醫(yī)學(xué)專題-CAP和HAP的診治思路

CAP和HAP的診治(zhěnzhì)思路首都醫(yī)科大學(xué)附屬(fùshǔ)北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所張黎第一頁，共一百一十頁。編輯課件三、按發(fā)病場所(chǎnɡsuǒ)和宿主狀態(tài)分類(一)社區(qū)獲得性肺炎（CAP）(二)醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）(三)護(hù)理院獲得性肺炎（NHAP）或（健康護(hù)理相關(guān)(xiāngguān)性肺炎,HCAP）(四)免疫低下宿主肺炎（ICAP）第二頁，共一百一十頁。編輯課件1、細(xì)菌性肺炎(fèiyán)2、非典型病原體所致肺炎3、病毒性肺炎4、真菌性肺炎5、其他病原體所致肺炎（如立克次體、弓形蟲、寄生蟲等）二、按病原體分類(fēnlèi)第三頁，共一百一十頁。編輯課件社區(qū)(shèqū)獲得性肺炎

（communityacquiredpneumonia,CAP)定義：醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院(rùyuàn)后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎第四頁，共一百一十頁。編輯課件病原學(xué)細(xì)菌(xìjūn)、真菌、病毒、支原體、衣原體、寄生蟲等均可致CAP，其中以細(xì)菌感染最常見。近年來病原體的變遷總體情況和趨勢：1肺鏈比例在下降，但仍是主要病原體2非典型病原體比例在增加，可達(dá)40%流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌是重要病原體，尤其是合并COPD者酒精中毒、免疫抑制和結(jié)構(gòu)性肺病患者，革蘭陰性菌在增加，結(jié)構(gòu)性肺病患者銅綠假單胞菌相當(dāng)常見MRSA新出現(xiàn)的病原體冠狀病毒致SARS耐藥菌普遍：肺鏈第五頁，共一百一十頁。編輯課件臨床表現(xiàn)多數(shù)起病較急。發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛。全身癥狀：有頭痛、肌肉酸痛、乏力、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀。重癥患者可有嗜睡、意識障礙、少尿、腎功能衰竭。體檢：急性病容，呼吸淺速，部分有鼻翼搧動。常有不同程度的紫紺和心動過速。肺炎鏈球菌肺炎常伴口唇單純皰疹。早期胸部體征可無異常發(fā)現(xiàn)或僅有少量濕羅音。隨疾病發(fā)展(fāzhǎn)，漸出現(xiàn)典型體征。叩診濁音或?qū)嵰?，聽診濕性羅音。第六頁，共一百一十頁。編輯課件實(shí)驗(yàn)室和輔助(fǔzhù)檢查血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多有升高。老年(lǎonián)體弱者白細(xì)胞計數(shù)可不增高，但中性粒百分比仍高血沉增快，CRP增高胸片:邊緣模糊的片狀或斑片狀浸潤影。病變累及肺葉或肺段，或肺間質(zhì)第七頁，共一百一十頁。編輯課件診斷臨床診斷(zhěnduàn)病原學(xué)診斷病情評估第八頁，共一百一十頁。編輯課件臨床(línchuánɡ)診斷1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。

2.發(fā)熱，≥38℃

3.肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音。

4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。

5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變(gǎibiàn)，伴或不伴胸腔積液。

以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。第九頁，共一百一十頁。編輯課件門診患者不常規(guī)檢查經(jīng)驗(yàn)治療無效或懷疑常規(guī)抗菌治療不能覆蓋的病原體（如結(jié)核）住院患者應(yīng)行痰培養(yǎng)、涂片及血培養(yǎng)纖維支氣管鏡：經(jīng)驗(yàn)治療無效、免疫低下、懷疑特殊感染、無法(wúfǎ)獲得痰標(biāo)本等重癥患者：做軍團(tuán)菌相關(guān)檢查病原學(xué)診斷(zhěnduàn)第十頁，共一百一十頁。編輯課件CAP病情嚴(yán)重程度(chéngdù)的評價

第十一頁，共一百一十頁。編輯課件具備下列情形之一尤其是兩種情形并存(bìnɡcún)時，若條件允許建議住院治療

1.年齡>65歲。2.存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：①慢性阻塞性肺疾??；②糖尿?。虎勐孕?、腎功能不全；④吸入或易致吸入因素；⑤近1年內(nèi)因CAP住院(zhùyuàn)史；⑥精神狀態(tài)改變；⑦脾切除術(shù)后狀態(tài)；⑧慢性酗酒或營養(yǎng)不良。

第十二頁，共一百一十頁。編輯課件3.體征異常：①呼吸頻率>30次/min；②脈搏(màibó)≥120次/min；③血壓<90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)；④體溫≥40℃或<35℃；⑤意識障礙；⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。

第十三頁，共一百一十頁。編輯課件4.實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常：

①WBC>20×109/L，或<4×109/L，或中性粒細(xì)胞計數(shù)1×109/L；②呼吸空氣時PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，或PaCO2>50mmHg；③血肌酐(Scr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L；④Hb<90g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)<30%；⑤血漿白蛋白<25g/L；⑥敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT)和部分凝血活酶時間(PTT)延長、血小板減少；⑦X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶(bìngzào)迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。

第十四頁，共一百一十頁。編輯課件重癥肺炎

(1)主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。(2)次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/分；②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤250；③多肺葉浸潤(jìnrùn)；④意識障礙/定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥(BUN≥20mg/dl)；⑥血細(xì)胞減少(WBC＜4.0×109/L)；⑦血小板減少(血小板＜10.0×109/L)；⑧低體溫(T＜36℃)；⑨低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收入ICU治療。----需密切觀察，積極救治第十五頁，共一百一十頁。編輯課件CAP的初始(chūshǐ)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議

第十六頁，共一百一十頁。編輯課件CAP初始治療(zhìliáo)后評價和處理

第十七頁，共一百一十頁。編輯課件初始治療后48～72h應(yīng)對病情和診斷(zhěnduàn)進(jìn)行評價（1）有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善。白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。（2）凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍維持原有治療。（3）如果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏感的口服制劑口服給藥，執(zhí)行序貫治療；原來健康狀況良好者可以出院服藥。

第十八頁，共一百一十頁。編輯課件初始治療72h后癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化，視為治療無效，其原因和處理：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義，審慎調(diào)整抗菌藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。(2)特殊病原體感染如結(jié)核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查包括對通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效(liáoxiào)的宿主因素(如免疫損害)。應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)的處理。(4)非感染性疾病誤診為肺炎。應(yīng)認(rèn)真收集病史、仔細(xì)體檢和進(jìn)行有關(guān)檢查，以便確診。

第十九頁，共一百一十頁。編輯課件醫(yī)院(yīyuàn)獲得性肺炎

診斷和治療第二十頁，共一百一十頁。編輯課件醫(yī)院(yīyuàn)獲得性肺炎

（hospitalacquiredpneumonia,HAP)定義：入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院(yīyuàn)（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎第二十一頁，共一百一十頁。編輯課件

全體(quántǐ)標(biāo)本 呼吸道常見病原菌菌

名 % 菌數(shù) 綠膿桿菌(lǜnónɡɡǎnjūn)

21 2126 大腸桿菌 18 1868

肺炎克雷伯菌 14 1449

鮑曼不動桿菌 11 1066 陰溝腸桿菌 9 972 嗜麥芽胞菌 3 315 枸櫞酸桿菌屬 3 299 假單胞菌屬 2 228 不動桿菌屬 2 183 乙酸鈣不動 2 180 變形桿菌群 3 345 菌

名 % 菌數(shù) 綠膿桿菌 25 1486肺炎克雷伯菌 16 962鮑曼不動桿菌(gǎnjūn)

11 677陰溝腸桿菌 10 576大腸桿菌 5 431嗜麥芽胞菌 4 233中國NPRSdata第二十二頁，共一百一十頁。編輯課件HAP以革蘭陰性(yīnxìng)桿菌為主第二十三頁，共一百一十頁。編輯課件葡萄球菌屬金黃(jīnhuáng)葡萄球菌表皮葡萄球菌鏈球菌屬化膿鏈球菌肺炎鏈球菌腸球菌屬糞腸球菌屎腸球菌HAP常見(chánɡjiàn)革蘭陽性菌第二十四頁，共一百一十頁。編輯課件HAP主要革蘭陰性(yīnxìng)桿菌第二十五頁，共一百一十頁。編輯課件HAP的病原體分布(fēnbù)病原體構(gòu)成比病原體構(gòu)成比G-桿菌銅綠假單胞菌18.1%G+菌金黃色葡萄球菌17.6%腸桿菌屬細(xì)菌11.3%肺炎球菌1.7%肺炎克雷伯桿菌5.9%腸球菌D組1.7%流感嗜血桿菌5.4%凝固酶陰性葡萄球菌1.3%不動桿菌屬細(xì)菌5.0%其他(qítā)2.0%大腸埃希菌4.7%真菌白色念珠菌3.6%其他17.8%其他3.5%病毒<1%第二十六頁，共一百一十頁。編輯課件

流行病學(xué)

高發(fā)病率：發(fā)病率0.5-5.0%

ICU內(nèi)7%-49%

我國醫(yī)院感染順位的首位，發(fā)達(dá)國家2-4位

高病死率：24.08%或更高

高醫(yī)療費(fèi)支出：我國HAP抗菌藥物費(fèi)用每例近1萬元

美國平均(píngjūn)住院時間延長9.2天

醫(yī)療費(fèi)支出>20億美元/年第二十七頁，共一百一十頁。編輯課件HAP的發(fā)病(fābìng)機(jī)制空氣(kōngqì)呼吸器械(qìxiè)（機(jī)、通路）

手？胃定植菌口咽部定植菌

吸入（Inhalation）誤吸（Aspiration）血道播散（敗血癥）宿主（肺和全身）防御機(jī)制受損HAP第二十八頁，共一百一十頁。編輯課件診斷臨床診斷病原學(xué)診斷病情(bìngqíng)評估第二十九頁，共一百一十頁。編輯課件HAP臨床診斷(zhěnduàn)依據(jù)X線：新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤影，合并下列之一：發(fā)熱，體溫大于38℃近期出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，并有膿痰，伴或不伴胸痛；肺實(shí)變體征或濕啰音；WBC>10×109/L±核左移；注意：

臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影象學(xué)所見、特異性低

——早期診斷有賴于對HAP的高度警惕性

HAP患者X線陰性：粒缺嚴(yán)重(yánzhòng)脫水PCP（10%-20%）第三十頁，共一百一十頁。編輯課件

血清細(xì)菌(xìjūn)感染標(biāo)志物-前降鈣素血清前降鈣素作為細(xì)菌感染的標(biāo)志物，可以提示機(jī)械通氣的患者(huànzhě)是否存在細(xì)菌感染，并可指導(dǎo)下呼吸道感染患者(huànzhě)的抗生素應(yīng)用第三十一頁，共一百一十頁。編輯課件1.輕、中癥：一般狀態(tài)較好，早發(fā)性疾病

(入院≤5天、機(jī)械通氣

≤4天)，無高危因素，生命體征穩(wěn)定，器官功能(gōngnéng)無明顯異常2.重癥:(1)意識障礙;

(2)呼吸頻率>30次/min;(3)PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300、需行機(jī)械通氣治療；

(4)血壓<90/60mmHg；(5)胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病變

擴(kuò)大≥50%；

(6)少尿：尿量<20ml/h,或<80ml/h,或急性腎功能衰

竭需要透析治療；(7)晚發(fā)性發(fā)病

(入院>5天、機(jī)械通氣>4天)和存在高

危因素者

HAP

病情(bìngqíng)嚴(yán)重程度的評價

-

病情嚴(yán)重性

第三十二頁，共一百一十頁。編輯課件HAP抗菌治療(zhìliáo)經(jīng)驗(yàn)性用藥常見病原體：銅綠假單胞菌、MRSA、不動桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌(xìjūn)、軍團(tuán)菌、厭氧菌、真菌等-喹諾酮類或氨基糖甙類-抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類：頭孢哌酮、頭孢他定、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等-廣譜-內(nèi)酰胺類+抑酶劑：頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他佐巴坦等-亞胺培南或美羅培南-萬古霉素或替考拉寧根據(jù)藥敏選擇第三十三頁，共一百一十頁。編輯課件HAP抗菌治療(zhìliáo)評價和處理無效原因：診斷不確病原體持續(xù)二重感染或肺外擴(kuò)散藥物不良反應(yīng)，應(yīng)用受限系統(tǒng)性炎癥(yánzhèng)反應(yīng)被激發(fā)處理：確立診斷（病原學(xué)）消除污染源、防止交叉感染防止其他可能引發(fā)感染或加重肺損傷的因素第三十四頁，共一百一十頁。編輯課件

HAP的預(yù)防(yùfáng)

患者取半坐位（床頭抬高與平面成30-45度）、早期進(jìn)行胃腸內(nèi)和外營養(yǎng)診療器械特別是呼吸治療器械嚴(yán)格消毒、滅菌，切實(shí)執(zhí)行無菌操作制度醫(yī)護(hù)人員洗手、使用手套和隔離衣也可以(kěyǐ)減少病原菌的水平傳播對多重耐藥患者進(jìn)行隔離，以減少感染病原菌從定植/感染者中傳播到其他患者或醫(yī)務(wù)人員盡可能縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時間第三十五頁，共一百一十頁。編輯課件

HAP的預(yù)防(yùfáng)

吸痰或放氣囊(qìnáng)時要清除氣囊(qìnáng)上滯留物呼吸機(jī)的霧化治療及濕化器的濕化應(yīng)采用無菌液體盡量避免或減少使用H2-受體阻滯劑和抗酸劑，或以硫糖鋁取代之。積極應(yīng)用胰島素將血糖控制在80-110mg/dl可減少血源性感染的發(fā)生、機(jī)械通氣和住ICU的時間，降低病死率減少鼻胃插管和縮短留置時間第三十六頁，共一百一十頁。編輯課件病例(bìnglì)一

第三十七頁，共一百一十頁。編輯課件一般情況患者男性(nánxìng)，56歲入院時間：2009-8-29初診科室：呼吸內(nèi)科主訴：肺移植術(shù)后7周，發(fā)熱1周第三十八頁，共一百一十頁。編輯課件現(xiàn)病史患者7周前因“肺間質(zhì)纖維化”于我院行右肺移植手術(shù)。術(shù)后規(guī)律服用新山地明、美卓樂、驍悉等治療。癥狀較穩(wěn)定(wěndìng)，無咳嗽、咳痰、喘憋、胸悶、胸痛等不適。1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，低熱為主，體溫波動于37.5℃左右，最高達(dá)38℃,晨起為主，2小時左右可自行退熱。伴有咳嗽、咳痰及喘憋，痰為白色粘痰，不易咳出，伴有左側(cè)胸痛，性質(zhì)較銳利，與呼吸相關(guān)。無肌肉痛、寒戰(zhàn)，無盜汗、乏力、胸痛，不伴惡心、嘔吐，光過敏、關(guān)節(jié)痛等癥狀。3天前就診于我院門診，查血常規(guī)示：WBC14.63×109，NE%92.74%.為求進(jìn)一步診治以“發(fā)熱原因待診”收入我科，自發(fā)病以來，精神、食欲較差，大小便無異常，體重?zé)o明顯變化。第三十九頁，共一百一十頁。編輯課件既往(jìwǎnɡ)史、個人史既往史：15年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“肺間質(zhì)纖維化”，間斷使用激素治療，效果差（具體治療方法(fāngfǎ)不詳）；右肺移植術(shù)時曾輸血。個人史：吸煙史20余年，20支/日，已戒15年。家族史無特殊。第四十頁，共一百一十頁。編輯課件入院查體T35.5℃P85次/分R21次/分BP90/70mmHg；神清，急性病容，雙肺呼吸音粗，左可聞及干濕性啰音；心率85次/分，律齊，未聞及雜音(záyīn)；腹軟，無壓痛，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。第四十一頁，共一百一十頁。編輯課件入院輔助(fǔzhù)檢查血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）:pH7.482，PCO232.8mmHg，PO277.8mmHg；血常規(guī)：WBC15.02×109/L，NE%94.3%，LY%3.7%，HgB127g/L，PLT192×109/L；心臟(xīnzàng)彩超：符合右肺移植術(shù)后。第四十二頁，共一百一十頁。編輯課件09-8-7CT（移植(yízhí)后35天）第四十三頁，共一百一十頁。編輯課件入院(rùyuàn)當(dāng)天胸片第四十四頁，共一百一十頁。編輯課件入院(rùyuàn)時肺部高分辨CT第四十五頁，共一百一十頁。編輯課件討論病例(bìnglì)特點(diǎn)基礎(chǔ)狀況——肺移植后7周，持續(xù)(chíxù)服用免疫抑制劑癥狀——發(fā)熱、咳嗽、咳黃粘痰體征——左肺可聞及干濕性羅音血常規(guī)——白細(xì)胞及中性比均升高影像學(xué)表現(xiàn)——較前相比左肺有實(shí)變及滲出影第四十六頁，共一百一十頁。編輯課件入院初步(chūbù)診斷發(fā)熱原因(yuányīn)待查左側(cè)肺炎右肺移植術(shù)后第四十七頁，共一百一十頁。編輯課件感染性疾病(jíbìng)機(jī)體免疫狀態(tài)？免疫抑制患者，繼續(xù)予以新山地明、驍悉、美卓樂病原學(xué)？細(xì)菌、真菌、結(jié)核、病毒、支原體、衣原體、原蟲(yuánchónɡ)……？抗生素？抗感染——哌拉西林/他唑巴坦+鹽酸環(huán)丙沙星第四十八頁，共一百一十頁。編輯課件治療(zhìliáo)經(jīng)過——3天后體溫?zé)o下降(xiàjiàng)趨勢，咳嗽、咳痰癥狀較前加重第四十九頁，共一百一十頁。編輯課件病原學(xué)陽性(yángxìng)結(jié)果痰涂片：G+球菌成對，中等量G+球菌成鏈G-桿菌少量痰培養(yǎng)：

煙曲霉、黃曲霉G試驗(yàn)：＞5000pg/ml陽性(yángxìng)GM試驗(yàn)：6.462陽性血清：FQ-CMV2.73×106拷貝，CMVpp65陽性抗感染治療調(diào)整為：泰能+斯沃+科賽斯+更昔洛韋+威凡第五十頁，共一百一十頁。編輯課件病情(bìngqíng)監(jiān)測患者體溫有下降趨勢(qūshì)，但喘憋較前加重；文丘里吸氧（氧濃度45%）血?dú)夥治觯簆H7.418，PCO243.6mmHg，PO287.9mmHg，SaO296.9%。血常規(guī)：日期8-268-319-69-9白細(xì)胞14.6315.0212.6810.35中性比92.7494.396.496.1第五十一頁，共一百一十頁。編輯課件影像學(xué)變化(biànhuà)2第五十二頁，共一百一十頁。編輯課件分析病情加重(jiāzhòng)的原因抗菌藥物未覆蓋?多重耐藥菌？感染之外因素存在？心功能不全？機(jī)體(jītǐ)排異反應(yīng)？調(diào)整(tiáozhěng)治療方案？第五十三頁，共一百一十頁。編輯課件治療(zhìliáo)調(diào)整感染方面(fāngmiàn)：停用斯沃、泰能（無病原學(xué)依據(jù)）予舒普深+科賽斯+威凡+更昔洛韋；抗排異：新山地明+驍悉+甲強(qiáng)龍，調(diào)整劑量；改善心功能：控制入量，擴(kuò)冠，適當(dāng)減輕循環(huán)容量負(fù)荷、壓力負(fù)荷；積極補(bǔ)充蛋白。第五十四頁，共一百一十頁。編輯課件病情(bìngqíng)變化9月9日，患者喘憋加重，不能平臥，查體雙肺濕性羅音較前增多，雙下肢水腫，給予(jǐyǔ)硝普鈉減輕負(fù)荷，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)；為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入RICU。第五十五頁，共一百一十頁。編輯課件診治(zhěnzhì)經(jīng)過入RICU查體：T38℃，R40次/分，BP148/75mmHg，SpO292%，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕性羅音，左肺可聞及爆裂音，雙下肢輕度(qīnɡdù)可凹陷水腫。給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣：模式S/T，參數(shù)IPAP14cmH2O，EPAP6cmH2O，F(xiàn)iO21.0。利尿、擴(kuò)血管。第五十六頁，共一百一十頁。編輯課件09-9-9肺部CT（入RICU當(dāng)天(dàngtiān)）第五十七頁，共一百一十頁。編輯課件09-9-9肺部CT（入RICU當(dāng)天(dàngtiān)）第五十八頁，共一百一十頁。編輯課件入RICU前治療(zhìliáo)用藥8.309.124689科賽斯轉(zhuǎn)入(zhuǎnrù)RICU威凡特治星+西普樂泰能斯沃更昔洛韋舒普深入院(rùyuàn)第五十九頁，共一百一十頁。編輯課件病原學(xué)檢查：多次痰培養(yǎng)仍見黃曲霉+煙曲霉肺炎支原體IgG(+)IgM(+)肺炎衣原體IgM(+)痰涂片(túpiàn)抗酸染色陰性血清嗜肺軍團(tuán)菌陰性痰涂片仍可見G-桿菌動態(tài)監(jiān)測CMV復(fù)制診治(zhěnzhì)經(jīng)過第六十頁，共一百一十頁。編輯課件抗感染治療調(diào)整為：舒普深+可樂必妥+威凡+兩性霉素B+更昔洛韋改善通氣（無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助(fǔzhù)通氣）改善心功能（減輕負(fù)荷，改善心肌供血）監(jiān)測肝腎功能加強(qiáng)營養(yǎng)支持、補(bǔ)充白蛋白診治(zhěnzhì)經(jīng)過第六十一頁，共一百一十頁。編輯課件病情(bìngqíng)變化患者癥狀無明顯緩解(huǎnjiě)，仍有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，痰液黏稠難以咳出；日期9-99-109-119-129-139-14白細(xì)胞10.358.967.4747.699.2414.13中性比96.196.793.995.095.393.59月14日，患者(huànzhě)喘憋明顯，呈端坐位，HR最高達(dá)160次/分，上調(diào)吸氧濃度至90%后，PO279.9mmHg，喘憋無明顯緩解。第六十二頁，共一百一十頁。編輯課件分析(fēnxī)病情原因(yuányīn)：感染未控制？特殊病原菌？多重耐藥菌？痰液引流不暢？非感染性疾??？下一步處理？第六十三頁，共一百一十頁。編輯課件鎮(zhèn)靜狀況下行氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，模式PSV，參數(shù)△PS18cmH2O，PEEP5cmH20，F(xiàn)i02100%；舒普深+威凡+兩性霉素B+更昔洛韋；鎮(zhèn)靜、改善(gǎishàn)心功能、營養(yǎng)支持；第六十四頁，共一百一十頁。編輯課件支氣管鏡檢查(jiǎnchá)右肺移植術(shù)后，吻合(wěnhé)口狹窄，白膜形成第六十五頁，共一百一十頁。編輯課件病理(bìnglǐ)吻合口（氣管粘膜組織）：粘膜糜爛，組織壞死，可見(kějiàn)曲霉感染，抗酸染色（-）第六十六頁，共一百一十頁。編輯課件診治(zhěnzhì)經(jīng)過仍有發(fā)熱，大量黃白粘痰，病原學(xué)多次痰培養(yǎng)仍為黃曲霉、煙曲霉；反復(fù)(fǎnfù)氣管鏡下吸痰，留取病原學(xué)；為利于抗感染治療，加強(qiáng)引流痰液——?dú)夤芮虚_日期9-149-159-169-179-189-199-209-219-22白細(xì)胞14.1311.2911.246.987.938.587.258.567.09中性比93.597.395.39695.994.892.196.392.5第六十七頁，共一百一十頁。編輯課件病毒(bìngdú)復(fù)制動態(tài)監(jiān)測時間09-8-3109-9-309-9-909-9-1509-9-2409-9-2509-9-3009-10-909-10-16FQ-CMV2.73×1067.08×1051.29×1063.79×1041.65×104陰性陰性陰性CMVpp-65陽性陰性更昔洛韋治療(zhìliáo)第六十八頁，共一百一十頁。編輯課件入RICU后9-109-139-149-159-209-22第六十九頁，共一百一十頁。編輯課件新的病原學(xué)結(jié)果(jiēguǒ)BALF檢查(jiǎnchá)結(jié)果回報示：抗酸染色陽性；痰培養(yǎng)肺炎克雷白桿菌（產(chǎn)ESBL，多重耐藥）：對哌拉西林/三唑巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦等均耐藥，僅對亞胺培南和美羅培南、四環(huán)素、米諾環(huán)素和慶大霉素敏感第七十頁，共一百一十頁。編輯課件治療用藥變更(biàngēng)過程停用舒普深，加用泰能，并加上抗癆治療(zhìliáo)；日期9-239-249-259-269-279-289-299-3010-110-210-310-410-510-610-710-8白細(xì)胞6.946.36.164.873.984.183.994.123.313.503.464.904.799.2511.5312.04中性比96.992.995.389.691.988.390.187.188.287.485.572.382.378.780.180.7第七十一頁，共一百一十頁。編輯課件9-259-269-2810-210-410-6第七十二頁，共一百一十頁。編輯課件胸部(xiōnɡbù)CT第七十三頁，共一百一十頁。編輯課件CT示右側(cè)縱膈旁包裹性積液，于10月10日在CT引導(dǎo)下行穿刺術(shù)，抽取積液化驗(yàn)：胸水細(xì)菌、TB、真菌涂片均為陰性，胸水淡黃、渾濁，李凡他實(shí)驗(yàn)陽性(yángxìng)，細(xì)胞總數(shù)3210/ul，白細(xì)胞總數(shù)1920/ul，分類單個核細(xì)胞占70%，多個分類核細(xì)胞占30%；LDH318U/L，ADA18.8U/L。第七十四頁，共一百一十頁。編輯課件胸片變化(biànhuà)10-810-1210-20第七十五頁，共一百一十頁。編輯課件病情(bìngqíng)監(jiān)測體溫逐漸下降至正常；雙肺羅音較前減少；10月12日起間斷脫機(jī)，經(jīng)氣切面罩吸氧，10月22日拔除(báchú)氣切套管，于10月24日轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。第七十六頁，共一百一十頁。編輯課件病例(bìnglì)二第七十七頁，共一百一十頁。編輯課件一般(yībān)情況男性，57歲入院時間：2009-7-5主訴(zhǔsù)：間斷咳嗽、咳痰2月，加重1周第七十八頁，共一百一十頁。編輯課件現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)患者2月前受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳痰，為少許黃粘痰，無痰中帶血，無胸痛、胸悶、心悸，無盜汗，自服感冒藥處理，效果不明顯。1周前患者咳嗽、咳痰癥狀較前加重，咳痰增多，黃粘痰，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗感染對癥(duìzhèng)治療（具體不詳），近2天來，患者體溫逐漸降至正常，但有反復(fù)，為進(jìn)一步治療入院。第七十九頁，共一百一十頁。編輯課件既往(jìwǎnɡ)史、個人史既往糖尿病史3年，不規(guī)律使用胰島素，血糖控制(kòngzhì)欠佳。無吸煙史，飲酒20年，量約1斤/日。

第八十頁，共一百一十頁。編輯課件入院(rùyuàn)查體T36.7℃，P88次/分，R22次/分，BP120/70mmHg；神志清楚，急性病容，胸廓(xiōngkuò)無畸形，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音，未聞及干鳴音；心率88次/分，律齊，未及雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。第八十一頁，共一百一十頁。編輯課件入院(rùyuàn)輔助檢查血?dú)夥治?fēnxī)（2L/min）：pH7.402，PCO239.5mmHg，PO2

48.6mmHg；血象：WBC7.59×109/L，NE%93.2%。7-5入院(rùyuàn)胸片

6-20第八十二頁，共一百一十頁。編輯課件影像學(xué)——6-27日CT（外院）第八十三頁，共一百一十頁。編輯課件影像學(xué)——6-27日CT（外院）第八十四頁，共一百一十頁。編輯課件影像學(xué)——6-27日CT（外院）第八十五頁，共一百一十頁。編輯課件討論——病例(bìnglì)特點(diǎn)糖尿病疾病史、嗜酒史；癥狀：咳嗽、咳痰、發(fā)熱；血?dú)馐綢型呼衰，血常規(guī)示中性比偏高；影像學(xué)示：雙肺多發(fā)(duōfā)實(shí)變影伴外周間質(zhì)性改變；第八十六頁，共一百一十頁。編輯課件分析(fēnxī)感染性疾??？

病原學(xué)：細(xì)菌、真菌、病毒、結(jié)核、支原體、衣原體、原蟲？非感染性疾?。繖C(jī)化(jīhuà)性肺炎？

結(jié)締組織??？

腫瘤？

心功能不全？第八十七頁，共一百一十頁。編輯課件入院(rùyuàn)診斷雙肺陰影待查(dàichá)雙側(cè)肺炎？隱源性機(jī)化性肺炎？Ⅰ型呼吸衰竭低蛋白血癥2型糖尿病第八十八頁，共一百一十頁。編輯課件痰找細(xì)菌、真菌多次陰性；病毒：（EB，巨細(xì)胞，單純皰疹，腺病毒，風(fēng)疹，柯薩奇病毒）均（-）；肺孢子菌：（多次痰找未見）；非典型病原體：支原體IgG陽性，IgM陰性、衣原體IgM陰性軍團(tuán)菌抗體（-）；結(jié)核(jiéhé)：結(jié)核(jiéhé)抗體（-）PPD（-）多次痰找TB（-）；G試驗(yàn)陰性，降鈣素原（PCT）3.26ng/ml；乙肝、丙肝、HIV、TP均（-）。病原學(xué)結(jié)果(jiēguǒ)第八十九頁，共一百一十頁。編輯課件腫瘤篩查：腫瘤標(biāo)記物CA125215U/ml↑（0-35），余正常；結(jié)締組織病相關(guān)：自身抗體（-）抗核抗體（-）抗雙鏈-DNA抗體陰性(yīnxìng)體液免疫：C365.7mg/dl↓RF90.8IU/ML↑CRP15.30mg/dl↑ANCA（-）第九十頁，共一百一十頁。編輯課件T細(xì)胞(xìbāo)亞群分類流式細(xì)胞(xìbāo)學(xué)CD3+T細(xì)胞占58.11%(61%-76%）CD3+與CD4+雙陽性細(xì)胞占34.56%（27%-43%）CD3+與CD8+雙陽性細(xì)胞占22.32%（23%-35%）CD3+CD4+與CD3+CD8+比值為1.55（0.90-2.0）CD3-CD16/CD56陽性細(xì)胞（NK細(xì)胞）占12.76%第九十一頁，共一百一十頁。編輯課件CT檢查(jiǎnchá)7-6（入院第2天）第九十二頁，共一百一十頁。編輯課件CT檢查(jiǎnchá)7-6（入院第2天）第九十三頁，共一百一十頁。編輯課件CT檢查(jiǎnchá)7-6（入院第2天）第九十四頁，共一百一十頁。編輯課件討論——治療(zhìliáo)方案1、呼吸支持：無創(chuàng)or有創(chuàng)？2、抗感染：細(xì)菌、真菌、病毒(bìngdú)、結(jié)核、非典型病原體、原蟲？3、是否加用激素？第九十五頁，共一百一十頁。編輯課件入院(rùyuàn)治療無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助(fǔzhù)通氣CPAP8cmH2OFiO2100%SpO294%抗感染——拜復(fù)樂+舒普深+科賽斯第九十六頁，共一百一十頁。編輯課件

激素(jīsù)

加不加？

隱源性機(jī)化性肺炎？特殊病原體感染？患者(huànzhě)仍呼吸困難，氧合差！第九十七頁，共一百一十頁。編輯課件加用甲強(qiáng)龍80mgq12h；病情(bìngqíng)仍進(jìn)行性加重；轉(zhuǎn)入RICU；轉(zhuǎn)入診斷：雙肺陰影待查雙側(cè)肺炎？隱源性機(jī)化性肺炎？Ⅰ型呼吸衰竭