重性精神病簡介

關于重性精神病簡介第1頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月重性精神病分類精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙第2頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月精神分裂癥概念定義：

是一組病因未明的精神疾??；具有思維、情感、行為等多方面的障礙；

以精神活動和環(huán)境不協(xié)調為特征。多起病于青壯年，男女發(fā)病率相似；男性比女性起病年齡約早5年；常緩慢起??；病程遷延呈慢性化和衰退傾向；

第3頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月精神分裂癥流行病學情況終身患病率：成年人群1%左右（0.5%-1.6%）；年患病率：0.26%-0.45%（jacob,2004）；在缺乏治療的情況下自然好轉及痊愈率17.9%，大約2/3的患者保留有明顯的精神病性癥狀；50%的患者曾試圖自殺，10%患者最終死于自殺；第4頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月精神分裂癥防治現(xiàn)狀和任務根據(jù)估算，目前我國有近700萬人罹患精神分裂癥；盡管2/3病人需要住院治療，但只有一半病人得到治療；全國殘疾人流行病調查顯示精神分裂癥約占精神殘疾的70%，是導致精神殘疾的最主要疾??；在21世紀，精神病已經(jīng)列為中國疾病負擔的第一位；第5頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月目前形勢精神分裂癥的終身患病率有上升的趨勢；精神分裂癥的發(fā)病年齡呈低齡化趨勢；大多數(shù)農村精神分裂癥未接受治療的原因是經(jīng)濟水平低和認識不足；目前精神病肇事肇禍越來越受政府關注。以社區(qū)為基礎的康復（CBR）開展的還很不夠。第6頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月我們的任務加強一級預防，降低發(fā)病率；政府正在加大投入力度，保證就診率不斷提高，我們就是要做這項工作；建立以社區(qū)為基礎的康復網(wǎng)絡，降低肇事肇禍；第7頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月精神分裂癥基礎研究進展病因未完全明確，與個體的易感素質、個性特征、社會不良因素相關；精神分裂癥是功能性精神病--大腦的疾病！神經(jīng)發(fā)育異常和退行性疾病遺傳和環(huán)境共同起做用的疾?。壳耙寻l(fā)現(xiàn)7個等位基因與此病相關第8頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月精神分裂癥基礎研究進展影像學改變：隨著CT和MRI的應用，精神分裂癥的腦形態(tài)影像發(fā)現(xiàn)：部分患者腦體積縮小，側腦室、第三腦室擴大，腦溝加深及腦裂增寬。而這種萎縮性的改變可能存在于發(fā)病早期或大腦發(fā)育成熟的過程中。提示精神分裂癥患者可能存在大腦成熟發(fā)育過程障礙。第9頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月精神分裂癥基礎研究進展影像學改變：具有萎縮性改變的患者，特點是：發(fā)病年齡早，病前社會適應能力偏低，以陰性癥狀為主，對神經(jīng)阻滯劑反應較差，易于慢性化。這部分患者可能存在與傳統(tǒng)多巴胺功能亢進假說不同的腦內神經(jīng)化學改變。第10頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月精神分裂癥基礎研究進展精神分裂癥可能存在多種神經(jīng)遞質功能異常

20世紀40年代提出，精神分裂癥患者中樞DA功能亢進。主要依據(jù)長期使用苯丙胺產生幻覺妄想，而苯丙胺升高大腦神經(jīng)突觸間多巴胺水平經(jīng)典抗精神病藥：都是阻斷DA受體起作用第11頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月精神分裂癥基礎研究進展5-HT水平異常：近10年來，非經(jīng)典抗精神病藥的應用，使5-HT在精神分裂癥病理生理機制中的作用受到重視非典型藥物除拮抗DA受體外對5-HT2A有很強的拮抗作用

5-HT2A受體可能與情感、行為控制及調節(jié)DA釋放有關第12頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月精神分裂癥基礎研究進展谷氨酸水平低下：中樞谷氨酸功能不足可能是精神分裂癥的病因之一。研究發(fā)現(xiàn)：谷氨酸受體拮抗劑在受試者身上產生幻覺、妄想，也會導致情感淡漠，退縮等陰性癥狀抗精神病藥的機制之一就是增加中樞谷氨酸功能第13頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月五維癥狀精神分裂癥的臨床研究進展認知癥狀陽性癥狀陰性癥狀攻擊敵意焦慮抑郁第14頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月精神分裂癥的診斷癥狀學標準病程標準嚴重程度標準排除標準第15頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月精神分裂癥的臨床分型

I型II型臨床表現(xiàn)幻覺、妄想（陽性癥狀）情感平淡、言語貧乏（陰性癥狀）對神經(jīng)阻滯劑的反應良好較差結局有可逆的可能多不可逆智能缺損無有時存在異常的不自主運動無有時存在推理病理改變D2受體增加顳葉結構的改變（海馬、杏仁核和海馬旁回）的改變，細胞喪失（器質性損害）第16頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月專家共識指南對各種抗精神病藥物的推薦意見第17頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月首發(fā)患者的藥物選擇臨床表現(xiàn)一線準一線二線陽性癥狀為主利培酮阿立哌唑奧氮平齊拉西酮奎硫平非典型長效注射劑陰性癥狀為主利培酮阿立哌唑齊拉西酮奧氮平奎硫平非典型長效注射劑二種癥狀均有利培酮阿立哌唑齊拉西酮奧氮平奎硫平非典型長效注射劑KaneJM,etal.JClinPsychiatry2003;64(suppl12):1-100第18頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月復發(fā)患者的藥物選擇臨床表現(xiàn)一線準一線二線陽性癥狀為主利培酮阿立哌唑齊拉西酮奧氮平非典型長效注射劑奎硫平氯氮平傳統(tǒng)長效注射劑口服高效價傳統(tǒng)藥物陰性癥狀為主利培酮阿立哌唑齊拉西酮奧氮平奎硫平非典型長效注射劑氯氮平傳統(tǒng)長效注射劑二種癥狀均有利培酮阿立哌唑齊拉西酮奧氮平非典型長效注射劑奎硫平氯氮平傳統(tǒng)長效注射劑口服高效價傳統(tǒng)藥物KaneJM,etal.JClinPsychiatry2003;64(suppl12):1-100第19頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月抗精神病藥的療程急性期：急性治療，2周內達有效劑量,直到癥狀

控制,一般至少6-8周恢復期：鞏固治療，仍繼續(xù)應用有效劑量3-6月穩(wěn)定期：維持治療，維持劑量通常比有效劑量低停藥：少數(shù)患者，緩慢逐漸減量，直至停用第20頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月抗精神病藥：鞏固治療鞏固治療(繼續(xù)治療)用于急性癥狀控制后恢復期采用原有效劑量繼續(xù)治療復發(fā)多在急性期治療后的6個月左右,鞏固治療時間應盡量跨過這一階段以往資料多提出6-8周或1-2月APA(1997,2004)指南至少6個月國內指南建議至少3-6個月第21頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月抗精神病藥：維持治療維持治療用于疾病穩(wěn)定期，也可包括恢復期維持劑量通常比有效劑量低精神分裂癥的5年內復發(fā)率在75%以上維持治療時間尚無公認標準JohnKane主張：(2001)首發(fā)病人5年，復發(fā)病人終身

(2005)分裂癥患者應無限期治療Csernansky介紹，(2002)分裂癥患者應終身治療第22頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月抗精神病藥物常見副作用嗜睡、流涎等運動障礙（EPS/TD）QT/QTc間期延長體重增加和糖尿病（代謝綜合征）第23頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月老年精神分裂癥用藥老年患者生理特點、血流量變化、器官功能的減退影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄。老年患者用藥，安全性是考慮要點。是否合并其他疾病和藥物，注意藥物相互作用。有條件的話，首選利培酮、奧氮平、奎硫平等。第一代藥物宜選對器官功能影響較小的藥物，如奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利等，須注意Eps第24頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月老年精神分裂癥用藥單一用藥：用藥個體化須加以強調。起始量約為年青患者的1/4，緩慢滴定加量至有效劑量慎用長效制劑加強不良反應監(jiān)測：過度鎮(zhèn)靜、意識障礙、Eps、TD、滑倒、EKG變化、肝功改變、便秘、尿潴留（注意前列腺肥大）、視力模糊、吞咽困難等第25頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月兒童精神分裂癥患者宜采用藥物、心理、家庭、環(huán)境等綜合治療小劑量開始、緩慢加到有效劑量，病情緩解后可緩慢減量，重視鞏固維持治療，療程可能需2-3年以上不宜不規(guī)律用藥、避免驟加驟減藥量首選療效肯定、不良反應輕的藥物第26頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月孕期精神分裂癥患者薈萃分析：先天畸形的基礎發(fā)生率為2.0%；服用抗精神病藥物的母親，胎兒先天畸形的發(fā)生率為2.4%。建議精神病性癥狀嚴重或慢性、衰退性患者，或服用大劑量藥物的患者不宜妊娠。苯二氮卓類藥物可致胎兒心搏異常、新生兒出現(xiàn)戒斷合征。有專家建議在權衡風險收益后可選擇奮乃靜、利培酮、奧氮平、奎硫平等藥，以最小有效量治療。但第1-3個月須完全停藥第27頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

合并軀體疾病的精神分裂癥患者注意軀體疾病時相關器官和系統(tǒng)的損害，可能加重抗精神病藥物引發(fā)的不良反應。盡可能選用對器官損害小而療效肯定的藥物，如奮乃靜、氟哌啶醇、利培酮、奧氮平、奎硫平等注意藥物間的相互作用降低劑量避免使用強抗膽堿能、腎上腺素能作用的藥物第28頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月心理康復目標：提高對疾病和治療的認識能力。提高對治療的合作性、依從性和對社會的適應性提高自我保健能力第29頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月雙相障礙（BPD）第30頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月雙相障礙（BPD）的概念雙相障礙(bipolardisorder):既有符合癥狀學診斷標準的躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙臨床表現(xiàn)：躁狂（或輕躁狂）發(fā)作與抑郁發(fā)作反復間歇交替或循環(huán)的發(fā)作性病程形式表現(xiàn)嚴重時可出現(xiàn)幻覺、妄想或緊張性癥狀第31頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月雙相障礙流行病學

終生患病率

—國外資料

＊

1.3~2.6%（DSM-IV）

＊

BP-I1%，BP-I與BP-II3%

＊

BP-I與II與環(huán)性心境障礙4%，種族間患病率相似（英．Goodwin等，1990）

＊

5.5~7.8%（Angst．1999)

＊5~7%（Akiskal,2002）

—

第32頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學終生患病率國內資料＊0.042%（國內12地區(qū)，1982）＊0.514%（河北省，2004）＊0.7-1.6%（臺灣省，1982-1987）＊男1.5%，女1.6%（香港特區(qū)，1993)DD：BPD=10:1~4:1（Winokur,1996)=1:1(Akiskal,1996)第33頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學性別患病率：男≈女首發(fā)年齡高峰：15~19歲自殺企圖25~50%，自殺死亡11~19%共?。?0%BPD患者合并酒或物質依賴，使心血管病患者率增加20%BP-II是最多的表現(xiàn)型（Simpson,1998)估計在診斷的DD中約有50~70%實為BP-II(Akiskal,2002)第34頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月雙相障礙發(fā)病的危險因素遺傳因素社會心理因素：是發(fā)病、病情惡化及復發(fā)的促發(fā)因素人格氣質：情感旺盛氣質及環(huán)性情感氣質者易患BPD季節(jié)因素：部分BPD發(fā)病有季節(jié)性，初冬（10-11月）出現(xiàn)抑郁發(fā)作，次年初夏（5-7月）轉為躁狂或HM發(fā)作第35頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床發(fā)作形式的多樣性

—躁狂發(fā)作、輕躁狂發(fā)作

—抑郁發(fā)作

—混合性發(fā)作

—環(huán)性心境障礙第36頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

DSM-IV系統(tǒng)

—雙相障礙雙相I型：包括躁狂單次發(fā)作及復發(fā)性躁狂發(fā)作或混合發(fā)作雙相II型：反復抑郁發(fā)作及輕躁狂發(fā)作

—環(huán)性心境障礙：輕度高漲/輕度低落，周期交替，2年以上未在他處特指的雙相障礙：包括：快速循環(huán)發(fā)作復發(fā)性輕躁狂發(fā)作第37頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

II.雙相障礙病程的復雜性自然病程

—躁狂或混合性發(fā)作約數(shù)周至6個月平均約3個月（輕躁狂可短至1~3天）

—抑郁發(fā)作約3~13個月，平均9個月

—不加醫(yī)療干預多數(shù)可自發(fā)緩解

—10%可轉為慢性病程，是以其抑郁發(fā)作持續(xù)兩年以上，期間可有與M或HM并存的混合形式第38頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月雙相障礙的臨床診斷第39頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月雙相障礙臨床診斷中存在的問題診斷率過低

—中國：20世紀80年代前住院率只占1.2~6。5%（包括DD與BPD），11~40%誤診為分裂癥。80年代后有一定改善。

—國外：首先BPD癥狀至確診平均經(jīng)過8年，69%BPD患者曾被誤診為DD、Sch、焦慮癥、人格障礙及物質依賴（Lewis,2000)誤診為單相抑郁

—40%雙相抑郁被誤為單相抑郁（Lish等，

1994，美國）

—37%患者在出現(xiàn)M或HM癥狀后仍被誤診為單相抑郁（Ghaemi等，2000）第40頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月雙相抑郁難以早期診斷的原因輕躁狂甚至躁狂發(fā)作不被病人主訴超過50%的雙相障礙患者將抑郁發(fā)作體驗為第一次情感發(fā)作不典型抑郁癥狀（食欲增加、睡眠過多、明顯疲勞、精神運動遲滯）在雙相抑郁更常見雙相Ⅱ型、環(huán)性心境：躁狂相對短暫和輕度，患者常難以回憶或不認為異常第41頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月雙相障礙的診斷原則

—早期正確診斷決定著正確治療

—癥狀學診斷與病程診斷并重

—宜用多軸診斷，尤以軸I、II和III第42頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月提高正確診斷的設想抑郁發(fā)作有下列情況時考慮BPD的可能

—青少年反復抑郁發(fā)作，且起病急，緩解快

—有雙相家族史者

—有情感旺盛及環(huán)性情感氣質者

—抑郁發(fā)作者要認真詢問過去是否有躁狂，尤以輕躁狂發(fā)作史。除詢問患者本人，還應向生活密切接觸者了解第43頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月雙相障礙的預后第44頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月近期與遠期預后近期復發(fā)率1年內50%5年內90%遠期預后反復發(fā)作70~95%轉慢性10%自殺死亡5~15%康復15%1/3BP-I者有殘缺癥狀及社會功能損害第45頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月影響不良預后的因素診斷錯誤與延誤治療不當：尤以使用抗抑郁劑不當癥狀嚴重對心境穩(wěn)定劑反應不好發(fā)作未完全緩解發(fā)作時間過長，間歇期太短第46頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月雙相障礙的治療第47頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月治療原則及策略整體疾病觀念綜合治療原則：藥物、物理治療、心理治療及危機干預等長程（全病程）治療原則患者與家屬共同參與治療原則：疾病知識教育第48頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月心境穩(wěn)定劑（MSs）

—定義：具有下列作用的藥物有效控制躁狂和/或抑郁發(fā)作，但不會引起轉相、變頻長期使用可有效預防躁狂和/或抑郁的復發(fā)

—傳統(tǒng)的MS：鋰、丙戊酸鹽、卡馬西平

—候選的MS：拉莫三嗪、妥泰、第二代抗精神病藥物第49頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月碳酸鋰優(yōu)勢

—對急性躁狂療效60~80%—鋰預防抗抑郁劑轉躁效好轉躁率10~12%，優(yōu)于單用抗抽搐劑或不用MS者（約45%±）

—對雙相抑郁有一定療效，對難治抑郁有增效作用預防雙相復發(fā)，尢以BPI首選

—維持治療中鋰的預防自殺用鋰時，自殺行為下降85.7%停用鋰，自殺危險增加7.5倍（目前仍無證據(jù)說明Ads有可靠的預防自殺及降低死亡率的作用）—維持治療期間血鋰也應在0.6mmol/L以上第50頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月不足之處

—起效慢，10－14天

—對混合性及RC效不好（分別為35%、25%）

—對雙相抑郁急性發(fā)作效不如抗躁狂，但維持治療可防抑郁復發(fā)

—過去躁狂發(fā)作4次以上者效不好

—對嚴重躁狂效不好

—安全性差：治療量與中毒量接近，甲狀腺及腎功損害第51頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月丙戊酸鈉

優(yōu)勢

—混合性：急性80%，預防80%RC：躁狂急性70%，預防80%

抑郁急性42%，預防45%

（Calabrase等，1993）

—雙相躁狂：41~71%

（Bowden等，1994；Pope等，1991）

—對嚴重躁狂效優(yōu)于鋰

—起效較鋰快，5天后達到有效劑量（Bowden等，1996）

—預防雙相復發(fā)有效，與鋰相似，但耐受性較好

—有效血濃度應達到有效抗癲癇血藥濃度第52頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月不足之處

—對雙相急性躁狂療效略差于鋰

—對雙相抑郁效微，不如鋰

—不良反應：胃腸道（輕），神經(jīng)系統(tǒng)有思睡、手顫、共濟失調、興奮不安等，少見。過敏、血小板減少、白細胞減少、轉氨酶升高，稀見。

—藥物相互作用：與卡馬西平合用時，兩者血濃度均降低，與第一代精神病藥、TCAs及MAOs合用時，本藥效果降低。第53頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月卡馬西平

臨床適應癥同丙戊酸鈉不足之處—常見眩暈感、頭痛、思睡、共濟失調—少見者有口干、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹—偶見白細胞或血小板減少、再障貧血、肝腎功能失常第54頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月拉莫三嗪

（Lamotrigine，LTG）優(yōu)勢

—對雙相抑郁療效51%（200mg/天），優(yōu)于安慰劑

—對雙相躁狂療效，與鋰相似（Calabrese等，1991，單用，雙盲，對照）

—預防BPII復發(fā)效果與鋰相似

—對RC的維持治療有效51%，優(yōu)于安慰劑（Calabrese等，2000，雙盲，對照）第55頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月不足之處

—常見皮疹、嗜睡、震顫、頭痛、口干

—Stevens-Johnson綜合癥：一種過敏性紅斑病（皮膚、粘膜、心?。l(fā)生率1‰，有致命危險。

—與Val合用不影響Val血濃度，但Val抑制

LTG代謝（21%）及延長其半衰期由29小時延至59小時（與Val劑量有關），除可提高LTG療效外，也增加24%皮疹發(fā)生率。因此，LTG起始量為12.5mg/天第56頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月托吡酯（Topiramade，妥泰）目前小樣本、開放研究資料說明：

—對雙相躁狂有效率（中度以上）62%—對雙相抑郁無明顯效果

—使肥胖者體重減輕不足之處不良反應：嗜睡、震顫、靜坐不能頭昏頭痛、惡心、嘔吐、口干等

第57頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月第二代抗精神病藥物

（包括奧氮平、利培酮、奎硫平等）

—除抗精神病作用外，具有較好心境穩(wěn)定作用

—單用可改善雙相躁狂、抑郁、混合性及快速循環(huán)

—與MS合用提高療效

—可與MS合用于維持治療，預防BP復發(fā)

—轉抑郁率低于Hal，Olan6.3%（12W）第58頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月第一代抗精神病藥物

—臨時用于伴精神病性癥狀者躁狂過度興奮及行為障礙

—可誘轉抑郁，Hal.10.1%（12W）

—不良反應使之不宜用于維持治療第59頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月抗抑郁劑（ADs）

—ADs用于治療BP—D是應非常嚴肅思考和對待的問題

—ADs只能用于嚴重而病程又長的BP—D者，對于輕度、中度BP—D不宜使用Ads(1)—混合性發(fā)作及RC的抑郁發(fā)作原則上禁用

Ads，可選用拉莫三嗪、第二代抗精神病藥

—ADs使BP—D緩解后，是否需Ads維持治療有不同意見第60頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

—BP-D緩解后應及時停ADsADs維持治療增加轉躁率，維持治療只適用于停ADs后BP-D就復發(fā)者（約占中的15—20%）(1)—BP-D緩解后41例繼續(xù)使用Ads維持治療一年以上者BP—D復發(fā)者占36%，而43例停藥者一年內復發(fā)為70%，前者出現(xiàn)M為例，后者為9例（2）

(1)Ghaemietal:BipolarDisord.2003,5(6):421-433(2)Altshuleretal:AmJPsychiatry,2003,160(7):1252-62第61頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月參考意見：

—BPI者及發(fā)作不頻繁者（不論BPI

或II）可考慮不用ADs維持治療

—BPII者及發(fā)作頻繁者可考慮給Ads

維持治療

—治療BP—D應考慮選用非ADs方案治療及防復發(fā)，如使用三莫拉嗪。第62頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月電抽搐治療

—適用于嚴重抑郁伴自殺、拒食者嚴重躁狂、過分興奮、行為障礙藥物治療效不好者(難治病例），無法阻斷RC反復發(fā)作時

—MECT尤適用于年老體弱及伴有軀體疾病者

—欲迅速縮短療程者

—ECT合并MS（ACs應停用），緩解后繼續(xù)

MS（包括ACs）第63頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月心理治療與疾病知識教育

—有利于提高藥物治療依從性、療效、防復發(fā)、改善生活質量

—支持性心理治療、認知