現(xiàn)代高血壓藥物治療策略與趨勢

現(xiàn)代高血壓藥物治療策略與趨勢第一頁，共55頁。內(nèi)容高血壓流行病學(xué)現(xiàn)狀如何有效提高高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率？優(yōu)化聯(lián)合降壓方案研究平穩(wěn)持久的降壓藥物選擇第二頁，共55頁。內(nèi)容高血壓流行病學(xué)現(xiàn)狀如何有效提高高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率？優(yōu)化聯(lián)合降壓方案研究平穩(wěn)持久的降壓藥物選擇第三頁，共55頁。第四頁，共55頁。972,000,000人26.4%160,000,000人18.8%高血壓流行現(xiàn)狀令人堪憂2006年ISH福岡會議2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查全球高血壓患者人數(shù)我國高血壓患者人數(shù)第五頁，共55頁。是腦卒中最主要的危險(xiǎn)因素是冠心病重要危險(xiǎn)因素是腎臟病的危險(xiǎn)因素高血壓成為≥40歲人群總死亡的第一危險(xiǎn)因素>2億第六頁，共55頁。100個(gè)冠心病病人中有50-70個(gè)人有高血壓100個(gè)腦血栓病人中有86個(gè)人有高血壓100個(gè)腦出血病人中有95個(gè)人有高血壓第七頁，共55頁。高血壓嚴(yán)重危害人群健康全球30%的人死于腦卒中、心臟意外等心血管疾病62％的卒中事件由高血壓直接導(dǎo)致49％的心肌梗死由高血壓直接導(dǎo)致導(dǎo)致導(dǎo)致30%62%49%2006年第21屆國際高血壓學(xué)會(ISH2006)福岡宣言卒中心梗高血壓第八頁，共55頁。我國高血壓防治現(xiàn)狀：三高三低94%高血壓患者血壓不達(dá)標(biāo)2004年《中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告》

三高三低05101520253035知曉率治療率控制率百分比（％）30.2％24.7％6.1％患病率高增長趨勢高危害性高治療率低知曉率低控制率低第九頁，共55頁。內(nèi)容高血壓流行病學(xué)現(xiàn)狀如何有效提高高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率？優(yōu)化聯(lián)合降壓方案研究平穩(wěn)持久的降壓藥物選擇第十頁，共55頁。35-40%20-25%腦卒中心肌梗死50%心力衰竭SBp10–12mmHg或DBp5-6mmHg血壓從115/75mmHg開始：血壓每升高20/10mmHg，心血管病危險(xiǎn)增加1倍第十一頁，共55頁。擴(kuò)展降壓治療能獲益的人群嚴(yán)格血壓控制目標(biāo)值降壓治療正在趨于強(qiáng)化第十二頁，共55頁。收縮壓與舒張壓水平均與

心腦血管事件密切相關(guān)Brown,M.J.,Lancet2000;355:653-4HealthTechnologyAssessment2003;Vol.7:No.31收縮壓(mmHg)5年危險(xiǎn)(%)0510150100200300卒中心梗收縮壓與心腦血管事件的關(guān)系舒張壓與心腦血管事件的關(guān)系卒中事件缺血性心臟事件第十三頁，共55頁。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)：降壓使患者獲益40多萬人，平均10年薈萃分析：診所血壓水平與腦卒中、冠心病事件的相對危險(xiǎn)性呈連續(xù)的、對數(shù)線性正相關(guān)1990年Verdecchia：動(dòng)態(tài)血壓平均值升高者有較高的心腦血管病發(fā)生率1994年MRFIT資料顯示：隨著血壓分級遞增，終末期腎臟?。‥SRD）發(fā)生率明顯增加1996年日本Okasama：24h平均收縮壓和白晝收縮壓水平比診所血壓水平與心腦血管病病死率具有更顯著相關(guān)性1997年中國13個(gè)人群和日本5個(gè)人群隨訪資料薈萃分析：亞洲人群診所血壓水平與腦卒中發(fā)生密切相關(guān)，而且這種關(guān)系比西方人群更強(qiáng)1998年CHINESEJOURNALOFCARDIOLOGY2000

Vol.28

No.3

P.167-169第十四頁，共55頁。降低缺血性心臟病死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低2mmHgSBP：收縮壓；IHD：缺血性心臟病LewingtonS，etal.Lancet2002;360:1903-1913.薈萃分析：61個(gè)前瞻性觀察研究1000000名成人12700000患者-年微小的血壓差異帶來較大的心血管獲益

SBP降低2mmHg，心腦血管風(fēng)險(xiǎn)降低10%第十五頁，共55頁。擴(kuò)展降壓治療能獲益的人群早期達(dá)標(biāo)，重視輕中度高血壓第十六頁，共55頁。2007年ESC/ESH高血壓防治指南：

強(qiáng)化血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，高危和極高危患者應(yīng)實(shí)施更嚴(yán)格的血壓控制GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.第十七頁，共55頁。2007歐洲高血壓指南：特殊情況下的治療方案對于特殊人群的抗高血壓治療：冠心病患者屬于極高危人群，目標(biāo)血壓應(yīng)小于130/80mmHg優(yōu)選2種降壓藥物聯(lián)合作為初始降壓方案以期血壓盡早達(dá)標(biāo)糖尿病合并高血壓患者屬于高危/極高危人群:目標(biāo)血壓值應(yīng)<130/80mmHg。并且血壓在正常高值范圍內(nèi)就應(yīng)開始藥物治療降低心血管事件延緩腎臟受損：RAS阻斷劑具有顯著的抗尿蛋白效應(yīng)，應(yīng)被優(yōu)先選用ManciaG.,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.第十八頁，共55頁。對于卒中患者，降壓治療顯著降低卒中復(fù)發(fā)，同時(shí)也降低與心臟事件相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)血壓應(yīng)<130/80mmHg其獲益主要依賴于降壓效應(yīng)，應(yīng)使用一切合理的聯(lián)合降壓方案，以期血壓盡早達(dá)標(biāo)對于CKD患者，腎功能不全和腎功能衰竭是心血管危險(xiǎn)的極高危因素目標(biāo)血壓應(yīng)<130/80mmHg降低蛋白尿，使其盡可能達(dá)到正常標(biāo)2007歐洲高血壓指南：特殊情況下的治療方案第十九頁，共55頁。何時(shí)啟動(dòng)高血壓的藥物治療？JNC7指南：血壓水平一旦增高即需降壓治療——

單純高血壓患者血壓超過140/90mmHg時(shí)則可單藥治療或聯(lián)合用藥——對高危人群則大于130/80mmHg就開始藥物治療——當(dāng)血壓大于160/100mmHg時(shí)需2種以上藥物聯(lián)合治療第二十頁，共55頁。高血壓病的治療防線前移高血壓治療更重視早期靶器官損害的評估及干預(yù)，治療防線前移至預(yù)防心血管疾病的發(fā)生GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.評價(jià)亞臨床器官損傷的指標(biāo)2007年ESC/ESH高血壓防治指南第二十一頁，共55頁。1.對血壓正常高值合并高危或很高危者

主張進(jìn)行降壓治療如血壓130～139/85～89mmHg同時(shí)伴冠心病、腦血管病、糖尿病或慢性腎臟病患者適度的降壓治療可以減少腦卒中及心腦血管事件的發(fā)生2.早期盡快降壓不僅可減緩靶器官損傷降壓也更容易第二十二頁，共55頁。并非只有高?；颊卟判枰邮苤委熕懈哐獕夯颊呔枰邮芡扑]的治療方案治療前移第二十三頁，共55頁。高血壓病的治療原則其他危險(xiǎn)因素、靶器官損傷或疾病正常血壓正常血壓高值1級高血壓2級高血壓3級高血壓無危險(xiǎn)因素不予處理不予處理進(jìn)行數(shù)月生活方式的調(diào)整，若未能有效控制血壓則進(jìn)行藥物治療進(jìn)行數(shù)周生活方式的調(diào)整，若未能有效控制血壓則進(jìn)行藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療1~2個(gè)危險(xiǎn)因素改變生活方式改變生活方式進(jìn)行數(shù)周生活方式的調(diào)整，若未能有效控制血壓則進(jìn)行藥物治療進(jìn)行數(shù)周生活方式的調(diào)整，若未能有效控制血壓則進(jìn)行藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療≥3個(gè)危險(xiǎn)因素、代謝綜合征、靶器官損害或疾病改變生活方式改變生活方式+藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療糖尿病改變生活方式改變生活方式+藥物治療確診的心血管和腎臟疾病改變生活方式+即刻藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療改變生活方式+即刻藥物治療GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.第二十四頁，共55頁。內(nèi)容高血壓流行病學(xué)現(xiàn)狀如何有效提高高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率？優(yōu)化聯(lián)合降壓方案研究平穩(wěn)持久的降壓藥物選擇第二十五頁，共55頁。降壓治療：強(qiáng)化

更要優(yōu)化第二十六頁，共55頁。Matersonetal.AmJHypertens.1993;8:189-192.020406080CCBβ受體阻滯劑利尿劑α1受體阻滯劑ACEIα2受體阻滯劑安慰劑50%有效治療有效被定義為經(jīng)過1年治療后DBP<95mmHg治療有效患者百分比（%）接受單藥治療高血壓患者

40%–60%存在治療不足第二十七頁，共55頁。MAP=平均動(dòng)脈壓AdaptedfromBakrisetal,Brenneretal,

andLewisetal.平均使用降壓藥物的數(shù)量大部分高血壓患者需聯(lián)合降壓

各大臨床研究中降壓達(dá)標(biāo)需要聯(lián)用的藥物數(shù)量

UKPDS(<85mmHg,diastolic)4321MDRD(92mmHg,MAP)HOT(<80mmHg,diastolic)AASK(<92mmHg,MAP)RENAAL(<140/90mmHg)IDNT(135/85mmHg)第二十八頁，共55頁。

隨著對高血壓及其降壓藥物作用機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識,如何優(yōu)化聯(lián)合降壓方案將是今后研究重點(diǎn)……ChinaMedicalTribune.2006.06.08第二十九頁，共55頁。降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用利尿利為基礎(chǔ)的聯(lián)合CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合利尿劑

+ACEI

或ARB利尿劑+β受體阻滯劑CCB+β受體阻滯劑CCB+ACEI第三十頁，共55頁。2003ESH-ESC利尿劑b-阻滯劑ARB鈣通道拮抗劑ACE抑制劑a-阻滯劑第三十一頁，共55頁。ESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2007ACE抑制劑β受體阻滯劑利尿劑鈣通道阻滯劑α受體阻滯劑ARBACE抑制劑β受體阻滯劑利尿劑鈣通道阻滯劑α受體阻滯劑ARBJournalofHypertension2003;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2007年ESC/ESH歐洲高血壓防治指南：

對原來的六邊形聯(lián)合治療方案進(jìn)行了改變合理聯(lián)用選擇變少，CCB聯(lián)用范圍最廣第三十二頁，共55頁。已被證實(shí)的臨床有效的降壓組合CCB+ACEI/ARBCCB+β阻滯劑CCB+利尿劑利尿劑+ACEI/ARBARB+ACEI是優(yōu)化的組合嗎？第三十三頁，共55頁。ONTARGET研究研究背景：ACE抑制劑（如HOPE研究中的雷米普利）能夠降低心血管病或糖尿病患者（無心室機(jī)能異?；蛐乃ィ┬难芩劳?、MI、卒中和因心衰入院。15％～25％的患者對ACE抑制劑不耐受ARB（替米沙坦）是否有效且更耐受？兩者聯(lián)用更優(yōu)越嗎？YusufSetal.NEnglJMed2008:358:1547-1559.40個(gè)國家733個(gè)研究中心（n＝25620）的隨機(jī)、雙盲、雙模擬研究隨訪56個(gè)月，99.8％的結(jié)果經(jīng)過查證第三十四頁，共55頁。結(jié)果雷米普利(%)替米沙坦(%)聯(lián)合用藥(%)P值替米沙坦vs雷米普利P值聯(lián)合用藥vs

雷米普利低血壓1.72.74.8<0.001<0.001暈厥0.20.20.30.490.03咳嗽4.21.14.6<0.0010.19腹瀉0.10.20.50.20<0.001血管性水腫0.30.10.20.010.30腎損傷0.70.81.10.46<0.001ACEI+ARB：更多副作用發(fā)生YusufSetal.NEnglJMed2008:358:1547-1559.第三十五頁，共55頁。ARB與ACEI不宜聯(lián)用與雷米普利單用相比，聯(lián)合療法并不能進(jìn)一步降低主要終點(diǎn)，反而會增加不良反應(yīng)事件VenkataRam醫(yī)生評論：“ACEI和ARB沒有必要聯(lián)合使用”，這一研究結(jié)果為此提供了重要的數(shù)據(jù)2007年ESH-ESC高血壓防治指南ACE抑制劑β受體阻滯劑利尿劑鈣通道阻滯劑α受體阻滯劑ARBYusufSetal.NEnglJMed2008:358:1547-1559.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.ONTARGET試驗(yàn)再次證實(shí)，ARB與ACEI不宜聯(lián)用！第三十六頁，共55頁。CCBs為基礎(chǔ)降壓聯(lián)合治療方案最新證據(jù)證實(shí)優(yōu)化選擇INSIGHT:拜新同降壓安全有效，并且比利尿劑更有效改善代謝、延緩冠脈鈣化進(jìn)展、減少新發(fā)糖尿病BrownM,etal.Lancet2000;356:366–72ASCOT:CCB，必要時(shí)加上ACEI，比?阻滯劑和利尿劑血壓控制效果更好、新發(fā)糖尿病更少，聯(lián)合用藥更少從而有更高的依從性Lancet.2005Sep10-16;366(9489):907-13.VALUE:兩種治療方案都達(dá)到很好的血壓控制結(jié)果，但CCB組血壓下降更顯著，特別在試驗(yàn)早期Lancet.2004Jun19;363(9426):2022-31.第三十七頁，共55頁。INSIGHT試驗(yàn)：以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療

優(yōu)于以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療隨診時(shí)間(年)與基線時(shí)比較IMT改變(mm)0-0.01000.0100.0200.0300.0401234利尿劑拜新同進(jìn)展逆轉(zhuǎn)痛風(fēng)外周血管疾病P<0.01P<0.01糖尿病P=0.02-38%-43.4%-23.2%-50-40-30-20-100更有效逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈IMT進(jìn)展更有效減少臨床事件BrownMJ,PalmerCR,CastaigneA,etal.LANCET,2000,356:366-372.各終點(diǎn)事件發(fā)生患者百分?jǐn)?shù)(%)第三十八頁，共55頁。硝苯地平控釋片聯(lián)合治療組血壓達(dá)標(biāo)率更優(yōu)提高舒張壓達(dá)標(biāo)率76.8％50.2％提高收縮壓達(dá)標(biāo)率43.9％提高整體達(dá)標(biāo)率P值均<0.001硝苯地平控釋片聯(lián)合治療組氨氯地平聯(lián)合治療組IkuoSAITO,TakaoSARUTA,HypertensionResearch.2006.29:789-796.69.8％48.5％75.1％50.0％61.2％34.6％ADVANCE-Combi試驗(yàn)第三十九頁，共55頁。值得注意Β-受體阻滯劑單用或與利尿劑聯(lián)用不應(yīng)使用于代謝綜合征或很有可能發(fā)展為糖尿病的患者第四十頁，共55頁。無論選用何種降壓藥物單藥治療僅能使少數(shù)患者血壓達(dá)標(biāo)大部分患者需要服用1種以上的降壓藥才能使血壓達(dá)標(biāo)聯(lián)合治療降壓效果更好達(dá)標(biāo)率更高不良反應(yīng)更少依從性更高聯(lián)合治療-普遍策略!!!第四十一頁，共55頁。起始聯(lián)合治療的適應(yīng)癥2或3級高血壓，SBP基礎(chǔ)常高于一般靶目標(biāo)20-40mmHg一種降壓藥物平均僅降10mmHg左右因此：若高于目標(biāo)血壓20mmHg以上，為盡快達(dá)標(biāo)聯(lián)合治療作為起始治療方法之一是合理的2級和3級高血壓患者的一線治療[SBP≥160mmHg或/和DBP≥100mmHg]12伴高?；驑O高危心血管危險(xiǎn)因素高血壓可將聯(lián)合治療作為起始治療高血壓合并腦血管病冠心病糖尿病腎臟病慢性心力衰竭第四十二頁，共55頁。單藥治療和聯(lián)合用藥原則血壓輕度升高低/中度心血管危險(xiǎn)常規(guī)降壓目標(biāo)血壓顯著升高高/極高度心血管危險(xiǎn)更嚴(yán)格降壓目標(biāo)低劑量單藥治療低劑量聯(lián)合用藥不換藥足量使用換藥低劑量不換藥足量使用二或三種藥物足量聯(lián)用不換藥足量使用增加第三種藥物低劑量二或三種藥物足量聯(lián)用血壓不達(dá)標(biāo)血壓不達(dá)標(biāo)GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.二者選一第四十三頁，共55頁。？？降壓藥物選擇

平穩(wěn)持久！！第四十四頁，共55頁。T/P比率平滑指數(shù)(SI)血壓晨峰控制情況評價(jià)抗高血壓藥物療效

是否平穩(wěn)持久的指標(biāo)通常有：第四十五頁，共55頁。T/P比率——FDA評價(jià)降壓藥物

療效持久的金指標(biāo)FDA抗高血壓藥物指南建議：降壓藥物經(jīng)安慰劑校正后的T/P比率應(yīng)至少達(dá)到50％T/P比率越接近1越理想T/P比率高能夠減少血壓變異性并降低由血壓導(dǎo)致的致死率MeredithPA,ElliottHL.JCardiovascPharmacol.1994;23Suppl5:S26-30.第四十六頁，共55頁。T/P比率即谷/峰比值前一次用藥末///

下一用藥前血壓降低的谷值與峰值的比值T/P比率高的降壓藥物能夠帶來降壓的平穩(wěn)性第四十七頁，共55頁。常用降壓藥物的T/P比值硝苯地平控釋片1氨氯地平2非洛地平緩釋片3貝那普利302040608010012030-45%40%56%56%109.3%98.6%40%收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓JHypertensSuppl.1994Jul;12(5):S23-7.EuropeanJournalofClinicalPharmacologyVolume57,Number11/2002.1.AmericanJournalofHypertension,Volume9,Number7,July1996,pp.633-643(11).FDA對T/P比的最低要求第四十八頁，共55頁。Paratetal,JHypertension1998BP(mmHg)H/SD=3.7H=8.6SD=2.3h均值服藥后時(shí)間（小時(shí)）平滑指數(shù)(smoothnessindex,SI)：降壓藥物治療后24小時(shí)每小時(shí)血壓下降的均值（ΔH）與其標(biāo)準(zhǔn)差（SD：每小時(shí)降壓幅度與ΔH差值的均值）的比值平滑指數(shù)SI—評價(jià)降壓平穩(wěn)重要指標(biāo)

SI越高,藥物24小時(shí)降壓效果越平穩(wěn)第四十九頁，共55頁。常用降壓藥物的平滑指數(shù)硝苯地平控釋片1纈沙坦2氨氯地平3非洛地平43.743.771.221.151.120.920.80.701234收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓ChinJClinPharmacolTher2001;6(2).ModernJournalofIntegrated