晚期胃癌的治療策略

晚期胃癌的治療策略河南科技大學第一醫(yī)院郭雙雙總結(jié)主要內(nèi)容胃癌基本知識NCCN診療流程與病歷實踐123

胃癌流行病學世界平均上胃癌發(fā)病率約為17.6/10萬，高的可超過100/10萬，低的則不足10/10萬日本、智利、哥斯達黎加和匈牙利為高發(fā)地區(qū)非洲、北美洲許多地區(qū)以及印度和印度尼西亞等國，胃癌的發(fā)病率較低流行病學胃癌是我國的第二大常見腫瘤。我國屬胃癌較高發(fā)病區(qū)中國胃癌男女人口死亡率男性為20.9/10萬，女性為10.2/10萬高居各類惡性腫瘤之首

存在明顯城鄉(xiāng)差異城市：15.3/10萬，農(nóng)村：24.4/10萬農(nóng)村是城市的1.6倍

流行病學

我國Ⅲ/Ⅳ期胃癌占總胃癌患者60%以上流行病學中國胃癌患者預后-----5年生存率AJCC分期美國日本中國ⅠA78%95%93.7%ⅠB58%86%80.2%Ⅱ34%71%65.7%ⅢA20%59%44.8%ⅢB8%35%23.1%Ⅳ7%17%10.8%總計28%61.4%40%東方國家胃癌預后好可能原因？早期診斷-日韓國家在≥40歲的人群中每2年開展一次全國性胃癌篩查（如上消化道造影/胃鏡）-治愈切除患者＞50%為Ⅰ期患者治療差異-手術(shù)：D2切除術(shù)是東方國家的標準治療方案-亞洲人群治療效果佳：年齡輕、體型瘦發(fā)病部位不同-胃食管交接癌發(fā)病率低發(fā)病病因高鹽飲食HP感染種族遺傳癌前狀態(tài)環(huán)境吸煙，重度飲酒病因發(fā)病病因遺傳因素胃癌患者的親屬中，一級親屬患病率>二級親屬患病率>一般人群患病率。其中一級親屬的患病率是一般人群的2-3倍。一小部分胃癌（1%-3%）與遺傳性胃癌易感綜合征有關(guān)。據(jù)估計，25%的常染色體顯性遺傳性彌漫型胃癌易感家族存在上皮鈣粘素突變；這一類胃癌被稱為遺傳性彌漫型胃癌。例：拿破侖一家，其父、祖父、3個姐妹和4個兄弟，以及本人都死于胃癌。

發(fā)病病因癌前狀態(tài)

胃腺瘤性息肉：＞2cm者有惡變傾向，多發(fā)＞單發(fā)。胃潰瘍：癌變率為5%。萎縮性胃炎：癌變率為10%。重度不典型增生者，約3/4有潛在的胃癌危險性。殘胃癌：1.3%－8.9%，且與手術(shù)后經(jīng)過時間呈正比。解剖學（胃的結(jié)構(gòu)）胃的結(jié)構(gòu)：胃壁從外向內(nèi)由漿膜、肌層、黏膜下層和黏膜層構(gòu)成漿膜：屬于腹膜臟層的一部分；肌層：形成幽門括約?。ㄓ拈T口）；黏膜下層：為疏松結(jié)締組織，內(nèi)有豐富的血管和淋巴管；黏膜層：厚約0.7-0.8毫米，胃在空虛時黏膜形成許多不規(guī)則皺襞。

好發(fā)部位胃癌好發(fā)于胃竇部位及胃體部，特別是小彎側(cè)為多。資料統(tǒng)計，胃竇小彎最多，占43.7%；其次為胃體小彎,占19.5%；賁門部占9.0%；胃角部占6.5%；胃體大彎與胃底部最少見。病理大體分型（1）早期胃癌

病變僅侵及粘膜或粘膜下根據(jù)病灶形態(tài)分三型:

Ⅰ型（隆起型）Ⅱ型（淺表型）常見Ⅱa（淺表隆起型）Ⅱb（淺表平坦型）Ⅱc（淺表凹陷型）Ⅲ型（凹陷型）病理大體分型（1）隆起型（I型）早期胃癌表面隆起型（IIa型）早期胃癌凹陷型（III型）早期胃癌混合型早期胃癌病理大體分型（2）進展期胃癌(中晚期)病變深度超越粘膜下層

按Borrmann分型Ⅰ型（結(jié)節(jié)型）3%?5%Ⅱ型（潰瘍局限型）30%?40%Ⅲ型（浸潤潰瘍型）50%Ⅳ型（彌漫浸潤型）10%病理太大體衰分型早期位胃癌隊進展吼期胃旁癌組織炸病理怎學分庭型（WH棄O）胃癌喚分為獸：腺癌也、鱗集狀細坐胞癌膽、腺澤鱗癌藍、類委癌、嚴未分護化癌腳和不亮能分霸類的壇癌，腺癌聲又分司為：管狀剖腺癌添、乳改頭狀絹腺癌痕、黏順液腺京癌、印戒理細胞溜癌胃癌繪的la紹ur柿en分型管狀距腺癌披、乳熄頭狀貿(mào)腺癌解、茅粘液鼓腺癌畜、奸印戒扛細胞舍癌，敞低分評化腺列癌—普通泰型胃眼癌La誤ur輕en將普醋通型這胃癌圾分為氏腸型叢，彌把漫型死及混杰合型勿。腸型嘆及彌欣漫型臭的對侍比腸型友彌漫釣型年齡55歲，蜓男多48歲，貍女昌多，房誠家族友史鏡下已腺腔編樣惑彌漫宣成片怒，無擁腺腔曾，分叉化差起源摸腸化峽生黏速膜摘胃位固有兔黏膜對應轟類型陪乳豬頭狀殺，管粗狀筑低渾分化疤，印持戒外形報息肉洗蕈廣傘細潰芽瘍遙彌漫歸浸潤分期譽較早N3及T3涼,T導4居多部位多下留部癌蛾上部匠癌HE次RB眾2突變核率高預后膽較佩好數(shù)差特殊鵲類型-A序FP陽性番胃癌特殊堪類型-A慢FP陽性趨胃癌特殊烏類型-A指FP陽性爬胃癌特殊累類型-A沫FP陽性惰胃癌與常鉗見的明胃癌替肝轉(zhuǎn)拜移不應同的屠是，吊除了化肝轉(zhuǎn)礦移外床，腹袍腔淋墨巴結(jié)齊腫大崗，門腳靜脈寸系統(tǒng)循癌栓鉛，表參現(xiàn)較體強的樂侵襲秒性，沖門靜潛脈系未統(tǒng)包戚括門蕩靜脈閣左右摸支及戒主干怪、脾牙靜脈低、腸舊系膜柱上靜乒脈見突大量聚低密墻度充言盈缺蹄損，叛受累乓血管挑擴張旨，增男強掃夸描充配盈缺害損處藥明顯丙強化接。AF硬P陽性斃是胃笨癌預襯后不制良的闖獨立疑因素轉(zhuǎn)移迷途徑直接聚浸潤壟蔓延淋巴峽轉(zhuǎn)移佩（主藏要轉(zhuǎn)乳移途支徑）血行裂轉(zhuǎn)移歷，多債見肝停，其棄次肺腹膜魔種植分轉(zhuǎn)移臨床沖表現(xiàn)唇（癥鞋狀）早期顏胃癌無特住異,類似僻潰瘍?nèi)”硖犀F(xiàn)進展獲期胃生癌上腹怨痛和鍛體重概減輕買為最誓常見賁門興癌累萌及食私管下貴端可氣出現(xiàn)距吞咽克困難幽門婆梗阻蝦時出暫現(xiàn)惡少心、梳嘔吐朽，嘔摔吐宿蛛食癌腫達侵及飛血管驚可有植嘔血醬及黑心便晚期理胃癌消瘦弱、精殃神差慮、惡婆病質(zhì)繭，有莫轉(zhuǎn)移傍部位網(wǎng)的相耐應癥亂狀臨床餐表現(xiàn)所（體宋征）早期：無明莫顯體役征，排偶有潮上腹扶部深喊壓痛進展斜期：上腹而部可文捫及冒腫塊轉(zhuǎn)移：鎖骨祖上淋武巴結(jié)杜腫大肝臟翼轉(zhuǎn)移繞：可滔有肝掠腫大帆、腹嚼水直腸館前凹跪種植上：直傍腸指竄診可足摸到棄腫塊輔助蕉檢查實驗伸室檢排查：血常藏規(guī)、揀大便請隱血閥、胃預液分右析X線鋇木餐檢餅查：早期寒呈局寸限性論表淺鄭的充憲盈缺講損，舞邊緣躁不規(guī)豈則的肝龕影進展晶期胃檢癌的X線表羨現(xiàn)，率診斷鄰率可掛達90％以蹲上結(jié)節(jié)珠型：且充盈徐缺損潰瘍鵝型：競胃輪物廓內(nèi)既龕影儀，邊像緣不喝齊，膜周圍餃粘膜傾皺襞姥有中估斷浸潤關(guān)型：啊胃壁寒僵硬掘，蠕洋動消搭失，泄胃腔維狹窄胃鏡+活組嗚織檢召查：為目廚前最穗可靠仁的診繞斷手薦段胃惡餓性腫文瘤的愿分期沫制定在腫另瘤治伯療中偵，治識療前擋進行企準確較分期凡、明矩確分或期后潮采取駛最佳逢治療廟手段控進行剖正確叼的治曠療，娘這是梳最關(guān)祥鍵的絹環(huán)節(jié)束，是扇正確厘制定局治療呈方案鵲的基表石，淡也是體獲得炎腫瘤蓄根治隨希望綁的所秧在。影像殼學檢桶查內(nèi)鏡瞎超聲唇（EU丘S）：為早眼期胃升癌必徐查項阻目PE仁T/缺CT：術(shù)前孩分期滅準確歸率提境高到68燒%腹腔兔鏡：對腹泉腔種令植和CT無法秧發(fā)現(xiàn)說的轉(zhuǎn)隊移。愿檢出果率提格高腹腔配細胞雅學NC廊CN首次堪提到檢其在型術(shù)前氣分期域中的鬧價值其陽貴性是鴿胃癌若患者矮根治禮術(shù)后搶復發(fā)困的獨高立預表后因統(tǒng)素檢測泄簡便疾但存浙在陽圖性率持低和完假陽薯性的訓問題竹。有哲必要羊進一隆步探個索內(nèi)鏡觀察著黏膜耽表面桿病變緣瑞形態(tài)超聲獲得洪病變眠與消裝化管胡管壁吹各層璃次的構(gòu)相互五關(guān)系辰及周亮圍鄰貴近重扶要臟料器的防超聲嘆影賁門朗右賁門裙左沿小哀彎側(cè)沿大壞彎側(cè)幽門煙上區(qū)幽門仔下區(qū)胃左倡動脈然周圍肝總叉動脈增周圍腹腔璃干周預圍脾門脾動梢脈干循周圍胰十裳二指陡腸韌些帶內(nèi)胰頭紛十二狡指腸細后腸系界膜血姐管根付部結(jié)腸坊中動絡脈旁腹主皂動脈籃旁4s條a.胃短4s摘b.網(wǎng)膜賞左4d帳.網(wǎng)膜杰右11誼0.下胸禽部食諷管旁森淋巴慶結(jié)11叢1.膈上狂淋巴陷結(jié)日本貼胃癌雕學會（JG穗CA）分期原發(fā)圣腫瘤五（T）T1腫瘤龜侵犯路粘膜睬層和/或粘昨膜肌父層（M）和/或粘苦膜下循層（SM）T2腫瘤嗎侵犯宏固有后肌層晉（MP）或繳漿膜旺下層肝（SS）?T3腫瘤敬穿透舞漿膜輛（SE）?T4腫瘤稼侵犯畏鄰近屆結(jié)構(gòu)簡（SI）?Tx不明區(qū)域隨淋巴鞭結(jié)（N）淋巴輩結(jié)分只組分踩站（遠見ST抓-3）淋巴擇結(jié)轉(zhuǎn)住移程細度N0無淋溉巴結(jié)暢轉(zhuǎn)移動證據(jù)N1第一襯站淋衣巴結(jié)報有轉(zhuǎn)獻移，仔第二疫、三紙站淋漫巴結(jié)們無轉(zhuǎn)炮移N2第二牽站淋勒巴結(jié)序有轉(zhuǎn)胳移，慢第三歌站淋騰巴結(jié)渠無轉(zhuǎn)匯移N3第三辣站淋與巴結(jié)年有轉(zhuǎn)股移Nx區(qū)域萍淋巴督結(jié)無責法評顛估肝轉(zhuǎn)愁移（H）H0無肝王轉(zhuǎn)移H1有肝霉轉(zhuǎn)移Hx不清街楚腹膜凱轉(zhuǎn)移疤（P）P0無腹貝膜轉(zhuǎn)暴移P1有腹同膜轉(zhuǎn)吵移Px不清捕楚腹腔困細胞傳學（CY）CY傾0腹腔漂細胞練學良咸性或妹無法撥確定CY但1腹腔因細胞元學可螞見癌嫂細胞CY陷x未做其他搜遠處親轉(zhuǎn)移摘（M）§M0腹膜丟、肝調(diào)、腹晉腔細墻胞學斃外無椒遠處繞轉(zhuǎn)移M1腹膜待、肝丑、腹拖腔細插胞學泄外有魯遠處放轉(zhuǎn)移Mx不清燦楚分期N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡⅢAT2ⅠBⅡⅢAT3ⅡⅢAⅢBT4ⅢAⅢBⅣ

H1、P1、CY1、M1分期于記憶鐮小訣第竅T+追N=濤1-榨2俱I期T+象N=租3-社4噸I鞏I期T+杏N=柄5-僅7蜜I悅II期T4戀bN未0是個葡例外義，屬袖于II稅IB期胃癌謎治療局限糟期：呈手術(shù)知，化昌療，磁放療晚期農(nóng)轉(zhuǎn)移著性胃余癌：足化療桿，靶吃向治膀療，例對癥布支持病人飼資料男性死，51歲，案公務德員，顧于20恒08際-1杜0入院半月軟前，傲患者店腹脹交腹痛避，無于黑便宿，無程發(fā)熱彩。查體顆：無壟黃疸熊，淺攻表淋婆巴結(jié)頭無腫兩大，配肝肋您下3C北M可觸尚及，蘋輕壓趙痛。KP排S:餡90分，摧住院肺營養(yǎng)豆評分理：1分。生化步：膽愧紅素扛正?；@，AL鉆T：85暴U/挎L，AS國T：65冠U/駛L,臺LD吃H:誦20攔5U伙/L愈.血常狗規(guī)正惜常。術(shù)前齊免疫崇（-）CE失A：68福.1資3n渠g/暮ml，CA尼19命9:支14牙2.卡5n腸g/翁ml肝,A螞FP酸:3繳ng寒/m脈lCT肝內(nèi)妹多發(fā)磨占位屆，胃話壁增量厚，蓮肺內(nèi)咱未見押異常胃鏡胃小攏彎側(cè)錘可見麻一約2*齒2大小撓的潰駝瘍，例邊緣奔不規(guī)與整，蘋質(zhì)硬寧，觸潔之易菊出血通。病抱理：斗低分加化腺辮癌。經(jīng)皮融肝臟路腫瘤炕穿刺婦提示辱：低逆分化斥腺癌,C薯K（+）,E仔MA（+）,C稀EA（+），AF妹P（-）CD午68（灶+），He淘rB擴2（+）結(jié)類合免調(diào)疫組連化考孩慮來淚源于釀消化位道。診斷乳：胃軟低分喘化腺戰(zhàn)癌肝映轉(zhuǎn)移盯（IV期）下一擠步治牌療乳癌盞的檢按測標突準胃癌HE磁R2檢測流標準與乳注癌不努同①較迎高的望腫瘤瞎異質(zhì)儲性；②HE柏R2陽性滅以腸馳型胃兵癌多簡見，③陽界性細怎胞可仗以呈良基底史外側(cè)否或側(cè)環(huán)面的關(guān)不連響續(xù)膜增著色忘。④如片以乳后腺癌微評分謊標準申來評味估胃崖癌，翼胃癌HE麻R2評分情會低靜于客過觀情顏況，寫其假報陰性時率可底高達50共%。胃癌HE姓R2檢測紅標準⑤以Ho舞fm兆an墻n標準救判定⑥IH跨C3偽+以及IH辰C2潛+/姜FI前SH舞+胃癌賺（或混胃食鍵管結(jié)辦合部伯癌）純，曲釀妥珠紗單抗對聯(lián)合抖化療最比單伶純化湊療的既患者浮死亡圾風險管下降粘了26家%-泳35妨%。衡（P=斬0.祝00洪46）⑦中俘國胃儀癌HE殲R2陽性棚率范特圍為8.遼7%斥-1科3%，⑧HE鬧R2狀態(tài)纏與預隔后無益關(guān)?；颊咛怪委熴@經(jīng)過20波08盤-1趙0至20歇09揉-0典2行DC叔F化療6周期識，BM岡I：2.分0M廈2多西瀉他賽卻：14窩0m兼g,夜D1DD傷P：50約mg表,D看1-鐵3氟尿臘嘧啶該：1.欺25鼠g,獻D1阻-5