子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位癥第一頁，共四十一頁。學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握子宮內(nèi)膜異位癥的概念熟悉子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)第二頁，共四十一頁。

當(dāng)具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其他部位時稱子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis)。

子宮內(nèi)膜異位癥為良性病變，但具有類似惡性腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移和侵蝕能力。

定義第三頁，共四十一頁。發(fā)病率3%～10%的育齡婦女患有此病1、婦科剖腹手術(shù)中，約5％-15％2、不孕腹腔鏡檢患者，12％—48％3、生育年齡婦女，25—45歲與卵巢的周期性變化有關(guān)與遺傳有關(guān)，可能為多基因遺傳可能是激素依賴性疾病第四頁，共四十一頁。發(fā)生部位

身體內(nèi)幾乎無所不及，依次是：卵巢、子宮直腸陷凹、盆腔腹膜、腹壁切口、膀胱切口、膀胱壁、子宮頸、輸卵管、腸壁、外陰陰道、其他

第五頁，共四十一頁。

引起內(nèi)異癥的原因是什么？第六頁，共四十一頁。發(fā)病機制子宮內(nèi)膜種植學(xué)說淋巴及靜脈播散學(xué)說體腔上皮化生學(xué)說免疫學(xué)說遺傳第七頁，共四十一頁。經(jīng)血逆流種植學(xué)說第八頁，共四十一頁。子宮內(nèi)膜種植學(xué)說經(jīng)血逆流→輸卵管→腹腔→卵巢和盆腔腹膜先天性陰道閉鎖或?qū)m頸狹窄→經(jīng)血逆流剖宮取胎術(shù)后→腹壁切口分娩后→會陰切口醫(yī)源性播散無法解釋盆腔外的子宮內(nèi)膜異位癥第九頁，共四十一頁。淋巴及靜脈播散學(xué)說盆腔淋巴管和淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織盆腔靜脈中也發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織如肺、手或大腿的皮膚和肌肉ＥＭ第十頁，共四十一頁。體腔上皮化生學(xué)說體腔上皮分化的組織，在反復(fù)受到經(jīng)血、慢性炎癥或持續(xù)卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化為子宮內(nèi)膜樣組織。無充分的臨床或?qū)嶒炓罁?jù)第十一頁，共四十一頁。免疫學(xué)說大局部女性經(jīng)期有經(jīng)血逆流，而只有少數(shù)人發(fā)生本病，因而認(rèn)為免疫紊亂時發(fā)生本病。血IgG、抗子宮內(nèi)膜自身抗體↑子宮內(nèi)膜IgG、補體C3沉積率↑巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞及細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞第十二頁，共四十一頁。正常盆腔結(jié)構(gòu)第十三頁，共四十一頁。子宮內(nèi)膜異位癥子宮－－子宮肌腺癥卵巢－巧克力囊腫第十四頁，共四十一頁。卵巢巧克力囊腫第十五頁，共四十一頁。宮骶韌帶處水泡狀病變子宮直腸陷凹封閉第十六頁，共四十一頁。宮頸6點處藍色結(jié)節(jié)位第十七頁，共四十一頁。病理特點特點：遠處轉(zhuǎn)移和種植生長能力根本病理變化異位內(nèi)膜→卵巢激素的變化→周期性出血周圍纖維組織增生和周圍組織緊密粘連形成病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點或小泡大小不等的紫藍色實質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊卵巢巧克力囊腫(ChocolateCyst)第十八頁，共四十一頁。卵巢：巧克力囊腫(ChocolateCyst)。約80％患者病變累及一側(cè)卵巢，其中50％同時涉及雙側(cè)卵巢。腹膜：早期有白色混濁腹膜灶、火焰狀紅色灶、腺樣息肉灶輸卵管：粘連甚至扭曲,傘端閉鎖。宮骶韌帶、Douglas陷凹和子宮后壁下段早期:紫褐色出血點或顆粒狀結(jié)節(jié)晚期:Douglas陷凹變淺，甚至完全消失宮頸：較少。位于表淺的粘膜面或深部間質(zhì)內(nèi)。第十九頁，共四十一頁。卵巢型第二十頁，共四十一頁。腹膜型火焰狀紅色病變第二十一頁，共四十一頁。深部結(jié)節(jié)型第二十二頁，共四十一頁。早期濾泡、紅色病變第二十三頁，共四十一頁。中期棕色結(jié)節(jié)狀病變第二十四頁，共四十一頁。晚期腹膜缺損、白色病變第二十五頁，共四十一頁。一、病癥

1.疼痛

(1)痛經(jīng)

A繼發(fā)性痛經(jīng)，逐年加劇。

B疼痛可放射至陰道、會陰、肛門、大腿。

C月經(jīng)來潮前1-2日開始，經(jīng)期第一日最劇，可

持續(xù)至月經(jīng)干凈或更長時間，引起持續(xù)下腹

腰骶痛。

臨床表現(xiàn)第二十六頁，共四十一頁。D痛經(jīng)的程度與異位病灶部位有關(guān)，而與病灶

的大小不相關(guān)。較大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊

腫可能無疼痛或較輕，而散在的盆腔腹膜小

結(jié)節(jié)病灶反可導(dǎo)致劇烈痛經(jīng)。E病變嚴(yán)重時，可持續(xù)下腹墜痛，經(jīng)期加重。

(2)性交痛。臨床表現(xiàn)第二十七頁，共四十一頁。2.月經(jīng)改變：15％-30％患者有經(jīng)量增多、經(jīng)期

延長或經(jīng)前點滴出血.

3.不孕不育:

內(nèi)異癥引起不孕可高達30%～40%。

不孕婦女患內(nèi)異癥高達21%～50%

內(nèi)異癥流產(chǎn)率高于非內(nèi)異癥者〔40%VS15%〕

臨床表現(xiàn)第二十八頁，共四十一頁。臨床表現(xiàn)4.其他特殊病癥：

腸道內(nèi)異癥：腹痛、腹瀉或便秘，周期性少量

便血、腸梗阻。

膀胱肌內(nèi)異癥：經(jīng)期尿痛、尿頻。異位內(nèi)膜侵

犯和壓迫輸尿管時，可出現(xiàn)一側(cè)腰痛和血尿，

甚至輸尿管梗阻、腎積水。

腹壁瘢痕內(nèi)異癥：經(jīng)期腹部瘢痕疼痛，捫到劇

痛的包塊。第二十九頁，共四十一頁。體征〔SIGN〕子宮多后傾固定痛性結(jié)節(jié)多位于直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等部位附件增厚或囊性偏實不活動包塊紫藍色斑點、小結(jié)節(jié)或包塊第三十頁，共四十一頁。診斷育齡婦女有繼發(fā)性痛經(jīng)進行性加重和不孕史觸痛性結(jié)節(jié)或子宮旁有不活動的囊性包塊B型超聲檢查：卵巢內(nèi)膜異位囊腫CA125值測定：一般在200u/ml以下腹腔鏡檢查是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的最佳答案方法第三十一頁，共四十一頁。鑒別診斷

卵巢惡性腫瘤：一般情況差，開展迅速，腹痛、腹脹為持續(xù)性。常發(fā)現(xiàn)有腹水。B超顯示包塊以實性或混合性居多盆腔炎性包塊：以往多有急性盆腔感染和反復(fù)感染發(fā)作史，疼痛不僅限于經(jīng)期。子宮腺肌病第三十二頁，共四十一頁?！绢A(yù)防】

1.防止經(jīng)血逆流先天性生殖道畸形應(yīng)及時手術(shù)治療。經(jīng)期不作盆腔檢查，經(jīng)期禁止性交。

2.手術(shù)操作①剖宮取胎術(shù)，紗布墊保護切口;縫合子宮壁防止縫針穿透子宮內(nèi)膜層;關(guān)閉腹腔后，生理鹽水洗凈腹壁切口。②輸卵管通暢試驗，月經(jīng)來潮前禁作③宮頸糜爛治療：月經(jīng)干凈后3-7日內(nèi)進行，以免下次月經(jīng)來潮時子宮內(nèi)膜種植在尚未愈合的手術(shù)創(chuàng)面。④人工流產(chǎn)〔負(fù)壓吸宮術(shù)〕吸管應(yīng)緩慢撥出，壓力緩降第三十三頁，共四十一頁。9、治療〔TREATMENT〕治療原那么A、期待療法病癥輕微者B、藥物治療有生育要求的輕度患者年輕無繼續(xù)生育要求的重度患者。C、手術(shù)治療有生育要求病變較重者→保守手術(shù)，無生育要求患者→半保守手術(shù)或根治性手術(shù)。第三十四頁，共四十一頁。9、治療〔TREATMENT〕一、期待療法適用于病變輕微、無病癥或病癥輕微患者每數(shù)月隨訪一次對癥治療腹腔鏡檢查下行輸卵管美藍液通液試驗第三十五頁，共四十一頁。9、治療〔TREATMENT〕二、藥物治療1、短效避孕藥適用于有痛經(jīng)病癥，但暫無生育要求的輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者2、高效孕激素抑制垂體促性腺激素的釋放和直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和閉經(jīng)第三十六頁，共四十一頁。9、治療〔TREATMENT〕二、藥物治療3、達那唑(danazo1)亦稱假絕經(jīng)療法有肝功能損害者不宜服用4、孕三烯酮(gestrinone)5、促性腺激素釋放激素沖動劑(GnRH-a)暫時性絕經(jīng)，故一般稱此療法為“藥物性卵巢切除〞。

第三十七頁，共四十一頁。9、治療〔TREATMENT〕三、手術(shù)治療1、保存生育功能手術(shù)腹腔鏡或剖腹直視下進行2、保存卵巢功能手術(shù)適用于年齡在45歲以下，且無生育要求的重癥患者。3、根治性手術(shù)適用于年齡在45歲以上，近絕經(jīng)期的重癥患者。第三十八頁，共四十一頁。9、治療〔TREATMENT〕四、藥物與手術(shù)聯(lián)合治療1、先用藥物治療2-3個月，使內(nèi)膜異位灶縮小、軟化，有利于手術(shù)操作。2、術(shù)后亦可藥物治療2—3個月，以使殘留的內(nèi)膜異位灶萎縮退化，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。第三十九頁，共四十一頁。9、治療〔TREATMENT〕五、其他治療〔OtherTherapy〕1、三階段治療〔ThreePhaseTherapy〕手術(shù)〔腹腔鏡或剖腹直視下〕→藥物→腹腔鏡手術(shù)2、妊娠3、助孕技術(shù)延緩此癥的復(fù)發(fā)第四十頁，共四十一頁。內(nèi)容總結(jié)力明焦艷。1、婦