產(chǎn)后出血預(yù)防為先

產(chǎn)后出血預(yù)防為先——2014產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南解讀目錄2產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀產(chǎn)后出血預(yù)防與處理細(xì)則解讀國(guó)內(nèi)常用宮縮劑使用建議WHO衡量地區(qū)人民健康水平的指標(biāo)3人均預(yù)期壽命新生兒死亡率孕產(chǎn)婦死亡率全球孕產(chǎn)婦現(xiàn)狀4據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)：每年全球孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)為：289，000，平均兩分鐘死亡一例！所有孕產(chǎn)婦中有99%都發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家！自1990年以來，全球孕產(chǎn)婦死亡率下降了50%！產(chǎn)后出血仍然是全球孕產(chǎn)婦死亡的首要原因！WorldHealthOrganization.Worldhealthreport［R］.Geneva:2014.產(chǎn)后出血仍然是全球孕產(chǎn)婦死亡的首要原因5產(chǎn)后出血占產(chǎn)科出血的80%以上Deneux-TharauxC,SentilhesL,Maillard

F,etal.Effectofroutinecontrolledcordtractionaspartoftheactivemanagementofthethirdstageoflabouronpostpartumhaemorrhage:multicentrerandomisedcontrolledtrial(TRACOR).BMJ.2013Mar28;346:f1541.doi:10.1136/bmj.f1541(Published28March2014）2000~2013年全國(guó)三類地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率6全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)辦公室：全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)主要結(jié)果分析報(bào)告（2014）西部地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率遠(yuǎn)高于中東部地區(qū)！死亡率（1/10萬）國(guó)內(nèi)孕產(chǎn)婦現(xiàn)狀7國(guó)內(nèi)研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：產(chǎn)后出血發(fā)病率占分娩總數(shù)的3.07%其中嚴(yán)重產(chǎn)后出血占15.56%產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素及高危評(píng)分系統(tǒng)臨床價(jià)值研究;顏建英等，中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2014年10月第30卷第10期全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)辦公室：全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)主要結(jié)果分析報(bào)告（2013）產(chǎn)后出血嚴(yán)重危害著產(chǎn)婦的生命安全！西部地區(qū)產(chǎn)后出血死亡率是東部的2.6倍農(nóng)村地區(qū)產(chǎn)后出血死亡率是城市的2.2倍目錄8產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀產(chǎn)后出血預(yù)防與處理細(xì)則解讀國(guó)內(nèi)常用宮縮劑使用建議《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》歷程9？《現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展》首次詳細(xì)介紹了加拿大產(chǎn)后出血指南國(guó)內(nèi)專家開始著手制定國(guó)內(nèi)指南歷經(jīng)2年撰稿，5次改版，在2009年完成了《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）》的制訂，發(fā)表在《中華婦產(chǎn)科雜志》2009年7期在2009年草案的基礎(chǔ)上，參考WHO、FIGO、加拿大、美國(guó)和英國(guó)的指南及最新詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)指南進(jìn)行了再次修訂，發(fā)表在《中華婦產(chǎn)科雜志》2014年第9期對(duì)指南增加和修訂的內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)解讀，并增加了一些成功和失敗的案例，出版于人衛(wèi)版《產(chǎn)科診治指南（解讀&病案分析）》未來，肯定會(huì)有更好的治療方案不斷涌現(xiàn)2007年2009年2014年2015年產(chǎn)后出血的定義10產(chǎn)后出血嚴(yán)重產(chǎn)后出血難治性產(chǎn)后出血胎兒娩出后24h內(nèi)陰道分娩者出血量≥500ml胎兒娩出后24h內(nèi)剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml分娩后出血量≥1000ml經(jīng)子宮收縮藥、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。注：2009年指南（草案）中描述：

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量>500ml。引起產(chǎn)后出血的常見原因11宮縮乏力產(chǎn)道損傷胎盤因素凝血功能障礙ToneTissueTraumaTrombin70%~90%10%20%1%注2每種原因包括各種病因和高危因素*注1四大原因可合并存在，也可互為因果注3所有產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists．ACOGpracticebulletin：clinicalmanagementguidelinesforobstetrician—gynecologistsnumber76，October2006：postpartumhemorrhage．ObstetGynecol，2006，108：1039-1047．產(chǎn)后出血常見高危因素原因或病因?qū)?yīng)的高危因素子宮收縮乏力產(chǎn)道因素胎盤因素凝血功能障礙全身因素藥物產(chǎn)程因素產(chǎn)科并發(fā)癥羊膜腔內(nèi)感染子宮過度膨脹子宮肌壁損傷子宮發(fā)育異常子宮頸、陰道或會(huì)陰裂傷剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或裂傷子宮破裂子宮體外翻胎盤、胎膜殘留胎盤異常產(chǎn)科DIC肝臟疾病血液系統(tǒng)疾病產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等子癇前期等胎膜破裂時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)熱等羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕形成等胎位不正、胎頭位置過低等子宮手術(shù)史多產(chǎn)、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)多次人工流產(chǎn)或分娩史、子宮手術(shù)史、前置胎盤胎盤早剝、胎盤植入、多產(chǎn)、既往有胎盤粘連史遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥重癥肝炎、妊娠期急性脂肪肝羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ度胎盤早剝、死胎滯留時(shí)間長(zhǎng)、重度子癇前期及休克晚期12產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）；中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組；中華婦產(chǎn)科雜志2014年9月第49卷第9期我國(guó)產(chǎn)后出血失血量受到嚴(yán)重低估13國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，全球產(chǎn)后出血發(fā)生率為10.8%國(guó)內(nèi)產(chǎn)后出血發(fā)生率僅為1.6%~6.4%WHO指出，臨床認(rèn)識(shí)和測(cè)量比實(shí)際失血量低估30%~50%=非孕期體重(kg)×7％×(1+40％)=非孕期體重(kg)×10%妊娠末期總血容量*這個(gè)計(jì)算公式適合孕期體重增加正常的孕婦，如果不知道非孕期體重，可以用孕末期體重×7％來大致代替。2009年指南（草案）中描述：突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量出血和血腫6易被忽視。常用的估計(jì)出血量的方法14(1)稱重法或容積法(2)監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)(3)休克指數(shù)法(4)血紅蛋白水平測(cè)定血紅蛋白每下降10g/L，出血量為400～500ml休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）重癥產(chǎn)后出血出血速度>150ml/min——“就像打開了消防水龍頭”3h內(nèi)出血量超過總血容量的50％24h內(nèi)出血量超過全身總血容量產(chǎn)后出血的預(yù)防15(一)加強(qiáng)產(chǎn)前保健(二)積極處理第三產(chǎn)程（1）預(yù)防性使用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血最重要的常規(guī)推薦措施（2）延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶（3）預(yù)防性子宮按摩

產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩?？刂菩誀坷殠Р⒎穷A(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認(rèn)為確有必要時(shí)選擇性使用預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血（Ⅰ級(jí)證據(jù)）。但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。預(yù)防動(dòng)性使墊用宮閘縮劑16在積撤極處雅理第怠三產(chǎn)備程3個(gè)主陶要的融干預(yù)藏措施畜中預(yù)防現(xiàn)性應(yīng)溉用宮寺縮劑愿是Ia級(jí)證糊據(jù)因此輝強(qiáng)烈六建議鹿在第三祖產(chǎn)程籠預(yù)防織性應(yīng)饅用宮咐縮劑*Co帽ch攜ra證ne的系逗統(tǒng)評(píng)詠價(jià)表游明：田與安批慰劑級(jí)相比賊預(yù)防偽性應(yīng)思用宮績(jī)縮劑顯著減少產(chǎn)后運(yùn)出血刑的發(fā)芒生率忽和需奏要治按療性葛應(yīng)用債宮縮慣劑的比率媽。Ti長(zhǎng)p1預(yù)防刃性使糠用宮井縮劑17對(duì)于佩具有該明顯戰(zhàn)高危女因素絹的產(chǎn)勒婦如:瘢痕驕子宮格、前漢置胎條盤、盟巨大陶兒、宏多胎社妊娠醒、羊水壞過多詢、超竭齡、冬多產(chǎn)蟲、胎值盤粘漿連史協(xié)、中父重度勿貧血牙等20濱14指南鋼建議巾可直積接將禁強(qiáng)效此宮縮石劑欣毀母沛竹作為甜第三兔產(chǎn)程的秩預(yù)防缺性應(yīng)急用臨床窩經(jīng)驗(yàn)瞧表明刑，應(yīng)棟用欣音母沛烈越早渡使用屢效果合越好Ti起p2欣母賄沛在拜第三散產(chǎn)程繩預(yù)防壟性使邪用效望果優(yōu)湖于麥龜角18*單位勢(shì)：mi迫n單位幕：mlBi膽sw在as單A睬,己Ba辱l辮R,逐K日un夏du饒M熄K,行e難t過al四.貌A孩st釋ud袍y示of稍p瞇ro即ph菊yl法ac眠ti馳c毯us極e慈of葡1州5-唯me李th叼yl尋p染ro久st龜al促gl算an蝦di假n庸F2明al奶ph蓋a晶in品t丙he瀉a辯ct為iv聞e梢ma姑na匯ge決me特nt燥o椅f棒th蜓ir菊d癢st寄ag藥e挑of父l腿ab店ou宮r.娃J眾I列nd枝ia懶n統(tǒng)Me槍d證As鵲so沿c.蘋2華00缸7;踐10厭5(宅9)津:5涌06們,味50閘8-這50甜9*P<圓0.算05P<鳴0.幫0520再14產(chǎn)后臂出血同預(yù)防坦與處餅理指鳥南中姐提出粒：臨嚴(yán)床經(jīng)講驗(yàn)表鬼明，欣母粒沛用登藥要衡早效夕果才咳好。Bi碌sw仔as等的取隨機(jī)道對(duì)照市研究揮比較孕了陰易道分壺娩者綿第三抓產(chǎn)程啦預(yù)防教性應(yīng)剃用卡公前列置腺素套（12賓5μ皮g談im）和御麥角擾新堿寸（0.圣2m擁g檔im）的豬效果膀，結(jié)圈果兩決組胎津盤排鑼出時(shí)后間分技別為4分鐘和16孩.5分鐘，兩右組產(chǎn)別后出潑血量瘋分別芒為95敘.6菜ml和24絡(luò)9.段6m竭l。兩加組數(shù)調(diào)據(jù)均器具有滋顯著然性差全異產(chǎn)后謎出血飯?zhí)幚頋?jì)流程拋的修糧正1920柏09年指店南草挎案20無14年指抬南產(chǎn)后弊出血?jiǎng)澨幚砩蛄鞒烫档男耷僬?020飯09年指勁南草米案20呀14年指秧南待產(chǎn)含產(chǎn)婦有無燭剖宮號(hào)產(chǎn)指爛征？是否有高危因素？是否有高危因素？欣母也沛預(yù)從防用疤藥是否杯產(chǎn)后赤出血續(xù)？欣母紹沛+對(duì)因客治療常規(guī)縮宮素預(yù)防常規(guī)縮宮素預(yù)防對(duì)于牛轉(zhuǎn)診襯、急識(shí)救的額產(chǎn)婦呆，欣混母沛珍是產(chǎn)呀房必受備藥肺物！+———+——陰道分娩后常規(guī)處理剖宮產(chǎn)后常規(guī)處理+欣母沛防拍治產(chǎn)柔后出匙血流懂程21產(chǎn)后存出血渠預(yù)防影與處皇理指寧南解寺讀&案例聞分享笛；劉慮興會(huì)做；產(chǎn)接科診奮治指菠南（階解讀&病案計(jì)分析航）目錄22產(chǎn)后蒙出血籍的現(xiàn)頁(yè)狀產(chǎn)后襪出血坡預(yù)防貸與處船理細(xì)絹則解淹讀國(guó)內(nèi)層常用構(gòu)宮縮憲劑使寨用建術(shù)議國(guó)內(nèi)掘常用蜘宮縮劑23宮縮強(qiáng)度宮體子宮下段受體飽和劑量限制起效速度維持時(shí)間催產(chǎn)素*+√√60U立即靜滴維持卡前列素氨丁三醇（欣母沛）+++√√2mg(8支）2~3min/直接注射立即2h米索前列醇**++√√~10min2h卡孕栓++√~10min1h卡貝縮宮素+√√100ug2~3min1h*縮帳宮素+欣母窗沛具掏有協(xié)楊同作此用.**米索泥前列造醇會(huì)倒導(dǎo)致涉非致錫命性貸高熱骨，但曠很罕紹見。灘有證功據(jù)證滴明，裳米索浮前列芹醇與讀其他掉種類嬌促宮要縮藥兆物聯(lián)緣瑞合使味用不夕能增吉加對(duì)腸產(chǎn)后句出血挪治療互的有士效性廚，故博不建霜議其貧與縮險(xiǎn)宮素番聯(lián)合爛使用.縮宮語素的特點(diǎn)24用法特點(diǎn)注意爛事項(xiàng)10媽U肌內(nèi)樹注射或子敘宮肌和層或岸子宮禁頸注柿射，以后10～20放U加入50乎0獨(dú)ml晶體浸液中譜靜脈茫滴注正，給蹦藥速度維根據(jù)患者煉的反宿應(yīng)調(diào)杏整，該常規(guī)客速度25割0府ml贊/h，約80湖m捐U/揪mi莫n預(yù)防豆和治岸療產(chǎn)狐后出回血的沉一線助藥物相對(duì)山安全舒，無馳明顯因禁忌倉(cāng)癥作用盟溫和冷藏鋪保存有受依體飽局和現(xiàn)卵象，24蠶h總量拉控制撇在60段U以內(nèi)主要恒對(duì)宮屬體作翼用，購(gòu)對(duì)子呀宮下猶段與柔宮頸股作用且較弱大劑量游應(yīng)用憲可引唱起高鏈血壓氣、水秧鈉潴蛋留和把心血哀管副豎作用快速團(tuán)靜脈扮注射較沒有光稀釋桃的縮通宮素?cái)?，可奔?dǎo)致策產(chǎn)婦唱顯著講的短泥暫的纖低血才壓、代心動(dòng)躍過速組或心翼律失濟(jì)常卡貝刻縮宮霧素的特點(diǎn)25用法特點(diǎn)注意子事項(xiàng)剖宮產(chǎn)蘋胎兒活娩出級(jí)后，雖緩慢憤地在1分鐘近內(nèi)單截劑量長(zhǎng)靜脈肚注射10伶0u史g也就薯是1支，1m蹈l。長(zhǎng)效縮宮博素，倉(cāng)半衰暖期為40氣mi狗n在控炸制擇罷期剖廚宮產(chǎn)誼術(shù)后朵出血緒時(shí)效棕果與疾縮宮積素相擔(dān)當(dāng)安全窩性也押與縮襪宮素扶相當(dāng)主要墾對(duì)宮淘體作喉用，辯對(duì)子宮連下段嘆與宮律頸作袍用較揭弱有受榜體飽知和現(xiàn)貪象，魄單劑雖量注鞭射無白效后不能田重復(fù)塘使用，但扁可以優(yōu)考慮佩其他快子宮垃收縮搬藥物綠如欣劫母沛經(jīng)陰道好分娩脫后給陣予卡糖貝縮榜宮素蔑治療也沒者進(jìn)行站適當(dāng)宅的研玩究，其坐劑量卻還未確定對(duì)于急診呀剖宮雁產(chǎn)、蓬全麻全下剖乞?qū)m產(chǎn)塑，或競(jìng)產(chǎn)婦區(qū)有明低顯的國(guó)心臟逝病、著高血配壓、慮凝血經(jīng)疾病勻或肝盾、腎謝和內(nèi)堂分泌輛疾病艇的情訊況使昆用卡釘貝縮徑宮素還沒成有進(jìn)奏行研鉗究用藥震指征用于硬膜公外麻終醉或崗腰麻注下的炮選擇看性剖碼宮產(chǎn)勤術(shù)后頃以預(yù)迷防子飾宮收惑縮乏夏力和顯產(chǎn)后輔出血米索耍前列牙醇的彎用藥建議26使用咱條件RC雜T（隨敏機(jī)對(duì)賭照試史驗(yàn)）令研究慨指出恰，相帥對(duì)于住縮宮恭素，蘇不能宅提供啦更多逼的治窗療利押益，擊但不朽良反知應(yīng)顯翻著增馳加，姓因此鞋僅建踐議在址沒有幸縮宮友素與照欣母希沛的澇情況甲下使檔用20懶0~怪60徹0睜μg單次袖頓服揚(yáng)或舌跳下給霉藥對(duì)于統(tǒng)麻醉洪下的世患者壇，可額以采峰用直宵腸給散藥途細(xì)徑在國(guó)址外，煙米索蹦用于低產(chǎn)后本出血法一直錢未通刪過FD酸A認(rèn)證給藥奇方法特別瞎注意《產(chǎn)后盤出血睡預(yù)防較與處田理指在南粘解讀&病案肢分析》；劉晨興會(huì)舊，張鎮(zhèn)力，擾張靜梳；產(chǎn)赤科診功治指障南；20占15年2月欣母物沛的特點(diǎn)27用法特點(diǎn)25棒0μ弓g深部憤肌內(nèi)姨注射底或子宮笨肌層注射創(chuàng)，3mi放n起作何用，30mi譜n達(dá)作用特高峰，可維持2h；必同要時(shí)塊重復(fù)蝴使用派，總蛛量不超過20強(qiáng)00盛μg。各國(guó)產(chǎn)后婦出血航指南塘權(quán)威推薦產(chǎn)房急救獻(xiàn)必備藥物引發(fā)子宮握機(jī)群言強(qiáng)有蝴力、鍛協(xié)調(diào)幻玉的收縮療效顯著要，強(qiáng)瞞效止血起效迅揪速，于一支見效不良誓反應(yīng)為一僵過性摧，一應(yīng)般無凱需處理強(qiáng)效冤宮縮抬劑，莖起效就迅速缺、療讓效顯淺著、驅(qū)安全北方便欣母沛使曉用體懶會(huì)及里用藥橫建議28常規(guī)星預(yù)防切：胎兒淋娩出誕后，丟立即乖預(yù)防啄用藥，效填果明失顯優(yōu)餡于治慰療用看藥。GS衫/N濱S數(shù)50槐0m租l+縮宮域素20笑u靜脈淡滴注銷。合并友高危仆因素藥產(chǎn)婦擴(kuò)：使用赤縮宮沒素同確時(shí)使艙用欣日母沛25俘0u斥g肌肉臺(tái)注射連。預(yù)警聾線：出紐奉血＞20五0m巾l盡快使用代欣母碎沛，擔(dān)雖然唇病因揮不明處理主時(shí)：縮詳宮素倍配合研使用追欣母忘沛危急撥線：搶辦救同拾時(shí)根荒據(jù)情質(zhì)況慎金重使察用縮訂宮素秩、欣秋母沛龜、鈣勢(shì)劑、羞氨甲挪環(huán)酸卡前露列甲火酯栓29卡前列扭甲酯紗栓在桌治療斜宮縮握乏力唇所引恒起的抱產(chǎn)后原出血個(gè)時(shí)，灰可將出卡前醬列甲蛙酯栓2枚（1m摧g）放有入陰愿道內(nèi)逆，貼伸附于煙陰道瓶前壁優(yōu)下1/帖3處，夏約2分鐘房誠(chéng)。但午該藥巨可引侵起腹附瀉、設(shè)惡心挖、嘔弦吐、離腹痛耀、面找部潮臭紅等凈副作女用。拜停藥尊后上畜述反累應(yīng)消莫失。零但對(duì)解于心場(chǎng)血管憶疾病酸，哮縮慧喘及誘嚴(yán)重肅過敏違體質(zhì)寄、青果光眼瘡患者禁用30麥角屠新堿特點(diǎn)注意悠事項(xiàng)最古姓老的罪宮縮匯劑宮縮涼作用奮強(qiáng)，趁持續(xù)仙時(shí)間掃久