治療性溝通實(shí)習(xí)報(bào)告

治

療

性

溝

通

實(shí)

習(xí)

報(bào)

告學(xué)號(hào)T2009032姓名張宏一般資料患者，女，60歲，退休在家，主訴：腰腿痛反復(fù)發(fā)作5-6年加重一周。5-6年前即有腰腿痛病史，曾在多家醫(yī)院包括我院多次行針灸手法等治療，均有一定療效。一周前無(wú)明顯誘因下再次出現(xiàn)腰痛伴雙下肢酸痛不適，休息后不能緩解，由120送來(lái)我院，擬腰椎間盤(pán)突出癥收住院。病程中無(wú)潮熱盜汗無(wú)胸悶咳嗽，納可，二便尚調(diào)，夜寐欠安。入院測(cè)T36°CP62次/分BP120/80mmHgR20次/分。一般資料 專科體格檢查：腰肌緊張，腰4-5腰5骶1棘間及兩旁壓痛伴左下肢放射痛，直腿抬高試驗(yàn)左30°右45°，挺腹試驗(yàn)（+），頸項(xiàng)肩背部廣泛壓痛，壓頂試驗(yàn)（+），臂叢牽拉試驗(yàn)（+）。診斷：腰椎間盤(pán)突出癥、頸椎病、背肌筋膜炎、骨質(zhì)疏松癥、高血壓病Stage1關(guān)系性溝通

——建立關(guān)系、收集一般信息時(shí)間2010.11.2511：00參與人物患者、患者老伴、護(hù)士溝通情境患者平臥床上，表情憂郁，家屬站床旁。護(hù)士站床邊。同病房無(wú)探視人員，病房無(wú)正在進(jìn)行的檢查、治療及護(hù)理操作，噪音較小。 信息來(lái)源病歷；患者本人；家屬 溝通時(shí)長(zhǎng)5min溝通內(nèi)容 姓名代碼：ZXH年齡：60歲性別：女 婚姻狀況：已婚文化程度：中專職業(yè)：退休 家庭主要成員及職業(yè)：丈夫（初中老師）、兒子（企業(yè)員工） 家庭所在地：城市經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：中 住院期間主要陪護(hù)人員丈夫溝通過(guò)程（略）護(hù)士自我介紹，了解患者一般信息，建立與患者之間的信任。自我小結(jié)本階段溝通很順利，由于患者本人是老師，又反復(fù)住院，與患者及其丈夫很快建立友好的關(guān)系，通過(guò)與患者本人溝通，患者對(duì)護(hù)士很信任，很配合，對(duì)于提出的問(wèn)題能夠認(rèn)真地思考并給予交流，順利地評(píng)估到患者所存在的問(wèn)題。 Stage2評(píng)估性溝通

時(shí)間2010.11.264：16：00；參與人物患者、護(hù)士 溝通情境：患者平臥于床上，表情憂郁狀，護(hù)士坐床邊。同病房無(wú)探視人員，病房無(wú)正在進(jìn)行的檢查、治療及護(hù)理操作，噪音較小。 評(píng)估信息來(lái)源：病歷；患者本人；家屬 溝通時(shí)長(zhǎng)10min 家庭社會(huì)支持及患者應(yīng)對(duì)方式的評(píng)估：通過(guò)一般性溝通了解到患者家人對(duì)患者的病情非常關(guān)注，希望盡快解決病人的疼痛，增強(qiáng)病人的自理能力。經(jīng)濟(jì)不成問(wèn)題，患者本人對(duì)治療缺乏認(rèn)識(shí)。溝通內(nèi)容醫(yī)療診斷：腰椎間盤(pán)突出癥、頸椎病、背肌筋膜炎、骨質(zhì)疏松癥、高血壓病 目前治療方案：理療：針灸，拔罐，紅外線烤燈照射；靜脈滴注甘露醇加地塞米松、燈盞花素和氯諾昔康，肌肉注射依降鈣素。 既往史：既往有頸椎病、背肌筋膜炎、骨質(zhì)疏松癥、高血壓病等病史，有青霉素過(guò)敏史。家族史:無(wú)目前放射輔助檢查：腰椎CT:L4-5L5S1椎間盤(pán)突出。X片：腰椎骨質(zhì)疏松改變，椎體前緣骨贅形成。化驗(yàn)檢查及心電圖檢查結(jié)果正常。溝通過(guò)程及評(píng)析護(hù)士：張阿姨，在干嗎呢？（患者愁容滿面）患者：已經(jīng)住院一天了，疼痛還很明顯，沒(méi)啥改變，不知道是不是骨折了？護(hù)士：哦？你為啥這樣認(rèn)為，醫(yī)生有跟你說(shuō)可能骨折嗎？患者：沒(méi)有，我自己瞎想的，你看同病室的其他人入院用藥后都有明顯改變。(隔壁床是為21歲的小姑娘，營(yíng)業(yè)員，腰椎間盤(pán)突出)護(hù)士：阿姨，您多想了，每個(gè)人的病情都不一樣，年齡不一樣，基礎(chǔ)疾病也不同，不能簡(jiǎn)單的把自己的疾病跟別人的疾病對(duì)比?；颊撸何疫@個(gè)病已經(jīng)很多年了，五六年前發(fā)病到現(xiàn)在，反反復(fù)復(fù)，不能治愈，給家人帶來(lái)很多麻煩。我從上次出院回家就不敢運(yùn)動(dòng)。護(hù)士：鍛煉是可以的，不過(guò)要在疼痛緩解的時(shí)候，你在家都是怎么鍛煉的？患者：聽(tīng)醫(yī)生說(shuō)我骨質(zhì)疏松厲害，不能大動(dòng)，否則容易骨折，所以我就睡一個(gè)小時(shí)，在陽(yáng)臺(tái)和房間走一小時(shí)。溝通過(guò)程及評(píng)析護(hù)士：醫(yī)生說(shuō)得有道理，可以在天氣晴朗的時(shí)候到小區(qū)散散步曬曬太陽(yáng)?；颊撸海▏@氣）誰(shuí)不說(shuō)呢，可我家住在六樓，沒(méi)有電梯，上下樓不方便，所以我就只能在室內(nèi)走走，在陽(yáng)臺(tái)曬曬太陽(yáng)，看樓下的老人家們聚在一起說(shuō)說(shuō)笑笑都羨慕死了。（沉默了一段時(shí)間約1分鐘，觀察到患者眼角眼淚流出）護(hù)士：阿姨，你有什么擔(dān)心的嗎？患者：我是不是特別招人煩？護(hù)士：為什么這么說(shuō)？患者：說(shuō)出來(lái)不怕你笑話，我家老頭說(shuō)我是裝出來(lái)的病，為此今天又吵一架。（從35床病人處得到證實(shí)，并且病人開(kāi)始啜泣）護(hù)士：哦？我找你家老伴聊聊。（護(hù)士撫摸病人的雙手）患者：你們不嫌我煩吧？護(hù)士：阿姨，不會(huì)的，這點(diǎn)你放心。今天你先休息，等會(huì)我讓實(shí)習(xí)生小程過(guò)來(lái)幫你打水洗洗臉。自我小結(jié)患者對(duì)護(hù)士比較信任，同時(shí)自己的病情預(yù)后不是很清楚，不能夠有很好的應(yīng)對(duì)策略，同時(shí)又擔(dān)心家人的不理解，情緒比較激動(dòng)。護(hù)士又單獨(dú)與病人家屬溝通，其老伴確實(shí)有厭煩跡象，認(rèn)為病人有“故意折騰人的傾向”，醫(yī)生單獨(dú)與病人家屬溝通過(guò)，說(shuō)病人沒(méi)有什么，各項(xiàng)檢查結(jié)果都還可以，疼痛也不是很明顯（通過(guò)表情觀察到的，沒(méi)有進(jìn)行疼痛全面評(píng)估）。 Stage3治療性溝通

——解決患者目前最主要的問(wèn)題 時(shí)間2009.11.2912：00參與人物患者,護(hù)士 溝通情境患者平躺床上，護(hù)士坐于床邊。同病房無(wú)探視人員，病房無(wú)正在進(jìn)行的檢查、治療及護(hù)理操作，噪音較小。 溝通時(shí)長(zhǎng)10min溝通內(nèi)容護(hù)士：張阿姨，中飯吃過(guò)了嗎？患者：張老師，吃過(guò)了，你沒(méi)下班？護(hù)士：我下班了，中午不回家，正好想跟你聊聊昨天檢查的事情。（昨天患者再次拍片和檢查骨密度）患者：不好意思，讓你費(fèi)心了，還耽誤你時(shí)間。護(hù)士：沒(méi)有，您太客氣了。這兩天感覺(jué)怎么樣？疼痛是不是緩解了？做針灸和拔罐還能忍受吧?；颊撸汉靡稽c(diǎn)，躺在床上還行，也能起床，就是不能挪步。針灸我能忍受，拔罐還不行。護(hù)士：哦，可能您太瘦了，罐子不好拔，要多吃點(diǎn)，長(zhǎng)胖一點(diǎn)。（病人笑）患者：我的檢查結(jié)果怎么樣？有骨折嗎？溝通內(nèi)容護(hù)士：你放心，沒(méi)有骨折，骨密度測(cè)定也還可以，還和上次測(cè)定的一樣，說(shuō)明沒(méi)有進(jìn)展，可能您過(guò)于小心，怕骨折而不敢活動(dòng)?；颊撸翰皇遣桓一顒?dòng)，是疼痛讓我不能走路。護(hù)士：這樣吧，我現(xiàn)在教你在床上運(yùn)動(dòng)，等過(guò)幾天疼痛緩解了你再下床活動(dòng)，可以到我們護(hù)士站去跟我們說(shuō)說(shuō)話。（敎患者床上直腿抬高鍛煉，股四頭肌鍛煉等）患者：托張老師吉言，我要能走到你們那去，我就太高興了。護(hù)士：肯定會(huì)的。你擔(dān)心的骨折是沒(méi)有的，如果骨折了除了疼痛，床上翻身更換體位都會(huì)受限制的，你看你床上活動(dòng)不成問(wèn)題，下床也可以，只是行走不行，可能還跟你怕骨折不敢動(dòng)有關(guān)系。久而久之，肌肉都有可能萎縮，你就按我今天敎你床上鍛煉的方法鍛煉就行了。溝通學(xué)內(nèi)容患者壺：沒(méi)燒有骨蹲折我氏就放估心了唱，不館過(guò)，把小張誼，（廊病人墊已更褲換稱引呼）凝我的滿病是斷互相胞矛盾精的，爸腰椎昏間盤(pán)捐突出亞要求猛我臥修硬板鵲床休撫息為況主，竿而骨莫質(zhì)疏德松又掩要我朽適當(dāng)漫活動(dòng)嗎。我司怕疾顫病不玩但沒(méi)礦有好詞轉(zhuǎn)，影還變醫(yī)得更照厲害顛了。護(hù)士蠢：嗯杏，其坐實(shí)你囑說(shuō)的涉有一棚定道絕理，據(jù)又不援完全練對(duì)?；颊哐b：哦秧？你門(mén)說(shuō)說(shuō)狗看？護(hù)士歇：急轎性期佩是要帖絕對(duì)跟臥床屢，之有后，漂可以毯佩戴恭腰圍綱適當(dāng)規(guī)活動(dòng)槳，腰掃圍佩埋戴的巧時(shí)間界也不騾能太箏長(zhǎng)，屯否則弊容易丸導(dǎo)致賽腰部捆肌肉泳萎縮項(xiàng)。骨甩質(zhì)疏病松癥夸活動(dòng)掩時(shí)防貨止跌狼跤，旱平地疊沒(méi)有海障礙俱物的鞏情況嫂下你聰就放搭心走錯(cuò)，讓茫家人仔準(zhǔn)備撿一雙乒合腳捏的鞋共子，驚最好毯不要民拖鞋姻，防包止您星抬腳理邁步科時(shí)跌槐仆。涉下床喝時(shí)先櫻側(cè)臥挎用肘慘撐起科身體賠，再過(guò)慢慢纖放下預(yù)雙腿卡，千欲萬(wàn)不省要由橡平睡蜜體位頌直接瓣做起丹。剛歲開(kāi)始省不方酸便我垂們可房誠(chéng)以慢憤慢教環(huán)你，碼老伴裝要是扎不再樸身邊凍，如伏果有繪什么宗不適雁你也顏可以拍喊同數(shù)室的獅小劉弓和我肥們，益以你箱自己使的感螞覺(jué)為倆主，育不能忘承受蒜即臥合床休舞息（漢充分孟肯定潔患者云的感嫩覺(jué)）沙（這肢時(shí)，發(fā)病人亞丈夫?yàn)a也主袖動(dòng)過(guò)朝來(lái)幫士助病籮人被疫動(dòng)按彎摩下紙肢）溝通濤內(nèi)容患者擋：其紫實(shí)我潤(rùn)家老涌頭也紙挺辛核苦的廈，攤鏟上我蘆這么肉個(gè)老跟病號(hào)袍，家誦里忙館完了陰還要右往我傷這趕毛。護(hù)士齒：是鳳啊，鳳您這傘樣想尚就對(duì)合了，撥他也頂不容屑易，獲而且宴說(shuō)實(shí)黃話，變?cè)诓⌒欠坷镄?，哪?xiàng)個(gè)病避人和擴(kuò)家屬室不說(shuō)球你家追老伴轎是模瞎范。瘡（病即人不婦好意購(gòu)思地礎(chǔ)笑了梨）患者濱：我剖也是培氣他碼說(shuō)我軟是裝愁病的夫，你洽看我挪像裝導(dǎo)病的凳嗎？摩我為們什么偷要裝爪啊，絲式我裝虛給誰(shuí)填看啊慶？小錦張你臥說(shuō)是抗不是業(yè)？護(hù)士堆：是班的，竿疼痛葡在你株身上蜓，別妙人感共覺(jué)不霸到，才但是資我們己能理講解，吐你和販老伴英互相止理解夏就很知好了彩?；颊叻海菏嵌桨　＠K多謝血你關(guān)臂心我列們，泛也多勻謝你南聽(tīng)我葵嘮叨鴨。護(hù)士飽：如巖果有絡(luò)什么律問(wèn)題弱我們北再聊氧，我呆也樂(lè)掌意跟賊你談末談?；颊邊玻汉帽椎?，柜謝謝遠(yuǎn)謝謝雁。自我淺小結(jié)溝通喉效果芝評(píng)價(jià)司（對(duì)腿患者額