失眠的診療進展

失眠的診療進展第一頁，共52頁。失眠的定義

通常指患者對睡眠時間和/或質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗失眠表現(xiàn)為入睡困難(入睡時間超過30分鐘)、睡眠維持障礙(整夜覺醒次數(shù)≥2次)、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少(通常少于6小時)同時伴有日間功能障礙中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)會睡眠障礙學(xué)組.中國成人失眠診斷與治療指南.中華神經(jīng)科雜志.2012;45(7):534-540第二頁，共52頁。失眠的分類按病程分:急性失眠(病程≥1個月);亞急性失眠(病程≥1個月，<6個月)和慢性失眠(病程≥6個月)。按病因分：原發(fā)性繼發(fā)性第三頁，共52頁。失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)①主訴入睡困難、睡眠維持困難、早醒、長期非恢復(fù)性睡眠或睡眠質(zhì)量不佳。兒童睡眠障礙通常由其看護者發(fā)現(xiàn)，主要表現(xiàn)為就寢時抗拒睡眠或不能獨自入睡②上述睡眠障礙發(fā)生有充分機會和條件睡眠的情況下③患者至少具有下列1條與夜間睡眠障礙相關(guān)的日間功能損害:a.疲勞或者乏力

b.注意力不集中、記憶力下降

e.社交或職業(yè)能力下降或者學(xué)習(xí)能力下降

d.情緒不穩(wěn)或易激惹

e.日間困倦

f.動力、精力或原動力不足

g.工作或駕駛時發(fā)生錯誤/事故的傾向

h.因睡眠不足導(dǎo)致緊張性頭痛或胃腸道癥狀

i.對睡眠的擔(dān)心和血慮等。《睡眠障礙國際分類》第2版(ICSD-2)第四頁，共52頁。失眠主訴的評估1.睡眠史·①明確主訴:

入睡時間延遲

睡眠維持障礙

睡眠中頻繁覺醒/清晨早醒

非恢復(fù)性睡眠②明確主訴的病程—發(fā)病年齡、促發(fā)事件、應(yīng)激源③睡前環(huán)境（就寢前活動、臥室環(huán)境、睡前的身體和精神狀態(tài))④晚間癥狀（覺醒、打鼾或肢體活動等身體或心理癥狀）⑤睡眠-起床時間表——由患者提供，包括變動情況和小睡⑥日間功能—失眠的影響:

困倦、疲乏；

情緒不佳、認(rèn)知功能受損，生活質(zhì)量下降⑦睡眠相關(guān)的日間活動:

光照、運動

小睡

工作計劃和工作計劃的打亂

飲咖啡和飲酒⑧內(nèi)科和精神疾病:

藥物影響睡眠

慢性疼痛第五頁，共52頁。2.身體和精神狀態(tài)檢查3.輔助信息①睡眠/情緒問卷：

Epworth嗜睡評分

睡眠信念與態(tài)度量表

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)②2周的睡眠日志—注意睡眠和覺醒時間的變化和模式4.監(jiān)測設(shè)備①PSG②體動儀③CPC第六頁，共52頁。推薦有失眠癥狀的患者至少完成2周的睡眠日志(日記)。通常，睡眠日志記錄的睡眠模式比依靠患者回憶的睡眠模式更準(zhǔn)確。睡眠日志通常采用提問表格或者時間圖表的形式。最基本的元素包括：

臥床時間(timeinbed，TIB)

睡眠潛伏時間(sleep-onsetlatency，SOL)

總睡眠時間(totalsleeptime，TST)

入睡后清醒時間(wakeaftersleeponset，WASO)?；颊咧恍枰@4項參數(shù)中的3項即可。因為(TIB=SOL+TST+WASO)。通過公式可以計算出睡眠效率(=TSTx100/TIB)，正常值應(yīng)該>85%。1.睡眠日志第七頁，共52頁。睡眠日志提問表格睡前完成早晨完成睡眠記錄日期今天飲用的咖啡因飲料(0=無）>20min的運動就寢前活動助眠藥物？酒類（注明時間）昨晚就寢時間PM/AM今晨起床時間PM/AM昨晚上床后多長時間入睡（min）睡眠中醒來幾次昨晚總睡眠時間（h）早晨醒來后自我感覺第1天星期___日期______早晨___下午___晚餐后___早晨___下午___就寢前3h內(nèi)__次___h（）精力充沛（）精力部分恢復(fù)（）疲乏第2天星期___日期______早晨___下午___晚餐后___早晨___下午___就寢前3h內(nèi)__次___h（）精力充沛（）精力部分恢復(fù)（）疲乏第3天星期___日期______早晨___下午___晚餐后___早晨___下午___就寢前3h內(nèi)__次___h（）精力充沛（）精力部分恢復(fù)（）疲乏第4天星期___日期______早晨___下午___晚餐后___早晨___下午___就寢前3h內(nèi)__次___h（）精力充沛（）精力部分恢復(fù)（）疲乏第八頁，共52頁。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測多不用于對失眠患者的常規(guī)評價。如懷疑患者有睡眠呼吸暫停綜合征、周期性肢體運動性疾病或者異態(tài)睡眠，進行PSG檢查會有所幫助。2003AASM實踐參數(shù)對PSG在失眠中的作用進行了說明“當(dāng)(失眠)初次診斷不明確、治療失敗(無論行為因素影響還是藥物作用)，或者伴發(fā)暴力或攻擊行為的突然覺醒時，建議進行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測檢查(指南)”。失眠患者的典型PSG發(fā)現(xiàn)包括睡眠潛伏時間延長(>30min)、TST（總睡眠時間）減少、WASO（開始入睡后再清醒時間）增加和睡眠效率(TST×100/TBT)下降。還能夠觀察到快速眼球運動(REM)睡眠潛伏時間延長、覺醒指數(shù)增高、N1期睡眠增加、N3期睡眠減少。矛盾性失眠的患者，客觀睡眠異常明顯不如患者報告的情況那樣嚴(yán)重。這樣的患者常訴說很少或者根本沒有睡眠，可是隨后的PSG提示TST僅有輕度或中度的下降。在一些心理生理性失眠的患者中?？梢砸姷健澳媸滓剐?yīng)”，他們在睡眠中心的睡眠質(zhì)量要好于在家里的情況。在完成PSG檢查后，讓所有的患者完成問卷調(diào)查評價主觀睡眠情況(包括TST、睡眠潛伏時間和睡眠質(zhì)量)非常重要。2.多導(dǎo)睡眠監(jiān)測第九頁，共52頁。3.體動儀客觀體積小，佩戴方便不受實驗室空間制約真實反映平日自由活動長時間記錄（24h-30天）感光性防水性事件標(biāo)記功能多參數(shù)計算可擴展性第十頁，共52頁。近年針對體動儀和PSG的文章數(shù)量第十一頁，共52頁。體動儀的發(fā)展應(yīng)用始于1970’s第一代體動儀：單軸加速體動儀探測某閾值范圍內(nèi)的活動，

對小幅度活動不敏感。第十二頁，共52頁。體動儀的發(fā)展三軸體動記錄輕便、防水、感光、事件標(biāo)記可置于腕、踝、軀干等可存貯數(shù)周的數(shù)據(jù)，無線傳輸佩戴感應(yīng)可顯示超過24h的連續(xù)體動圖數(shù)據(jù)：1.可反映醒-睡模式，估算睡眠潛伏期、總睡眠時間、清醒次數(shù)、睡眠效率2.評估生物節(jié)律3.提供生理活動參數(shù)，如活動計數(shù)、向量幅度、能量消耗、計步、活動強度水平、代謝當(dāng)量等第十三頁，共52頁。數(shù)據(jù)分析第十四頁，共52頁。體動議在睡眠醫(yī)學(xué)中的作用輔助測定正常健康成人和某些特殊人群的睡眠模式避免首夜效應(yīng)配合使用睡眠日志和/或照護者觀察第十五頁，共52頁。睡眠衛(wèi)生不良第十六頁，共52頁。注意：不同儀器、不同數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)、不同判讀公式對同一活動的監(jiān)測結(jié)果可有差別?？蒲兄袘?yīng)對采用的算法予以說明。臨床和科研一定要有睡眠醫(yī)生判讀和報告。第十七頁，共52頁。廣安門醫(yī)院（南區(qū)）睡眠監(jiān)測對照第十八頁，共52頁。

人體在睡眠期間的活動主要受自主神經(jīng)支配，不同睡眠階段交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的拮抗變化規(guī)律不同，而心率又是受交感和副交感神經(jīng)調(diào)控比較明顯的生理信號，因此心率必然能反映睡眠狀態(tài)的變化。Thomas等提出了一種測量睡眠中HRV的新方法——心肺耦合算法(CPC)。研究結(jié)果顯示，ECG與EDR在高頻區(qū)域的強相關(guān)對NREM期間的正常呼吸和穩(wěn)定睡眠階段，在低頻區(qū)域的強相關(guān)對應(yīng)反復(fù)發(fā)生的睡眠呼吸事件。儀器規(guī)格直徑：5.2cm高度：1.5cm重量：22g美國專利：US8,103,483;US8,280,501美國FDA醫(yī)療認(rèn)證：K070855、K112573CPC技術(shù)相關(guān)醫(yī)學(xué)論文已發(fā)表幾十篇，其中十余篇發(fā)表在睡眠醫(yī)學(xué)頂級學(xué)術(shù)期刊《Sleep》和《SleepMedicine》4.心肺耦合（CPC）睡眠檢測技術(shù)第十九頁，共52頁。實際案例驗證CPC睡眠檢測是有效、安全的方法：在美國由兩萬多個案例取證所得在臺灣也有實際使用案例2012-2013年，臺大附屬醫(yī)院健康管理中心，用CPC對700人進行了睡眠篩查，發(fā)現(xiàn)中重度睡眠呼吸暫停癥患者有50例，轉(zhuǎn)診到臺大附屬醫(yī)院睡眠中心做PSG檢查，最后確診45例。第二十頁，共52頁。CPC睡眠質(zhì)量測評系統(tǒng)的優(yōu)勢可有效效檢測睡眠品質(zhì)體積小，無導(dǎo)線針對呼吸暫停癥，能區(qū)分中樞型與阻塞性第二十一頁，共52頁。病例

黃某，女，45歲主訴：自述20年近乎沒睡過覺，睡著和醒著差不多，發(fā)生的事情全知道。第二十二頁，共52頁。矛盾性失眠癥2005年的國際睡眠障礙分類法（TheInternatipnalClassificationgofSleepDisorders-2,ICSD-2)

提出了失眠癥的一種亞型—矛盾性失眠癥，又稱為睡眠知覺障礙、主觀性失眠癥、假性失眠癥等?；咎卣?患者主訴患有嚴(yán)重失眠，但缺乏睡眠紊亂的客觀證據(jù)，日間功能受損狀況與患者所述的睡眠缺失程度不成比例.

第二十三頁，共52頁。矛盾性失眠癥的流行病學(xué)矛盾性失眠癥在人群中流行病學(xué)資料不詳,國外有報道該病在失眠癥患者中發(fā)病率少于5%,最近,一項多中心的研究顯示,在216例原發(fā)性或繼發(fā)性失眠患者中有6.6%是矛盾性失眠。矛盾性失眠癥患者中性別差異不詳,有學(xué)者認(rèn)為在女性中發(fā)病率高,在青年和中年人中多見,少見于兒童和少年?；颊叨嘤谇嗄昊蛑心陼r期起病,持續(xù)數(shù)月、數(shù)年不等,癥狀大多不會有明顯變化,但有些患者的客觀睡眠模式可逐漸惡化,也有學(xué)者認(rèn)為矛盾性失眠癥是生理心理性失眠的前期臨床表現(xiàn),抑郁性格、神經(jīng)質(zhì)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活的人群易于罹患矛盾性失眠癥。AmericanAcademyofSleepMedicine.TheInternationalClassificationofSleepDisorders:DiagnosticandCodingManual[S].2ndEd.Westchester,Ⅱ,2005.第二十四頁，共52頁。矛盾性失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)①患者的癥狀符合失眠標(biāo)準(zhǔn)；②失眠病程至少１個月；③符合下列1條或多條標(biāo)準(zhǔn)a.很長時間在多數(shù)夜晚很少或沒有睡眠，罕有夜晚能夠擁有相對正常的睡眠b.一周或數(shù)周睡眠日記可以發(fā)現(xiàn)，患者平均睡眠時間明顯低于與已發(fā)表的考慮年齡因素形響的正常值?；颊咴诿恐苤付ㄓ^察的幾晚經(jīng)常沒有睡眠，可是通常情況下，患者在沒有睡眠的夜晚之后卻不需要小睡c.患者的PSG等客觀結(jié)果與睡眠主訴或睡眠日記等主觀睡聯(lián)評估結(jié)果始終不相符④至少存在下列1項:a.在大多數(shù)夜晚，患者徹夜不斷地或基本不斷地注意環(huán)境刺激

b.患者述說其在大多數(shù)情況下，整夜都保持側(cè)臥的體位，進行有意識的思考或默想⑤患者訴說的日間功能損害表現(xiàn)與其他類型失眠患者基本一致。如果存在如患者所述的極度睡眠剝奪，那么其日間功能損害程度遠沒有預(yù)期嚴(yán)重。患者沒有訴說白天會突然出理強烈困意需要睡眠、定向力障礙或者因為警覺性或警惕性顯著下降導(dǎo)致事故，甚至患者訴說在隨后的夜晚仍沒有睡眠⑥睡暇紊亂不能用另一種睡眠疾病、內(nèi)科或神經(jīng)科疾病、心理疾病、藥物，或者某些物質(zhì)濫用更好地解釋第二十五頁，共52頁。矛盾性失眠癥的鑒別診斷1.適應(yīng)性失眠癥(急性失眠癥)適應(yīng)性失眠癥繼發(fā)于緊張性刺激后,時間較短,通常幾天到幾周,病程短于3個月,PSG監(jiān)測睡眠效率降低,微覺醒和覺醒次數(shù)增多,刺激因素消除后,睡眠恢復(fù)正常;矛盾性失眠癥病程較長,至少持續(xù)1個月,環(huán)境刺激因素消除后仍不能緩解,PSG監(jiān)測與無睡眠障礙主訴的正常人在總睡眠時間、睡眠潛伏期和覺醒時間并無明顯不同。2.心理生理性失眠癥心理生理性失眠癥生理覺醒程度高,患者多存在情緒異常,心理學(xué)測試問卷或量表提示患者抑郁或者焦慮癥狀明顯,日間功能下降,PSG監(jiān)測睡眠效率降低,睡眠結(jié)構(gòu)改變明顯,缺乏有效治療容易導(dǎo)致抑郁癥或需要長期服用鎮(zhèn)靜安眠藥物;矛盾性失眠癥患者心理學(xué)測試問卷或量表結(jié)果與PSG監(jiān)測無明顯異常,日間功能損傷不明顯。3.特發(fā)性失眠癥特發(fā)性失眠癥在兒童期發(fā)病,終身患病,無緩解階段,疾病、精神因素和藥物可以加重患者病情,PSG監(jiān)測睡眠效率降低;矛盾性失眠癥多于青中年起病,癥狀大多改變不明顯,少數(shù)可以惡化,PSG監(jiān)測無明顯異常。4.精神疾病繼發(fā)性失眠本病特征是失眠由精神疾病所致,失眠是基礎(chǔ)性精神疾病的臨床表現(xiàn),二者有著共同的病程和消長規(guī)律,心理問卷和量表測試多存在明顯異常,同時符合精神疾病的診斷,如抑郁癥等;矛盾性失眠癥的心理問卷和量表測試大多正常或輕度異常。第二十六頁，共52頁。矛盾性失眠的治療

推薦失眠的認(rèn)知行為療法（CBTI），藥物治療，或者同時采用兩種方法第二十七頁，共52頁。矛盾性失眠的治療

關(guān)于矛盾性失眠癥的治療方法報道較少，還沒有系統(tǒng)的治療指南。目前多應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物進行治療，但尚無定論。Ｋｈａｚａｉｅ１等認(rèn)為矛盾性失眠癥不僅是一種睡眠紊亂性疾病，而且是一種心理疾病，應(yīng)用苯二氮艸類藥物基礎(chǔ)上合并應(yīng)用奧氮平成功的治愈一例患者。Ｍｅｉｒ等編寫的《睡眠醫(yī)學(xué)原理與實踐》中指出，在失眠患者和正常人中研究認(rèn)為三唑侖和唑吡坦能夠改善某些失眠癥患者的睡眠知覺，對正常人的睡眠知覺無明顯影響，提示這兩種藥物可能對矛盾性失眠癥患者治療有效。Ｂａｒｅｔｏ等認(rèn)為矛盾性失眠癥患者對睡眠狀態(tài)的認(rèn)知錯誤，他們的心理特征對診斷與治療非常重要。因此認(rèn)知心理療法是矛盾性失眠癥首選療法，它是通過讓患者認(rèn)識到對睡眠狀態(tài)的歪曲認(rèn)知是導(dǎo)致失眠的重要原因，而改善患者的睡眠質(zhì)量的一類治療方法Ｌａｐｉｎｌａｍｐｉ

通過讓患者了解ＰＳＧ的監(jiān)測結(jié)果，引導(dǎo)患者傾訴自我感覺，成功治愈一名嚴(yán)重的矛盾性失眠癥患者。此外，Ｄｏｗｎｅｙ和Ｂｏｎｎｅｔ

訓(xùn)練矛盾性失眠癥患者對睡眠狀態(tài)的認(rèn)知，訓(xùn)練后患者對主觀認(rèn)知心理療法也可以結(jié)合其他療法，包括睡眠限

制療法、刺激控制療法、放松治療、針灸治療等。Ｋｒｉｓｔｅｎ報道一例嚴(yán)重的矛盾性失眠癥患者經(jīng)安眠藥及抗抑郁治療失敗后經(jīng)過５次電休克治療成功。第二十八頁，共52頁。失眠的干預(yù)方式a.對于急性失眠患者宜早期治療。b.對于亞急性或慢性失眠患者，無論是原發(fā)還是繼發(fā)在應(yīng)用藥物治療的同時應(yīng)當(dāng)輔助以心理行為治療，即使是那些已經(jīng)長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物的失眠患者亦是如此。c.針對失眠的有效心理行為治療方法主要是認(rèn)知行為治療。d.針對不同人群，也可采用相應(yīng)的治療，如飲食療法、芳香療法、按摩、音樂療法、順勢療法、光照療法等。e.傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療失眠的歷史悠久，本人倡導(dǎo)失眠患者與醫(yī)生的互動治療。f.應(yīng)強調(diào)睡眠健康教育的重要性第二十九頁，共52頁。失眠的心理行為治療1.睡眠衛(wèi)生教育:(1)睡前數(shù)小時(一般下午4點以后)避免使用興奮性物質(zhì)(咖啡、濃茶或吸煙等);

(2)睡前不要飲酒，酒精可干擾睡眠;

(3)規(guī)律的體育鍛煉，但睡前應(yīng)避免劇烈運動;

(4)睡前不要大吃大喝或進食不易消化的食物;

(5)睡前至少1h內(nèi)不做容易引起興奮的腦力勞動或觀看容易引起興奮的書籍和影視節(jié)目;

(6)臥室環(huán)境應(yīng)安靜、舒適，光線及溫度適宜;

(7)保持規(guī)律的作息時間。2.松弛療法3.刺激控制療法4.睡眠限制療法5.認(rèn)知行為治療第三十頁，共52頁。

中國成人失眠診斷與治療指南推薦的組合治療方式:首選CBTI和非苯二氮卓類(或褪黑素受體激動劑)組合治療，如果短期控制癥狀則逐步減停非苯二氮卓類藥物，否則將非苯二氮卓類改為間斷用藥，治療全程保持CBTI干預(yù)。失眠的綜合于預(yù)第三十一頁，共52頁。

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療

失眠在中醫(yī)學(xué)稱之為“不寐”。中醫(yī)治療失眠以“整體觀念，辨證論治”作為指導(dǎo)思想，將人作為一個整體，宏觀地去看待疾病，認(rèn)為邪擾心神和心神失養(yǎng)是導(dǎo)致失眠的病理機制。除了中藥內(nèi)服外還有針灸、推拿、中藥外治等方法。第三十二頁，共52頁。失眠的藥物治療

苯二氮卓類受體激動劑(BZRA)

褪黑素受體激動劑

具有催眠效果的抗抑郁藥物第三十三頁，共52頁。BZRAs催眠治療和藥物選擇推薦總體原則①最小劑量、短療程②空腹服用BZRA③妊娠和哺乳期婦女不推薦應(yīng)用④快速減量或停藥可能導(dǎo)致戒斷癥狀（包括失眠反彈）⑤慎用于OSA和肺疾?。ㄈ鏑OPD）的患者⑥用藥期間禁止飲酒，慎重與其他鎮(zhèn)靜藥聯(lián)用催眠藥物的選擇①癥狀形式（SOI，SMI，兩者均有）和BZRA的作用持續(xù)時間②治療目標(biāo)③既往治療（失敗，不良反應(yīng)）④患者的傾向性意見⑤費用（通常盡量選擇價格低的）⑥可獲得性（如：醫(yī)療保險范圍內(nèi)）⑦合并疾?、嗳绻兴幬镆蕾囀泛褪染疲苊鈶?yīng)用BZRA⑨藥物的相互作用⑩禁忌佛伏沙明和雷美替安聯(lián)用?不良反應(yīng)（如，對良性前列腺增生患者的抗膽堿能作用）SMI：睡眠維持障礙性失眠SOI：入睡困難性失眠第三十四頁，共52頁。2.褪黑素受體激動劑

褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，可以改善時差變化引起的癥狀、睡眠時相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。

包括雷美爾通(ramelteon)、特斯美爾通(Ⅲ期臨床中，tasimelteon)、阿戈美拉汀(agomelatin)等。

褪黑素受體激動劑可以作為不能耐受前述催眠藥物患者以及已經(jīng)發(fā)生藥物依賴患者的替代治療。第三十五頁，共52頁。3.抗抑郁藥物(1)三環(huán)類抗抑郁藥物:阿米替林能夠縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺醒、增加睡眠時間、提高睡眠效率，但其同時減少慢波睡眠，不同程度減少REM睡眠，且不良反應(yīng)多，如抗膽堿能作用引起的口干、心率加快、排尿困難等。(2)選擇性5-色胺再攝取抑制劑（SSRIs）:雖無明確催眠作用，但可以通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀。部分SSRIs延長睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺醒，減少睡眠時間和睡眠效率，減少慢波睡眠，可能增加周期性肢體運動和NREM睡眠期的眼活動。某些患者在服用時甚至可能加重其失眠癥狀，因此，一般建議SSRIs在白天服用。（3)5-羥色胺和去甲腎土腺素再攝取抑制(SNRIs):包括文拉法新和度洛西汀。因可治療抑郁和焦慮狀態(tài)而改善失眠。(4)其他抗抑郁藥物:小劑量米氮平(15-30mg/d)能緩解失眠癥狀;小劑量曲唑酮(25-100mg/d)具有鎮(zhèn)靜效果，可以用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈。(5)抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合應(yīng)用:慢性失眠常與抑郁癥狀同時存在，在應(yīng)用抗抑郁藥物治療的開始階段，同時聯(lián)合使用短效BZRA有益于盡快改善失眠癥狀，提高患者依從性。第三十六頁，共52頁。StephenM.Stahl;EssentialPsychopharmacology.SecondEdition.鹽酸曲唑酮的雙重作用

5-HT2A拮抗劑/5-HT再攝取抑制劑第三十七頁，共52頁。SARI-作用機制緩解抑郁控制焦慮改善睡眠改善性功能障礙5-HT再攝取抑制劑5-HT2受體拮抗劑改善性功能障礙突觸前神經(jīng)元突觸后神經(jīng)元抑制去甲腎上腺素的再攝取SARI：5-HT再攝取抑制劑及5-HT2受體拮抗劑第三十八頁，共52頁。5-HT受體的生理作用

5-HT再攝取被抑制，會對腦內(nèi)所有的5-HT受體亞型都會起到興奮作用。但并不是所有的刺激作用都是有臨床好處的。如在邊緣葉刺激5-HT2A、5-5-HT2C會引發(fā)焦慮和激越。在脊髓激活5-HT2A會導(dǎo)致性功能障礙。第三十九頁，共52頁。曲唑酮增加深度睡眠1給予曲唑酮治療，多導(dǎo)睡眠圖顯示：第三夜起3、4期深睡眠開始增加，并保持到治療結(jié)束，與對照期相比，差別明顯。

第四十頁，共52頁。曲唑酮改善睡眠全面提升整體睡眠品質(zhì)改善早醒性失眠，延長總睡眠時間減少入睡時間和睡間易醒的次數(shù)增加3、4期深睡眠改善整體睡眠效率第四十一頁，共52頁。減少入睡時間第四十二頁，共52頁。延長總睡眠時間第四十三頁，共52頁。入睡時間和易醒時間明顯縮短對照期起始期終止期Psychopharmacology1988;95:s37-43第四十四頁，共52頁。曲唑酮與苯二氮卓類的比較美抒玉苯二氮卓類機理5-HT再吸收抑制劑、5-HT2受體拮抗劑GABA-BDZ復(fù)合物受體激動劑

臨床應(yīng)用治療各種原因引起的失眠：原發(fā)性失眠

繼發(fā)性失眠：精神科方面的問題、藥物引起、慢性呼吸疾病等繼發(fā)的失眠慢性失眠(>1月)尤為有效短期性的失眠也可治療短暫性失眠特點顯著增加3、4期深睡眠，全面提高睡眠質(zhì)量不具成癮性和依賴性并可戒斷BDZ的成癮性無中樞性肌松作用，慢性呼吸疾病患者和睡眠呼吸障礙的患者同樣可以服用因僅延長2期睡眠時間、對深度睡眠無改善仍有睡眠不足的現(xiàn)象白天殘余效應(yīng)有藥物依賴性及耐受性抑制呼吸，COPD、OSA患者慎用第四十五頁，共52頁。曲唑酮的抗失眠作用《中國失眠防治指南》第47頁指定曲唑酮是失眠治療藥物之一，并指出：本品不良反應(yīng)最少，不成癮。曲唑酮是美國處方量最大的抗失眠藥。曲唑酮抗失眠劑量為50mg-100mg,睡前服用。第四十六頁，共52頁。治療失眠劑量常見失眠：50mg~100mg/天，單獨使用老年性失眠：從25mg/天起使用，逐漸加量不超過75mg/天第四十七頁，共52頁。催眠藥物治療失眠的臨床路徑失眠催眠藥物適應(yīng)癥考慮：消費，前期治療失敗與不良反應(yīng)，并存疾病情況，藥物間相互作用短效到中效BZRA或雷米替安；SOI：扎萊普隆，雷米替安；SOI，SMI：雷米替安、唑吡坦，艾司佐匹克隆、替馬西泮改善作用時間太長晨間宿醉作