一例腎功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例討論醫(yī)學(xué)課件

一例腎功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例討論基礎(chǔ)信息患者周某,女,81歲,病歷號(hào):617698身高152cm,體重48kg,BMI:20.78kg/㎡體表面積:1.39㎡病情:反復(fù)胸悶、氣促3年余,再發(fā)加重4天入院時(shí)間:-07-18出院時(shí)間:-07-31現(xiàn)病史患者3年前始出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促,心前區(qū)稍有不適,休息后可緩解,無(wú)胸痛,無(wú)頭暈、頭痛,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)呼吸困難,無(wú)反酸、燒心,無(wú)腹痛、腹脹等不適,一直不規(guī)則診療,病情反復(fù)發(fā)作,1年前患者出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、胸痛,病情較前加重,-4-6于廣州華僑醫(yī)院確診為“冠心病急性前間壁心肌梗死心尖室壁瘤泵功效II級(jí)”,予行“CAG+LAD支PCI術(shù)”,術(shù)后規(guī)律服用抗血小板、降脂等藥品診療,間有胸悶發(fā)作。4天前患者再次出現(xiàn)胸悶、氣促,氣促不能平臥,伴心悸、雙下肢浮腫,伴畏寒、發(fā)燒,最高體溫達(dá)39.0℃,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)胸痛、咯血,無(wú)頭痛、頭暈,無(wú)咳嗽、咳痰,遂至連平縣人民醫(yī)院內(nèi)科住院,予抗感染、糾正心衰、抗血小板聚集、調(diào)脂、升壓及對(duì)癥支持診療,患者仍有胸悶、氣促,為求深入診療,轉(zhuǎn)至我院,門診擬“冠心病、肺部感染？”收入心血管一區(qū)。入院以來(lái),患者精神、睡眠、胃納欠佳,大小便正常,近期體重?zé)o顯著改變。既往史既往體質(zhì)通常,自幼有“過(guò)敏性鼻炎”,多年便秘;30多年前因“胃潰瘍出血”胃十二指腸部分切除術(shù);8年前因“腦中風(fēng)”入住我院,好轉(zhuǎn)出院。否認(rèn)“高血壓”、“冠心病”等病史。個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。體格檢驗(yàn)T38.3℃,P108次/分,R20次/分,BP114/41mmHg。聽(tīng)診雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,心率100次/分,心界正常,心音正常入院診療1、冠心病不穩(wěn)定型心絞痛LAD支PCI術(shù)后心功效Ⅳ級(jí)2、肺部感染？3、心臟瓣膜病:二尖瓣前后葉對(duì)合錯(cuò)位并返流（中-重度）、三尖瓣關(guān)閉不全（輕度）4、慢性腎功效不全（CKD3a期）5、雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化并雙側(cè)多發(fā)斑塊形成6、左側(cè)頸辦動(dòng)脈起始段狹窄、雙側(cè)頸外動(dòng)脈起始段狹窄7、高尿酸血癥8、胸廓畸形出院診療1、腹腔干近段、脾動(dòng)脈及左側(cè)髂外動(dòng)脈不完全栓塞2、腸系膜上動(dòng)脈近段狹窄3、腸系膜下動(dòng)脈近端動(dòng)脈瘤4、癲癇（失神發(fā)作）5、冠心病陳舊性型心肌梗死LAD支PCI術(shù)后心功效Ⅳ級(jí)6、肺部感染7、慢性阻塞性肺疾病右肺肺大泡8、2型糖尿病糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病病足9、胃十二指腸部分切除術(shù)后10、重度骨質(zhì)疏松11、腰1椎體壓縮性骨折12、右第4、5前肋局部陳舊性骨折初始診療方案抗感染利尿改善循環(huán)抗血小板降血脂升壓-07-19（D2）病情:患者精神狀態(tài)差,仍訴胸悶、氣促,氣促不能平臥,伴心悸,進(jìn)食時(shí)伴惡心、嘔吐。偶有咳嗽,無(wú)顯著咳痰。雙肺呼吸音清,雙中下肺可聞及細(xì)濕羅音。昨日10小時(shí)出量:2350ml;入量:1248ml。體溫37.4℃,脈搏109次/分,呼吸20次/分,血壓106/61mmHg。相關(guān)檢驗(yàn):血糖(空腹):9.94mmol/L↑,糖化血紅蛋白(HbA1c):6.8%↑;B型鈉尿肽前體:4304.00pg/mL↑;白蛋白:29.7g/L↓,總膽固醇:2.64mmol/L↓,甘油三脂:2.84mmol/L↑,高密度脂蛋白膽固醇:0.32mmol/L↓,低密度脂蛋白膽固醇:1.86mmol/L↓,脂蛋白(a):48.26mg/dL↑,尿酸:525.2umol/L↑,游離三碘甲狀腺素:3.28pmol/L↓,三碘甲狀腺原氨酸:0.34nmol/L↓,甲狀腺激素:76.28nmol/L↓;D二聚體(ELISA法):9445ng/mlFEU↑;降鈣素原檢測(cè)(熒光定量法):4.56ng/mL↑;醛固酮_臥位:410.965pg/mL↑;CYP2C19_2:*1/*2(636GG,681GA)示中等代謝。-07-19（D2）藥品診療方案調(diào)整:（新增護(hù)腎、促胃動(dòng)力、改善循環(huán)）-07-20（D3）病情:患者今晨8:40忽然呼之不應(yīng),雙眼向上凝視,瞳孔對(duì)光反射存在,直徑約3.5mm,伴四肢強(qiáng)直,伴抽搐,血壓為77/50mmHg,雙肺聽(tīng)診呼吸音稍粗,可聞及少許濕羅音,未聞及顯著干啰音,心率83次/分,律齊,未聞及心臟雜音,主管醫(yī)生考慮患者為血壓過(guò)低,腦灌注不足引發(fā)癲癇,對(duì)癥診療后,至8:45患者神志轉(zhuǎn)清,對(duì)答切題,瞳孔對(duì)光反射存在,直徑2.5mm,血壓150/90mmHg,生命體征平穩(wěn)。昨日攝入液量2474mL,尿量2240mL。輔助檢驗(yàn):血常規(guī)白細(xì)胞:8.32×10^9/L,中性粒細(xì)胞比率:63.6%,淋巴細(xì)胞比率:34.1%,中性粒細(xì)胞數(shù):5.3×10^9/L,淋巴細(xì)胞數(shù):2.8×10^9/L,紅細(xì)胞:2.90×10^12/L↓,血紅蛋白:91g/L↓,血小板:43×10^9/L↓;乳酸:3.20mmol/L↑;葡萄糖:13.53mmol/L↑,尿素氮:7.4mmol/L↑,肌酐:121.00umol/L,鉀:3.46mmol/L↓,鈉:130.8mmol/L↓,氯:93.7mmol/L↓;紅細(xì)胞:42.80/uL（尿）;D二聚體(ELISA法):8459ng/mlFEU↑;B型鈉尿肽前體:4194.00pg/mL↑。[肺動(dòng)脈造影重構(gòu),平掃+增強(qiáng)]示:考慮腹腔干近段、脾動(dòng)脈及左側(cè)髂外動(dòng)脈不完全栓塞。-07-20（D3）藥品診療方案調(diào)整:（新增方案:抗凝、護(hù)胃、抗癲癇、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉）-07-21（D4）病情:患者精神狀態(tài)通常,偶有咳嗽,無(wú)顯著咳痰。昨日患者出量:2050mL;入量:2661mL。體溫36.7℃,心率78次/分,呼吸20次/分,血壓108/62mmHg。藥品診療方案調(diào)整:（新增方案:鎮(zhèn)靜催眠）-07-22（D5）病情:患者精神狀態(tài)通常,較前稍有好轉(zhuǎn),家眷訴其無(wú)顯著胸悶、胸痛等不適,偶有咳嗽,無(wú)顯著咳痰,昨日二十四小時(shí)出量:3900mL;入量:2780mL。查體:體溫36.6℃,血壓98/60mmHg,心率98次/分。輔助檢驗(yàn):血?dú)夥治觯?1:00）示pH值（測(cè)定）:7.504↑,碳酸氫根濃度:28.0mmol/L↑;靜脈血細(xì)胞分析示:白細(xì)胞:10.40×10^9/L,中性粒細(xì)胞比率:54.2%,淋巴細(xì)胞比率:39.7%,中性粒細(xì)胞數(shù):5.6×10^9/L,淋巴細(xì)胞數(shù):4.1×10^9/L,紅細(xì)胞:3.02×10^12/L↓,血紅蛋白:92g/L↓,血小板:133×10^9/L;CX3生化八項(xiàng)（11:20）示:葡萄糖:9.60mmol/L↑,尿素氮:3.9mmol/L,肌酐:104.00umol/L,鉀:2.94mmol/L↓,鈉:131.8mmol/L↓,氯:94.2mmol/L↓,鈣:1.95mmol/L↓,二氧化碳:29.6mmol/L↑;血乳酸:1.16mmol/L;凝血五項(xiàng)示:活化部分凝血活酶時(shí)間:79.4秒↑,凝血酶時(shí)間:47.9秒↑;D二聚體(ELISA法):1792ng/mlFEU↑;血?dú)夥治觯?0:19）示pH值（測(cè)定）:7.477↑,碳酸氫根濃度:24.7mmol/L;CX3生化八項(xiàng)（20:22）示:葡萄糖:13.16mmol/L↑,尿素氮:3.9mmol/L,肌酐:110.00umol/L,鉀:5.44mmol/L↑,鈉:131.5mmol/L↓,氯:95.4mmol/L↓,鈣:1.98mmol/L↓,二氧化碳:30.5mmol/L↑。-07-22（D5）藥品診療方案調(diào)整:-07-23（D6）病情:患者精神狀態(tài)通常,較前稍有好轉(zhuǎn)。昨日二十四小時(shí)出量:2900mL;入量:3181mL。查體:血壓138/63mmHg,心率98次/分。輔助檢驗(yàn):血糖（2小時(shí)）:9.02mmol/L,BNP:4980pg/mL。藥品診療方案調(diào)整:-07-24（D7）病情:患者昨日多巴胺波動(dòng)在11-13ml/h,血壓波動(dòng)在105-138/50-63mmHg,無(wú)訴胸悶、胸痛,無(wú)頭痛、頭暈等不適,精神狀態(tài)通常,較前顯著好轉(zhuǎn),昨日二十四小時(shí)出量:2200mL;入量:2735mL。查體:血壓105/52mmHg。體查:（下午16:00）靜脈血細(xì)胞分析示:白細(xì)胞:8.86×10^9/L,中性粒細(xì)胞比率:40.4%,紅細(xì)胞:3.00×10^12/L↓,血紅蛋白:88g/L↓,血小板:200×10^9/L;CX3生化八項(xiàng)示:葡萄糖:17.72mmol/L↑,尿素氮:4.8mmol/L,肌酐:94.00umol/L,鉀:3.75mmol/L,鈉:129.0mmol/L↓,氯:93.0mmol/L↓,鈣:1.87mmol/L↓,二氧化碳:30.8mmol/L↑;凝血五項(xiàng)示:活化部分凝血活酶時(shí)間:54.8秒↑,凝血酶時(shí)間:43.2秒↑;D二聚體(ELISA法):767ng/mlFEU。-07-24（D7）藥品診療方案調(diào)整:-07-25（D8）病情:患者間有咳嗽,咳少許白粘痰,無(wú)顯著氣促。昨日二十四小時(shí)出量:2430mL;入量:3000mL。體溫36.5℃,血壓117/64mmHg,心率74次/分。藥品診療方案調(diào)整:-07-26（D9）病情:患者無(wú)訴胸悶、胸痛,無(wú)頭痛、頭暈,無(wú)惡心、嘔吐等不適,精神狀態(tài)較前顯著好轉(zhuǎn),睡眠、胃納可,昨日二十四小時(shí)出量:1550mL;入量:2498mL。查體:體溫36.6℃,血壓115/57mmHg,心率63次/分。輔助檢驗(yàn):D二聚體(ELISA法):695ng/mlFEU;CX3生化八項(xiàng)示葡萄糖:6.46mmol/L↑,尿素氮3.0mmol/L,肌酐:73.00umol/L,鉀:3.50mmol/L,鈉:134.2mmol/L,氯:99.1mmol/L,鈣:2.08mmol/L;肝功一組示:谷丙轉(zhuǎn)氨酶:45.7U/L↑,白蛋白:24.0g/L↓,谷草轉(zhuǎn)氨酶:92.3U/L↑,超敏CRP:17.70mg/L↑;降鈣素原檢測(cè)(熒光定量法):0.35ng/mL↑;B型鈉尿肽前體:1251.00pg/mL。藥品診療方案調(diào)整:-07-27（D10）病情:患者無(wú)訴胸悶、胸痛,無(wú)頭痛、頭暈,無(wú)惡心、嘔吐等不適,精神狀態(tài)較前顯著好轉(zhuǎn),睡眠、胃納可,昨日二十四小時(shí)出量:1430mL;入量:2100mL。查體:體溫36.5℃,血壓110/59mmHg,心率74次/分。輔助檢驗(yàn):丙戊酸血清藥品濃度:46.67ug/mL↓;CX3生化八項(xiàng)示:葡萄糖:11.13mmol/L↑,尿素氮:2.4mmol/L↓,肌酐:101.00umol/L,鉀:3.49mmol/L↓,鈉:135.4mmol/L,氯:97.3mmol/L,鈣:1.95mmol/L;凝血五項(xiàng)示:活化部分凝血活酶時(shí)間:45.1秒↑,凝血酶時(shí)間:36.9秒↑;D二聚體(ELISA法):597ng/mlFEU。藥品診療方案調(diào)整:-07-28（D11）病情:昨日二十四小時(shí)出量:2500mL;入量:2248mL。查體:體溫36.4℃,血壓85/40mmHg,心率63次/分。藥品診療方案調(diào)整:-07-29（D12）病情:昨日二十四小時(shí)出量:3200mL;入量:2216mL。查體:體溫36.3℃,血壓89/53mmHg,心率61次/分。藥品診療方案調(diào)整:-07-30（D13）病情:患者無(wú)訴胸悶、胸痛,無(wú)頭痛、頭暈,無(wú)畏寒、發(fā)燒,精神狀態(tài)較前顯著好轉(zhuǎn),睡眠、胃納可。昨日二十四小時(shí)出量:2200mL;入量:2066mL。查體:體溫36.5℃,血壓111/67mmHg,心率76次/分。藥品診療方案調(diào)整:-07-31（D14）病情:患者精神狀態(tài)較前顯著好轉(zhuǎn),睡眠、胃納可。昨日二十四小時(shí)出量:2100mL;入量:2066mL。查體:體溫36.4℃,血壓111/67mmHg,心率76次/分?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn),多巴胺已成功撤去,血壓平穩(wěn),予今天帶藥出院。-07-31（出院）出院診療:1、腹腔干近段、脾動(dòng)脈及左側(cè)髂外動(dòng)脈不完全栓塞2、腸系膜上動(dòng)脈近段狹窄3、腸系膜下動(dòng)脈近端動(dòng)脈瘤4、癲癇（失神發(fā)作）5、冠心病陳舊性型心肌梗死LAD支PCI術(shù)后心功效Ⅳ級(jí)6、肺部感染7、慢性阻塞性肺疾病右肺肺大泡8、2型糖尿病糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病病足9、胃十二指腸部分切除術(shù)后10、重度骨質(zhì)疏松11、腰1椎體壓縮性骨折12、右第4、5前肋局部陳舊性骨折-05-30（出院）出院帶藥:止嘔降血脂利尿護(hù)腎利尿抗凝利尿抗血小板討論1、該患者抗感染方案是否合理？2、該患者升壓應(yīng)選擇多巴胺還是去甲腎上腺素？3、該患者血糖高,輸注葡萄糖注射液是否合理？討論1、該患者抗感染方案是否合理？

7.18～7.247.25～7.31拉氧頭孢2gbid頭孢呋辛1.5gq8h輔助檢驗(yàn)輔助檢驗(yàn)WBCTPCT肌酐7.1814.30*10^9/L↑37.3℃171umol/L↑7.194.56ng/mL↑7.208.32*10^9/L36.2℃121umol/L7.2210.40*10^9/L↑36.4℃104umol/L7.248.86*10^9/L36.5℃94umol/L7.266.93*10^9/L36.4℃0.35ng/mL↑73umol/L7.275.78*10^9/L36.6℃101umol/L討論1、該患者抗感染方案是否合理？1.1患者入院后PCT高,白細(xì)胞高,畏寒發(fā)燒,有感染指征,經(jīng)抗感染診療后,白細(xì)胞下降,PCT下降,抗感染方案有效。1.2患者第一階段抗感染方案為拉氧頭孢2g/次,天天兩次。患者入院診療慢性腎功效不全,查血肌酐171umol/L,肌酐清除率17.21mL/min。拉氧頭孢關(guān)鍵經(jīng)腎臟排泄,依據(jù)《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》,腎功效減退患者使用拉氧頭孢需減量應(yīng)用?；颊呒◆宄?lt;20mL/min,劑量應(yīng)調(diào)整為0.5gq12h。討論1、該患者抗感染方案是否合理？1.3患者第二階段抗感染方案為頭孢呋辛1.5gq8h。患者7.24查血肌酐94umol/L,肌酐清除率31.31mL/min。依據(jù)《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》,患者肌酐清除率>20mL/min,可采取正常給藥劑量?？偠灾?第一階段選擇拉氧頭孢,給藥劑量和給藥時(shí)間需進(jìn)行調(diào)整,方案不合理。討論2、該患者升壓應(yīng)選擇多巴胺還是去甲腎上腺素？患者入院后發(fā)生低血壓,心率>75次/分,住院期間血壓低至77/50mmHg,給予多巴胺升壓?；颊哐萘康?心力衰竭,心率快,住院期間發(fā)生休克,醫(yī)生診療為:1）感染性休克;2）低血容量性休克,血管活性物質(zhì)可有多個(gè)選擇。

討論2、該患者升壓應(yīng)選擇多巴胺還是去甲腎上腺素？依據(jù)《低心排量綜合征中國(guó)教授共識(shí)》,多巴胺增加心肌引縮力,對(duì)于左室射血分?jǐn)?shù)減低（≦40%）急性心衰伴腎功效不全患者小劑量多巴胺可改善腎功效?！都毙匝h(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐教授共識(shí)》指出,對(duì)于心源性休克,強(qiáng)烈推薦去甲腎上腺素,多巴胺關(guān)鍵用于處理低心輸出量情況。文件[1]指出,去甲腎上腺素和多巴胺在維持低血容量性休克患者血壓及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面作用等效,且未增加急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn),但去甲腎上腺素可有效改善組織灌注、降低心律失常及病死率,改善臨床轉(zhuǎn)歸。

[1]陶偉民,蘇喆,徐珂嘉,等.去甲腎上腺素與多巴胺對(duì)低血容量休克患者

血壓穩(wěn)定性及血流動(dòng)力學(xué)比較[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,,44(4):94-96

討論2、該患者升壓應(yīng)選擇多巴胺還是去甲腎上腺素？文件[2]指出,去甲腎上腺素和多巴胺現(xiàn)在都是診療感染性休克常見(jiàn)藥品,升壓同時(shí)均可擴(kuò)張腎血管。相對(duì)多巴胺,去甲腎上腺素在升壓同時(shí),不加緊心率。文件[3]指出,在急性心肌梗死緊急介入診療術(shù)中出現(xiàn)低血壓時(shí),應(yīng)用低劑量去甲腎上腺素與多巴胺相比,血壓上升幅度基礎(chǔ)相同,但術(shù)中心率上升低于多巴胺,出現(xiàn)嘔吐及惡性心律失常百分比低于多巴胺。

[2]張蕾華,袁媛,王學(xué)敏,等.多巴胺和去甲腎上腺素臨床應(yīng)用新進(jìn)展[J].上海醫(yī)學(xué),,31(6):448-451[3]彭文近,劉迎午.多巴胺與去甲腎上腺素在急性ST段心肌梗死緊急經(jīng)皮冠脈介入診療低血壓時(shí)應(yīng)用比較[J].天津藥學(xué),,25(6):25-27

討論2、該患者升壓應(yīng)選擇多巴胺還是去甲腎上腺素？文件[2]指出,去甲腎上腺素和多巴胺現(xiàn)在都是診療感染性休克常見(jiàn)藥品,升壓同時(shí)均可擴(kuò)張腎血管。相對(duì)多巴胺,去甲腎上腺素在升壓同時(shí),不加緊心率。文件[3]指出,在急性心肌梗死緊急介入診療術(shù)中出現(xiàn)低血壓時(shí),應(yīng)用低劑量去甲腎上腺素與多巴胺相比,血壓上升幅度基礎(chǔ)相同,但術(shù)中心率上升低于多巴胺,出現(xiàn)嘔吐及惡性心律失常百分比低于多巴胺。

討論2、該患者升壓應(yīng)選擇多巴胺還是去甲腎上腺素？該患者入院后血壓低,住院期間發(fā)生低血容量性休克。患者高齡,射血分?jǐn)?shù)正常,腎功效不全,升壓藥品既能夠選擇多巴胺,也能夠選擇去甲腎上腺素。相對(duì)多巴胺,去甲腎上腺素可有效改善組織灌注、降低心律失常及病死率。

討論3、該患者血糖高,輸注葡萄糖注射液是否合理？3.1糖尿病患者能否靜滴葡萄糖溶液？糖尿病患者并非完全不能使用葡萄糖,只是不能過(guò)量攝入,需關(guān)注葡萄糖攝入量及血糖改變即可。討論3、該患者血糖高,輸注葡萄糖注射液是否合理？3.2什么情況下糖尿病人要用葡萄糖溶液？（1）低血糖癥（2）有些糖尿病人因?yàn)橐恍┰颍ㄈ缡中g(shù)）不能進(jìn)食時(shí),需要經(jīng)過(guò)輸注葡萄糖補(bǔ)充熱量。（3）需要使用葡萄糖溶液做溶媒藥品。臨床上有些藥品稀釋配置必需要用葡萄糖溶液,如去甲腎上腺素、胺碘酮、阿奇霉素、紅霉素、兩性霉素B、奧沙利鉑.喹諾酮類及甲硝唑等,當(dāng)患者需要使用這些藥品時(shí)就需要用到葡萄糖溶液了

。討論3、該患者血糖高,輸注葡萄糖注射液是否合理？3.2什么情況下糖尿病人要用葡萄糖溶液？（4）診療需要。葡萄糖溶液和其她藥品組成特殊配方是一些疾病診療需要,譬如胰島素、葡萄糖及氯化鉀組成合劑（GIK）有穩(wěn)定細(xì)胞膜作用,臨床稱作極化液,可糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀,并提供能量,降低缺血心肌中游離脂肪酸?？捎糜诜乐涡募」Ｋ罆r(shí)心律失常。（5）用于預(yù)防低血糖:糖尿病酮癥酸中毒診療過(guò)程中