急診搶救室常用評估量表

急診搶救室慣用評定量表目錄一、快速急診生理評分表（REMS評分）…………3二、簡明創(chuàng)傷評分表（CRAMS評分）……………4三、格拉斯昏迷評分量表（GCS）…………………5四、疼痛評定工具………………………6五、鎮(zhèn)靜評分（Ramsay評分）………………………7六、機體活動能力分度…………………8七、肌力分級……………8八、心功效分級…………………………9九、痰液粘度分級………………………9十、危重患者風險評定早期預(yù)警（MEWS）評分表……………10十一、住院病人預(yù)防跌倒護理評定表………………11十二、壓瘡發(fā)生高危人群評定匯報表………………12十三、血栓危險原因評定表…………18REMS評分表（快速急診生理評分）姓名：性別：年紀：診療：日期：變量分值評分得分變量分值評分得分脈搏70-1090呼吸頻率12-24055-69或110-139210-11或25-34140-54或140-17936-92＜40或＞179435-493收縮壓（mmhg）90-1290＞49470-89或130-1492GCS＞130150-179311-131＞17948-102年紀＜4505-7345-542＜5455-643SPO2＞89065-74586-891＞74675-853＜754總分注：≤11分，病死率10%；16-17分病死率50%；≥24分病死率100%簡明創(chuàng)傷評分表（CRAMS評分）項目狀態(tài)分值評分循環(huán)毛細血管充盈良好或收縮壓＞100mmhg.2毛細血管充盈遲緩或收縮壓＜99mmhg1無毛細血管充盈或收縮壓測不出0呼吸正常2不正常（費勁，或淺呼吸＞35次/分。1無自主呼吸0胸腹均無觸痛2胸或腹有壓痛1板狀腹、血腹0運動正常（能按吩咐動作）2只對疼痛刺激有反應(yīng)1無反應(yīng)或體檢固定0語言正常（對答切題）2言語錯亂、語無倫次1發(fā)音聽不清或不能發(fā)音0共計注：9-10分為輕度；7-8分為重度；≤6分為極重度。格拉斯昏迷評分量表（GCS）項目狀態(tài)分值評分睜眼反應(yīng)能自行睜眼4呼之能睜眼3刺痛能睜眼2不能睜眼1腫到不能睜眼C語言反應(yīng)能對答，定向正確5能對答，定向有誤4胡言亂語，不能對答3僅能發(fā)音，無語言2不能發(fā)音1插管或氣切無法正常發(fā)聲T運動反應(yīng)能按吩咐完成動作6刺痛時能定位，手舉向疼痛部位5刺痛時肢體能回縮4刺痛時雙上肢呈過分屈曲（去皮質(zhì)強直）3刺痛時四肢呈過分伸展（去大腦強直）2刺痛時肢體松弛，無動作1共計注：最高15分，表示意識清醒；8分以下為昏迷；最低3分?；杳猿潭龋阂匀叻謹?shù)加總來評定，得分值越高，提醒意識狀態(tài)越好，14分以上屬于正常狀態(tài)，8分以下為昏迷，昏迷程度越重者昏迷指數(shù)越低分，3分多提醒腦死亡或預(yù)后極差。選評判時最好反應(yīng)計分。注意運動評分左側(cè)右側(cè)可能不一樣，用較高分數(shù)進行評分。改良GCS評分應(yīng)統(tǒng)計最好反應(yīng)/最差反應(yīng)和左側(cè)/右側(cè)運動評分。疼痛評定工具數(shù)字疼痛分級法（NRS）：

數(shù)字疼痛評分法(NRS)中0表示無痛，10表示最痛，數(shù)字越大表示越痛，要求患者從0到1011個點中選擇最能代表其疼痛強度數(shù)字。適適用于神志清楚、有良好表示能力患者。二、Wong-Banker面部表情量表法[6]（圖2）是用6種面部表情從微笑、悲傷至痛苦得哭泣圖畫來表示疼痛程度。疼痛評定時要求患者選擇一張最能表示其疼痛臉譜。這種評定方法簡單、直觀、形象易于掌握,不需要任何附加設(shè)備，尤其適適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表示能力喪失者及認知功效障礙者。0:無痛1～3：輕度疼痛，4～6：中度疼痛8～10:重度疼痛鎮(zhèn)靜評分（Ramsay評分）Ramsay評分：是臨床上使用最為廣泛鎮(zhèn)靜評分標準，分為六級，分別反應(yīng)三個層次清醒狀態(tài)和三個層次睡眠狀態(tài)。Ramsay評分被認為是可靠鎮(zhèn)靜評分標準。使用說明：?？苹颊邞?yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥品（本科室慣用藥品右美托咪定、丙泊酚、咪達唑侖、嗎啡、芬太尼等）治療后護士應(yīng)常規(guī)做好鎮(zhèn)痛評定，每四小時一次，并統(tǒng)計在危重護理統(tǒng)計單。1、1分：患者焦慮、躁動不安2、2分：患者配合，有定向力、平靜3、3分：患者對指令有反應(yīng)4、4分：嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)靈敏5、5分：嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6、6分：嗜睡，無任何反應(yīng)說明：1、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在3～4分為最好2、小于2分效果不佳，需要匯報醫(yī)生后調(diào)整鎮(zhèn)靜劑劑量3、大于5分鎮(zhèn)靜過深，需要匯報醫(yī)生后調(diào)整鎮(zhèn)靜劑劑量機體活動能力分度0度完全能獨立，可自由活動。1度需要使用設(shè)備或器械。2度需要他人幫助、監(jiān)護和教育。3度既需要有些人幫助，也需要設(shè)備和器械。4度完全不能獨立，不能參加活動。肌力分級0級完全癱瘓，肌力完全喪失。1級可見肌肉輕微收縮但無肢體運動。2級可移動位置但不能抬起。3級肢體能抬離但不能反抗阻力。4級能做反抗阻力運動，但肌力減弱。5級肌力正常。心功效分級一、NYHA心功效分級1級:患有心臟病，但平時通?；顒硬灰l(fā)疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀。2級:體力活動輕度受限。休息時無自覺癥狀，但平時通?；顒涌沙霈F(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。3級:體力活動顯著受限。休息時無癥狀，低于平時通常活動量時即可引發(fā)上述癥狀，休息較長時間后癥狀方可緩解。4級:不能從事任何體力活動。休息時亦有心力衰竭癥狀，體力活動后加重。急性心梗Killip分級Ⅰ級：無肺部啰音和第三心音Ⅱ級：肺部有啰音，但啰音范圍小于1/2肺野Ⅲ級：肺部啰音范圍大于1/2肺野（肺水腫)Ⅳ級：心源性休克痰液粘度分級Ⅰ度（痰液稀?。禾等缑诇蚺菽瓨樱岛蟛ＡЫ宇^內(nèi)壁上。無痰液滯留;提醒感染較輕，如量過多提醒濕化過分。Ⅱ度（中度粘痰）：痰外觀較I度黏稠，吸痰后有少許痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗于凈，提醒有較顯著感染，需加強抗感染方法。Ⅲ度（重度粘痰）痰外觀顯著黏稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液且不易用水沖凈。提醒有嚴重感染或氣道濕化不足。無錫市人民醫(yī)院危重患者風險評定早期預(yù)警（MEWS）評分表項目分值項目分值3210123評定得分體溫（oC）≤3535.1-3636.1-3838.1-38.5≥38.6意識清楚對光有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)收縮壓(mmHg)≤7071-8081-100101-199≥200脈搏(次/分)≤4041-5051-100101-110111-130>130呼吸(次/分)≤89-1415-2021-29≥30尿量(ml/h)<30總得分一、填表說明：1、對體溫、脈搏、呼吸、收縮壓、尿量進行同時監(jiān)測，產(chǎn)生數(shù)值2、依照數(shù)值對應(yīng)分值，產(chǎn)生每一項單項得分3、對患者意識進行評定，產(chǎn)生評定單項得分4、將每個單項得分累加產(chǎn)生總得分，即危重患者風險分值5、再依照評分說明，及時采取方法二、評分說明：0＜MEWS＜5有危險原因，注意監(jiān)測，匯報醫(yī)生，采取對應(yīng)方法。MEWS≥5病情危險，匯報醫(yī)生，主動采取有效方法，必要時進?？艻CU監(jiān)護MEWS>9病情極危，有死亡危險，須嚴密監(jiān)護，快速采取搶救方法，須進ICU監(jiān)護住院病人預(yù)防跌倒護理評定表科室床號姓名性別年紀住院號診療項目/內(nèi)容分值標準日期0分1分月日月日月日月日評估內(nèi)容1.身體虛弱否是2.在家或住院有跌倒病史無有3.意識狀態(tài)清醒或深昏迷有意識障礙4.行動能力穩(wěn)定自主或完全無法移動無法穩(wěn)定行走5.睡眠形態(tài)正常睡眠形態(tài)紊亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥品6.有體位性低血壓無有7.使用易造成跌倒之藥品無有8.排尿或排便需他人幫助不需需總分護理方法已落實項打鉤1.提供安全環(huán)境（1）提供足夠燈光（2）保持病房地面清潔干燥（3）病房床旁走道障礙去除2.預(yù)防病人跌倒（1）監(jiān)測病人步態(tài)是否平穩(wěn)（2）幫助病人使用約束帶（3）指導呼叫鈴使用（4）指導病人采取漸進下床方式（5）提醒家眷需陪同在旁，若暫時離開病房時需通知責任護士護理人員簽名備注評定時間（1）新入院或轉(zhuǎn)科病人。（2）病人意識狀態(tài)或病情轉(zhuǎn)變時。（3）使用易造成病人意識狀態(tài)改變藥品。（4）跌倒發(fā)生高危險者每七天評定評定得分總分≥1分，都應(yīng)在護理統(tǒng)計中展現(xiàn)護理問題“高危險性傷害/跌倒”，并連續(xù)評價。填表對象年紀≥70歲、Hb＜110g/L，有頭暈癥狀、有使用易致跌倒藥品病人。并列入交班。易致跌倒藥品安眠藥、利尿劑、降血壓藥、血管擴張劑、抗抑郁藥、抗過敏藥、降血糖藥、肌肉松弛劑、抗癲癇藥、抗精神病藥等。壓瘡發(fā)生高危人群評定匯報表科別：床號：患者姓名：性別：年紀：住院號：診療：入院日期：壓瘡發(fā)生危險原因基本條件評定1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷病人：□腦卒中□腦部外傷□脊髓損傷□不明原因2、盆骨骨折：□有□無3、生命體征不穩(wěn)定：□是□否4、心力衰竭=3\*ROMANIII0：□是□否5、其它：□意識障礙□老年人□肥胖者□營養(yǎng)不良者□水腫者□大小便失禁者□使用鎮(zhèn)靜劑者壓瘡發(fā)生危險原因量化評定（Braden評分）：參數(shù)感覺潮濕活動力移動力營養(yǎng)摩擦力和剪切力結(jié)果完全受限非常受限輕度受限未受限連續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕有時潮濕極少潮濕坐輪椅偶然行走經(jīng)常行走完全不能嚴重受限輕度受限不受限制非常差可能不足夠中等良好有險無1234123412341234123412315~18分=低危13~14分=中?！?2分=高危＜9分=極度危險（評分≤18分應(yīng)采取預(yù)防壓瘡方法）難免壓瘡申報：□是□否∨已發(fā)生壓瘡類別：□一期□二期□三期□四期□院內(nèi)發(fā)生□入院前發(fā)生：□家庭□養(yǎng)老院□其它醫(yī)院□其它壓瘡發(fā)生部位：□骶尾□坐骨□股骨粗隆□跟骨□足踝□肩胛骨□枕骨□其它壓瘡其它評定：（尺寸、創(chuàng)口狀態(tài)、滲出物性質(zhì)與量等，院內(nèi)發(fā)生壓瘡應(yīng)填寫發(fā)生日期）壓瘡預(yù)防及治療方法：（依照病人情況選擇或補充）□保持床鋪和衣褲清潔、干燥、舒適，污染后及時更換□局部涂抹保護劑□保持皮膚清潔、干燥、及時清洗□局部貼透明貼□最少每2/4小時翻身□局部創(chuàng)面貼潰瘍貼□給予氣墊床口按外科換藥處理□給予減壓用具□加強營養(yǎng)，采取適當營養(yǎng)支持方法評定護士署名：護士長署名：匯報日期：科護士長、護理部審核、指導意見：審核者署名：審核日期：壓瘡發(fā)生高危人群跟蹤評定表科別：床號：患者姓名：評定日期Braden評分皮膚情況評定者署名備注（轉(zhuǎn)科、科護士長、護理部審核意見及署名等）位置分期尺寸愈合狀態(tài)滲出物性與量備注：愈合狀態(tài)：1不變；2肉芽；3收縮；4確實收縮；5上皮形成；6完全長滿上皮；7疤痕分泌物：N沒有；S少許；M中量；E大量會診情況□否□是會診時間：會診者：會診意見：壓瘡轉(zhuǎn)歸情況：出院日期：_______年_______月________日類別：□出院□死亡難免壓瘡情況：□發(fā)生□未發(fā)生壓瘡治療情況：□治愈□好轉(zhuǎn)□未愈□惡化科護士長評定、審核意見：審核者署名：審核日期：護理部審核意見：審核者署名：審核日期：（二）壓瘡分期及傷口處理分期臨床表現(xiàn)處理第一期皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)。這個部位出現(xiàn)疼痛、變硬、表面軟，與周圍組織相比，發(fā)燒或發(fā)涼。需加強翻身與檢測皮膚改變情況，防止發(fā)紅區(qū)連續(xù)受壓與受潮造成皮膚侵潤，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩?？墒褂门菽罅细采w于骨突處。第二期皮膚損傷在表皮或真皮。潰瘍呈淺表性，臨床上可看到表皮損傷、水泡、淺火山口狀傷口。此時潰瘍呈淺表性，創(chuàng)面可覆蓋水膠體敷料。視傷口滲出液多少決定更換頻率，若傷口滲出液少，不需天天更換，只待敷料自行脫落，若兩周后仍未脫落，則可自行揭除。這類潰瘍通常一周后大部分愈合，但仍需確實執(zhí)行翻身，以防壓瘡再度發(fā)生。第三期皮下組織受到侵犯，但還未侵犯筋膜層。臨床上可見深火山口狀傷口，且已侵犯周圍臨近組織。此時先用生理鹽水洗凈創(chuàng)面，如創(chuàng)面已經(jīng)有黃色腐肉或壞死組織，可使用水凝膠放置于黃色傷口處，達成自動清創(chuàng)效果。最外層敷料選擇能大量吸收分泌物與維持一定濕度泡沫敷料為主。更換敷料頻率視分泌物多少決定，只要分泌物滲出快要靠近敷料邊緣時就須給予更換。1—2周傷口壞死組織已去除，為了促進肉芽組織生長，則可使用水膠體粉劑、糊劑，外層再覆蓋泡沫敷料。當肉芽組織已經(jīng)長至快與皮膚同高時，須停頓使用水膠體粉劑、糊劑以防肉芽組織過分生長。第四期組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性機構(gòu)（肌腱、關(guān)節(jié)囊等）當皮膚出現(xiàn)黑且硬黑痂時，須進行外科清創(chuàng)術(shù)，確定壓瘡傷口侵犯深度及等級，經(jīng)過去除壞死組織，傷口可達肌肉或筋膜層，此時傷口處理標準為生理鹽水清潔傷口，傷口上涂抹水膠體粉劑、糊劑，促進肉芽組織增生，若有滲出液非常多時，可覆蓋高吸收性敷料（藻酸鹽等），吸收過多滲液，以維持傷口適當濕度，最終覆蓋第三層敷料（最外層敷料），能夠選擇泡沫敷料注意事項：1、一期患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類全狀物；2、病情危重患者，依照病情更換體位，確保護理安全；3、不一樣等級壓瘡護理方式仍需配合整體性護理，如定時翻身、足夠營養(yǎng)，維持身體清潔、親密監(jiān)測身體皮膚情況與其它疾病控制（血糖、感染），才能讓壓瘡護理達成預(yù)期效果。（三）傷口評定、測量與統(tǒng)計在處理任何傷口前，必須對病人情況進行客觀評定，以判斷傷口嚴重程度及預(yù)后，并為實施有效干預(yù)提供依據(jù)。傷口評定是一個動態(tài)過程，便于不停地調(diào)整處理方案。1、傷口評定=1\*GB2⑴傷口評定目標=1\*GB3①提供傷口現(xiàn)在數(shù)據(jù)，作為傷口治療和評定傷口進展資料。=2\*GB3②以相同方法及工具去評定傷口，便于臨床工作人員溝通和統(tǒng)計。=3\*GB3③預(yù)知可能需要治療時間及費用。=4\*GB3④能夠發(fā)展出有系統(tǒng)且實用臨床方法以提供有效教學之用。=2\*GB2⑵傷口分類按顏色分=1\*GB3①紅色傷口：表示傷口有健康血流肉芽組織，潔凈或正在愈合當中傷口。=2\*GB3②黃色傷口：標識傷口內(nèi)有腐肉、滲液和感染。=3\*GB3③黑色傷口：傷口內(nèi)有缺乏血流供給壞死組織、軟或硬結(jié)痂。=4\*GB3④混合傷口：傷口內(nèi)有上述各顏色，表示傷口內(nèi)混有部分健康或不健康腐肉或結(jié)痂組織，比如紅黃、紅黃黑、或黃黑等，可用“四分之幾”或“八分之幾”來說明某種傷口顏色大約占傷口表面積百分之幾。按分期分=1\*GB3①第一期傷口：皮膚完整，出現(xiàn)以指壓不會變白紅班印。=2\*GB3②第二期傷口：表皮或真皮部分損失，還未穿透真皮層，傷口底部呈潮濕紅潤狀，疼痛，無壞死組織，出現(xiàn)表皮破皮、水泡或有小淺坑。=3\*GB3③第三期傷口：表皮及真皮完全受損，包括皮下組織，出現(xiàn)較深凹洞，傷口基地無疼痛感。沒有影響筋膜及肌肉層。可能有壞死組織、死腔、滲出液或感染。=4\*GB3④第四期傷口：廣泛破壞，穿透皮下脂肪至筋膜、肌肉或骨頭，可能有壞死組織、潛行。=3\*GB2⑶傷口類型按傷口愈合時間把傷口分類為急性傷口、慢性傷口。=4\*GB2⑷傷口位置是指傷口與身體解剖位置關(guān)系，有些部位要考慮可能出現(xiàn)護理問題，如骶尾、臀部敷料輕易被污染，且不易固定，四肢傷口在包扎時要考慮到功效等。=5\*GB2⑸傷口滲液評定測量傷口滲出液：滲出液是指由血管中滲透出來液體及細胞留在組織或傷口床中。滲出液有清澈、血性、綠黃膿或褐色，或有腥臭等。測量其量時可用百分比表示，例：占傷口容積大約1/8或1/4（12.5%或25%）；也可用敷料潮濕程度來統(tǒng)計，例：內(nèi)層敷料被沾濕100%或外層敷料被沾濕25%等來統(tǒng)計。傷口滲液量隨愈合階段改變而改變，少許≤5ml/24h，中量5—10ml/24h，大量≥10ml/24h。=6\*GB2⑹傷口氣味傷口感染時會產(chǎn)生惡臭味，除去密閉性敷料時也會有氣味。=7\*GB2⑺瘺管指因為先天原因或疾病造成體內(nèi)空腔臟器等形成一端通向體表，另一端與空腔臟器相通管道。=8\*GB2⑻竇道指由體表通向深部組織病理性盲管，僅有一個開口通向體表。=9\*GB2⑼傷口邊緣及周圍皮膚觀察傷口邊緣顏色、厚度、內(nèi)卷、潛行情況，觀察傷口周圍皮膚顏色、完整性、注意有沒有紅斑、瘀斑、色素從容、糜爛、浸漬、水腫等。=10\*GB2⑽疼痛病人對疼痛反應(yīng)，可抑制自體免疫系統(tǒng)活動，間接地妨礙傷口愈合。=11\*GB2⑾感染傷口評定感染傷口是指細菌在傷口嚴重定值并伴有宿主反應(yīng)。局部有紅、腫、熱、痛，傷口有膿性分泌物或滲出物，有惡臭，傷口內(nèi)肉芽輕易破碎、出血、顏色昏暗等現(xiàn)象。全身可有體溫升高、試驗室檢驗白細胞≥105個/ml，創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)菌落數(shù)≥105個/ml。2、病人整體情況評定=1\*GB2⑴病人營養(yǎng)情況營養(yǎng)是影響傷口愈合主要原因之一，營養(yǎng)不良所致負氮平衡必定影響膠原合成而影響傷口愈合。=2\*GB2⑵血管功效不全包含動脈功效不全和靜脈功效不全。=3\*GB2⑶新陳代謝疾病評定=1\*GB3①糖尿?。浩鋫陔y以愈合原因有動脈硬化造成血液循環(huán)受阻使組織壞死。=2\*GB3②腎功效衰竭：影響了全身廢物和毒素排泄、血壓調(diào)整、水及電解質(zhì)平衡及凝血功效，造成傷口感染機會增加，傷口愈合減慢。=4\*GB2⑷年紀老年人傷口愈合較為遲緩。因為老年人細胞活性廣泛降低，組織再生能力衰退而造成傷口愈合延遲，愈合質(zhì)量下降。=5\*GB2⑸免疫狀態(tài)免疫應(yīng)答在傷口愈合中起著主要作用。=6\*GB2⑹藥品不一樣藥品對傷口愈合有直接負面效應(yīng)，類固醇抗炎作用使傷口愈合炎癥期被抑制，且使血中鋅量降低，致使傷口愈合每一過程都受阻?；熕幤方档土斯撬柚屑毎煞?，使炎性細胞和血小板數(shù)量降低，相關(guān)生長因子不足，延遲了傷口正常愈合。=7\*GB2⑺神經(jīng)系統(tǒng)障礙感覺系統(tǒng)受損病人對刺激沒有反應(yīng)，無法自衛(wèi)性地保護傷口；活動受損病人血流速度減慢，甚至出現(xiàn)肢體腫脹，造成傷口愈合速度減慢；大小便失禁病人易造成尿路感染或皮膚潰爛而影響傷口愈合。=8\*GB2⑻心理狀態(tài)傷口是局部，但影響是身心整體。愈合在很大程度上需要病人配合。=9\*GB2⑼凝血功效常見于血友病、營養(yǎng)不良、血小板降低或接收抗凝劑治療病人。因為這些病人凝血功效障礙，傷口出血時間過長而影響傷口愈合。3、傷口測量=1\*GB2⑴慣用測量工具=1\*GB3①棒狀：無菌棉棒或探針，測量傷口深度。=2\*GB3②線狀：厘米尺、同心圓尺等測量傷口寬度。=3\*GB3③描繪傷口工具：無菌透明薄膜，新式敷料中附帶有測量格紙。攝影機：直接拍攝傷口照片。各色記號筆。傷口情況統(tǒng)計表。=2\*GB2⑵測量方法=1\*GB3①傷口二維測量：用厘米尺制尺或同心圓尺測量，沿人體縱軸測出傷口最優(yōu)點為傷口長，橫軸測出傷口最寬處為傷口寬。比如傷口面積為3*5cm2。=2\*GB3②傷口三維測量：用無菌棉棒或探針放入傷口最深處，去除皮膚外面部分后放在厘米尺上測量。比如傷口體積為3*5*3cm3。=3\*GB3③測量傷口潛行深度：潛行是指傷口邊緣下無法用肉眼看到深部組織壞死。用棉棒或探針沿傷口四面逐一測量。測量時由傷口邊緣直接放至傷口最深處，去除皮膚外面部分后放在厘米尺上測量。統(tǒng)計時以時針方向來描述，比如6—7點間潛行3cm深。4、傷口統(tǒng)計=1\*GB2⑴使用傷口統(tǒng)計表（見附表）。=2\*GB2⑵假如不用傷口統(tǒng)計表，在護理統(tǒng)計單上統(tǒng)計傷口大小、基底部顏色、滲液、周圍皮膚情況等，及使用何種敷料、病人健康教育內(nèi)容，最終操作者署名。傷口統(tǒng)計表姓名性別科室診療一、傷口評定傷口類型：□外科傷口□壓瘡□靜脈性潰瘍□動脈性潰瘍□糖尿病潰瘍□癌性傷口□放射性傷口□瘺管□其它分期：曾經(jīng)何種處理：清潔程度：□清潔傷口□污染傷口□感染傷口位置：傷口大?。簜陬伾杭t色組織黃色組織黑色組織滲液：性質(zhì)□血清樣□帶血漿液□膿性顏色□黃色□綠色□黃褐色□粘稠□稀薄滲液量：□無□少許□中量□大量氣味□無味□臭味□惡臭傷口邊緣：顏色□粉紅□白色□黑色內(nèi)卷□是□否潛行：□有□無（方向深度）傷口周圍皮膚：□正?！跫t腫□蒼白□瘀斑□浸漬□皮炎□水腫□色素從容疼痛：□全身性□局部評分影響傷口愈合原因：全身性：□神經(jīng)系統(tǒng)疾病□心、肺疾病□糖尿病□腎功效衰竭□應(yīng)用不良□老年病人局部原因：□感染□結(jié)痂□異物□水腫□干燥□滲液過多傷口描摹或照片：傷口處理：日期清洗溶液傷口情況敷料選擇署名深靜脈血栓預(yù)防與護理規(guī)范組稿者：居紅飛、郁嫻、朱麗艷審核者：丁曄同意者：護理管理質(zhì)量委員會執(zhí)行時間：1、正確識別深靜脈血栓高危人群，對臥床時間>72小時、有中心靜脈通路、血液高凝狀態(tài)、中風，多發(fā)創(chuàng)傷，急性脊髓損傷，髖、骨盆或腿骨折，下肢石膏固定、外科大手術(shù)（＞45分鐘），腹腔鏡手術(shù)（＞45分鐘），擇期下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)、外科大手術(shù)伴心肌梗塞、心衰、嚴重感染等病人需進行血栓危險原因評定。2、患者入院二十四小時內(nèi)或手術(shù)后完成首次評定，后依照病情及時評定。評定使用《血栓危險原因評定表》。3、做好健康指導，包含:DVT病因、危險原因及后果、DVT常見癥狀，戒煙，防止高膽固醇飲食，給予低脂富含纖維素飲食，多飲水，保持大便通暢，講解術(shù)后早期活動主要性，指導患者正確活動方法。4、落實分級護理制度，嚴密觀察病情改變。生命觀察血壓、心率、呼吸、血氧飽和度及神志改變。專科疾病癥狀/體征：檢驗小腿、股部、下腹部有沒有靜脈曲張、有沒有皮膚色澤改變及發(fā)亮，足背脛后動脈搏動情況及雙下肢溫度、顏色，檢驗下肢是否有腫脹、發(fā)紺，測量雙下肢周徑并做對比。試驗室檢驗：了解患者肝腎功效和D-2聚體、凝血功效。輔助檢驗：多普勒超聲波檢驗：判斷患肢有沒有靜脈血栓形成。5、基本預(yù)防：臥床期間，抬高低肢，防止膝下墊枕和過分屈髖，依照病情早期活動，促進靜脈血液回流。激勵患者深呼吸及咳嗽。術(shù)后1-2小時內(nèi)幫助患者進行雙側(cè)足踝運動，即踝關(guān)節(jié)被動被伸、跖屈和內(nèi)外翻“環(huán)轉(zhuǎn)”運動，頻率10-20次/分，每個動作重復(fù)20次。膝關(guān)節(jié)伸屈運動，頻率15-20次/分，重復(fù)20-30次。以上活動天天最少2-3次。6、物理預(yù)防：可使用分級壓力襪和彈力繃帶等。7、藥品預(yù)防：遵醫(yī)囑正確應(yīng)用（手術(shù)12小時前或術(shù)后12～二十四小時低分子肝素皮下注射，1次／d，最少連續(xù)10天），掌握絕對禁忌癥和相對禁忌癥。附1血栓危險原因評定表入院二十四小時內(nèi)姓名：年紀：性別：診療：住院類別：□擇期□急診手術(shù)類別：第一步：臨床相關(guān)危險原因請只選擇以下一項作為基本危險原因評分1分2分3分5分□外科小手術(shù)□外科大手術(shù)（＞45分鐘）□腹腔鏡手術(shù)（＞45分鐘）□患者臥床時間＞72小時□下肢石膏