除顫儀的原理及方法

關(guān)于除顫儀的原理及方法第1頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、概述現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念將心臟驟停的“生存鏈”歸結(jié)為4個(gè)環(huán)節(jié)——早期判斷心臟驟停與啟動(dòng)醫(yī)療急救服務(wù)(EmergencyMedicalService,EMS)系統(tǒng)、早期心肺復(fù)蘇、早期電除顫、早期高級(jí)生命支持,可見早期電除顫是影響心臟驟停轉(zhuǎn)歸的決定性因素之一。心室顫動(dòng)(室顫)或無(wú)脈性室性心動(dòng)過速(室速)是心臟驟停早期最常見的心律失常，電除顫是消除這種心律失常的最佳選擇。

第2頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月定義

心臟電復(fù)律指在嚴(yán)重快速型心律失常時(shí)，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動(dòng)停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程。在心室顫動(dòng)時(shí)的電復(fù)律治療也常被稱為電擊除顫。

第3頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥凡快速型心律失常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙或誘發(fā)和加重心絞痛而對(duì)抗心律失常藥物無(wú)效者均宜考慮電復(fù)律。若為威脅生命的嚴(yán)重心律失常，如心室顫動(dòng)應(yīng)立即電擊除顫，稱為緊急電復(fù)律。而慢性快速型心律失常則應(yīng)在作好術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上擇期進(jìn)行電復(fù)律，稱為選擇性電復(fù)律。

室顫為最嚴(yán)重的致命性心律失常，室撲和室顫的臨床表現(xiàn)及處理基本相同。室顫時(shí)，由于喪失了心臟的有效收縮，臨床表現(xiàn)為心臟停搏，應(yīng)按心肺復(fù)蘇進(jìn)行緊急搶救。最關(guān)鍵的搶救措施之一就是除顫，首選方法就是電擊除顫，而且刻不容緩。室顫是電擊除顫的絕對(duì)指征。

第4頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月禁忌癥

緩慢心律失常、逸搏心律、心室細(xì)顫、心電靜止和無(wú)脈電活動(dòng)；洋地黃中毒合并的心律失常；病竇綜合征、高血鉀、高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯基礎(chǔ)上出現(xiàn)的心律失常、持續(xù)性房顫超過1年、嚴(yán)重心臟瓣膜疾病合并左心擴(kuò)大、風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕活動(dòng)期。第5頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月早期電除顫通常將除顫的時(shí)間界定在心臟驟停發(fā)生的最初數(shù)分鐘內(nèi)，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的要求是院外除顫不超過5min，院內(nèi)不超過3min。早期電除顫對(duì)于心臟驟停者是至關(guān)重要的。研究顯示,發(fā)生VF后搶救時(shí)間窗為10min，最佳搶救時(shí)間是最初的3~5min,每延遲1minCPR和除顫,心臟性猝死的生存率以7%~10%遞減。在心臟驟停發(fā)生1分鐘內(nèi)行電除顫，患者存活率可達(dá)90%，而5分鐘后則下降到50%左右，第7分鐘約30%，9到11分鐘后約10%，而超過12分鐘則只有2～5%。心臟停搏后前4～6分鐘心臟未能復(fù)跳，病人將會(huì)出現(xiàn)不可逆性腦損害。

第6頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床護(hù)士的作用自本世紀(jì)七十年代建立CCU(包括ICU)以來(lái)，通過持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)致命性室性心律失常，特別是及早地發(fā)現(xiàn)部分心室纖顫的預(yù)警心律，使患者得到及時(shí)準(zhǔn)確的處理，對(duì)搶救成功具有極重要意義。幾乎所有醫(yī)院賦予急診及ICU護(hù)士除顫?rùn)?quán)，一些醫(yī)院甚至賦予急診和ICU護(hù)士部分抗心律失常藥物的使用權(quán)。臨床護(hù)士常常是心臟驟?；虬l(fā)生室顫的第一目擊者,護(hù)士應(yīng)能迅速識(shí)別室顫圖形并熟練掌握電除顫技術(shù)，實(shí)施緊急電除顫，為搶救生命爭(zhēng)取了時(shí)間，為醫(yī)生進(jìn)行后續(xù)處理創(chuàng)造了條件。在緊急情況下，值班護(hù)士單獨(dú)完成電除顫是必要的。

第7頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月使用前的準(zhǔn)備使用前應(yīng)檢查除顫器各項(xiàng)功能是否完好，電源有無(wú)故障，充電是否充足，各種導(dǎo)線有無(wú)斷裂和接觸不良，同步性能是否正常。除顫器作為急救設(shè)備，應(yīng)始終保持良好性能，蓄電池充電充足，方能在緊急狀態(tài)下隨時(shí)能實(shí)施緊急電擊除顫。對(duì)選擇性電復(fù)律術(shù)前要特別檢查同步性能，即放電時(shí)電脈沖是否落在R波下降支，同時(shí)選擇R波較高的導(dǎo)程來(lái)觸發(fā)同步放電。

電復(fù)律術(shù)時(shí)尚需配備各種搶救和心肺復(fù)蘇所需要的器械和藥品，如氧氣、吸引器、氣管插管用品、血壓和心電監(jiān)測(cè)設(shè)備，及配有常規(guī)搶救藥品的搶救車等，以備急需。

第8頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月電極板位置

配有的電極板，分體外和體內(nèi)兩種，每種大多有大小兩對(duì)，大的適用于成人，小的適用于兒童。體外電復(fù)律時(shí)電極板安放的位置有兩種。一種稱為前后位，即一塊電極板放在背部肩胛下區(qū)，另一塊放在胸骨左緣3～4肋間水平。有人認(rèn)為這種方式通過心臟電流較多，使所需用電能較少，潛在的并發(fā)癥也可減少。選擇性電復(fù)律術(shù)宜采用這種方式。另一種是一塊電極板放在胸骨右緣2～3肋間（心底部），另一塊放在左腋前線內(nèi)第5肋間（心尖部）。這種方式迅速便利，適用于緊急電擊除顫。兩塊電極板之間的距離不應(yīng)＜10cm。

第9頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月操作步驟:1--2--31.心電示波提示存在室顫。2.打開除顫器電源開關(guān)，將選擇按鈕置于“非同步”位置。3.將除顫器電極板包上生理鹽水浸濕的紗布(4或5層)或涂抹導(dǎo)電糊。4.根據(jù)患者情況選定充電量：非同步電復(fù)律一般選擇300J，最大可達(dá)350J。按下“充電CHARG”，將除顫器充電到所需水平。5.正確放置電極板，一個(gè)電極板放置心尖部即左鎖骨中線第4肋間，另一個(gè)電極板放置心底部即胸骨右緣第2肋間。6.放電：將電極板緊貼患者皮膚，囑所有人員離開床旁，同時(shí)按下兩個(gè)電極板上的“放電”按鈕。7.放電后立即觀察心電圖示波，行心肺復(fù)蘇，觀察患者神志，測(cè)血壓、呼吸，做好特護(hù)記錄。8.如一次復(fù)律未成功，可重復(fù)操作1或2次。9.除顫完畢，關(guān)閉除顫器電源，將電極板擦干凈，收好備用。

第10頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月注意事項(xiàng)保證除顫器處于良好的備用狀態(tài)。除顫前先判斷病情、示波圖形、患者意識(shí)情況。電極板放置部位要準(zhǔn)確，并緊貼患者皮膚，避免有空隙，以防放電灼傷皮膚。除顫器的把手要干燥，操作者的手注意不要接觸到生理鹽水紗布?jí)|。操作者及有關(guān)人員注意不與患者及病床接觸，以免遭電擊。在顫動(dòng)波粗大期內(nèi)進(jìn)行電除顫。除顫后應(yīng)盡早采取心臟復(fù)蘇措施。第11頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、電除顫技術(shù)的發(fā)展

20世紀(jì)40~50年代美國(guó)人開始應(yīng)用體內(nèi)和體外除顫，60年代后由醫(yī)師作院內(nèi)除顫，在冠心病治療單元由護(hù)士除顫，70年代由醫(yī)師作院前手控除顫，80年代初開始釆用埋藏式自動(dòng)體內(nèi)除顫，90年代開始由警察消防隊(duì)員作自動(dòng)體外除顫。21世紀(jì)患者還可選擇穿戴式除顫器。目前臨床上常用的兩種除顫器為人工除顫器和自動(dòng)除顫器。根據(jù)使用部位又分為：體外和體內(nèi)除顫。其中人工體外除顫是目前在院內(nèi)除顫中最常使用的方法。第12頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三．能量選擇

盡管決定電除顫的基本要素是通過心臟的電脈沖或電流強(qiáng)度，然而目前臨床仍然習(xí)慣于沿用“能量”這一概念。能量大復(fù)律效果好，但易造成心臟損害；能量小則療效欠佳，而且還可能誘發(fā)室顫。故電復(fù)律電能量的選擇應(yīng)以有效低限為原則。電復(fù)律電能選擇的有關(guān)因素包括心律失常類型，病人的年齡、體重和體質(zhì)，心臟大小，心功能狀態(tài)，病程長(zhǎng)短，心臟病的種類和心肌狀態(tài)。

根據(jù)除顫儀在電除顫時(shí)釋放的電脈沖通過心臟的方向，電除顫技術(shù)分為單相波除顫與雙相波除顫，除顫儀也相應(yīng)分為單相波除顫儀與雙相波除顫儀。一般來(lái)說，應(yīng)根據(jù)電除顫技術(shù)的類型(單相波或雙相波)選擇能量水平。單相波除顫需要選擇較高的能量水平，而雙相波除顫需要的能量水平通常較低。第13頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1單相波除顫單相波除顫儀向心臟釋放單向的電脈沖。目前在臨床和院前急救中使用的單相波除顫儀，絕大多數(shù)采用的是單相衰減正弦波型(monophasicdampedsinewave-form,MDS)技術(shù)：在電流強(qiáng)度達(dá)到峰值之后，逐漸衰減至基線水平，電脈沖的波型曲線宛如單相正弦波。使用MDS除顫儀電除顫時(shí)，以往大多采用能量遞增方案，成人首次電擊選擇200J，如果不成功第二次選擇200~300J，第三次選擇360J。但是美國(guó)心臟協(xié)會(huì)與歐洲復(fù)蘇委員會(huì)的新版指南建議首次除顫即采用360J的能量。第14頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月單相波除顫技術(shù)的不足:

需要選擇的能量較大,而且電脈沖的電流峰值較高，因此對(duì)心肌功能的損傷較重;單相波除顫儀對(duì)人體經(jīng)胸阻抗的變化沒有自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，尤其是對(duì)高經(jīng)胸阻抗者除顫效果不佳。為此，近年生產(chǎn)的除顫儀幾乎都采用雙相波除顫技術(shù)。第15頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2雙相波除顫

雙相波除顫儀先后向心臟釋放兩個(gè)方向相反的電脈沖。具有兩個(gè)特點(diǎn):(1)與除顫電流有關(guān)的某些參數(shù)，可以隨著人體經(jīng)胸阻抗的變化或不同，而自動(dòng)加以調(diào)整；(2)除顫的能量與電流峰值較低(或者電流相對(duì)“恒定”)。第16頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月雙相波除顫技術(shù)的優(yōu)勢(shì)

首次除顫的成功率較高，對(duì)心肌功能的損傷輕微。盡管雙相波除顫儀電除顫的最佳能量水平尚未確定，但是≤200J甚至≤360J是安全有效的。雙相波除顫儀通常選擇較低的能量水平?！?005美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》建議,除顫儀首次電擊能量為150~200J(成人)，后續(xù)電擊可以選擇相同或遞增能量水平。對(duì)于那些需要多次除顫方能終止的室顫來(lái)說，遞增能量(200-300-360J)的效果好于固定能量(150-150-150J)。如果急救人員對(duì)雙相波除顫儀不熟悉，或者根本無(wú)法確定有效的能量，那么選擇200J也是允許的。第17頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.具有心電監(jiān)護(hù)及自動(dòng),手動(dòng)體外除顫和起博功能;

2.手動(dòng)與自動(dòng)體外除顫模式隨時(shí)切換;

3.標(biāo)準(zhǔn)的成人兒童組合電極板，成人電極板滑脫后為兒童電極板

4.低能量，智能化，雙相波第18頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月兒童電除顫

1~8歲(或青春期前)、體重<25kg的兒童可以接受電除顫，但是需要使用面積較小的兒童專用除顫電極板(片)，選擇的能量水平也要低于成人。無(wú)論是單相波還是雙相波除顫，兒童首次電除顫均按2J/kg選擇能量，后續(xù)電除顫可以選擇相同的能量，也可按2~4J/kg計(jì)算。某些型號(hào)的自動(dòng)體外除顫儀(automatedexternaldefibrilla-AED)可以用于兒童電除顫，其特點(diǎn)是善于識(shí)別兒童的可除顫性心律，而且能夠自行降低電擊的能量。第19頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、電除顫的時(shí)機(jī)選擇

除顫成功的時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)瞬即逝，患者能否生存，取決于從室顫發(fā)生到進(jìn)行除顫的時(shí)間。室顫發(fā)生后患者得到除顫治療的時(shí)間越早，除顫成功率越高，否則在數(shù)分鐘內(nèi)，室顫將發(fā)展為心電靜止。第20頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月早期電除顫的理由

在發(fā)生心臟驟停的患者中，80%左右為室顫；治療室顫最有效的措施為電除顫；除顫成功的可能性隨時(shí)間延長(zhǎng)而銳減；室顫在幾分鐘內(nèi)有轉(zhuǎn)化為心室停搏的傾向。早期電除顫乃指在目擊發(fā)生之后5min內(nèi)進(jìn)行的電除顫。在發(fā)生室顫的患者中，其自行轉(zhuǎn)復(fù)者極少，除顫每延遲1min，成功率將下降7%~10%，超過12min再接受除顫者的復(fù)蘇成功率則只有2%~5%。因此，施救人員爭(zhēng)取在目擊發(fā)生心臟驟停的最初5min內(nèi)完成電除顫是十分重要的。第21頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五．電除顫與CPR的關(guān)系

對(duì)無(wú)目擊者的心臟驟停，建議先作2min的胸外心臟按壓后電除顫。有目擊者的心臟驟停，盡快電除顫，一次電擊后立即行胸外心臟按壓，即1次電擊+5組CPR(1組CPR包括30次胸外心臟按壓和2次人工呼吸)。然后再檢查心率和脈搏，以盡量減少對(duì)胸外心臟按壓的干擾。2005年心肺復(fù)蘇新指南中特別強(qiáng)調(diào)早期除顫和CPR的有機(jī)結(jié)合。如果未實(shí)施CPR，除顫每耽擱1min，有目擊的室顫性心臟驟停患者的存活率下降7%~10%。如果目擊者立即實(shí)施CPR，尤其在心臟驟停后5min內(nèi)行電除顫，許多成年患者可存活且無(wú)神經(jīng)功能的損害。第22頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

CPR可延長(zhǎng)室顫除顫的時(shí)間窗，提供少量血流，以維持腦和心臟的氧及營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。但單獨(dú)實(shí)施CPR不能終止室顫和恢復(fù)灌注心律。因此，2005年心肺復(fù)蘇新指南強(qiáng)調(diào)，急救人員必須能夠迅速地聯(lián)合運(yùn)用CPR和電除顫。心臟驟停一旦發(fā)生，急救人員必須采取以下步驟為患者爭(zhēng)取最大的生存機(jī)會(huì)：(1)激活急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)或急診醫(yī)療反應(yīng)系統(tǒng)(2)立即進(jìn)行CPR；(3)使用電除顫，缺少其中任何一項(xiàng)都會(huì)減少心臟驟?；颊叩纳鏅C(jī)會(huì)。第23頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月除顫效果評(píng)價(jià)

電擊后5秒鐘心電圖顯示心搏停止或非室顫無(wú)電活動(dòng)均可視為電除顫成功的標(biāo)準(zhǔn)之一。這一時(shí)間的規(guī)定是根據(jù)電生理研究結(jié)果而定的,成功除顫后心臟停止跳動(dòng)的時(shí)間一般為5秒鐘,臨床比較易于監(jiān)測(cè)。第1次電除顫后,在給予藥物和其他高級(jí)生命支持措施前,監(jiān)測(cè)心律5秒鐘,可對(duì)除顫效果提供最有價(jià)值的依據(jù);監(jiān)測(cè)電擊后第1分鐘內(nèi)的心律還可提供其他信息,如是否恢復(fù)規(guī)則的心律,包括室上性節(jié)律和室性自主節(jié)律,以及是否為再灌注心律等。

第24頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六．配合電除顫的藥物選擇鹽酸腎上腺素：室顫是心臟驟停的前兆，如果室顫波為細(xì)顫，需立即靜脈注射鹽酸腎上腺素1mg和阿托品0.5~1mg，以興奮心臟的竇房結(jié)功能及心室肌，使細(xì)顫變?yōu)榇诸澓笤傩谐?，可以提高搶救成功率。溴芐胺：可能起到逆轉(zhuǎn)缺血引起室顫閾值降低的重要作用，當(dāng)電擊除顫無(wú)效時(shí)，配合應(yīng)用藥物溴芐胺再次電擊除顫,以提高除顫成功率。3硫酸鎂：研究報(bào)道，患者在多次電除顫無(wú)效后,給予硫酸鎂靜脈注射,再次給予電除顫1~2次,可望恢復(fù)竇性心律。鎂不僅有良好的抗心律失常作用，而且能有效防治再灌注損傷。硫酸鎂的應(yīng)用為復(fù)蘇成功提供了有利的生化和生理?xiàng)l件。第25頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月七、自動(dòng)體外除顫器

(Automatedexternaldefibrilla-tor,AED)

傳統(tǒng)的急救醫(yī)療系統(tǒng)(EMS)的急救反應(yīng)并不總是很及時(shí)，即使是最好的EMS，也常常因交通堵塞、建筑物阻擋、高山阻隔等耽擱救護(hù)時(shí)間，如美國(guó)EMS平均反應(yīng)時(shí)間為8~12min。所以即使最好的EMS也很難在第一個(gè)3~5min達(dá)到事件現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施除顫，從而錯(cuò)過SCD搶救的最佳時(shí)機(jī)。第26頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

AED俗稱“傻瓜”除顫器,類似“傻瓜”照相機(jī),于1979初應(yīng)用于臨床。應(yīng)用AED使在SCD發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)早期電除顫成為可能。其最大特點(diǎn)是無(wú)需使用者具備高水平判讀心電圖的能力，其內(nèi)安裝操作指南錄音，只要接通電源，按動(dòng)放電按鈕，即可完成心電圖自動(dòng)分析、除顫。在應(yīng)用AED日益普及的歐美國(guó)家，如接受4h學(xué)習(xí)演練，一般非醫(yī)務(wù)人員及市民都能完全掌握。且被廣泛安裝在人群密集場(chǎng)所，甚至與消防設(shè)施一起安裝在各居住樓層，使AED觸手可及。國(guó)外研究顯示AED的敏感性為100%，特異性99.4%，證實(shí)應(yīng)用AED進(jìn)行電除顫的準(zhǔn)確性和安全性均很高。第27頁(yè)，課件共32頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月九.并發(fā)癥及其處理心律失常

電擊后心律失常以期前收縮（早搏）最常見，大多在數(shù)分鐘后消失，不需特殊處理。若為嚴(yán)重的室性期前收縮并持續(xù)不消退者，應(yīng)使用抗心律失常藥物治療。若產(chǎn)生室速、室顫，可再行電擊復(fù)律。

電擊后也可能發(fā)生顯著的竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯或房