醫(yī)學專題-AECOP營養(yǎng)病例

漯河市第三人民醫(yī)院(yīyuàn)呼吸與危重醫(yī)學科谷旭紅2022年05月04日

病例(bìnglì)分享

第一頁，共四十五頁。編輯課件某某，男，70歲，代主訴：間斷咳、痰、喘40余年,氣喘(qìchuǎn)加重伴咯血20年，再發(fā)伴發(fā)熱2天，意識不清10分鐘。

病史

第二頁，共四十五頁。編輯課件病史

現(xiàn)病史：40年前受涼后始出現(xiàn)間斷咳嗽、咳痰、氣喘，在當?shù)刂委熀蠛棉D。每遇受涼后發(fā)作，每年(měinián)屢次冬春季節(jié)發(fā)作，經(jīng)治療后緩解，緩解期能勝任日常生活工作。近20年氣喘逐漸加重，輕微活動即有病癥，17年來間斷出現(xiàn)咯血，量約10到100ml不等，曾就診于北京、鄭州等多家醫(yī)院，屢次住院治療，被診為“支氣管哮喘，慢性阻塞性肺病，多發(fā)肺大泡，支氣管擴張〞等，在家長期吸氧，吸入ICS+LABA+LAMA。2天前受涼后上述病癥再發(fā)伴發(fā)熱，體溫38.50C左右，在家吸氧，自服“莫西沙星〞等，效果欠佳，咳嗽、咳痰、氣喘加重，伴呼吸困難，約10分鐘前逐漸出現(xiàn)意識不清，呼之不應，家人急呼120入院。第三頁，共四十五頁。編輯課件病史

既往史：既往有高血壓病史20年，常服用“拜心同10mgqd〞血壓在130/70mmH左右，發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)前列腺增生15年，常服用“哈樂〞。無“糖尿病〞，“冠心病〞等病史。第四頁，共四十五頁。編輯課件入院(rùyuàn)情況入院查體：T36.6℃，P160次/分，R5次/分，Bp60/20mmHg，SaO20-30%中度昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑約4mm,光反射遲鈍，顏面及全身重度紫紺，雙肺呼吸(hūxī)音弱，可聞及大量痰鳴音及哮鳴音。心率160次/分，律齊。腹軟，肝脾未觸及，腸鳴音消失。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC11.60×109/L，N97.70%,HGB119g/L，PLT195×109/L尿常規(guī)：尿酮體+-，尿蛋白++，尿糖+ 動脈血氣〔已插管上機，F(xiàn)iO21.0〕：PH7.051pco2101.9mmHgpo251mmHgHCO3-19.8mmol/LBE-2.8mmol/LLac7.00mmol/L。第五頁，共四十五頁。編輯課件入院(rùyuàn)情況尿常規(guī)：尿酮體+-；尿蛋白++；尿糖+；鏡檢：尿紅細胞12/HP。鏡檢：尿紅細胞：66.80/ul比重(bǐzhòng)：1.015。生化檢查：電解質：血清鈉138.70mmol/L；血清鉀4.06mmol/L；血氯98.30mmol/L；腎功能：血肌酐77umol/L；血尿素氮3.00mmol/L；血糖定量13.07mmol/L；肝功能：前蛋白：137mg/l

總蛋白：63g/l，白蛋白：33g/l

血谷丙轉氨酶21U/L；血清總膽紅素8.0umol/L；血清直接膽紅素5.0umol/L；ALT21U/L；AST22U/L；CK67U/L；LDH200U/L；膽固醇3.07mmol/L；甘油三酯0.51mmol/L；載脂蛋白A11.32g/L；載脂蛋白B0.2g/L；HDL-ch1.37mmol/L。凝血功能：PT:11.80SecINR1.04APTT:23.10SecTT:25.20SecFIB:3.63g/L。心力衰竭測定：NT-proBNP：557pg/mL。第六頁，共四十五頁。編輯課件8月12日第七頁，共四十五頁。編輯課件入院(rùyuàn)診斷1重癥社區(qū)(shèqū)獲得性肺炎休克2型呼吸衰竭酸堿失衡：呼酸+代酸2.慢性阻塞性肺病急性發(fā)作支氣管擴張多發(fā)肺大泡慢性肺源性心臟病〔心功能代償期〕陣發(fā)性房顫、房撲3.高血壓3級極高危4.前列腺增生第八頁，共四十五頁。編輯課件入院時搶救(qiǎngjiù)過程立即氣管插管、呼吸機輔助治療〔ASV、SIMV/VC、ASV〕。控制感染〔舒普深2.0gQ6h〕抗炎〔甲強龍40mg/q8h〕、舒張氣道〔布地奈德+復方異丙托溴銨、多索茶堿〕、化痰、糾正酸堿失衡和電解質紊亂、維持內環(huán)境穩(wěn)定等治療入院1小時后，指脈氧95%左右，生命體征漸平穩(wěn)，但很快出現(xiàn)血壓下降至60/20mmHg,立即給予快速擴容及升壓藥物應用(yìngyòng)。補液1小時后，再次出現(xiàn)呼吸困難，雙肺哮鳴音，指脈氧70%左右，HR160次/min，考慮急性肺水腫，給予強心、利尿治療入院5小時后，血壓升至99/63mmHg〔去甲18mg,1ml/h〕，呼之睜眼，神志轉清，生命體征較前平穩(wěn)。第九頁，共四十五頁。編輯課件治療(zhìliáo)原那么呼吸支持、氣道管理感染控制抗炎治療支氣管舒張劑內環(huán)境穩(wěn)定(wěndìng)營養(yǎng)支持第十頁，共四十五頁。編輯課件營養(yǎng)(yíngyǎng)風險篩查：NRS-2002第一步篩查工程(xiàngmù)是〔√〕否〔〕1BMI<20.5√2患者在過去3個月體重是否下降?√3患者在過去1周內飯量是否減少?√4患者有無嚴重疾病?〔√〕(是：如果以上任一問題答復“是〞，那么直接進入第二步營養(yǎng)監(jiān)測。否：如果所有的問題答復“否〞，應每周重復調查1次。比方患者方案接受腹部大手術治療，可以進行預防性的營養(yǎng)支持方案，能夠減少發(fā)生營養(yǎng)風險的概率。)第十一頁，共四十五頁。編輯課件第二步：營養(yǎng)監(jiān)測(jiāncè)評分(最終篩查)

NRS2002總評分計算方法為:疾病嚴重程度評分營養(yǎng)(yíngyǎng)狀態(tài)受損評分年齡評分

第十二頁，共四十五頁。編輯課件疾病嚴重程度(chéngdù)評分NRS(2002)對于疾病嚴重程度的定義為：1、(1分)慢性疾病患者因出現(xiàn)(chūxiàn)并發(fā)癥而住院治療。患者虛弱但不需臥床。蛋白質需要量略有增加，但可以通過口服和補充來彌補。2、〔2分〕患者需要臥床，如腹部大手術后，蛋白質需要量相應增加，但大多數(shù)人仍可以通過人工營養(yǎng)得到恢復。3〔3分〕患者在加強病房中靠機械通氣支持。蛋白質需要量增加而且不能被腸外或腸內營養(yǎng)所彌補。但是通過腸外或腸內營養(yǎng)支持可使蛋白質分解和氮喪失明顯減少。第十三頁，共四十五頁。編輯課件沒有0分正常營養(yǎng)需要量輕度1分需要量輕度提高：髖關節(jié)骨折(gǔzhé)，慢性疾病有急性并發(fā)癥者：肝硬化*，COPD*，血液透析，糖尿病，一般腫瘤患者中度2分需要量中度增加：腹部大手術，卒中，重度肺炎，血液惡性腫瘤重度3分需要量明顯增加：顱腦損傷，骨髓移植，機械通氣>APACHE10分(該患者22分)的ICU患者第十四頁，共四十五頁。編輯課件營養(yǎng)狀態(tài)(zhuàngtài)受損評分

沒有0分正常營養(yǎng)(yíngyǎng)狀態(tài)輕度1分3個月內體重喪失>5％或食物攝入比正常需要量低25%-50%中度2分一般情況差或2個月內體重喪失＞5%，或食物攝入比正常需要量低50%-75%重度3分BMI＜18.5且一般情況差，或1個月內體重喪失>5％(或3個月體重下降15％)，或者前1周食物攝入比正常需要量低75％～100％第十五頁，共四十五頁。編輯課件年齡(niánlíng)評分分值=總分年齡(niánlíng)超過70歲者總分加1，即年齡調整后總分值總分≥3分：患者處于營養(yǎng)風險，開始制定營養(yǎng)治療方案〔該患者評分6分〕總分<3分：每周復查營養(yǎng)風險篩查第十六頁，共四十五頁。編輯課件該患者(huànzhě)的營養(yǎng)不良類型？〔一〕、蛋白質營養(yǎng)不良〔二〕、蛋白質-能量(néngliàng)營養(yǎng)不良〔三〕、混合型營養(yǎng)不良第十七頁，共四十五頁。編輯課件營養(yǎng)(yíngyǎng)支持--方式選擇腸內營養(yǎng)〔EN〕腸外營養(yǎng)(PN)口服(kǒufú)營養(yǎng)補充(ONS)經(jīng)口飲食第十八頁，共四十五頁。編輯課件選擇(xuǎnzé)依據(jù)ESPEN推薦意見：只要胃腸道解剖與功能允許，應首選EN〔A〕胃腸道功能不能利用時考慮PN〔A〕ESCO專家共識不能早期口服營養(yǎng)治療者，應予管飼喂養(yǎng)。腸內營養(yǎng)的禁忌(jìnjì)胃腸道功能障礙或梗阻第十九頁，共四十五頁。編輯課件營養(yǎng)支持時機選擇(xuǎnzé)原那么經(jīng)過早期有效復蘇〔特別是容量復蘇〕與血流動力學根本穩(wěn)定，組織低灌注得到糾正，水電解質及酸堿失衡得到初步(chūbù)糾正后，及早開始營養(yǎng)支持，一般在有效的復蘇與初期治療24-48小時后可考慮開始。第二十頁，共四十五頁。編輯課件營養(yǎng)支持(zhīchí)的方案1.采用(cǎiyòng)高蛋白質、高脂肪、低碳水化合物的膳食或胃腸外營養(yǎng)液。2.蛋白質、脂肪、低碳水化合物的熱卡比分別為20%、20-30%、50%,3.每天的蛋白質攝入量為1.5-2g/Kg,卡氮比為150-180Kcal:1g。第二十一頁，共四十五頁。編輯課件該患者(huànzhě)特點1、慢性疾病(jíbìng)導致營養(yǎng)不良，短時間難以糾正2、入院生命體征不穩(wěn)定，內環(huán)境紊亂3、需持續(xù)機械通氣第二十二頁，共四十五頁。編輯課件該患者(huànzhě)特點

營養(yǎng)診斷能量(néngliàng)攝入異常：缺乏營養(yǎng)不良：中重度營養(yǎng)不良消化功能尚可實驗室數(shù)據(jù)異常：電解質水平，血糖水平人體測量異常：肌肉，脂肪減少第二十三頁，共四十五頁。編輯課件決策(juécè)最終營養(yǎng)支持方案：生命體征及血流動力學相對穩(wěn)定48h后開始(kāishǐ)行腸內營養(yǎng)支持治療。入院前胃腸功能可，因而行腸內營養(yǎng)支持治療：血糖高給予瑞代〔腸內營養(yǎng)乳劑TPF-D〕第二十四頁，共四十五頁。編輯課件首日：腸內營養(yǎng)乳劑〔TPF-D〕500ML勻速泵入次日(cìrì)加量至1000ml4日內加量至2000-2500ml能量提供：35-40kcal/kg/d熱氮比：100-150:1定時評估患者營養(yǎng)狀況。乳清蛋白應用根據(jù)需要靜脈輸注人血白蛋白營養(yǎng)(yíngyǎng)方案第二十五頁，共四十五頁。編輯課件治療(zhìliáo)過程2022-08-14始：有創(chuàng)通氣，全腸內營養(yǎng)，瑞代2500ml左右(zuǒyòu)，間斷予以乳清蛋白和人血白蛋白，如此貫穿整個治療過程。2022-08-20：拔出氣管插管，序貫無創(chuàng)通氣輔助呼吸。2022-08-23：痰量增加，咳痰無力，出現(xiàn)CO2潴留，再次插管上機。2022-08-24：胃腸功能差，出現(xiàn)咖啡色胃液和心律失常，留置右鎖骨下中心靜脈置管，腸內聯(lián)合場外營養(yǎng)〔卡文〕，保證能量供給。2022-08-26：腎功能出現(xiàn)異常，急性腎功能衰竭。〔建議持續(xù)床旁血液凈化，家屬猶豫商議〕〔腸內+腸外營養(yǎng)〕2022-09-01至09-06：行床旁血液凈化治療，腎功能漸恢復。后期恢復完全腸內營養(yǎng)支持治療，瑞代2500ml左右，間斷予以乳清蛋白和人血白蛋白，但病人明顯消瘦。2022-09-20：病情穩(wěn)定，撤機拔管，序貫無創(chuàng)通氣輔助呼吸。2022-09-30：后因自身疾病，反復感染，病情再度加重，第三次插管上機。2022-10-04：03：05突發(fā)心跳驟停，搶救無效死亡。第二十六頁，共四十五頁。編輯課件營養(yǎng)(yíngyǎng)狀態(tài)監(jiān)測一、人體測量：體重、體重指數(shù)(zhǐshù)、肱三頭肌皮膚褶皺厚度、腱骨試驗、握力等〔主觀判斷〕。二、能量消耗測定：〔操作依從性差〕三、內臟蛋白測定：白蛋白，前蛋白四、氮平衡測定五、免疫功能監(jiān)測：全血淋巴細胞總數(shù)六、維生素微量元素及其他。第二十七頁，共四十五頁。編輯課件動態(tài)(dòngtài)監(jiān)測肝腎功能總蛋白前蛋白白蛋白血肌酐尿素氮2014/8/1277g/l215mg/l39g/l77umol/L3.00mmol/L2014/8/1363g/l137mg/l33g/l66umol/L4.00mmol/L2014/8/1759g/l148mg/l32g/l40umol/L7.00mmol/L2014/8/2164g/l147mg/l32g/l54umol/L11mmol/L2014/8/2557g/l98mg/l29g/l68umol/L9mmol/L2014/8/2750g/l109mg/l26g/l332umol/L29mmol/L2014/8/2855g/l141mg/l29g/l396umol/L33mmol/L2014/8/3058g/l156mg/l32g/l432umol/L40mmol/L2014/9/1：63g/l164mg/l33g/l419umol/L46mmol/L2014/9/556g/l129mg/l28g/l176umol/L24mmol/L2014/9/1066g/l169mg/l30g/l166umol/L14mmol/L第二十八頁，共四十五頁。編輯課件總蛋白前蛋白白蛋白血肌酐尿素氮2014/9/11148umol/L14mmol/L2014/9/14105umol/L14mmol/L2014/9/1761g/l196mg/l28g/l91umol/L7mmol/L2014/9/2197umol/L6mmol/L2014/9/2272g/l219mg/l30g/l126umol/l7mmol/L2014/9/2368g/l174mg/l30g/l141umol/l11mmol/L2014/9/2561g/l132mg/l28g/l121umol/l10mmol/L2014/9/2864g/l143mg/l30g/l108umol/l9mmol/L2014/9/30248umol/l35mmol/L2014/9/30187umol/l30mmol/L2014/10/2280umol/l25mmol/L2014/10/146g/l107g/l22g/l247umol/l26mmol/L2014/10/3241umol/l24mmol/L第二十九頁，共四十五頁。編輯課件第三十頁，共四十五頁。編輯課件營養(yǎng)(yíngyǎng)評估指標前白蛋白〔Prealbumin,PA〕，又稱轉甲狀腺素蛋白〔transthyretin〕，分子量5.4萬，由肝細胞合成，在電泳別離時，常顯示在白蛋白的前方，其半衰期很短，僅約1.9天。因此，測定其在血漿中的濃度(nóngdù)對于了解蛋白質的營養(yǎng)不良、肝功能不全、比之白蛋白和轉鐵蛋白具有更高的敏感性。第三十一頁，共四十五頁。編輯課件第三十二頁，共四十五頁。編輯課件營養(yǎng)不良常見于COPD患者,至今(zhìjīn)尚無對COPD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率的大樣本調查;國外學者研究營養(yǎng)不良的發(fā)病率為27-71%,營養(yǎng)不良更常見于呼吸衰竭患者,50%的呼吸衰竭患者有中度以上的營養(yǎng)不良,需要機械通氣的患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率進一步提高分析(fēnxī)第三十三頁，共四十五頁。編輯課件COPD呼吸衰竭患者(huànzhě)發(fā)生營養(yǎng)不良歸因于能量供求失衡1.胃腸道功能障礙呼吸衰竭患者常并發(fā)不同程度的胃腸道功能障礙,特別是當患者發(fā)生右心功能不全、上消化道出血時,胃腸道淤血、水腫、出血常導致食物攝入、消化及吸收功能障礙。2.攝入缺乏①.貧血、呼吸困難、進食(jìnshí)過程中的血氧飽合度降低及生理障礙(如咀嚼功能)、購物無能等都可導致能量攝入缺乏。②.氣管內留置導管或氣管切開阻礙患者的正常進食,營養(yǎng)物質攝入缺乏。3.呼吸功增加①.肺過度充氣、胸肺順應性降低導致阻力負荷增加。②.呼吸成效率下降導致呼吸肌氧耗增加。③.營養(yǎng)支持不當。對于呼吸功能低下的COPD呼吸衰竭患者,供給過量的碳水化合物,體內CO2產生增多,呼吸功及氧耗顯著增加。第三十四頁，共四十五頁。編輯課件4.應激炎癥、發(fā)熱、低氧血癥、興奮、躁動及與呼吸機抵抗等因素可使患者處于高代謝狀態(tài)(zhuàngtài)。5.心輸出量和肺毛細血管床呼吸衰竭患者存在嚴重呼吸功能低下、肺毛細血管床面積減少,活動加劇時皆可引起肺動脈壓升高,因心輸出量增加的能力降低,導致供給呼吸肌及重要臟器的氧及其它營養(yǎng)物質減少。COPD呼吸衰竭患者發(fā)生營養(yǎng)不良歸因于能量(néngliàng)供求失衡第三十五頁，共四十五頁。編輯課件慢阻肺能量代謝特點(tèdiǎn)患者每天的能量消耗(EE)指機體在24小時內消耗的熱卡量。包括靜息能量消耗(REE)，食物的特殊動力學效應(DIT)及活動消耗的能量靜息能量消耗增加比預計(yùjì)值高約15-17%呼吸功能低下的呼吸衰竭患者,DIT多見于因攝入較多的碳水化合物導致體內CO2產生過多,進而呼吸肌氧耗、呼吸功增加COPD呼吸衰竭患者存在的炎癥、發(fā)熱、低氧血癥、興奮、躁動、氣管內吸痰及與呼吸機抵抗等活動因素均可使能量消耗增加。第三十六頁，共四十五頁。編輯課件慢阻肺能量供給(gōngyìng)特點1.采用高蛋白質、高脂肪、低碳水化合物的膳食或胃腸外營養(yǎng)液。2.蛋白質、脂肪、低碳水化合物的熱卡比分別為20%、20-30%、50%,3.每天的蛋白質攝入量為1.5-2g/Kg,卡氮比為150-180Kcal:1g。4.每天適量補充各種維生素及微量元素;依據(jù)臨床情況調整(tiáozhěng)電解質用量,特別注意補充影響呼吸肌功能的鉀、鎂、磷等元素。第三十七頁，共四十五頁。編輯課件ESPEN-營養(yǎng)支持推薦(tuījiàn)意見

1.營養(yǎng)支持(zhīchí)只有在生命體征穩(wěn)定〔血流動力學、呼吸功能穩(wěn)定－包括藥物、呼吸機等治療措施控制下〕的情況下才能進行?！睞〕2.危重病患者APACHEII＞10存在重度營養(yǎng)風險，需要營養(yǎng)支持。〔A〕3.早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結局(A)。在生命體征穩(wěn)定的條件下，危重病患者的營養(yǎng)支持可在入ICU后24小時～72小時開始?！睠〕第三十八頁，共四十五頁。編輯課件ESPEN-營養(yǎng)支持(zhīchí)推薦意見

4.只要胃腸道解剖與功能允許，應首選EN?！睞〕5.經(jīng)胃腸道不能到達營養(yǎng)需要量的危重病患者，應考慮PN支持，或腸內外營養(yǎng)聯(lián)合應用〔B〕6.存在嚴重胃潴留或胃食管反流的患者，可嘗試應用輔助胃動力藥物〔胃復安等〕改善(gǎishàn)胃腸道動力〔C〕7.危重病人急性應激期營養(yǎng)熱量目標20-25kcal/kg.d應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定，能量適當增加25-30kcal/kg.d〔D〕第三十九頁，共四十五頁。編輯課件依據(jù)(yījù)窗口期(windowofopportunity)理由：完成液體復蘇、血流動力學穩(wěn)定后，啟動EN越早越好入住ICU或高代謝狀態(tài)發(fā)作后24-72h內為窗口期：此時開始喂飼，與72小時后比