房顫與抗栓治療

房顫與抗栓治療徐正平概況房顫是最常見(jiàn)的心律失常，與心血管發(fā)病率及病死率增加密切相關(guān)。房顫發(fā)病率（FraminghamHeartStudy）：22年隨訪，累積發(fā)病率男性2.1%，女性為1.7%。30歲以上，20年內(nèi)發(fā)生Af總機(jī)會(huì)為2%。發(fā)病率隨年齡增加而增加，每十年增加一倍。70%發(fā)生在65~85歲之間。估計(jì)美國(guó)有100~150萬(wàn)Af。概況即使在冠心病發(fā)病率較低的種族，60歲以上者房顫發(fā)病率也達(dá)1.3%。65歲以上，Af>5%即使在矯正了年齡和其他危險(xiǎn)因子后，AF的發(fā)病率也在不斷增加。AF者：中風(fēng)危險(xiǎn)性增加3~5倍CHF危險(xiǎn)性增加3倍死亡危險(xiǎn)性增加1.5~3倍概況AF常常與心臟病有關(guān)，但約30%無(wú)基礎(chǔ)心臟病。心衰患者，AF使生存率降低，而維持竇律使生存率增加（CHF-STATstudy）。3P分類(lèi)法Paroxysmal（發(fā)作性）：可以自行終止，通常在48小時(shí)內(nèi)，可以反復(fù)發(fā)作。Persistent（穩(wěn)定性）：通過(guò)化學(xué)或電轉(zhuǎn)復(fù)可以恢復(fù)竇性心律。Permanent（永久性）：轉(zhuǎn)復(fù)失敗或醫(yī)生認(rèn)為成功率很低。常規(guī)處理----初發(fā)性房顫大約有50%的新近發(fā)生的AF，就診時(shí)已經(jīng)自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。對(duì)心室率極快引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)緊急轉(zhuǎn)復(fù)。此類(lèi)患者通常為預(yù)激綜合癥或有明顯器質(zhì)性心臟病，如瓣膜病、充血性心衰、急性缺血。常規(guī)處理----急性心室率控制大多數(shù)患者需要控制心室率以改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和癥狀。治療的目標(biāo)：靜脈或口服房室結(jié)阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻斷劑和地高辛），使休息時(shí)心室率控制在80~90次/分以下。有心衰時(shí)，應(yīng)用利尿劑和血管擴(kuò)張可以減輕肺充血，有助于降低心室率。常規(guī)處理----急性心室率控制地高辛（Digoxin）同時(shí)具有負(fù)性變時(shí)和正性肌力作用，故在心衰時(shí)為首選藥物。地高辛通過(guò)提高迷走神經(jīng)張力作用于房室結(jié)，需要幾個(gè)小時(shí)才起效；當(dāng)副交感神經(jīng)張力較低或交感神經(jīng)張力較高時(shí)，往往無(wú)效。常規(guī)處理----急性心室率控制許多情況下，尤其在開(kāi)胸手術(shù)后，選擇β受體阻斷劑或鈣通道阻滯劑來(lái)降低心室率更好。這類(lèi)制劑共同的問(wèn)題是在心力衰竭和低血壓時(shí)要小心。心衰及低血壓控制心室率的藥物----鈣通道阻滯劑地爾硫卓（Diltiazem）靜脈注射，首劑20mg或0.25mg/kg，2分鐘內(nèi)，如有必要，15分鐘后再次靜注25mg或0.35mg/kg。靜滴維持量為5~10mg/h。長(zhǎng)期口服治療：90~360mg/天。療效好，耐受性好，與地高辛有協(xié)同作用，但不提高其濃度。控制心室率的藥物----鈣通道阻滯劑維拉帕米（Verapamil）靜脈注射，2~3分鐘內(nèi)5~10mg，必要時(shí)30分鐘后再用5~10mg。靜脈維持：5μg/kg/min?？诜好刻?20~360mg。療效好，可能發(fā)生低血壓。與地高辛有協(xié)同作用，且增加其血藥濃度?？刂菩氖衣实乃幬?---β受體阻滯劑美托洛爾（Metoprolol）靜脈注射，每5分鐘5mg，總量15mg?？诜?0~100mg，Bid。療效好，術(shù)后病人效果好，心衰者慎用?？刂菩氖衣实乃幬?---β受體阻滯劑阿替洛爾（Atenolol）靜脈注射，5分鐘內(nèi)5mg，10分鐘內(nèi)可重復(fù)。口服25~100mg，qd。療效好，術(shù)后病人效果好，心衰者慎用?？刂菩氖衣实乃幬?---β受體阻滯劑Propranolol（普萘洛爾）:靜脈注射，每2分鐘1mg，總量1~5mg?？诜?0~120mg，tid。療效好，術(shù)后病人效果好，心衰者慎用?？刂菩氖衣实乃幬?---β受體阻滯劑艾司洛爾（Esmolol）靜脈注射，1分鐘內(nèi)0.5mg/kg，必要時(shí)可重復(fù)。靜脈維持：0.05mg/kg/min。超短效，尤其適用于術(shù)后患者。注意低血壓反應(yīng)較常見(jiàn)?？刂屏阈氖液寐实膫魉幬?-助--強(qiáng)心鐘甙類(lèi)地高振辛靜脈廣注射英，0.掛25園~0鍬.5安mg，24小時(shí)物總量曾1mg?？诜鹈刻?.蛇12蟻5~碗0.畫(huà)5m壘g。療效煤低到豆中等稈。心衰銳時(shí)較市好。需幾仍小時(shí)債后才莊有減墨慢房閣室結(jié)州傳導(dǎo)赴的作勢(shì)用?？刂脐?yáng)心室腦率的嫩藥物--賢--強(qiáng)心腫甙類(lèi)西地堅(jiān)蘭（Ce修di北la敏ni葉d）靜脈鏡注射窮，每稠次0.果2~華0.趣6m被g，不少潤(rùn)于5分鐘腿，必漢要時(shí)2~銅6小時(shí)稻再給0.趁2~匠0.湊4m仿g，總量藏1~桿1.2mg。注射扒后10污~3疾0分鐘銷(xiāo)起效蘿，1~死2小時(shí)抵達(dá)最調(diào)大效架應(yīng)。療效佛低到鈴中等體。心衰暴時(shí)較億好。常規(guī)紋處理--掠--轉(zhuǎn)復(fù)寬心律24小時(shí)炭?jī)?nèi)，70殲~8敗0%的初出發(fā)AF可以鳳轉(zhuǎn)復(fù)添為竇璃性心辭律。如未李能自筒動(dòng)轉(zhuǎn)堤復(fù)，圣應(yīng)考押慮藥乘物或楊電轉(zhuǎn)害復(fù)。48小時(shí)竊以?xún)?nèi)睡的非蘿瓣膜今病房窗顫，梯在應(yīng)焦用肝懇素抗減凝后百轉(zhuǎn)復(fù)桑很安劫全，顫發(fā)生憶血栓國(guó)栓塞酒的危補(bǔ)險(xiǎn)很教低。但超便過(guò)48小時(shí)甜的AF，或有句高度骨栓塞估危險(xiǎn)虎的瓣散膜病址患者古，建鉤議先穴抗凝3周。常規(guī)掉處理--械--轉(zhuǎn)復(fù)抱心律排除致心房負(fù)血栓繡，可拆肝素懷化并駱即刻雹轉(zhuǎn)復(fù)世。如左辦心耳計(jì)看不損清楚川，也輝要先鄙抗凝3周。無(wú)論衛(wèi)哪種菠方法帽，轉(zhuǎn)克復(fù)后食均應(yīng)診繼續(xù)允應(yīng)用否華發(fā)羞令3~確4周以燒防轉(zhuǎn)際復(fù)后暑血栓棒形成茅。在沒(méi)古有二勤尖瓣喂病變明及充箭血性您心力言衰竭先患者弓，應(yīng)準(zhǔn)首先縱考慮異藥物作轉(zhuǎn)復(fù)遣。常規(guī)撕處理--胡--轉(zhuǎn)復(fù)蹲心律48內(nèi)的AF，口服單或靜么脈應(yīng)韻用抗徹心律舞失常揮藥轉(zhuǎn)復(fù)腰成功竭率為誓60欄~9蔬0%晉。但憐時(shí)間缸長(zhǎng)的AF僅1聚5~研30舞%可識(shí)以轉(zhuǎn)盲復(fù)。如果季藥物努轉(zhuǎn)復(fù)練失敗步，仍嫂然可嶺以安絮全地謹(jǐn)進(jìn)行錢(qián)電轉(zhuǎn)魂復(fù)。AF伴預(yù)國(guó)激者蹦，也賤可選志擇電舊轉(zhuǎn)復(fù)裹。藥物選擇蛾：奎尼豬?。≦u壟in屢id韻in掌e）:口服墨1.2龍~1銅.6拼g/天，狗分次仁用，煩轉(zhuǎn)復(fù)疏率為40例~8元4%，適素合于疑腎功瞇能衰智竭者耳，但躲副作叫用多獎(jiǎng)。普羅蔽帕酮半（Pr啞op符af劣en玩on鞏e）:靜脈壇注射逼，2m智g/斧kg。口服兇，15候0~朋30磁0m穩(wěn)g，q8中h。轉(zhuǎn)復(fù)索率45撤~8搬7%，適緒合于經(jīng)無(wú)心姐臟病孝者或Ia類(lèi)藥泛物無(wú)梢效者徒。副僻作用率包括徐致心鑄律失嘗常作士用（pr支oa躁rr梨hy廢th吉mi免a），中等趴度的炊負(fù)性星肌力盛作用衫，胃郊腸道軋反應(yīng)焦等。藥物選擇驢：索他替洛爾闊（So奴ta然lo館l）：口服希40轉(zhuǎn)~2束40mg，bi嗓d，轉(zhuǎn)復(fù)刪率8~頃54算%。適計(jì)用于拆冠心趁病者手、Ia類(lèi)及Ic類(lèi)藥蜜物無(wú)蛙效者桂。注迫意：帆竇性果心動(dòng)襖過(guò)緩存、房叛室傳轟導(dǎo)阻貓滯、任負(fù)性滅肌力搏作用坑、低辨血鉀押時(shí)易拖發(fā)生拍尖端得扭轉(zhuǎn)露性室除速，盛應(yīng)避炭免用影于心啟衰。胺碘污酮（Am棒io海da女ro越ne）:靜注槐，5厭~7mg拾/k胸g，直到24小時(shí)忙總劑舌量12財(cái)00隆~1久50匪0m雙g?？诜?，負(fù)酷荷量撓每天12腥00乞~1旬60尿0m柿g，維持衫量10臟0~姑40躁0m末g,烏qd。轉(zhuǎn)復(fù)糊率37是~7展3%，適享合于羊慢性?xún)沙溲残孕睦盍λパ越摺⒎ζ渌麖厮幬镩煙o(wú)效鄰、腎睬衰。穩(wěn)定睬性AF恢復(fù)檢及維戀持竇范律應(yīng)根黎據(jù)不植同的醋臨床于情況系，選稈擇藥共物。對(duì)于芳反復(fù)四發(fā)作繼的持麗續(xù)性AF，并不酸清楚產(chǎn)究竟問(wèn)什么臘樣的曾患者擇適合療反復(fù)爺進(jìn)行嘗轉(zhuǎn)復(fù)辮。對(duì)于耀心室密率雖鐮然較延好控茄制，蛋仍然戶(hù)有癥券狀者誰(shuí)，或榨者上面一次覆轉(zhuǎn)復(fù)煩后維泡持竇序律時(shí)郵間較正長(zhǎng)者炎應(yīng)該外進(jìn)行咬再次區(qū)轉(zhuǎn)復(fù)鎖。發(fā)作腫性AF濾--納--如何分處理芳？對(duì)于轎可自搜行終攤止的椒反復(fù)宴發(fā)作藝的AF，抗心志律失罩常藥牲雖然嘆可以條明顯御減少梯發(fā)作甜，但系仍有追不少首患者搖持續(xù)怠存在接癥狀燒性心崇律失樸常。抑制座癥狀賊性AF并不壩能消默滅心錫律失蛛常。扯很多花患者攤?cè)匀粩烙袩o(wú)獸癥狀抗的AF發(fā)作腐，增票加了島栓塞萄的危脆險(xiǎn)。發(fā)作感性AF餡--議--如何筒處理距？由迷剝走神嘗經(jīng)觸根發(fā)的AF亞組桶：地評(píng)高辛或β受體撿阻斷址劑反耗而可唇加重么心律嚷失常慰，此罩時(shí)，新選用di間so毛py毫ra敲mi慚de（丙吡豆胺）或fl捧ec源ai棄ni院de（氟卡弊胺）裙也許贊部分壩有效且。由交剛感神嗓經(jīng)觸遣發(fā)的AF亞組憶：β受體構(gòu)阻斷抵劑、普羅儀帕酮或索施他洛投爾可慈能有廢效。發(fā)作卻性AF放--琴--如何俊處理筒？Ia和Ic類(lèi)藥被物可圖用于箱無(wú)明謝確分貪型的AF或無(wú)擠明確鎮(zhèn)器質(zhì)爭(zhēng)性心卷臟病利者。胺碘夏酮一車(chē)般用捷于有鐘明顯激心臟埋病者分；或析用于陪其他運(yùn)藥物扶無(wú)效舟者。處理AF的新箭方法手術(shù)走廊至術(shù)（co坑rr豆id魔or猛o金pe俗ra糕ti脆on）左房著分離氣術(shù)（le酸ft喪a智tr斷ia倚l(wèi)呆is舅ol便at搏io脖n軋te面ch童ni淘qu椒e）迷宮乖術(shù)（ma徒ze底o(hù)府pe秘ra盞ti胞on）處理AF的新否方法心房坑起搏心房漂按需右房古雙部殊位起旬搏雙心亮房起鈔搏處理AF的新?lián)尫椒ń?jīng)靜假脈心逆房除穿顫（TA舊DF）植入憐心房辨除顫毯器（IA鋪D）導(dǎo)管奏消融悼（Ca冷th悄et百er窮A好bl是at芽io登n）抗恨栓病堡例張XX，男癥，62歲，20稀04年7月偶充然發(fā)辨現(xiàn)心處率不嘉齊就曉診醫(yī)院季檢查竟診斷傷為心葵房顫溪?jiǎng)樱瑲埿氖矣缆?5扯0～16爭(zhēng)6b召pmBP探15編0/揭90地mm春Hg、血慮脂、容血糖兆等正株常，雪心臟解超聲緒未見(jiàn)促異常爸。無(wú)脫卒中知史、良心肌棟梗死限史。予CC周B后BP腎13未5/戴80賓mm召Hg蕉,心室陡率60～10晨0b洽pm討論1該患購(gòu)者是賄否需淋要抗肆栓治抬療？是否St因ro伍ke19憤91儲(chǔ);2引2;命98擱3-濱98政8P<爪0.貨00嚷1RR竄3陣.4爆2社.4解4.雖3候4交.82年卒辜中發(fā)景病率梯（每?jī)€千人)房顫遞是卒缺中的炊獨(dú)立撲危險(xiǎn)遮因素中國(guó)搏房顫渠患者似非瓣夏膜性鋒房顫常發(fā)病競(jìng)率最嶺高瓣膜毒型房缺顫非瓣殊膜型羅房顫孤立城型房排顫房顫僑患者掛病因雙分類(lèi)堆（%）p＜0.拆01周志姿強(qiáng)，胡大告一．獻(xiàn)中華咐內(nèi)科大雜志20但04，7（43）：49仰1-嗓49精4動(dòng)脈污血栓亭和靜咳脈血霸栓FibrinPlateletsRBCs高流速白血栓阿司匹林為主FibrinPlateletsRBCs紅血栓低流速華法林為主抗栓血治療佛顯著恭降低盡房顫芒患者澡卒中桐風(fēng)險(xiǎn)卒中馳減少22似%卒中誘減少62宏%An嶼n隨In挑te定rn哪M訊ed新.19大99需,郵13戀1:絮49君2華法林相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低（95%CI）AFASAKISPAFBAATAFCAFASPINAFEAFT所有試驗(yàn)62%（48%～72%）利于華法林不利于華法林100500-50-100阿司匹林相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低（95%CI）AFASAKISPAFIEAFTESPSIILASAFUK-TIA所有試驗(yàn)22%（2%～38%）利于阿司匹林不利于阿司匹林10妨0毯5分0豎0土-物50潤(rùn)-吳10逐0華法魚(yú)林出勇血風(fēng)緒險(xiǎn)遠(yuǎn)近大于膨阿司裝匹林An卡n億In涉te蓬rn之M卵ed斯.19腸99展,撕13虛1:墨49婆2出血承相對(duì)絨風(fēng)險(xiǎn)2.飛12.漫0討論2阿司夾匹林華法桂林針對(duì)墾該患弦者情朋況，拒您會(huì)贊選擇收哪種虧抗栓茂藥物堪？非瓣憶膜性票房顫粗患者星卒中述危險(xiǎn)晝分層CH憐AD選S２:貍Ca五rd詳ia潛c西Fa鏈il團(tuán)ur乎e,哨H鍛yp撲er托te平ns丸io鳥(niǎo)n,無(wú)A樓ge行,夕Di唱ab唐et進(jìn)es貸,王St炸ro互ke（do苗ub棚le慌d）CH輩AD罩S2風(fēng)險(xiǎn)給標(biāo)準(zhǔn)得分CH垂AD余S2評(píng)分既往含卒中絲式或TI緊A年齡迫＞75歲高血檢壓糖尿丑病心力貝衰竭2111120斜06扛A臉CC科/A還HA刃/E芹SC逢.出J.懶A嘆m.致C緒ol媽l.Ca畏rd伏io爭(zhēng)l.20脆06灑;4希8;蒜14帆9-癥24陳6卒中靠危險(xiǎn)侄分層CH屈AD催S2評(píng)分Ga愿ge筋e勁t懷a(bǔ)l瘦.蓄JA旋MA霧,茶20蟲(chóng)01甚,守28抗5:勢(shì)2碑86吉4–伶28抽70CH它AD轎S2評(píng)分年卒炕中發(fā)臨生率(%某)卒中持一級(jí)頃預(yù)防賓風(fēng)險(xiǎn)杰評(píng)估CHADS２評(píng)分危險(xiǎn)等級(jí)卒中發(fā)生率治療推薦（依據(jù)危險(xiǎn)分層）0低1.0%/y阿司匹林1低－中1.5%/y華法林INR2-3?或阿司匹林2*中2.5%/y華法林INR2-3?3高5.0%/y華法林INR2-3?≥4極高>7%/y＊所有具有既往卒中／TIA的非瓣膜性房顫患者均為高危患者并應(yīng)給予抗凝治療；CHADS２表僅用于一級(jí)預(yù)防。?綜合患者意愿、出血風(fēng)險(xiǎn)和抗凝檢測(cè)條件決定。對(duì)1分者，1年NNT為100，必需很好的檢測(cè)INR才能獲益。?如患者大于75歲，部分專(zhuān)家推薦INR1.6-2.5。CH睡AD勻S2評(píng)分紀(jì)及抗宇栓藥填物選魔擇討論3醫(yī)生搬給該預(yù)患者欣處方派了阿鍬司匹液林，雁您認(rèn)媽為阿長(zhǎng)司匹羊林應(yīng)旱用的沿劑量退應(yīng)該獄是＜75理mg簽/d75～32餃5m淚g/嫂d指南新推薦尚用于副房顫齊卒中潮預(yù)防疤的環(huán)阿司富匹林弓劑量2006ASA/AHA卒中一級(jí)預(yù)防指南75~325mg/d心房顫動(dòng)診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)80~325mg/d2006ACC/AHA/ESC房顫治療指南81~325mg/d病程盾進(jìn)展實(shí)際墓醫(yī)生卸處方戲的阿珠司匹濕林劑凱量為50侄mg久/d，患腔者出酬院后快一直食服用爬。5個(gè)月私后，違患者獵突覺(jué)箱眩暈盤(pán)，肢兔體功洲能障賭礙,被家授人送屯往醫(yī)裁院。CT顯示輔右側(cè)化腦梗擠塞CT討論4給予害溶栓國(guó)等治辱療，24小時(shí)交后醫(yī)野師決闖定給氧予抗脈栓治痕療，軍您認(rèn)疫為應(yīng)隔選擇慢下列百哪種讓藥物雪？華法逆林阿司羞匹林Co苗ch啊ra嚷ne鏟D鞋at插ab攪as驚eSy鏡stRe備v.斗20月00找;(貢2)尾:C奶D0突00草02須4.癥狀詠性深田靜脈役血栓蘭形成：抗凝各優(yōu)于習(xí)抗血細(xì)小板腦梗斤死急問(wèn)性期稈：抗堅(jiān)凝和李抗血芳小板狀治療隨訪回結(jié)束以死亡杜終點(diǎn)泥：抗血伍小板津優(yōu)于即抗凝治療期間癥狀性顱內(nèi)出血2.27(1.49-3.46)治療期間主要顱外出血1.94(1.20-3.12)利于抗凝利于抗血小板0.511.5死亡終點(diǎn)

1.10(1.01-1.21)OR（95％CI）0.19(0.07-0.58)腦梗死急性期癥狀性深靜脈血栓形成出血表：抗凝決高于工抗血傅小板20振07年AH伙A/燦AS瘦A腦梗怨死急徹性期辱治療裙指南大多誤數(shù)患隙者卒炎中發(fā)打作后24遞~4萬(wàn)8小時(shí)帆內(nèi)口柜服阿鐵司匹臉林（初胡始劑肝量32川5m潮g)（ⅠA）不推些薦溶蒙栓治擁療24小時(shí)贊以?xún)?nèi)應(yīng)用茶阿司判匹林憐作為語(yǔ)輔助心治療險(xiǎn)（Ⅲ甘A）不推您薦急著性腦準(zhǔn)梗死梅患者筐單獨(dú)文使用辜氯吡賢格雷或氯偷吡格誓雷＋體阿司代匹林?。á蠡諧）20倉(cāng)07年AH舍A/悉AS拼A腦梗漲死急胳性期腰治療車(chē)指南不推羽薦在感急性飯腦梗妹死發(fā)絮生后元，為剖降低俊早期沉卒中受復(fù)發(fā)激、防僻止神經(jīng)系肝統(tǒng)損億害加撿重或覽改善慣預(yù)后鍋為目鉆的的吩緊急前抗凝扒治療侮（Ⅲ掉A）由于窗增加夸嚴(yán)重婚顱內(nèi)惱出血勒并發(fā)畫(huà)癥的朱風(fēng)險(xiǎn)擋，不燥推薦饑對(duì)中摘至重圍度卒中除患者草進(jìn)行鳥(niǎo)緊急青抗凝趨治療蔑（Ⅲ翼A）不推租薦靜收脈rt裝PA溶栓艘治療24小時(shí)沙內(nèi)給阻予初碼始抗錯(cuò)凝治售療（Ⅲ堆A）病程溜進(jìn)展患者宮好轉(zhuǎn)談出院詠后一狗直服頂用華臺(tái)法林動(dòng)。但因標(biāo)條件咐限制左，患憶者未揪能堅(jiān)防持定物期監(jiān)辯測(cè)IN而R。6個(gè)月救后患范者再版次出含現(xiàn)神鉆志不珠清，鳥(niǎo)診斷增為顱府內(nèi)出掀血，IN證R阿6.偽77默,B盟P1乖30效/8洞5m瞧mH幫g立即森停用漿華法咐林，年予補(bǔ)唇充維責(zé)生素K1、輸繭入新涼鮮血咸漿等座治療轉(zhuǎn)后患償者好攝轉(zhuǎn)華法下林的六禁忌伐癥抗凝挺后出雅血傾確向>臨床橋受益守的情天況妊娠雨婦女春、先肅兆流燒產(chǎn)、塊子癇抄或先罰兆子撿癇出血含傾向活動(dòng)距性潰患瘍或沫其他縣組織饑的缺秧血傾泳向近濃期手寄術(shù)情森況其鄉(xiāng)豐他可嬸以引堪起出坡血的紫診斷劃和治哨療措鈴施惡性變高血厭壓藥物問(wèn)過(guò)敏無(wú)監(jiān)繼測(cè)PT炊/I監(jiān)NR條件閉者無(wú)人杠照顧才的老何年健笑忘者變、酗鵲酒者數(shù)、精躁神病遞及其謎它不簡(jiǎn)合作叮者二、槐口服段抗凝閘治療臥策略抗凝復(fù)強(qiáng)度訴監(jiān)測(cè)１、PT是抗要凝治公療最抬常用絮的監(jiān)雹測(cè)指漠標(biāo)，薪它能海反映搏三種拴維生懷素K依賴(lài)遍凝血戶(hù)因子盯（Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）的涼減少釋?zhuān)粔驋炀_川。２、IN聽(tīng)R標(biāo)準(zhǔn)配模型灣在19允82年被賣(mài)采用擁，計(jì)助算公數(shù)式為IN惠R=（PT收/平均脹正常PT）IS輝I（IS蛙I為國(guó)劃際敏俘感指叔數(shù)，種代表梁凝血何激酶估反應(yīng)津性）IN碎R監(jiān)測(cè)餡存在加的一欄些問(wèn)涼題IN爸R測(cè)定訂的準(zhǔn)坑確性第與試隨劑的IS款I(lǐng)有關(guān)徹。凝徑血活雞酶試秋劑的IS血I值越齊高，IN采R測(cè)定沿的變通異系誓數(shù)越把大。不同重儀器系系統(tǒng)幕對(duì)IS是I值有擺影響苗，因怪此應(yīng)作在每?jī)鰝€(gè)儀添器系瞞統(tǒng)重自新測(cè)競(jìng)定和痰矯正努凝血寫(xiě)活酶勻的IS窮I（Lo菌ca奴l礙IS賠I），下以進(jìn)鐵一步園減少誘誤差刷。IN務(wù)R系統(tǒng)漠在華感法林棍治療獄的初用期缺慈乏可蛙靠性歇（IN華R是規(guī)滑律的乖抗凝誓治療6周后覺(jué)根據(jù)IS柴I計(jì)算駝所得允出）。劑量珠與監(jiān)傲測(cè)息（一居）華法運(yùn)林劑宰量分畜為起垮始量匹和維出持量烈。理蛛論上倆華法話(huà)林起蠅始劑凡量平宋均為碼每天5m疲g，治牙療4-殼5天后IN允R≥蹈2.重0。對(duì)華后法林廈敏感滔的病霜人、拿老年憑人和震出血念高危刮病人爐，起檢始劑傭量應(yīng)<4孫-5連mg對(duì)/d。根據(jù)化華法般林使頂用的成不同嚇劑量外，一圾般治但療后2-皺7天出間現(xiàn)抗賊凝療弦效。如需傷快速記抗凝鞏，可柴同時(shí)廣給予清肝素≥4天，IN軍R達(dá)到貪目標(biāo)她范圍腳后2天停麗用肝要素。通常猜不需犁要使時(shí)用負(fù)駝荷劑略量的租華法斯林。劑量敲與監(jiān)丘測(cè)綱（二縣）華法你林治跡療開(kāi)慎始階獅段應(yīng)恰每天鞠監(jiān)測(cè)IN納R，直磨到IN鴨R連續(xù)店兩天汁在目?jī)A標(biāo)范館圍內(nèi)奧，姓然后畜每周嫌監(jiān)測(cè)2-壯3次共1-料2周，卵穩(wěn)定丙后監(jiān)菠測(cè)次策數(shù)逐逃漸減旱少至4周一宿次。調(diào)整窩劑量鏟時(shí)需要重新響監(jiān)測(cè)率。由詳于飲矮食、慣藥物洲、酒少精、峰順應(yīng)支性差才等因挎素影脆響，煤華法梢林劑萍量-反應(yīng)趕有時(shí)土?xí)鰡岈F(xiàn)很趁大波軍動(dòng)。華法留林治罵療的拋安全灘性、晌有效犧性取蹤蝶決于鋸是否傲將IN確R維持際在目韻標(biāo)范膏圍內(nèi)抵。IN眼R高于證目標(biāo)討上限的時(shí)出毯血危癢險(xiǎn)性嶼急劇撞增加線，IN躺R低于2.骨0時(shí)栓蚊塞危弊險(xiǎn)性德增加巴。華法蘇林抗握凝治攀療的板管理建立規(guī)范膝化、儉專(zhuān)業(yè)牙化的血栓互防治咽門(mén)診嘴。教育寫(xiě)患者苗：抗愛(ài)凝治期療的群風(fēng)險(xiǎn)招；注啟意避爆免外澡傷；素規(guī)律慎飲食赴；盡精量不討要同避時(shí)應(yīng)增用其糕他抗悔血栓肆藥物告；定蹄期檢孤測(cè)IN譜R；掌材握藥化物劑斜量；敞按時(shí)閱服藥混（忘續(xù)記服低藥后脂在當(dāng)橫天補(bǔ)艦上或安在第杠二天王繼續(xù)第正常鴉用藥扮）；橋高血獎(jiǎng)壓病矩人在駐抗凝替治療垂期間斥必須啟嚴(yán)格蛙控制毛血壓宏。定期翅舉辦那血栓牛防治懷講座前。高IN余R治療管策略司（從一）IN挽R和出串血危達(dá)險(xiǎn)性街密切欄相關(guān)瓜。當(dāng)IN凡R>嚴(yán)4時(shí)出旱血危劑險(xiǎn)性蓄增加演，>5時(shí)危票險(xiǎn)性促急劇逃增加雕。以下梅三種華方法可可降勵(lì)低IN衛(wèi)R：⑴停用原華法炕林治京療⑵使用酬維生鋒素K1⑶輸注惕新鮮身血漿熟和凝扁血酶字原濃還縮物目前還尚無(wú)崖比較積這些燈措施認(rèn)和臨貨床終劃點(diǎn)的降隨機(jī)初實(shí)驗(yàn)腥，主緊要根主據(jù)臨萌床選撓擇治簡(jiǎn)療方他法。高IN爭(zhēng)R治療筆策略適（爬二）停用舞華法柜林IN爽R可在暢幾天上后降丸到正儀常。雞靜脈奪、皮堪下或圖口服瞧維生綁素K1，IN叮R將在24小時(shí)懼內(nèi)降療到正挺常。高劑虜量的宏維生辦素K1（如料：10作mg）可懶過(guò)度塔降低IN坡R，并射在一只周內(nèi)市引起舌華法渾林抵會(huì)抗。靜脈享輸注維生怎素K1起效?？?，飯但可傾引起躁過(guò)敏奮反應(yīng)襲，沒(méi)貢有證茫據(jù)顯灘示減犬少劑寇量可降避免怨這一松少見(jiàn)壩而嚴(yán)蘆重的島并發(fā)歐癥。維生會(huì)素K1皮下返注射效果緣瑞不可調(diào)預(yù)測(cè)后，有致時(shí)起副效延鍵遲。與之綢相比口服旅給藥具有因方便士、安約全、剃療效連確切掙的優(yōu)棟點(diǎn)。蝦口服鑄低劑模量的城維生螞素K1能有魚(yú)效降宵低華定法林蝦引起錘的高IN燈R，IN疾R在4-醫(yī)10之間騎時(shí)，任口服1.貫0-濁2.奇5m暈g維生括素K1已足灣夠，奔當(dāng)IN譽(yù)R>環(huán)10時(shí)需?？诜?必mg維生徑素K1。20炊01年美吵國(guó)心杯胸內(nèi)緊科醫(yī)晶生協(xié)塞會(huì)（AC判CP）輪對(duì)降共低高IN掘R的建留議（頑一）⑴IN選R興<5時(shí)，疏臨床旗上無(wú)川明顯神出血寒，不射需要捉快速造逆轉(zhuǎn)IN常R，可繭將華時(shí)法林腔減量夠或停哪服一允次，飛并從或小劑庭量開(kāi)濫始應(yīng)抵用，慰直至IN趟R達(dá)到成目標(biāo)肆范圍擁；⑵IN皇R在5-膜9之間菜，病絡(luò)人無(wú)慣出血乘及高齊危出視血傾例向，蔬可停爽用華泡法林l-物2次，IN鬧R降到馬目標(biāo)斥范圍塌后從粉小量踢開(kāi)始憲使用串；如帳果病惜人出妨血?？?jī)險(xiǎn)性苦高，線可停權(quán)用華德法林毯一次場(chǎng)同時(shí)歪口服少維生唱素K1（1-和2.筑5m附g）；⑶急診網(wǎng)手術(shù)圖和拔完牙時(shí)第需要怠快速拍降低IN棚R，可吸口服怒維生勝素K1（2-代5m且g）,土IN稀R將在24小時(shí)具內(nèi)降孔低；20摩01年美敏國(guó)心頃胸內(nèi)均科醫(yī)旺生協(xié)言會(huì)擾對(duì)降綿低高IN雹R的建晨議（鄉(xiāng)豐二）⑷IN唯R>著9但臨庸床上邊無(wú)明痰顯出橫血，愧可口乞服維練生素K1（3-德5m隊(duì)g），IN件R將在24吼-4箏8小時(shí)渴內(nèi)降剖低，敢必要?jiǎng)贂r(shí)可辛重復(fù)桌使用負(fù)；⑸有嚴(yán)跑重出闊血或銅華法短林過(guò)注量（IN肥R>抄20）時(shí)灣，可動(dòng)根據(jù)德情況盲應(yīng)用銷(xiāo)維生繼素K1（10鄉(xiāng)豐m浴g），煎新鮮舞血漿怖和凝相血酶蘿原濃兼縮物癥緩慢蓄靜脈帳輸注奴。每12小時(shí)翁可重黑復(fù)給默予維花生素K1；⑹出現(xiàn)落威脅晝生命哪的出個(gè)血或快嚴(yán)重童的華刺法林邀過(guò)量四，可損用凝視血酶沸原濃待縮物送替代軍治療舉，同欲時(shí)緩折慢靜注維生倘素K1（10艇m丈g），群必要噴時(shí)重按復(fù)使玻用。出血綱問(wèn)題——最主燒要的豪并發(fā)斯癥危險(xiǎn)坦程度雀和抗愁凝強(qiáng)蓬度有呢關(guān)。其它桃影響鄉(xiāng)豐因素鐵包括熱：潛患在的徐臨床洪疾病??；同艦時(shí)口公服阿片司匹世林、攪非甾談體抗兄炎藥碌、損漠害血葵小板揚(yáng)功能喉藥物子、侵覺(jué)蝕胃際黏膜桌的藥調(diào)物或西其它骨影響炊維生仆素K依賴(lài)勾凝血憶因子延合成擱的藥錢(qián)物。嚴(yán)重倦出血舍和高都齡（>6茶5歲）價(jià)、中蝴風(fēng)史丟、胃歷腸道送出血螺史、蠢腎功院能不坡全、喜貧血子等危妨險(xiǎn)因擴(kuò)素有密關(guān)。75歲以鼓上者樣劑量紐奉需減同少1m深g/濕d。IN飾R<翻3.材0時(shí)發(fā)智生的沈出血曬經(jīng)常膛和創(chuàng)場(chǎng)傷及孝胃腸鏡道損餅傷有羞關(guān)。需要嫩應(yīng)用尚華法柳林而慢發(fā)生隆出血浴的病蛾人，冰長(zhǎng)期譽(yù)抗凝存是一拆個(gè)非伶常棘速手的克問(wèn)題科。換勸瓣的淹病人撐如果IN萄R在目解標(biāo)范箭圍內(nèi)規(guī)發(fā)生其出血緩，可諷將IN窄R維持位在2.墻0-旋2.州5。房悄顫者汗可將膨抗凝樂(lè)強(qiáng)度允降到1.茅5-撲2.狀0或者賞用阿蠶司匹斑林代筒替華摸法林侄治療詞。手術(shù)恭病人僚的抗?jié)崮纬岑煻鄶?shù)估病人割術(shù)前4-助5天停道用華江法林簡(jiǎn)，使拆手術(shù)植時(shí)IN慢R降到嗚正常車(chē)（<1壺.2），季術(shù)前2-懇3天無(wú)率抗凝及劑保秘護(hù)（保華法端林空塘白期除）。生口服矛維生賀素K1（2.膽5m券g），睛華發(fā)沙林空則白期臟可減處少到2天。術(shù)前算、術(shù)各后華蓮法林碎空白菜期內(nèi)鬼可給麗予肝冤素或弦分子于量肝仰素治僚療。千（換駕瓣者態(tài)低分薄子量熔肝素及療效傷不確線切，鋒美國(guó)FD煙A警告姻不建酒議換雖瓣者牲應(yīng)用兔低分積子量距肝素Lo隸ve基no巖x預(yù)防姨血栓鏡）根據(jù)甲血栓賤危險(xiǎn)鼻程度霸可選創(chuàng)用以培下治拐療方棵法口腔佛手術(shù)，可朽用氨截甲環(huán)各酸或柏氨基刺己酸膽漱口遙，而亞不需藥停用困抗凝夢(mèng)治療認(rèn)。栓塞哪低危純病人（如寧房顫鵲），壁可將甩華法劈燕林于蔬術(shù)前4-喊5天減孕量，抵使IN航R接近遲正常渠（1.學(xué)3-州1.座5）。例術(shù)后儉重新佛使用駱維持隆劑量里的華寸法林座。必牲要時(shí)霜可加旬用低罵劑量芹的肝耕素（50嗽00艦U）或以低分絨子量助肝素匙皮下沸注射怨。栓塞換中危變病人，術(shù)芬前肝巖素的階預(yù)防瘋劑量糊為50奪00迫U（或耀低分炭子量行肝素30汽00過(guò)U）每12小時(shí)籮皮下紋注射抵。術(shù)翁后12小時(shí)慎聯(lián)合沸應(yīng)用增預(yù)防模劑量賓的肝哨素或息低分駛子量按肝素知和華爸法林4-棍5天，窯直到IN仔R達(dá)到沸目標(biāo)爛范圍桿。如巖病人雖術(shù)后敘出血裙危險(xiǎn)么性高敞，可鞭在術(shù)雄后24小時(shí)娃或更紀(jì)長(zhǎng)時(shí)僑間給雕予肝簡(jiǎn)素或笑低分光子量憑肝素湊。栓塞麗高危個(gè)病人，低耐劑量凳的肝拾素和擱低分借子量祖肝素督對(duì)高誕危病尿人不祖能提咸供有獄效的騎保護(hù)茂，應(yīng)足給予帆肝素15蜓00艘0U或低冒分子繼量肝州素10讓0U距/k唱g每12小時(shí)吵皮下太注射紹，術(shù)掏前