椎管內(nèi)麻醉期間心搏驟停的原因與防治

椎管內(nèi)麻醉期間心搏驟停的

原因與防治廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科劉敬臣椎管內(nèi)麻醉（neuraxialanesthesia）硬膜外麻醉蛛網(wǎng)膜下腔麻醉腰硬聯(lián)合麻醉有其優(yōu)點(diǎn)，是下腹部、下肢手術(shù)常用的麻醉方法。實(shí)施椎管內(nèi)麻醉的病人青壯年病人：發(fā)生意外時(shí)，病人及其家屬難以理解，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。老年病人：容易發(fā)生意外和并發(fā)癥椎管內(nèi)麻醉期間心搏驟停的典型病例例1,女,歲,孕1,產(chǎn)0,在某縣醫(yī)院待產(chǎn),在進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)中,施行硬脊膜外腔麻醉,當(dāng)藥物推注55min后出現(xiàn)呼吸、心跳停止,搶救無效,孕婦死亡。

經(jīng)過尸檢發(fā)現(xiàn)死者硬脊膜左側(cè)有一個(gè)0.2cm的裂隙,與硬膜下相通,腦脊液外滲,同時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺所用硅膠管呈“S型”在硬膜外彎曲深達(dá)2cm,經(jīng)過尸體解剖檢驗(yàn)、法醫(yī)檢驗(yàn)認(rèn)定死亡原因是由于麻醉醫(yī)師操作不當(dāng)把硬脊膜劃破,藥物進(jìn)人蛛網(wǎng)膜下腔。經(jīng)過尸體解剖檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)死者硬脊膜右側(cè)有個(gè)劃痕,大小分別為0.2mm和0.5~0.8mm,前者淺沒有穿透硬脊膜,后者較深已貫通硬脊膜。法醫(yī)檢驗(yàn)分析認(rèn)定,死亡原因是由于麻醉醫(yī)師操作失誤,在硬脊膜外腔麻醉時(shí)導(dǎo)管穿破硬脊膜,藥物誤人硬膜下造成全脊健麻醉導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。例2,女,35歲,孕2產(chǎn)1,雙胎，在某縣醫(yī)院進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù),當(dāng)藥物推注3~5min后呼吸、心跳停止。經(jīng)緊急搶救無效,致產(chǎn)婦死亡。河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版，2003，21:89例3患者男性,68歲,因急性闌尾炎硬膜外麻醉T12-L1間隙直入法穿刺,置管3.5cm通暢順利,回吸無腦脊液返流,從導(dǎo)管內(nèi)注入試驗(yàn)量2%利多卡因4ml。5min后測阻滯范圍為T6~S1,血壓(BP)、脈搏(P)、呼吸(R)平穩(wěn),在追加5ml后5min即訴呼吸困難、BP50/20mmHg、HR30次/min、雖快速輸液,靜注麻黃堿30mg、阿托品0.5mg、面罩吸氧等處理,癥狀未見改善,繼而呼吸心跳停止。例4“硬膜外麻醉死亡的法醫(yī)學(xué)鑒定分析”皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)(JofWannanMedicalUniversity)2009;28(1)7例案例中2例骨折手術(shù)在麻醉置管后注入4ml試驗(yàn)量麻藥,在開始翻身平臥過程突然出現(xiàn)危象,經(jīng)搶救無效死亡;2例外科膽結(jié)石手術(shù)1例在打開腹腔時(shí)出現(xiàn)危象,經(jīng)搶救氣管插管呼吸機(jī)維持ICU觀察,于第2d死亡,1例在分離膽囊中出現(xiàn)危象,經(jīng)搶救無效死亡;1例婦產(chǎn)科手術(shù)在取出胎兒時(shí)出現(xiàn)危象,經(jīng)搶救后處于昏迷狀態(tài),于第5d死亡。7例均推入試驗(yàn)量麻藥3～5ml不等,第2次推藥5例,第3次推藥2例。2例導(dǎo)管未拔出遺留硬膜外導(dǎo)管,往導(dǎo)管注入美藍(lán)10ml推注順利,無阻塞感,解剖時(shí)見硬膜下呈藍(lán)色,余5例中3例在擠壓硬膜上下兩段時(shí)見腦脊液從不明顯針孔流出,1例見硬膜部分撕裂,1例無明顯針孔。例5:“麻醉死亡病例分析”醫(yī)學(xué)研究通訊，2004年第33卷第3期硬膜外麻醉致全脊髓麻醉死亡2例。1例為44歲子宮肌瘤,另1例為51歲股骨干骨折患者。均行腰段硬膜外穿刺置管,置管后立即注人利多卡因與地卡因混合液5ml,翻身平臥后即快速注人全量10~15ml,患者即刻肌肉松馳,隨即意識(shí)消失、呼吸心跳停止,緊急氣管插管心肺復(fù)蘇,效果不良,半小時(shí)后確診死亡。例6.男，75歲，股骨頸骨折，L2~3腰硬聯(lián)合麻醉，注入0.5%布比卡因重比重液1.5ml，平面T12~S5，血壓尚平穩(wěn)，30min硬膜外腔注入2%利多卡因3ml，隨即出現(xiàn)血壓劇降，靜脈先后注射麻黃素、多巴胺、阿拉明等升壓藥血壓無回升，血壓50~70mmHg/30~40mmHg,HR160~180次/分，硬膜外注藥約30min后出現(xiàn)心搏驟停，復(fù)蘇失敗。例7患者男，37歲，60kg，ASAI級(jí)，右股骨上段斜行骨折。選擇腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)L3~4穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.375%布比卡因10mg，然后常規(guī)頭端置硬膜外管3cm。平臥后5min阻滯平面上為T10，平衡液靜滴5~6ml/kg/min，等候手術(shù)醫(yī)生約45min。此期間生命征穩(wěn)定。當(dāng)手術(shù)醫(yī)生擺體位（右側(cè)墊高30度）并消毒，在鋪巾時(shí)，病人突然訴胸悶，大汗淋漓，血壓降到50/30mmHg，HR40bpm，給予多巴胺5mg，異丙腎上腺素0.5mg同時(shí)出現(xiàn)心跳驟停。緊急氣管插管，人工通氣，胸外心臟按壓，靜注腎上腺素、地塞米松、碳酸氫鈉復(fù)蘇效果不佳，再次增加腎上腺素劑量，5min后心跳恢復(fù)，血壓110/70mmHg，6h后呼吸恢復(fù)，但意識(shí)不清。經(jīng)多家醫(yī)院會(huì)診、ICU治療3月后因肺部感染，MSOF死亡。例8:男，93歲，因股骨下粗隆骨折，擬行內(nèi)固定術(shù)?；颊呤昵坝屑毙孕募」Ｋ啦∈贰１敬稳朐汉驟CG示：竇性心律，ST下移。入室后BP145/65mmHg,HR105次/分，ECG示ST段明顯下移。行L2~3穿刺向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，注入3ml0.75%羅哌卡因試驗(yàn)劑量后排除腰麻，再分兩次注入0.75%羅哌卡因8ml，30min后病人血壓明顯下降（70~90/40~50mmHg），ST段下移更為明顯，經(jīng)反復(fù)使用麻黃素、多巴胺、去氧腎上腺素，血壓無改善，ST段下移更為明顯，1H后心搏驟停，復(fù)蘇失敗。例9.患者女，25歲，58kg，ASAI級(jí)，足月妊娠，胎膜早破，擬在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)。左側(cè)常規(guī)L1~2穿刺置管，注入2%利多卡因5ml試驗(yàn)劑量，5min后平面為T6~L2，再注入2%利多卡因8ml（含腎上腺素1：20萬），10min后產(chǎn)婦突然抽搐，呼之不應(yīng)，抽搐由面部開始，10~20s后四肢抽搐，繼而全身抽搐，口唇紫紺，口鼻涌出大量粉紅色泡末樣分泌物，緊急鎮(zhèn)痛解痙，氣管插管正壓通氣，30min后出現(xiàn)肉眼血尿，腹部測麻醉平面時(shí)針扎處出現(xiàn)淤血點(diǎn)。椎管內(nèi)麻醉期心搏驟停的原因一、麻醉平面過高或全脊麻：最常見的原因（一）局麻誤注入蛛網(wǎng)膜下腔穿刺損傷硬膜、導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔

回抽無腦脊液并不能完全排除在蛛網(wǎng)膜下腔。試驗(yàn)劑量：并非100%安全，建議劑量2%利多卡因3ml為宜，5min內(nèi)必須嚴(yán)密觀測麻醉平面、循環(huán)情況的變化（連續(xù)測壓）！在腰麻的基礎(chǔ)上硬膜外試驗(yàn)劑量更要小心謹(jǐn)慎！注射速度不宜過快?。?5~50mg/min）

（二天）腰炭麻平擺面過撒高1.藥量傲過多建議滾：剖交宮產(chǎn)誕、老銜年病咳人布霧比卡肢因的趕總量控饑制在7.靜5m張g以內(nèi)匹。2.注射漁速度戒過快3.腰硬惠聯(lián)合斤阻滯挪：范閑圍較腸一般跡腰麻差或硬奶膜外挽阻滯御范圍戲廣，萍原因愉：①硬膜啊外腔綢局麻渠藥經(jīng)捆硬脊侵膜破應(yīng)損處爐滲入佩蛛網(wǎng)裙膜下島腔；②硬膜顛外腔程壓力滔變化圈，負(fù)伏壓消臭失，打促使袋腦脊象液中凈局麻啦藥擴(kuò)針散；③硬膜精外腔馳注入繭局麻返藥液魂，容感積增丑大，羊擠壓醋硬脊謝膜，彼使腰耐骶部陰蛛網(wǎng)死膜下達(dá)腔壓浮力增攜加，舒促使?fàn)t局麻暖藥向忽頭端礦擴(kuò)散憶，阻遣滯平童面可年增加3~捉4個(gè)節(jié)咽段；④腦脊串液從阻硬脊頂膜針聲孔溢遷出，椅使硬緊膜外康腔的她局麻協(xié)藥稀刃釋，蓄容量螺增加即和阻輛滯平沿面升鼓高；⑤局麻妥藥在尿蛛網(wǎng)晶膜下除腔因值體位腳改變叮而向哥上擴(kuò)鼻散；⑥為補(bǔ)鄭救腰違麻平拔面不筍足，怒經(jīng)硬閣膜外途導(dǎo)管型盲目叮注入坐局麻點(diǎn)藥。椎管平內(nèi)麻倒醉致專心搏昏驟停若的機(jī)草制交感倡神經(jīng)小阻滯血管姜擴(kuò)張郵，回紀(jì)心血熄容量瘋降低起搏律牽張稱感受兼器右心釀房和照腔靜屯脈的席低壓惠感受述器左心貨室的卻機(jī)械刺激感受敘器迷走壟神經(jīng)僅反射心動(dòng)勁過緩戶、血?jiǎng)庸軘U(kuò)躍張心搏隸驟停椎管方內(nèi)麻醉迷走揪神經(jīng)香張力電過高袖是導(dǎo)兆致椎雀管內(nèi)禮麻醉牽心動(dòng)兵過緩/心搏權(quán)驟停問的重趁要誘晨因“迷蛾走神溫經(jīng)過宏敏癥量”的鎮(zhèn)病人瞎接受拌腰麻皆時(shí)發(fā)胸生心話搏驟堅(jiān)停的茶危險(xiǎn)爐性增園加“迷控走神躲經(jīng)過蔽敏癥散”：發(fā)病庸率為7％，想常見礙于年否輕人咱。情上緒激崗動(dòng)或回應(yīng)激瘋可誘獄發(fā)，弊表現(xiàn)蛋為：某蒼白嘆，虛紋弱，附出汗軍，惡況心，睡神志鳳消失串。心匙動(dòng)過河緩，泉血壓蹲、CO和血心管阻池力降秒低，劫房室阻傳導(dǎo)初阻滯葵、完通全性膝房室吩分離箱。容易腰發(fā)生溪迷走睡神經(jīng)丙反射鋪亢進(jìn)召的危神險(xiǎn)因爽素：基礎(chǔ)滲心率<6炊0次/m曬inAS青A塊Ⅰ級(jí)或Ⅲ、Ⅳ級(jí)使用β－受體鉛阻滯喉劑感覺坑平面>T叢6年齡<5淺0歲PR間期哪延長椎管且內(nèi)麻話醉期冤間心哈搏驟扔停的棉其他聽原因一、攀局麻披藥中抵毒二、駕麻醉孝性鎮(zhèn)遞痛鎮(zhèn)功靜藥思的使奴用致楚呼吸卸抑制三、福體位牧改變舟致血?jiǎng)萘鲃?dòng)末力學(xué)想劇變四、駁手術(shù)賭并發(fā)待癥所艱致1.老年架病人噸關(guān)節(jié)語置換攏術(shù)肺栓曉塞、搭骨水渠泥2.前列隔腺電贊切：問水中岡毒（猶電切芒綜合遣征）3.剖宮忌產(chǎn)：薯羊水籍栓塞4.卵巢井囊腫食并蒂鬼扭轉(zhuǎn)情：肺逆栓塞椎管稠內(nèi)麻翼醉期蒙間心討搏驟及停的面防治（一刑）體潤格良魚好的丘年輕搶病人籠：注意打各種睜迷走盾反射催亢進(jìn)館的預(yù)璃防如子宰宮、誦椎間幅盤手缺術(shù)麻醉賤前常鑄規(guī)使陷用阿稀托品術(shù)中單放寬乓阿托爽品使應(yīng)用的錫適應(yīng)夸證（二歌）老湖年病翻人：局麻陣藥的蜘選擇、麻匯醉平素面、周液體頓量、血管語活性弱藥的勸合理辱使用（三土）特深殊手者術(shù)1.老年拉病人哭關(guān)節(jié)撫置換男術(shù)：晶疼痛際、肺栓謙塞、歲骨水礦泥低血制壓時(shí)顆腎上陷腺素產(chǎn)的應(yīng)庭用問勒題2.前列裳腺電著切：郵水中碗毒（餡電切潮綜合墊征）3.剖宮謠產(chǎn)：跨羊水及栓塞4.卵巢時(shí)囊腫筒并蒂棍扭轉(zhuǎn)楊：肺鞭栓塞（四巷）冠鹽心病走病人滾椎管央內(nèi)麻敵醉的單安全較問題1.全麻潔還是魯硬膜歷外？2.藥物岸選擇菜、濃童度與米劑量3.維持江有效汁的灌派注壓4.心率尋過速需與心肉動(dòng)過父緩的草處理（五趟）防拖治椎余管麻質(zhì)醉心毅跳驟氏停的抽常規(guī)所措施1.正確踩選擇盡椎管機(jī)內(nèi)麻景醉2.監(jiān)測3.麻醉蘆平面厲的控嘗制4.維持宜足夠獵的前撓負(fù)荷抓是減給少椎易管內(nèi)老麻醉宿中發(fā)挺生心雪搏驟晴停的橫關(guān)鍵,但并膛非百只分之桌百有店效5.改變宋體位適、松或開止哪血帶靈或手絹術(shù)操紡作致回心恨量頭低訊位，泄快速嚇輸液6.合理佩使用沫血管羅活性起藥：阿托守品（0.市4~量0.念6m掘g）、泰麻黃乖堿（25～50司mg）或腎街上腺欄素（0.利05~0泛.3產(chǎn)mg）（六膨）脂羅肪乳竹劑對(duì)艦局麻扒藥中鞋毒致雷心跳糾驟停懷的復(fù)仇蘇作飼用Pr撫e-役tr鎖ea觀tm威en惰t既or法r環(huán)es沫us獨(dú)ci糊ta陰ti他on戰(zhàn)w礦it請(qǐng)h券a回li組pi也d艇in擔(dān)fu尿si瘋on搏sh河if脾ts淡t鬼he裁d絕os顧e-教re并sp杏on巖se慢t炸obu博pi符va旦ca休in茂e-i我nd售uc絲式edas坐ys揮to彎lein雅r反at合sAn旦es到th堤es贈(zèng)io哭lo蓬gy19致98鄙;堅(jiān)88繼:罵10恐71槍-5We而in奴be肥rg廉’s虹d磨os灣e幼re敗gi崗me福n辦fo爸r哄us剛e緊in搜h駝um口an搞sIn贊tr熱av牲en快ou講s坡In桌tr釣al桐ip劍id們2損0%1.蒸G敲iv倍e童1初ml女/為k押g呈ov罵er鞠1滔m沖in協(xié).2.還R警ep允ea匯t創(chuàng)tw才ic責(zé)e巧mo糖re牛a城t誰3～5政mi瞎n艘i務(wù)nt學(xué)er鑼va碑ls3.容T烘he形n堪(仙or斃s屬oo燒ne面r徒if恭s吳ta居bi于li元ty惑i印s辭re戀st原or次ed扮),姜c流on摘ve斬rt酷t(yī)矩o喝an景i葵nf灣us屈io妄n際at繭a戒r矛at散e概of棋0狐.2笛5忍ml夠/叮k柄g費(fèi)/臭mi踐n,史c往on嚷ti降nu柴in拼g地un孩ti魂l斷ha難em昌od粥yn扇am竄ic獸s集ta呈bi副li埋ty蓮i雕s訓(xùn)re提st銳or廈edLi杰pi妨d啟em城ul嗓si膀on禽t騰o豎tr辭ea爽t括ov祝er輪do脖se搖o協(xié)f寺lo逃ca門l鐘an扭ae裹st稼he吃ti走c:宗th肚e態(tài)gi喇ft尸o們f腸th脊e琴gl售obEd箱it黑or秩ia刊l,遞A斬na柏es距th么es泰ia姑F搬eb吵ru掙ar畫y倘20訓(xùn)06Re旬co陶mm盜en們da堂ti姐on寄:Li以pi低d狼em隆ul朱si塔on問,躁al習(xí)on徹g謎wi株th閱W戲ei彼nb扁er忘g’冷s源pr勇ot塘oc載ol系,令s扔ho嘗ul濤d籌be扁i舅mm炎ed霸ia漿te劃ly預(yù)a痛va左il誰ab晌le姜w爺he聰ne劈燕ve忍r只pa千ti復(fù)en振ts似re煮ce玻iv語e傳la辯rg絹e矩bo霜lu恢se菜s域of糾l訴oc蕩al壓a蒙na逮es增th逃et美ic晝a冒nd秧t驗(yàn)ha依t服p嫌at曬ie潛nt及i辦n鏡ca號(hào)rd售ia搜c荒ar鵲re裕st浴a威tt忙ri遍bu洗ta鏡bl酷e沿to睡o修ve愉rd掙os坡e孔w辮it從hlo腹ca絕l搶an幕ae款st洞he性ti捏c店sh陵ou談ld腸b瓜e賄ab掃le曬t吵o云re照su屋sc插it惡at月e護(hù)f脅ol避lo缸wi兼ng啄c眼ur柄re窄nt旬a(chǎn)黃dv孩an垃ce少d場li珠fe逢s遭up破po揀rt釋g匙u(yù)i絨de度li律ne縱s,德wi燦th泰t裂he虹a浩dd紛it餃io壤n盼of棒a爪l替ip榆id基e搶mu千ls冬io炒n.Ca姿se絨r及ep輕or洪t悉1Su聞cc晃es惹sf川ul宮u銳se嬌o喝f倘a豎20潮%柿li撫pi揚(yáng)d驚em謙ul飲si或on作t紙o鴨re濾su勁sc哄it匪at果e貫a螞p宣at植ie登nt濫a竟ft皇er川a場p就re賢su族me慘d俊bu撤pi子va烏ca滔in楊e-抖r越el倚at慶ed死ca范rd盲ia箭c釣ar倦re評(píng)stRo風(fēng)se西nb斧la躺tt晨M腔A商et艇a俯l己An雹es級(jí)th駝es惠io秤lo候gy錄2煙00輩6;廈1鑄05順:2調(diào)17找-8?省58兵y捷ea瓜r難ma恒le?青Hi來st棚or裙y字of靠C嚼AD過,即CA啊BG熱,拖RB符BB首,太LA惕H?鏡El院ec呆ti印ve譯s蒙ho近ul復(fù)de紐奉r貨su好rg慢er躍y?屋IS醫(yī)B朋wi向th珠B煙up安iv慶ac出ai半ne灰1博00掉m翠g作an原d賴Me斜pi濁va酷ca構(gòu)in著e寨30較0棟mg?端Br屠ie堂f悠se丘iz只ur搜e昆fo矛ll棄ow鹿ed陪b料y迷as列ys暑to愚le毛w粒it杜h膚in葉te牽rv竟al異o洋f絕VT揀s?胞Re退fr列ac近to保ry佩t西o弦mu艙lt疾ip誰le拳c押yc斜le鉗s梅of狼C泊PR厘(瓶dr號(hào)ug娛s泰an興d法sh轟oc標(biāo)ks抗)?余Re悅ce鴨iv抗ed栽1鞭00膛m爆l何of慣2毫0%液I站nt測ra盡li偵pi址d?欠Re秧tu四rn礦o定f諸SR葬a啦nd鉆n休or勢ma澤l移BP?蛋Pa校ti圈en畫ts劣t哈ra壺ch佩e(cuò)a闊w換as勺s陵uc舊ce團(tuán)ss啞fu溫ll脆y綠ex抹tu倡ba應(yīng)te感d殲an執(zhí)d猶re天co葛ve彎re涉d傲w覺it側(cè)ho蛋ut喪n豎eu篇ro蛛lo數(shù)gi也ca針l劑de廟fi榜ci條tCa塞se勵(lì)r撿ep盈or蠻t交2Su每cc務(wù)es廉sf釋ul滾r騙es餃us像ci技ta爪ti脫on析o曠f愛a漁pa栗ti拼en亞t吧wi翻th驅(qū)r胖op留iv楊ac潔ai絕ne村i博nd甘uc咳ed籍a(chǎn)銜sy礎(chǔ)st末ol捏e葉af玩te伴r舊ax詳il蟲la劫ry維b濾ra涂ch態(tài)ia元l手pl日ex桑us淹b落lo佛ck臂u汗si婆ng殃li賓pi證d事in倡fu淹si懲onLi蒸tz旗R僑J飽et醒a(bǔ)乏l區(qū)An匯ae查st恨he梁si現(xiàn)a欺20頃06該;炒61營:弦80良0-搖80網(wǎng)1?喜84亡y槍ea尖r您fe顫ma爪le漁f疾or第e脂le山ct垃iv享e譜su淡rg核er勞y辨on系a新D弊u(yù)p名uy鋸tr回en疾c么o