邊緣性腦炎診斷與治療

關(guān)于邊緣性腦炎診斷與治療第1頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月病例1：李X，女，38歲，會計。因患者自2008年5月初起情緒低落，表情淡漠，不太主動與同事交談，不答理旁人，但工作尚能繼續(xù)，約半月后左上下肢無力、麻木，行走不穩(wěn)而住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，在該院頭顱MRI檢查，考慮“顱內(nèi)結(jié)核瘤”給予抗結(jié)核治療，但左上下肢無力加重，并發(fā)現(xiàn)患者語言明顯減少，不認(rèn)識家人及同事，6月中旬轉(zhuǎn)我科診治，檢查發(fā)現(xiàn)意識模糊，反應(yīng)遲鈍，幾無主動語言，吐詞亦不清，左上下肢幾乎全癱，病理征（+）。CSF：壓力、常規(guī)，生化正常。復(fù)查頭顱MRI（圖2）發(fā)現(xiàn)T2WI，F(xiàn)LAIR可見兩側(cè)海馬、右基底節(jié)附近、左側(cè)額、枕多發(fā)高信號灶。臨床診斷為邊緣性腦炎。經(jīng)皮質(zhì)激素、FNS、多巴胺激動劑等治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)，自發(fā)語言漸增多，關(guān)心家人，認(rèn)識單位同事，可用手機發(fā)短信，左偏癱漸恢復(fù)，可步行。2008年9月復(fù)查頭顱MRI可見病灶明顯縮小。第2頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月第3頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月例2：患者，男，34。因“精神行為異常3月，記憶力下降1月”于2007年入院，3月前因感冒后頭昏、頭痛興奮，punding樣行為，半夜起床收拾家中衣物歷時0.5-1h，經(jīng)常買小孩用具或零食買后不用，入我院精神科住院治療，診斷為“輕度躁狂發(fā)作”，予“碳酸鋰”治療2個月，病情好轉(zhuǎn)出院，出院不久即1月前自行停藥，改服中藥，患者逐漸出現(xiàn)記憶力明顯下降，以致與家人交流，不能工作而在我科就診，整個病程無發(fā)熱。于2007年5月23日入院。

※入院檢查：反應(yīng)遲鈍，目光呆滯，意志減退，記憶力、計算力、定向力均差。輔助檢查：MRI:雙顳葉異常信號，右側(cè)明顯，考慮為腦炎。第4頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月※CSF：（5-28），壓力90mmH2O，細(xì)胞6，蛋白1.28、糖3.1（血糖5.1）※EEG：（5-23）雙側(cè)顳區(qū)局限性慢活動（7-3）正常腦電圖※診斷：邊緣性腦炎※治療：經(jīng)抗病毒、FNS,激素，多巴胺激動劑等治療，半月后RBD及punding樣癥狀減輕。記憶力改善。7-10出院第5頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月第6頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月

LE是一種副腫瘤性綜合征，以迅速發(fā)展的意識模糊、癇性發(fā)作、近事記憶喪失，一側(cè)或兩側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)T2WI及FLAIR高信號為特點，多伴發(fā)于肺或睪丸癌，有抗細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)元抗原抗體。神經(jīng)病理顯示突出的T細(xì)胞實質(zhì)內(nèi)浸潤，系T細(xì)胞免疫反應(yīng)所介導(dǎo)。第7頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月

LE可視為亞急性起病—常經(jīng)數(shù)日或數(shù)周（最多可數(shù)月），有多種基礎(chǔ)病因的綜合征，臨床表現(xiàn)有：

●認(rèn)知特別是記憶受損，由于邊緣系統(tǒng)受損所致。

●常伴但并非一定是癇性活動，起于一或兩側(cè)顳葉。

●常見但并非一定邊緣結(jié)構(gòu)，特別為海馬MRI信號改變。單純皰疹（HS）不僅是最常見病毒性腦炎，而且是病毒性LE

的最常見病因。第8頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月

（亞）急性腦病有多種病因，如：

●代謝性疾患，如尿毒血癥及肝衰竭。●藥物包括化藥治療劑

●毒物包括酒精

●營養(yǎng)缺乏包括Wernicke-korsakoff綜合征

●炎癥性疾患包括ADEM

●原發(fā)性或繼發(fā)性CNS惡性病變，如淋巴瘤。

●神經(jīng)變性疾患包括CJD第9頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月第10頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月非副腫瘤性邊緣性腦炎◆

一種自身免疫、非副腫瘤性VGKC抗體-介導(dǎo)疾病獨特地影響CNS，突出在邊緣區(qū)（Buckley等2001，Vincent等

2004，Thieben等2004）急性或亞急性意識、精神模糊

數(shù)d到數(shù)周→癇性發(fā)作（顳葉或部分復(fù)雜性發(fā)作）認(rèn)知受損，實質(zhì)性逆行性及順行性記憶喪失

MRI：海馬左WI及FLAIR高信號

VGKC抗體伴LE：常無腫瘤治療反應(yīng)好免疫治療-記憶及其他CNS功能恢復(fù)（數(shù)周而不是數(shù)日）

REM睡眠行為障礙—Morvan’s綜合征（Kv1.2）無周圍神經(jīng)過度興奮—神經(jīng)肌強直（Kv1.1）第11頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月◆

NMDAR抗體—相關(guān)腦炎的臨床表現(xiàn)及診斷試驗

Sansing，L.H.等（2007，natureclinicalpracticeNeurology）

●

精神癥狀（常見表現(xiàn)）人格及行為障礙，易怒、焦慮、沖動行為、錯覺思想、偏執(zhí)狂、木僵

●短程記憶喪失（罕見表現(xiàn)）與經(jīng)典邊緣性腦炎相似

●癇性發(fā)作部分復(fù)雜或全身性癇性發(fā)作

●自主神經(jīng)不穩(wěn)定高熱（有時低溫）通氣不足血壓波動心動過速，心動過緩便秘腸梗阻第12頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月●異常運動（常無癇性活動的EEG證據(jù)）：口面運動障礙、肢體肌張力不全性姿勢、手足徐動樣運動、動眼危象、肌陣攣、角弓反張●

CSF白細(xì)胞增多，蛋白濃度上升，正常糖，克隆帶及IgG指數(shù)高●腦電圖常見：在運動障礙或異常的運動發(fā)作時局灶或彌漫性慢活動有時：癇性活動●

MRI

常見：大腦皮質(zhì)中、小區(qū)域T2WI，F(xiàn)LAIR異常有時累及小腦腦干覆蓋的腦膜一過程增強有時：正?；蝻D葉內(nèi)側(cè)及額基底FLAIR或T2異常，伴或不伴其他區(qū)受累。第13頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月第14頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月[臨床發(fā)現(xiàn)]

平均年齡25.8（17~33）歲臨床病程呈進(jìn)行性經(jīng)五期：前驅(qū)期、精神癥狀期、無反應(yīng)期、運動過度期及逐漸恢復(fù)1．前驅(qū)期：約有非-特異性受涼-或病毒感染-樣癥狀（發(fā)熱、疲乏或頭痛），平均5d后發(fā)展為精神行為癥狀第15頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月2．精神癥狀期：均有情緒障礙（如淡漠、缺乏情感、抑郁、孤獨、恐懼）；認(rèn)知下降（如難應(yīng)用手機或通過自動檢票口），及突出的精神分裂樣癥狀，包括結(jié)構(gòu)破壞的思想、強迫觀念、錯覺、幻覺及自知力喪失起病時遺忘不突出怪異行為被家人發(fā)現(xiàn)：如凝視鏡前自映象，伴怪笑。精神癥狀約2周（平均6.8d），而后轉(zhuǎn)為無反應(yīng)（因而轉(zhuǎn)神經(jīng)科）有的病例轉(zhuǎn)院前有癇性發(fā)作。以致最初診斷為精神疾患第16頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月3．無反應(yīng)期患者緘默、無動，對語言指令無反應(yīng)，雖睜眼，似木僵矛盾的發(fā)現(xiàn)提示心因反應(yīng)或詐病的可能性，如某些患者對痛刺激無反應(yīng)，但阻止被動睜眼怪誕及不恰當(dāng)微笑手指手足徐動樣姿勢，模仿現(xiàn)象（擬似檢查者的動作）及木僵樣癥狀腦干反射正常，無自發(fā)眼球運動或視恫嚇時閉眼EEG為彌慢性慢波，與心因性反應(yīng)或詐病不一致矛盾的發(fā)現(xiàn)提示心因反應(yīng)或詐病的可能性，如某些患者對痛刺激無反應(yīng)，但阻止被動睜眼第17頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月4．運動過多期：所有患者逐漸發(fā)生口-舌異常運動，如舐唇或咀嚼，手指手足徐動樣肌張力不全姿勢、同時，發(fā)生異常運動，這些異常運動速度、分布及運動型式可變，猶如心因性運動頑固性怪異口面-肢異態(tài)運動、用力咬牙，下頜張開肌張力不全佯笑間歇性眼偏斜或協(xié)同障礙手足徐動樣肌張力不全臂舞蹈樣運動第18頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月5．并發(fā)癥、治療與逐漸恢復(fù)期：初以靜注acyclovir（1500mg/d，2周），抗癇藥物及麻醉劑中樞性通氣不足（與麻醉劑無關(guān)）見于運動過多期的早期，需支持通氣10周到9個月總住院期2~14月（平均7個月）出院后，所有患者自發(fā)性進(jìn)行性改善，直到恢復(fù)（少數(shù)>3年）無1例癥狀復(fù)發(fā)（隨訪4~7年）第19頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月[MRI發(fā)現(xiàn)]

顳葉內(nèi)側(cè)輕度高信號（FLAIR），無釓增強，恢復(fù)期額顳葉萎縮[SPFCT及FDG-PET發(fā)現(xiàn)]

急性期SPECT無明顯局灶改變，個別早期顯示額葉、顳葉高灌注，恢復(fù)期前額葉低灌注，

FDG-PET顯示對稱性主運動、運動前區(qū)及補充運動區(qū)示蹤劑積聚，但在基底節(jié)則否，但該時病人有嚴(yán)重的口面異常運動恢復(fù)期無異常FDG攝取[電生理發(fā)現(xiàn)]

在無反應(yīng)及運動過多期EEG呈彌漫性慢活動，無陣發(fā)性發(fā)放?？诿?肢異常運動時并無癇性相關(guān)的EEG改變第20頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月[抗神經(jīng)元細(xì)胞-表面抗原抗體邊緣性腦炎]1．抗電壓-門控鉀通道抗體（VGKC）

有兩種主要CNS綜合征：LE及不太局限的腦炎，伴精神癥狀、幻覺、周圍神經(jīng)過度興奮，多汗及自主神經(jīng)功能障礙的其他癥狀（Moroan’s綜合征）。REM睡眠行為障礙及低鈉血癥常見于兩者。某些病人發(fā)生體溫低、唾液過多、疼痛及食欲障礙。LE的癥狀可可以是與抗Kv1.1亞型鉀通道抗體有關(guān)，而神經(jīng)肌強直及Moroan綜合征與抗Kv1.2亞型抗體有關(guān)。免疫沉淀試驗不能鑒別這些亞單位。約30%抗VGKC抗體患者有腫瘤，但僅20%有單獨腫瘤（小細(xì)胞肺癌及胸腺瘤）。神經(jīng)學(xué)預(yù)后在有肺癌者較無肺癌的LE差。第21頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月2．抗NMDA受體抗體