一氧化碳中毒護(hù)理查房醫(yī)學(xué)課件

一氧化碳中毒護(hù)理查房1病例匯報(bào)2.概念3.病因及發(fā)病機(jī)制4.臨床表現(xiàn)5.診療6.護(hù)理診療7.護(hù)理方法病例匯報(bào)1病情:患者王德成,男,62歲,已婚。因“被發(fā)覺(jué)意識(shí)不清半小時(shí)”于-03-1716:45入搶救室。患者半小時(shí)前被家人發(fā)覺(jué)倒在密閉室內(nèi),室內(nèi)有木碳爐,呼之不應(yīng),小便失禁,身周無(wú)酒瓶,藥瓶,無(wú)嘔吐物,無(wú)肢體抽搐,急送我院,全身皮膚未見(jiàn)異常,頭胸部CT示顱內(nèi)未見(jiàn)顯著異常改變;雙下肺少許滲出。既往體健。予吸氧,高壓氧,醒腦,活血,護(hù)胃等處理后,神志稍有改善,于21:00,轉(zhuǎn)入二十三病區(qū)深入診療。2:體格檢驗(yàn):患者昏迷,雙瞳等大等圓直徑3.0mm,對(duì)光反射遲鈍,T36.2℃P87次/分R18次/分BP152/80mmHg,spo288%。概念一氧化碳中毒,俗稱煤氣中毒。在生產(chǎn)和生活中,含碳物質(zhì)燃燒不完全產(chǎn)生一氧化碳,經(jīng)過(guò)呼吸道進(jìn)入機(jī)體內(nèi)引發(fā)中毒。一氧化碳與人體血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白,致使機(jī)體各組織尤其腦組織缺氧而產(chǎn)生一系列癥狀和體征。病因

1.工業(yè)上煉鋼、煉焦、燒窯等在生產(chǎn)過(guò)程中爐門或窯門關(guān)閉不嚴(yán),煤氣管道漏氣,汽車排出尾氣,都可逸出大量一氧化碳。2.礦井打眼放炮產(chǎn)生炮煙及煤礦瓦斯爆炸時(shí)都有大量一氧化碳產(chǎn)生。3.化學(xué)工業(yè)合成氨、甲醇、丙酮等都要接觸一氧化碳。4.冬季用煤爐、火炕取暖室內(nèi)門窗緊閉,火爐無(wú)煙囪,或煙囪堵塞、漏氣、倒風(fēng)以及在通風(fēng)不良浴室內(nèi)使用燃?xì)饧訜崞髁茉《伎砂l(fā)生CO中毒。5.失火現(xiàn)場(chǎng)空氣中CO濃度可高達(dá)10%、也可發(fā)生中毒。發(fā)病機(jī)理CO中毒關(guān)鍵引發(fā)全身組織缺氧。CO吸入體內(nèi)后,85%與血液中紅細(xì)胞血紅蛋白(Hb)結(jié)合,形成穩(wěn)定COHb。CO與Hb親和力比氧與Hb親和力大240倍。吸入較低濃度CO即可產(chǎn)生大量COHb。COHb不能攜帶氧,且不易解離,是氧合血紅蛋白(02Hb)解離速度l/3600。COHb存在還能使血紅蛋白氧解離曲線左移。血氧不易釋放給組織而造成細(xì)胞缺氧。另外,CO還可與肌球蛋白結(jié)合,抑制細(xì)胞色素氧化酶,但氧與細(xì)胞色素氧化酶親和力大于CO。組織缺氧程度與血液中COHb占Hb百分比呈百分比關(guān)系。血液中COHb%與空氣中CO濃度和接觸時(shí)間有親密關(guān)系。發(fā)病機(jī)理CO中毒時(shí),體內(nèi)血管吻合枝少而代謝旺盛器官如腦和心最易遭受損害。腦內(nèi)小血管快速麻痹、擴(kuò)張。腦內(nèi)三磷酸腺苷(ATP)在無(wú)氧情況下快速耗盡,鈉泵運(yùn)轉(zhuǎn)不靈,鈉離子蓄積于細(xì)胞內(nèi)而誘發(fā)腦細(xì)胞內(nèi)水腫。缺氧使血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生腫脹而造成腦血管循環(huán)障礙。缺氧時(shí),腦內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物蓄積,使血管通透性增加而產(chǎn)生腦細(xì)胞間質(zhì)水腫。腦血循環(huán)障礙可造成血栓形成、缺血性壞死以及廣泛脫髓鞘病變。發(fā)病機(jī)理一氧化碳中毒對(duì)機(jī)體造成三方面影響:1）抑制氧運(yùn)輸;2）降低氧在組織中釋放;3）妨礙組織對(duì)氧利用。臨床表現(xiàn)依據(jù)臨床癥狀嚴(yán)重程度及碳氧血紅白含量,中毒程度可分為:輕度中毒中度中毒重度中毒遲發(fā)性腦病（神經(jīng)精神后發(fā)癥）臨床表現(xiàn)輕度中毒血液COHb濃度可在10%-20%。可出現(xiàn)搏動(dòng)性猛烈頭痛,頭暈,惡心,嘔吐,無(wú)力、嗜睡,心悸,意識(shí)模糊等。此時(shí)若立刻脫離中毒環(huán)境,吸入新鮮空氣,癥壯可較快消失。中度中毒血液中COHb濃度30%—40%。除上述癥狀加重外,常出現(xiàn)神志不清,多為淺昏迷,面色潮紅,口唇呈桃紅色,脈快,多汗。如立刻脫離中毒環(huán)境,主動(dòng)搶救,多在數(shù)小時(shí)后清醒.通常無(wú)顯著并發(fā)癥。重度中毒血液COHb濃度可高于50%病人出現(xiàn)深昏迷,抽搐,呼吸困難,面色蒼白、四肢濕冷、全身大汗、血壓下降。最終因腦水腫,呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。臨床表現(xiàn)

遲發(fā)性腦病（神經(jīng)精神后發(fā)癥）急性CO中毒病人在清醒后,經(jīng)過(guò)2-60天“假愈期”,可出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn):1.精神意識(shí)障礙出現(xiàn)幻視、幻聽(tīng)、憂郁、煩躁等精神異常,少數(shù)可發(fā)展為癡呆。2.錐體外系神經(jīng)障礙出現(xiàn)震顫麻痹征,部分病人逐步發(fā)生表情缺乏,肌張力增加,肢體震顫及運(yùn)動(dòng)遲緩。3.錐體系神經(jīng)損害及大腦局灶性功效障礙可發(fā)生肢體癱瘓、大小便失禁、失語(yǔ)、失明等。診療CO接觸史中樞損害癥狀和體征血液COHb濃度測(cè)定搶救診療現(xiàn)場(chǎng)搶救:快速將患者轉(zhuǎn)至空氣新鮮地方,保曖、保持呼吸道通暢,心跳呼吸驟停者,要立刻進(jìn)行心肺復(fù)蘇。院內(nèi)搶救:1.快速糾正缺氧中毒輕者給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧或面罩加壓給氧,重者要立刻給予高壓氧診療。2.防治腦水腫嚴(yán)重中毒后,腦水腫可在24～48h發(fā)展到高峰。脫水療法很關(guān)鍵?，F(xiàn)在最常見(jiàn)是20%甘露醇,靜脈快速滴注。待2～3天后顱壓增高現(xiàn)象好轉(zhuǎn),可減量。也可注射呋塞米脫水。三磷酸腺苷、腎上腺糖皮質(zhì)激素如地塞米松也有利于緩解腦水腫。如有頻繁抽搐,現(xiàn)在首選藥是地西泮,抽搐停止后再靜滴苯妥英。3.促進(jìn)細(xì)胞代謝能量合劑腦細(xì)胞菅養(yǎng)藥4.防治并發(fā)癥遲發(fā)性腦病褥、瘡、感染、心衰、心律失常診療3.應(yīng)用能量合劑,促進(jìn)細(xì)胞代謝常見(jiàn)藥品有三磷酸腺苷、輔酶A、細(xì)胞色素C和大量維生素C等。4.防治并發(fā)癥遲發(fā)性腦病、壓瘡、感染、心衰、心律失常高壓氧診療機(jī)理:1.高壓氧能加速碳氧血紅蛋白解離,促進(jìn)一氧化碳清除,使血紅蛋白恢復(fù)攜氧功效。高壓氧能提升動(dòng)脈血氧分壓,增加血氧含量,增加血液中物理溶解氧,顯著加速碳氧血紅蛋白解離,使毛細(xì)血管內(nèi)氧輕易向細(xì)胞內(nèi)彌散,使氧彌散距離增加,組織流量及耗氧量降低,使組織得到足夠溶解氧,大大降低機(jī)體對(duì)血紅蛋白攜氧依靠性,從而快速糾正低氧血癥,改善機(jī)體缺氧狀態(tài),加速組織修復(fù)。2.高壓氧能使顱內(nèi)血管收縮,使其通透性降低,則有利于降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫。高壓氧在診療急性一氧化碳中毒時(shí)含有獨(dú)特非常關(guān)鍵作用,這不僅是因?yàn)樗芸焖倬徑獍Y狀,而且高壓氧對(duì)急性一氧化碳中毒所致多種并發(fā)癥有顯著預(yù)防作用,還能夠預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重遲發(fā)性腦病。因?yàn)榧毙砸谎趸贾卸緯r(shí)多數(shù)神經(jīng)病學(xué)表現(xiàn)發(fā)生在中毒晚期,也叫后發(fā)癥,也叫繼發(fā)綜合征。假如急性一氧化碳中毒患者,經(jīng)在常壓下吸氧、藥品診療后,這些后發(fā)癥常發(fā)生在中毒后2～60天,甚至有些轉(zhuǎn)為后遺癥。但急性一氧化碳中毒患者經(jīng)高壓氧診療后,則可避免并發(fā)癥發(fā)生,降低后遺癥。1:急性意識(shí)障礙（與急性中毒引發(fā)中樞神經(jīng)損害相關(guān)）2:組織缺氧（與CO中毒相關(guān)）3:顱內(nèi)壓增高（與腦水腫相關(guān)）4:有誤吸危險(xiǎn)（與意識(shí)不清、嘔吐相關(guān)）5:有皮膚完整性受損危險(xiǎn)（與昏迷和大小便失禁相關(guān)）6:知識(shí)缺乏（缺乏一氧化碳中毒相關(guān)知識(shí)）7:恐懼、焦慮（與突發(fā)疾病和環(huán)境陌生及預(yù)后情況相關(guān)）8:潛在并發(fā)癥:遲發(fā)性腦病肺水腫心肌損害呼吸衰竭上消化道出血等。常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題:1意識(shí)障礙【護(hù)理方法】1.給予高流量面罩吸氧,立刻糾正腦缺氧。2.去枕平臥,頭偏向一側(cè),注意保持呼吸道通暢,預(yù)防分泌物阻塞和舌后墜。3.心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察病人神志,瞳孔、光反射及生命休征改變,如發(fā)覺(jué)異常,立刻通知醫(yī)生進(jìn)行處理。4.遵囑使用醒腦藥品。

2:組織缺氧（與CO中毒相關(guān)）

【護(hù)理方法】1.遵囑給予高流量面罩吸氧,加速COHB解離,增加一氧化碳排出,糾正組織缺氧。2.早期做高壓氧診療

3:顱內(nèi)壓增高（與腦水腫相關(guān)）【護(hù)理方法】1.頭部抬高15~30度角。2.遵囑應(yīng)用脫水利尿藥品20%甘露醇,快速靜滴,靜滴甘露醇時(shí)要注意觀察有無(wú)液體外漏,以免引發(fā)組織壞死。3.聯(lián)合應(yīng)用醒腦藥品和促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥品。4.要注意水電解質(zhì)平衡,正確統(tǒng)計(jì)24h出入量。5親密觀察患者瞳孔改變。

4:有誤吸危險(xiǎn)（與意識(shí)不清、嘔吐相關(guān)）【護(hù)理方法】1.患者取去枕平臥位、頭偏向一側(cè),抬高床頭30度角。2.立刻清理分泌物,保持呼吸道通暢。3.嚴(yán)密觀察呼吸及血氧飽和度改變。

5:有皮膚完整性受損危險(xiǎn)（與昏迷和大小便失禁相關(guān)）【護(hù)理方法】1.給予臥氣墊床,定時(shí)翻身拍背,翻身時(shí)避免拖、拉、推動(dòng)作.2.保持皮膚清潔干燥,床單潔凈平整。3對(duì)受壓發(fā)紅部位及早應(yīng)用美皮康給予保護(hù)4加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。6:知識(shí)缺乏（缺乏一氧化碳中毒相關(guān)知識(shí)）【護(hù)理方法】1.向患者及家眷講解一氧化碳中毒發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及診療方法。2.告誡患者及家眷家庭使用煤氣及煤爐時(shí)要注意安全,做好通風(fēng)設(shè)備。3.不要在放煤爐房間里休息,少用煤爐取暖。4.要提升預(yù)防意識(shí),學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單搶救知識(shí)及技術(shù),以降低意外傷害發(fā)生。

7:恐懼、焦慮（與突發(fā)疾病和環(huán)境陌生及預(yù)后情況相關(guān)）【護(hù)理方法】1.向患者講解疾病相關(guān)知識(shí),消除其擔(dān)心與恐懼心理,精神上得到放松,主動(dòng)配合診療與護(hù)理。2.耐心傾聽(tīng)病人訴說(shuō),了解其苦惱,激勵(lì)病人表示出內(nèi)心恐懼,給予心理支持。3.為患者營(yíng)造安全舒適病房環(huán)境。

8:潛在并發(fā)癥:遲發(fā)性腦病肺水腫心肌損害呼吸衰竭上消化道出血等。

【護(hù)理方法】1.嚴(yán)密觀察神志、意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸、尿量等情況并做好統(tǒng)計(jì)2.給予心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)病人心律、心率、血壓、脈搏、呼吸及心電圖改變,并做好統(tǒng)計(jì)。3.保持輸液通暢,并依據(jù)心率、血壓、呼吸及用藥情況隨時(shí)調(diào)整滴速4.必需時(shí)配合搶救一氧化碳中毒健康教育1．

一氧化碳能使血液攜氧功效發(fā)生障礙,吸入過(guò)多可造成組織急性缺氧,出現(xiàn)呼吸循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)病變,甚至造成死亡。

2．

家庭用火爐要安裝煙囪,保持室內(nèi)通風(fēng)。廠礦要認(rèn)真實(shí)施安全操作規(guī)程,煤氣管道要常常維修,以防漏氣。

3.不使用淘汰熱水器,如直排式熱水器和煙道式熱水器,這兩種熱水器都是國(guó)家明文要求嚴(yán)禁生產(chǎn)和銷售;不使用超期服役熱水器;安裝熱水器最好請(qǐng)專業(yè)人士安裝,不得自行安裝、拆除、改裝燃具。冬天沖涼時(shí)浴室門窗不要緊閉,沖涼時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)。健康教育4.開(kāi)車時(shí),不要讓發(fā)動(dòng)機(jī)長(zhǎng)時(shí)間空轉(zhuǎn);車在停駛時(shí),不要過(guò)久地開(kāi)放空調(diào)機(jī);即使是在行駛中,也應(yīng)常常打開(kāi)車窗,讓車內(nèi)