6-710：30入院患者即往無慢性肝炎病史，孕期在義烏行不正規(guī)產(chǎn)檢，未發(fā)現(xiàn)異常，5天前因“上感”后咳嗽、少量咳痰，無畏寒、發(fā)熱，經(jīng)口服中藥后無好轉(zhuǎn)，4天前始出現(xiàn)惡心、嘔吐，較劇，未重視，昨完晚坐長途車4小時(shí)由義烏到達(dá)瑞安，3小時(shí)前下腹部墜痛伴陰道少量流血，少于月經(jīng)量。體格檢查體溫37℃,脈搏80次/分,血壓120/70mmHg,身高156cm,體重70Kg,發(fā)育、營養(yǎng)中等,神志清，全身皮膚輕度黃染，心肺聽診無殊，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及腹部膨窿如停經(jīng)月份，雙下肢浮腫（+）專科檢查經(jīng)產(chǎn)婦，宮高39cm。腹圍110cm，胎心130次/分，宮縮20秒/5-6分，強(qiáng)度弱。先露頭。NST提示晚期減速。B超提示:單胎、頭位,S/D＞3，輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞17.5×109/L，血紅蛋白128g/L，血小板147×109/L；凝血系列：PT17.4秒（10.5-14秒），PT活動度41%（70-140%），APTT38.7秒（25-39秒），纖維蛋白原0.86g/L,D-二聚體2.4mg/L（＜0.5），凝血因子Ⅷ101%（75-150%），凝血因子Ⅸ31.5%（70-120%）肝功能；ALT200IU/L，AST177IU/L，白蛋白17.7g/L（35-55），直膽107umol/L（0-6），間膽34.6umol/L（1.2-16），尿素氮8.08mmol/L（1.9-7.1），肌酐269umol/L（40-106）。病情變化

入院后考慮DIC予肝素針10mg皮下注射，纖維蛋白原1g、凝血酶原復(fù)合物300u靜滴，輸新鮮冰凍血漿400ml，急診肝膽B(tài)超，未發(fā)現(xiàn)異常。于入院后4小時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見胎盤帆狀，表面有5cm×9cm大小的壓跡，術(shù)中出血500ml，術(shù)中診斷胎盤早剝、DIC、急性暴發(fā)性肝功能衰竭。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU。病情變化（術(shù)后第1天）術(shù)后第一天神志清，精神軟，訴腹部隱痛，陰道流血70ml，宮縮好，皮膚輕度黃染，無皮膚瘀斑。入量2400ml，出量209.ml，尿1850ml，腹腔引流液170ml，血性?？鼓?Ⅲ降低53.5（75-125）%，D-二聚體波動于2-3（＜0.5）ng/mlPT↑、APTT↑，F(xiàn)iB↓、PLT↓血常規(guī)、凝血因子的動態(tài)變化（第1天）診治經(jīng)過（術(shù)后第1天）一般治療：補(bǔ)充足夠能量及維生素，維持水電解質(zhì)平衡，。護(hù)肝治療：肝利欣、VitK1，白蛋白50ml丹參改善循環(huán)。抗凝：肝素針30mg皮下注射（分次）補(bǔ)充凝血因子（分次）：新鮮冰凍血漿600ml，凝血酶原復(fù)合物300IU，纖維蛋白原3g。其他：強(qiáng)心、利尿、抗感染，監(jiān)測CPV。2-4小時(shí)復(fù)查1次血常規(guī)+出凝血時(shí)間，復(fù)查其他凝血指標(biāo)。病情變化（術(shù)后第2、3天）患者術(shù)后26小時(shí)出現(xiàn)煩燥不安，意識模糊、譫妄，持續(xù)24小時(shí)。尿量少，全身浮腫腹腔引流液共20ml，血性，陰道無繼續(xù)出血。AT-Ⅲ降低60.6（75-125）%，D-二聚體波動2-3（＜0.5）ng/mlPT↑、APTT↑，F(xiàn)bg↓、PLT↓血常規(guī)、凝血因子的動態(tài)變化（第2、3天）診治經(jīng)過（術(shù)后第2、3天）繼續(xù)補(bǔ)充足夠能量及維生素，維持水電解質(zhì)平衡，甘利欣、VitK1、白蛋白護(hù)肝治療，丹參改善循環(huán)，抗感染。抗凝及補(bǔ)充凝血因子（分次）：肝素針，新鮮冰凍血漿，凝血酶原復(fù)合物，纖維蛋白原，輸血。鎮(zhèn)靜、（安定、氟哌啶）利尿病情變化（術(shù)后第4-18天）患者繼續(xù)上述治療，期間出現(xiàn)肺部感染，加強(qiáng)抗感染治療入院后8天患者生命體征漸趨穩(wěn)定，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)趨正常，轉(zhuǎn)入產(chǎn)科。在產(chǎn)科期間出現(xiàn)多尿，24小時(shí)尿量達(dá)4800ml，經(jīng)對癥治療好轉(zhuǎn)。肝炎系列陰性，AST、ALT正常，膽紅素仍高，白蛋白仍極低：18.7（35-55）g/L。BUN、Cr仍高病歷特點(diǎn)妊足月患者無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，皮膚黃染。入院前坐長途汽車后出現(xiàn)腹痛，剖宮產(chǎn)證實(shí)胎盤早剝。PT、APTT延長，F(xiàn)bg與PLT下降不成正比，膽酶分離，白蛋白極低，腎功能衰竭，D-二聚體生高。手術(shù)后出現(xiàn)肝性昏迷癥狀。經(jīng)多次肝素抗凝及補(bǔ)充凝血因子后，PT、APTT，F(xiàn)bg與PLT恢復(fù)正常緩慢。討論1.診斷：胎盤早剝、DIC、急性暴發(fā)性肝功能衰竭，肝性昏迷、急性腎衰竭、肺部感染、新生兒重度窒息基本明確。單用DIC或急性暴發(fā)性肝功能衰竭均無法解釋病情進(jìn)展。

暴發(fā)寸性肝子功能批衰竭說（FH蝕F）暴發(fā)證性肝犧功能臣衰竭虜：是令指病課前患駱者無塑肝病余而短塵期內(nèi)恭出現(xiàn)肥大量班肝細(xì)刮胞壞否死或肥肝功理能嚴(yán)毯重?fù)p療害，晝病死汗率達(dá)憶80頁%，輪臨床消表現(xiàn)單：⑴妊娠俱晚期枕無明墾顯誘制因出出現(xiàn)黃磁疸并棋進(jìn)行央性加緊重，倆絕大膛多數(shù)憑有膽舞酶分挑離，剝總膽?zhàn)I紅素妨顯著督升高羊，而AL飄T、刪AS半T輕中再度升償高；⑵嚴(yán)重頭的低僚蛋白妨血癥布，通胳常低猾于25g京/L；⑶凝血訂因子有減少躍致凝背血功黃能障苗礙，天包括綿凝血戴酶原指時(shí)間書延長退，纖維落蛋白包原明顯驅(qū)減少乓，PL身T減少油；⑷黃疸遍發(fā)生2周以斧內(nèi)出巾現(xiàn)肝銜性腦迅病，銷性格咱改變搜，嗜掘睡，答撲翼豬樣震栗顫，蛇進(jìn)行哪性神研志不胞清，扯甚至震昏迷旋；⑸常稍并發(fā)問肝腎仿綜合深征、斯上消押化道間出血蛙、腦詢水腫撥或感扎染等糧。經(jīng)驗(yàn)竄總結(jié)處理相及時(shí)漠：無截論胎賣盤早籃剝致DI反C或FH折F均需養(yǎng)盡早剩結(jié)束焦妊娠術(shù)前窩應(yīng)用胡肝素厲并補(bǔ)沃充凝廁血因汗子（州早期于、及忙時(shí)）術(shù)后緊轉(zhuǎn)IC即U，監(jiān)護(hù)剩嚴(yán)密貍，全國身綜傅合治億療（璃補(bǔ)充粘足夠喬能量紀(jì)及維廢生素晉，護(hù)懷肝、讓防治早出血值、治閘療腎撲衰、DI壁C治療柔。）及時(shí)添根據(jù)臺各期俯的特柴點(diǎn)對爽因、粗對癥芹治療奏。不足鳴之處略（1圾）肝素販應(yīng)用圾低分舟子肝唱素（堤速避器凝）漲更安丈全，膨引起承繼發(fā)性性出女血少鉛。一翼般可盤首劑介10敢-2殖5mg