臨床醫(yī)院感染管理小組工作手冊初

手冊填寫說明

一、本手冊適用于臨床、醫(yī)技科室，作為醫(yī)院感染管理考核依據(jù)之一,

必須按時如實(shí)填寫。

二、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)?/p>

查。

三、對醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核以及自查存在的問題進(jìn)行分析、總結(jié)，

并提出整改措施，科室感染管理質(zhì)量自查一次。

四、科室每月一次組織科室人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，并做好

記錄，科室參加培訓(xùn)人員必須本人簽名。參加院級以上繼續(xù)教育學(xué)習(xí)、

學(xué)術(shù)活動和培訓(xùn)，應(yīng)當(dāng)月及時登記。

五、中心ICU、新生兒病房、手術(shù)室、血透室、人流室、產(chǎn)房、導(dǎo)管

室、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)中心、口腔科門診、感染性疾病科門診等重點(diǎn)

部門要求定期進(jìn)行各項(xiàng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。

其它臨床科室每月不再常規(guī)進(jìn)行空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手等環(huán)

境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測；如有醫(yī)院感染暴發(fā)流行，懷疑與手衛(wèi)生或醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)

生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測。

六、如遇特殊情況需記錄，可另加附頁。

目錄

科室醫(yī)院感染管理小組人員名單----------------------------------------------3

臨床醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)..............................................3

重點(diǎn)科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測項(xiàng)目和監(jiān)測頻次表-----------------------------------4

科室醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃----------------------------------------------5

科室醫(yī)院感染管理小組會議記錄----------------------------------------------6

科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄...................................................10

科室人員外出參加醫(yī)院感染管理培訓(xùn)登記表------------------------------------22

醫(yī)院感染管理科反饋意見單---------------------------------------------------23

醫(yī)院感染管理科督導(dǎo)存在問題改進(jìn)記錄-----------------------------------------24

科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄...............................................32

醫(yī)院感染管理病例登記表-----------------------------------------------------44

職業(yè)暴露登記表--------------------------------------------------------------49

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測報(bào)告單........................................................50

科室醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié)------------------------------------------------54

附：各科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則-------------------------------------------55

科室醫(yī)院感染管理小組人員名單

組長：___________________

副組長：___________________

成員：____________________

臨床醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)

臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護(hù)士長及兼職監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士組成，在科主任

領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

1、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定相應(yīng)措施，

并組織實(shí)施。

2、組織本科室醫(yī)院感染預(yù)防、控制知識的培訓(xùn)。

3、對本科室醫(yī)院感染工作進(jìn)行質(zhì)控檢查。

4、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，

并積極配合完成醫(yī)院布置的各項(xiàng)監(jiān)測和調(diào)查工作。

5、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例，應(yīng)于24小時之內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。

6、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行暴發(fā)或可能暴發(fā)時，立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助調(diào)查，

并制定和組織落實(shí)有效地防控措施。

7、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。

8、督促本科室醫(yī)務(wù)人員在感染病例使用抗菌藥物前正確采集標(biāo)本送病原學(xué)監(jiān)測。

9、督促本科室人員執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。

10、做好多重耐藥菌（MRSA、VRE、ESBLs及耐碳青霉烯類的鮑曼不動桿菌等）的監(jiān)測、

報(bào)告、管理。

重點(diǎn)科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測項(xiàng)目和監(jiān)測頻次表

科室監(jiān)測項(xiàng)目或物品監(jiān)測頻率備注

重癥監(jiān)護(hù)病房物體表面、醫(yī)護(hù)人員手、靜態(tài)空氣每季度一次

靜態(tài)空氣每月一次輪流一季度全部完成

物體表面、醫(yī)護(hù)人員手每季度一次

手術(shù)室

使用中消毒、滅菌劑濃度每日一次戊二醛、酒精

滅菌后內(nèi)鏡、滅菌后器械、滅菌后敷料每月一次

物體表面、醫(yī)護(hù)人員手、靜態(tài)空氣、內(nèi)毒素每季度一次

血透室透析液、透析用水每月一次

透析用水化學(xué)污染物每年一次

新生兒病房靜態(tài)空氣、滅菌物品、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手每季度一次

靜態(tài)空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手每季度一次

內(nèi)鏡室使用中消毒劑的監(jiān)測、消毒后內(nèi)鏡的監(jiān)測每月一次胃鏡、腸鐐每月輪做一件

使用中消毒劑濃度每日一次戊二醛

產(chǎn)房、人流室靜態(tài)空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手每季度一次

靜態(tài)空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手每季度一次

清洗、消毒、滅菌效果按

消毒供應(yīng)中心WS310.3-2009

滅菌器的物理、化學(xué)、生物監(jiān)測規(guī)范要求監(jiān)測

使用中消毒、滅菌劑濃度每日一次

靜態(tài)空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手每季度一次

口腔科門診

使用中消毒劑濃度監(jiān)測每日一次含氯消毒劑

導(dǎo)管室靜態(tài)空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手每季度一次

耳鼻喉科消毒后內(nèi)鏡的監(jiān)測、使用中消毒劑的監(jiān)測每季度一次

使用中消毒劑濃度每日一次戊二醛

感染性疾病科

靜態(tài)空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手每季度一次

門診

科室醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃

科室醫(yī)院感染管理小組會議記錄

時間：地點(diǎn)：主持人：

會議主題：記錄人：

參加人員：

科室醫(yī)院感染管理小組會議記錄

時間：地點(diǎn)：主持人：

會議主題：記錄人：

參加人員：

科室醫(yī)院感染管理小組會議記錄

時間：地點(diǎn)：主持人：

會議主題：記錄人：

參加人員：

科室醫(yī)院感染管理小組會議記錄

時間：地點(diǎn)：主持人：

會議主題：記錄人：

參加人員：

科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄

時間：地點(diǎn)：

主講人：記錄人:

參加人員（要求本人簽名）:

培訓(xùn)內(nèi)容：

科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄

時間：地點(diǎn)：

主講人：記錄人:

參加人員（要求本人簽名）:

培訓(xùn)內(nèi)容：

科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄

時間：地點(diǎn)：

主講人：記錄人:

參加人員（要求本人簽名）:

培訓(xùn)內(nèi)容：

科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄

時間：地點(diǎn)：

主講人：記錄人:

參加人員（要求本人簽名）:

培訓(xùn)內(nèi)容：

科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄

時間：地點(diǎn)：

主講人：記錄人:

參加人員（要求本人簽名）:

培訓(xùn)內(nèi)容：

科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄

時間：地點(diǎn)：

主講人：記錄人:

參加人員（要求本人簽名）:

培訓(xùn)內(nèi)容：

科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄

時間：地點(diǎn)：

主講人：記錄人:

參加人員（要求本人簽名）:

培訓(xùn)內(nèi)容：

科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄

時間：地點(diǎn)：

主講人：記錄人:

參加人員（要求本人簽名）:

培訓(xùn)內(nèi)容：

科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄

時間：地點(diǎn)：

主講人：記錄人:

參加人員（要求本人簽名）:

培訓(xùn)內(nèi)容：

科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄

時間：地點(diǎn)：

主講人：記錄人:

參加人員（要求本人簽名）:

培訓(xùn)內(nèi)容：

科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄

時間：地點(diǎn)：

主講人：記錄人:

參加人員（要求本人簽名）:

培訓(xùn)內(nèi)容：

科室醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄

時間：地點(diǎn)：

主講人：記錄人:

參加人員（要求本人簽名）:

培訓(xùn)內(nèi)容：

參加科室醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)考試匯總表

時間地點(diǎn)參加人員成績備注

一季度

二季度

三季度

科室人員外出參加醫(yī)院感染管理培訓(xùn)登記表

姓名時間地點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容

醫(yī)院感染管理科反饋意見單

醫(yī)院感染管理科反饋意見單粘貼處

醫(yī)院感染管理科督導(dǎo)存在問題改進(jìn)記錄

督導(dǎo)時間:

改進(jìn)措施:

醫(yī)院感染管理科督導(dǎo)存在問題改進(jìn)記錄

督導(dǎo)時間:

改進(jìn)措施:

醫(yī)院感染管理科督導(dǎo)存在問題改進(jìn)記錄

督導(dǎo)時間:

改進(jìn)措施:

醫(yī)院感染管理科督導(dǎo)存在問題改進(jìn)記錄

督導(dǎo)時間:

改進(jìn)措施:

醫(yī)院感染管理科督導(dǎo)存在問題改進(jìn)記錄

督導(dǎo)時間:

改進(jìn)措施:

醫(yī)院感染管理科督導(dǎo)存在問題改進(jìn)記錄

督導(dǎo)時間:

改進(jìn)措施:

醫(yī)院感染管理科督導(dǎo)存在問題改進(jìn)記錄

督導(dǎo)時間:

改進(jìn)措施:

科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄

檢查時間：檢查人員簽名:

存在問題：

改進(jìn)措施:

跟蹤檢查結(jié)果

科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄

檢查時間：檢查人員簽名:

存在問題：

改進(jìn)措施:

跟蹤檢查結(jié)果

科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄

檢查時間：檢查人員簽名:

存在問題：

改進(jìn)措施:

跟蹤檢查結(jié)果

科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄

檢查時間：檢查人員簽名:

存在問題：

改進(jìn)措施:

跟蹤檢查結(jié)果

科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄

檢查時間：檢查人員簽名:

存在問題：

改進(jìn)措施:

跟蹤檢查結(jié)果

科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄

檢查時間：檢查人員簽名:

存在問題：

改進(jìn)措施:

跟蹤檢查結(jié)果

科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄

檢查時間：檢查人員簽名:

存在問題：

改進(jìn)措施:

跟蹤檢查結(jié)果

科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄

檢查時間：檢查人員簽名:

存在問題：

改進(jìn)措施:

跟蹤檢查結(jié)果

科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄

檢查時間：檢查人員簽名:

存在問題：

改進(jìn)措施:

跟蹤檢查結(jié)果

科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄

檢查時間：檢查人員簽名:

存在問題：

改進(jìn)措施:

跟蹤檢查結(jié)果:

科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄

檢查時間：檢查人員簽名:

存在問題：

改進(jìn)措施:

跟蹤檢查結(jié)果

科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄

檢查時間：檢查人員簽名:

存在問題：

改進(jìn)措施:

跟蹤檢查結(jié)果

醫(yī)院感染病例登記表

床號姓名住院號入院診斷感染部位報(bào)告時間病原體名稱

注：醫(yī)院感染管理小組每月對本科室已上報(bào)的醫(yī)院感染病例進(jìn)行匯總登記。

職業(yè)暴露登記表

時間姓名暴露方式暴露源類型報(bào)告情況

注：暴露方式填寫接觸、針刺傷、銳器刺傷或其他；暴露源類型填寫患者感染病原體名稱;

報(bào)告情況填寫是否上報(bào)醫(yī)院感染管理科。

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測報(bào)告單

報(bào)

告

單

粘

貼

處

（第一季度）

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測報(bào)告單

報(bào)

告

單

粘

貼

處

（第二季度）

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測報(bào)告單

報(bào)

告

單

粘

貼

處

（第三季度）

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測報(bào)告單

報(bào)

告

單

粘

貼

處

（第四季度）

科室醫(yī)院感染管理年度工作總結(jié)

附:

XX醫(yī)院

病房醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則

科室：考核時間:

考核項(xiàng)目考核內(nèi)容利直評分辦法得分

隨機(jī)抽查1人答不出扣1分，答

科室成立監(jiān)控小組并制定各成員職責(zé)。2

不完全扣0.5分

組織管理

有醫(yī)院感染管理、消毒隔離等制度及符合醫(yī)院感染預(yù)防不健全或未結(jié)合本科室實(shí)際情

3

與控制的工作流程。況者各扣I分

醫(yī)院感染管理委員會成員及監(jiān)控小組成員按時參加醫(yī)

1人未按時參加扣1分

院感染管理會議。

醫(yī)院感染1.科室每月至少組織一次感染知識培訓(xùn)，有簽名、有記錄；未按時組織培訓(xùn)扣3分；襁要

5

知識培訓(xùn)2.每位醫(yī)務(wù)人員每季度至少參加一次醫(yī)院或科室醫(yī)院感求簽名或記錄扣1分；一人未按

染知識培訓(xùn)；要求參加培訓(xùn)扣1分；入醫(yī)院

3.抽查醫(yī)院感染控制基本知識掌握情況。感染知識回答不完整扣1分

1.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及忖上報(bào)；

醫(yī)院感染病例漏報(bào)1例扣6分，

2.加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測和報(bào)告；

遲報(bào)1例扣1分；出現(xiàn)醫(yī)院感染

3.及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行及暴發(fā)趨勢并按規(guī)定時間上10

醫(yī)院感染暴發(fā)流行未按時報(bào)告扣10分；

報(bào)，配合相關(guān)部門調(diào)查、控制；

監(jiān)測積極參與目標(biāo)性監(jiān)測加5分

4.積極開展或參與目標(biāo)性監(jiān)測。

未進(jìn)行必要的病原學(xué)檢查每例

進(jìn)行必要的病原學(xué)檢查。10

扣2分

設(shè)施一項(xiàng)不符合要求扣1分；操

手衛(wèi)生手衛(wèi)生設(shè)施完善，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生操作規(guī)范。5

作一人不符合要求扣2分

1.嚴(yán)格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理、消毒隔離制度、無菌

技術(shù)操作規(guī)程；

2.感染與非感染患者分室安置，特殊感染患者、多重耐

藥菌感染患者須單間隔離或同類患者安置在同一房間；

3各類治療、護(hù)理應(yīng)按照先一般患者、后感染患者依次進(jìn)

行；

4.患者病情允許時，各項(xiàng)侵入性操作、換藥等應(yīng)在符合

要求的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行；換藥應(yīng)按清潔、感染、隔離傷口依

醫(yī)院感染

次進(jìn)行，特殊感染傷口（如皮膚炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞20一人--項(xiàng)不符合要求扣2分

控制措施

疽、阮病毒感染等）應(yīng)在病室內(nèi)換藥，不得進(jìn)入換藥室，

并嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離；

5.患者出院、轉(zhuǎn)出、死亡后應(yīng)徹底進(jìn)行終末處理；

6.采取有效措施預(yù)防和控制患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、而管

內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等；

7.隔離患者有隔離標(biāo)識，按照《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《衛(wèi)

生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的

通知》等要求采取各項(xiàng)消毒隔離措施。

1.分類明確，標(biāo)識規(guī)范；

醫(yī)療廢物

2.包裝物與容器符合規(guī)定；3一項(xiàng)不符合要求扣1分

管理

3.交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全。

考核項(xiàng)目考核內(nèi)容評分辦法得分

1.可復(fù)用喉鏡?人一用已消毒，消毒存放符合要求：

2.可復(fù)用螺紋管、面罩、濕化罐、口咽通道、氧氣濕化

瓶及通氣管、吸氧面罩、負(fù)壓吸引瓶、簡易呼吸器（呼

吸氣囊及附件）等消毒、滅菌醫(yī)療器械須一人一用一消

一項(xiàng)不規(guī)范扣2分;無清洗消毒

可復(fù)用醫(yī)毒；用后交由醫(yī)院消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一處理；

記錄扣1分;不具備條件自行處

療用品管3.氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)濕化液應(yīng)采用無菌水；12

理診療器械、器具和物品的，發(fā)

理4.監(jiān)護(hù)儀、微量泵等儀器應(yīng)每天清潔擦拭；

現(xiàn)一個包扣10分

5.使用后的呼吸機(jī)及附件、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)濕化罐

等清洗、消毒和存放符合要求；

6.使用后的監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備、衛(wèi)生材料等清潔、消毒存

放符合要求。

消毒藥械

一項(xiàng)不符合要求扣2分;一件一

及一次性1.消毒、無菌物品擺放規(guī)范；有效期內(nèi)使用；

10次性物品重復(fù)使用扣10分；可

使用醫(yī)療2.一次性使用醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用。

用品管理倒扣分。

1.醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病區(qū)應(yīng)更換工作服，戴工作帽，嚴(yán)格執(zhí)

行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防；

2.醫(yī)護(hù)人員為患者進(jìn)行有創(chuàng)性診斷、治療操作時，憫醫(yī)

用外科口第一次性乳膠或無菌手套；一人一用一廢棄；

醫(yī)務(wù)人員

3.根據(jù)暴露危險(xiǎn)程度配備相應(yīng)的防護(hù)用品，能正確使用10一人一項(xiàng)不符合要求扣2分

個人防護(hù)

防護(hù)用品；

4.配備齊全的職業(yè)暴露專用處理用品；

5.發(fā)生職業(yè)暴露后及時規(guī)范的處理并按時上報(bào)醫(yī)院感染

管理辦公室。

1.保持環(huán)境、物體表面、地面清潔，須采用濕式清潔法，

環(huán)境衛(wèi)生若被污染時及時清除并消毒；

5一項(xiàng)不符合要求扣1分

管理2.定時開窗通風(fēng)和空氣消毒；

3.空氣消毒機(jī)、空調(diào)過濾網(wǎng)定期處理，保持清潔。

1.按院內(nèi)普通科室監(jiān)測計(jì)劃按期監(jiān)測；

2.各種檢測標(biāo)本采集方法正確，檢驗(yàn)申請單及報(bào)告單書

環(huán)境衛(wèi)生

寫規(guī)范；5一項(xiàng)未落實(shí)扣2分

學(xué)監(jiān)測3.對監(jiān)而不合格的項(xiàng)目，有原因分析、整改措施、追溯

結(jié)果且記錄詳實(shí)。

對上級部門及醫(yī)院感染管理辦公室檢查出的問題在規(guī)書面反饋不及時扣2分;存在的

持續(xù)改進(jìn)5

定時間內(nèi)進(jìn)行書面反饋并整改。問題一項(xiàng)未整改扣10分

合計(jì)100

注：

1.本細(xì)則未列出的具體內(nèi)容，參照醫(yī)院評審綜合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核。

2.考核295分為合格。

XX醫(yī)院

ICU醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則（非潔凈病房）

科室：考核時間:

考核項(xiàng)目考核內(nèi)容分值評分辦法得分

隨機(jī)抽查1人答不出扣1分，答

科室成立監(jiān)控小組并制定各成員職責(zé)。2

不完全扣0.5分

組織管理

有醫(yī)院感染管理、消毒隔離等制度及符合醫(yī)院感染預(yù)防不健全或未結(jié)合本科室實(shí)際情

3

與控制的工作流程。況者各扣1分

1.布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要

求；

基本要求2一項(xiàng)未落實(shí)扣1分

2.分設(shè)一般監(jiān)護(hù)室、隔離監(jiān)護(hù)室；

3.積極采取措施控制監(jiān)護(hù)區(qū)內(nèi)溫濕度。

醫(yī)院感染管理委員會成員及監(jiān)控小組成員按時參加醫(yī)

1人未按時參加扣1分

院感染管理會議。

醫(yī)院感染1.科室每月至少組織一次感染知識培訓(xùn)有簽名、有記錄；未按時組織培訓(xùn)扣3分；穆要

5

知識培訓(xùn)2.每位醫(yī)務(wù)人員每季度至少參加一次醫(yī)院或科室醫(yī)院求簽名或記錄扣1分；一人未按

感染知識培訓(xùn)；要求參加培訓(xùn)扣1分；一人醫(yī)院

3.抽查醫(yī)院感染控制基本知識掌握情況。感染知識回答不完整扣1分

1.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時上報(bào)；

醫(yī)院感染病例漏報(bào)1例扣6分，

2.加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測和報(bào)告；

遲報(bào)1例扣1分；出現(xiàn)醫(yī)院感染

3.及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行及暴發(fā)趨勢并按規(guī)定時間上10

醫(yī)院感染暴發(fā)流行未按時報(bào)告扣10分；

報(bào)，配合相關(guān)部門調(diào)查、控制；

監(jiān)測積極參與目標(biāo)性監(jiān)測加5分

4.枳極開展或參與目標(biāo)性監(jiān)測。

1.嚴(yán)格分級管理、合理應(yīng)用抗菌藥物；不合理用藥每例扣2分；未進(jìn)行

10

2.進(jìn)行必要的病原學(xué)檢查。必要的病原學(xué)檢查每例扣2分

設(shè)施一項(xiàng)不符合要求扣1分；操

手衛(wèi)生手衛(wèi)生設(shè)施完善，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生操作規(guī)范。5

作一人不符合要求扣2分

1.嚴(yán)格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理、消毒隔離制度、無菌

技術(shù)操作規(guī)程；

2.收治的患者須進(jìn)行抗-HIV、抗-HCV、HbsAg等檢測；

3.陽性或特殊感染患者安置在隔離房間；

4.患者出院、轉(zhuǎn)出、死亡后應(yīng)徹底進(jìn)行終末處理；

醫(yī)院感染

5.采取有效措施預(yù)防和控制患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血20一人一項(xiàng)不符合要求扣2分

控制措施

管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感

染等；

6.隔離患者有隔離標(biāo)識，按照《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《衛(wèi)

生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的

通知》等要求采取各項(xiàng)消毒隔離措施。

醫(yī)療廢物1.分類明確，標(biāo)識規(guī)范；

管理2.包裝物與容器符合規(guī)定；3一項(xiàng)不符合要求扣1分

3.交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全。

考核項(xiàng)目考核內(nèi)容先直評分辦法得分

1.可復(fù)用喉鏡一人一用已消毒，消毒存放符合要求；

2.可復(fù)用螺紋管、面罩、濕化罐、口咽通道、氧氣濕化

瓶及通氣管、吸氧面罩、簡易呼吸器（呼吸氣囊及附件）

等消毒、滅菌醫(yī)療器械須一人一用一消毒；用后交由醫(yī)

一項(xiàng)不規(guī)范扣2分:無清洗消毒

可復(fù)用醫(yī)院消毒供應(yīng)中心統(tǒng)處理；

記錄扣1分;不具備條件自行處

療用品管3.氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)濕化液應(yīng)采用無菌水；10

理診療器械、器具和物品的，發(fā)

理4.監(jiān)護(hù)儀、微量泵等儀器應(yīng)每天清潔擦拭；

現(xiàn)一個包扣10分

5.使用后的呼吸機(jī)及附件、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)濕化罐

等清洗、消毒和存放符合要求；

6.使用后的監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備、衛(wèi)生材料等清潔、消毒存

放符合要求。

消毒藥械

一項(xiàng)不符合要求扣2分;一件一

及一次性1.消毒、無菌物品擺放規(guī)范；有效期內(nèi)使用；

10次性物品重復(fù)使用扣10分；可

使用醫(yī)療2.一次性使用醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用。

用品管理倒扣分。

1.醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)室須按照要求佩戴工作帽（圓帽）、

一次性醫(yī)用外科口罩、更換專用工作服、拖鞋；

醫(yī)務(wù)人員2.嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防；

5一人一項(xiàng)不符合要求扣2分

個人防護(hù)3.配備齊全的職業(yè)暴露專用處理用品；

4.發(fā)生職業(yè)暴露后及時規(guī)范的處理并按時上報(bào)醫(yī)院感染

管理辦公室。

1.保持環(huán)境、物體表面、地面清潔，須采用濕式清潔法，

環(huán)境衛(wèi)生

若被污染時及時清除并消毒；5一項(xiàng)不符合要求扣2分

管理

2.回分口格柵欄應(yīng)定期處理，保持清潔。

1.手衛(wèi)生效果、物體表面環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測每季度一次；

2.潔凈病房靜態(tài)空氣監(jiān)測每月一次；

環(huán)境衛(wèi)生3.各種檢測標(biāo)本采集方法正確，檢驗(yàn)申請單及報(bào)告單書

5一項(xiàng)未落實(shí)扣2分

學(xué)監(jiān)測寫規(guī)范；

4.對監(jiān)測不合格的項(xiàng)目，有原因分析、整改措施、追溯

結(jié)果且記錄詳實(shí)。

對上級部門及醫(yī)院感染管理辦公室檢查出的問題在規(guī)書面反饋不及時扣2分;存在的

持續(xù)改進(jìn)5

定時間內(nèi)進(jìn)行書面反饋并整改。問題一項(xiàng)未整改扣10分

合計(jì)100

注：

1.本細(xì)則未列出的具體內(nèi)容，參照醫(yī)院評審綜合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)考核。

2.考核》95分為合格。

XX醫(yī)院

新生兒病房感染管理質(zhì)量考核細(xì)則

科室：考核時間:

考核項(xiàng)目考核內(nèi)容分值評分辦法得分

隨機(jī)抽查1人答不出扣1分，答

科室成立監(jiān)控小組并制定各成員職責(zé)。2

不完全扣0.5分

組織管理

有醫(yī)院感染管理、消毒隔離等制度及符合醫(yī)院感染預(yù)防不健全或未結(jié)合本科室實(shí)際情

3

與控制的工作流程。況者各扣1分

1.布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制鰥；

基本要求2.分設(shè)?般、隔離患兒監(jiān)護(hù)室、配奶間、洗澡間；2一項(xiàng)未落實(shí)扣1分

3.積極采取措施控制監(jiān)護(hù)區(qū)內(nèi)溫濕度。

醫(yī)院感染管理委員會成員及監(jiān)控小組成員按時參加醫(yī)

1人未按時參加扣1分

院感染管理會議。

醫(yī)院感染1.科室每月至少組織一次感染知識培訓(xùn)，有簽名、有記錄；未按時組織培訓(xùn)扣分；未按要

53

知識培訓(xùn)2.每位醫(yī)務(wù)人員每季度至少參加一次醫(yī)院或科室醫(yī)院感求簽名或記錄扣1分；一人未按

染知識培訓(xùn)；要求參加培訓(xùn)扣1分；人醫(yī)院

3.抽查醫(yī)院感染控制基本知識掌握情況。感染知識回答不完整扣1分

1.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時上報(bào)；

醫(yī)院感染病例漏報(bào)1例扣6分，

2.加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測和報(bào)告；

遲報(bào)1例扣1分；出現(xiàn)醫(yī)院感染

3.及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行及暴發(fā)趨勢并按規(guī)定時間上10

醫(yī)院感染暴發(fā)流行未按時報(bào)告扣10分；

報(bào)，配合相關(guān)部門調(diào)查、控制;

監(jiān)測積極參與目標(biāo)性監(jiān)測加5分

4.積極開展或參與目標(biāo)性監(jiān)測。

1.嚴(yán)格分級管理、合理應(yīng)用抗菌藥物；不合理用藥每例扣2分；未進(jìn)行

10

2.進(jìn)行必要的病原學(xué)檢查。必要的病原學(xué)檢查每例扣2分

設(shè)施一項(xiàng)不符合要求扣1分；操

手衛(wèi)生手衛(wèi)生設(shè)施完善，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生操作規(guī)范。5

作i人不符合要求扣2分

1.嚴(yán)格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理、消毒隔離制度、無菌

技術(shù)操作規(guī)程；

2.收治的患者須進(jìn)行抗-HIV、抗-HCV、HbsAg等檢測；

3.陽性或特殊感染患者安置在隔離房間；

4.患兒出院、轉(zhuǎn)出、死亡后應(yīng)徹底進(jìn)行終末處理；

醫(yī)院感染

5.采取有效措施預(yù)防和控制患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血20?人?項(xiàng)不符合要求扣2分

控制措施

管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感

染等；

6.隔離患者有隔離標(biāo)識，按照《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《衛(wèi)

生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的

通知》等要求采取各項(xiàng)消毒隔離措施。

醫(yī)療廢物1.分類明確，標(biāo)識規(guī)范；

管理2.包裝物與容器符合規(guī)定；3一項(xiàng)不符合要求扣1分

3.交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全。

1.保持環(huán)境、物體表面、地面清潔，須采用濕式清潔法，

環(huán)境衛(wèi)生

若被污染時及時清除并消毒；5?項(xiàng)不符合要求扣2分

管理

2.空氣消毒機(jī)過濾網(wǎng)定期處理，保持清潔。

考核項(xiàng)目考核內(nèi)容先直評分辦法得分

1.可復(fù)用喉鏡一人一用已消毒，消毒存放符合要求；

2.可復(fù)用螺紋管、面罩、濕化罐、口咽通道、氧氣濕化

瓶及通氣管、吸氧面罩、負(fù)壓吸引瓶、簡易呼吸器（呼

吸氣囊及附件）等消毒、滅菌醫(yī)療器械須一人一用一消

毒；用后交由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)處理；

3氧.氣濕化瓶、呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)濕化液應(yīng)采用無菌水；

4.使用后的呼吸機(jī)及附件、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)濕化罐

等清洗、消毒和存放符合要求：

5.使用后的監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備、衛(wèi)生材料等清潔、消毒存

放符合要求；

6.奶瓶、奶嘴等奶具清洗干凈、烘干，送消毒供應(yīng)中心?項(xiàng)不規(guī)范扣2分;無清洗消毒

可復(fù)用醫(yī)

壓力蒸汽滅菌后備用。清洗用具、裝放容器和烘干機(jī)保記錄扣1分；不具備條件自行處

療用品管10

持清潔、干燥.理診療器械、器具和物品的，發(fā)

理7.洗澡池、托服架等每次使用后進(jìn)行清洗、消毒，保持

現(xiàn)一個包扣10分

清潔、干燥；

8.洗澡用小毛巾、大浴巾等應(yīng)一人一用一清洗一滅菌；

9眼.藥水（膏）、粉撲等應(yīng)固定患兒使用；

10嬰.兒暖箱、植以及新生兒紅外線搶救臺等保持清潔、