胸痛的鑒別診斷

胸痛的鑒別診斷1胸痛概論急性胸痛是急診內(nèi)科最常見的病人群。有資料顯示以急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的5%?20%,在三級醫(yī)院里更是占了20%?30%。急性胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬別，危險性也存在著較大的差別。對于危及生命的兇險疾病，如急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等，需要在短時間內(nèi)作出恰當(dāng)?shù)脑\斷和處理，倘若誤診或漏診就會導(dǎo)致嚴(yán)重的甚至是致命的后果。反過來，如果把一些預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴(yán)重的心源性胸痛，又會增加病人的顧慮和心理負(fù)擔(dān)，甚至影響其生活質(zhì)量，并且會帶來不必要的醫(yī)療花費(fèi)。因此，充分認(rèn)識胸痛病人臨床癥狀，及時恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行鑒別診斷，同時對其危險性給予準(zhǔn)確的評估并作出及時、正確的處理，是我們醫(yī)生責(zé)任。2胸痛的病因容易危及生命的胸痛急性冠脈綜合征不穩(wěn)定心絞痛典型癥狀為胸骨后壓榨性悶痛，伴窒息感或緊縮感或頻死感，疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射，持續(xù)時間大多在數(shù)分鐘，伴有冷汗或恐懼感。舌下含化硝酸甘油可迅速緩解。老年、女性、糖尿病患者可僅有心前區(qū)、后背部悶痛不適。發(fā)作時心電圖表現(xiàn)為ST段下移，可有一過性心律失常。心肌生化標(biāo)記物陰性或不超過正常值2倍。急性心肌梗死疼痛部位多在心前區(qū)與胸骨后，也可位于上腹部及背部，疼痛性質(zhì)為悶痛、壓榨樣痛、刺痛或絞痛及刀割樣痛，持續(xù)時間多在30min以上，可達(dá)數(shù)小時?？赏瑫r伴血壓下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等。心電圖有動態(tài)演變過程，心肌生化標(biāo)記物陽性。急性主動脈夾層急性主動脈夾層acuteaorticdissection,AAD發(fā)病急驟，在心前區(qū)或胸骨后突然出現(xiàn)的劇烈燒灼樣或撕裂樣痛，可放射至頭、頸、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，硝酸甘油不緩解?；颊叽蠖嘤懈哐獕夯騽用}硬化病史，且血壓長期控制不達(dá)標(biāo)。心電圖無動態(tài)演變，X線見主動脈陰影增寬，主動脈強(qiáng)化CT可明確診斷?！跫毙苑蝿用}栓塞突然發(fā)生胸痛、呼吸困難、發(fā)紺，甚至出現(xiàn)休克癥狀，偶伴發(fā)熱、咳嗽、咯血。可有胸膜摩擦音及濕性啰音。多有外傷、臥床、近期手術(shù)史。心電圖呈siQiirrm圖形，電軸右偏，可見肺型p波及右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。x線楔狀陰影。動脈血?dú)馐镜脱跹Y和低碳酸血癥，D-Dimer大于500場/L。多排強(qiáng)化CT可確診?！踝园l(fā)性氣胸患者突感胸痛呼吸困難，深呼吸時胸痛加重。張力性氣胸可有循環(huán)衰竭甚至昏迷。查體患側(cè)胸部飽滿，氣管向健側(cè)移位，呼吸音減弱或消失。X線可見患側(cè)透光度增高，無肺紋理可見，肺壓縮。其他胸痛胸部的胸壁組織結(jié)構(gòu)和胸腔內(nèi)的臟器、組織以及膈肌、膈下部分臟器在炎癥、缺血、外傷、腫瘤、機(jī)械壓迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛。因此，主要的病因大體上包括有胸內(nèi)結(jié)構(gòu)病變、胸壁病變、膈下臟器病變和功能性疾病等幾個方面。胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病心源性胸痛：1心包炎另外一種常見的心源性胸痛是急性心包炎。各種原因引起的纖維素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特異性心包炎的胸痛最為劇烈。2主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全可出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀，聽診有主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的特征性雜音，心電圖表現(xiàn)為左室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變?？捎行姆款潉踊蚴倚孕穆墒С?。超聲心動圖為確定主動脈瓣病變的重要方法。3肥厚型心肌病主要癥狀為勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥，聽診有心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中下段噴射性收縮期雜音。心電圖在H、III、aVF及V4-6導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深而窄的Q波，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波直立。超聲心動圖可確診?！醴切呐K結(jié)構(gòu)引起的胸痛：胸腔內(nèi)除心臟外的其他器官結(jié)構(gòu)包括肺臟、氣管、大血管、縱隔、食管等，在某些病理狀態(tài)下都可以引起胸痛。1肺部疾?。悍谓M織、氣管、支氣管以及肺部血管的病變都可以引起胸痛，如大葉性肺炎、肺癌和嚴(yán)重的肺動脈高壓等。2胸膜疾?。杭毙孕啬ぱ?、胸膜間皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。3食管疾?。撼Ｒ姷挠惺彻苜S門失弛緩癥、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂Mallory-Weiss綜合征等，其中返流性食管炎經(jīng)常與冠心病的心絞痛合并存在，而食管賁門失弛緩癥的胸痛早期常?？梢杂孟跛岣视途徑?，因此，這兩種疾病的癥狀有時容易與心絞痛相混淆。4膈肌病變：食管破裂引起的縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病變都可以表現(xiàn)為不同程度的胸痛。胸壁組織的疾病構(gòu)成胸廓的皮膚、肌肉、肋骨肋軟骨，以及分布在胸廓的肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時，都可以引起胸痛，如肋軟骨炎、帶狀皰疹等。乳腺疾病業(yè)可以引起同側(cè)胸痛。由胸壁組織病變引起的胸痛有一個共同的特點(diǎn)，即病變局部常有明顯觸動或壓痛。反而言之，對于胸壁局部有壓痛的胸痛病人應(yīng)該首先考慮胸壁組織的疾病。膈下臟器的疾病膈下臟器中，在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的有胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等。這些臟器的病變多數(shù)表現(xiàn)為腹痛或是胸腹痛，罕見情況下可以只表現(xiàn)為胸痛，此時容易造成誤診。筆者曾經(jīng)遇到一個老年男性病例，表現(xiàn)為陣發(fā)性的劇烈右胸痛，尤以夜間明顯，最后確診為胃十二指腸多發(fā)潰瘍，經(jīng)過抑酸治療后胸痛未在發(fā)作。另外，結(jié)腸脾曲過長時，有些情況下也可以引起左側(cè)胸痛，臨床上稱為結(jié)腸脾曲綜合征。功能性胸痛在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當(dāng)