版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡介
肺動脈壓力肺循環(huán)是一個高容量低阻力系統(tǒng),正常人靜息平臥位在海平面呼吸空氣時肺血管床的阻力僅為體循環(huán)阻力的1/10,平均肺動脈壓力(MPAP)14±3mmHg。
5/22/20231肺動脈高壓(Pulmonaryarteryhypertension,PAH)的概念美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)規(guī)定,靜息狀態(tài)下心導(dǎo)管測定MPAP>25mmHg,或運動狀態(tài)下MPAP>30mmHg,即可診斷肺動脈高壓(Pulmonaryhypertension,PH)。最近世界衛(wèi)生組織(WHO)定義PH的標(biāo)準(zhǔn)為:肺動脈收縮壓>40mmHg(相當(dāng)于多普勒超聲檢查三尖瓣血液返流速度>3.0米/秒)。根據(jù)靜息狀態(tài)下MPAP的水平可分為輕度PH(26-35mmHg)、中度PH(36-45mmHg)和重度PH(>45mmHg)。5/22/20232肺動脈高壓的分類PH按病因分類可分為特發(fā)性肺動脈高壓(Idiopathicpulmonaryhypertension,IPH)(包括家族性和散發(fā)性)繼發(fā)性肺動脈高壓。5/22/20233PH的Evian分類標(biāo)準(zhǔn)1、肺動脈高壓2、肺靜脈高壓3、呼吸系統(tǒng)疾病和/或低氧血癥導(dǎo)致PH4.慢性血栓和/或栓塞性疾病導(dǎo)致PH5、肺血管結(jié)構(gòu)疾病導(dǎo)致PH5/22/20234PH的Evian分類標(biāo)準(zhǔn)1、肺動脈高壓包括肺小動脈內(nèi)膜增殖、管腔閉塞所致的不明原因IPH,由繼發(fā)已知病因相關(guān)疾病,如結(jié)締組織疾病或門脈高壓引起小動脈(肺血管前毛細(xì)血管)病變所致的PH、與藥物有關(guān)的PH以及HIV相關(guān)的PH。5/22/20235PH的Evian分類標(biāo)準(zhǔn)2、肺靜脈高壓主要因左心系統(tǒng)疾病、肺靜脈受壓或肺靜脈堵塞病引起肺靜脈淤血和壓力增高所致,肺動脈內(nèi)的血液只有克服肺靜脈高壓才能通過肺毛細(xì)血管流向肺靜脈,從而導(dǎo)致PAP增高。5/22/20236PH的Evian分類標(biāo)準(zhǔn)3、呼吸系統(tǒng)疾病和/或低氧血癥導(dǎo)致PH呼吸系統(tǒng)疾?。ò宰枞苑渭膊 ㈤g質(zhì)性肺疾病、肺泡性低通氣疾病、肺泡-毛細(xì)血管發(fā)育異常等)可使肺小動脈和肺毛細(xì)血管受壓、狹窄、毛細(xì)血管床減少,導(dǎo)致肺血管阻抗增高;此外睡眠呼吸疾病和長期高原環(huán)境生活可因長期肺通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能障礙,使動脈血氧分壓降低導(dǎo)致肺動脈收縮引起PH。5/22/20237PH的Evian分類標(biāo)準(zhǔn)4.慢性血栓和/或栓塞性疾病導(dǎo)致PH
包括肺動脈血栓栓塞、原位血栓形成以及腫瘤、寄生蟲、蟲卵、異物等栓塞肺動脈,產(chǎn)生PH。5/22/20238PH的Evian分類標(biāo)準(zhǔn)5、肺血管結(jié)構(gòu)疾病導(dǎo)致PH炎癥累及肺微循環(huán)或形成血管瘤以及結(jié)節(jié)病由肺實質(zhì)直接蔓延至附近血管壁或累及微循環(huán),均可發(fā)生PH;肺毛細(xì)血管瘤則以良性腫瘤增生的獨特方式引起PH。5/22/20239PH的危險因素
1、結(jié)締組織疾病
PH(可伴肺間質(zhì)纖維化)是結(jié)締組織疾病重要的并發(fā)癥,尤以系統(tǒng)性硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和混合結(jié)締組織疾病最為多見,而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、皮肌炎和原發(fā)性干燥綜合征較少見。發(fā)病機(jī)制不明,可能與肺的雷諾氏現(xiàn)象-肺血管痙攣有關(guān),也與抗核抗體、類風(fēng)濕因子、IgG抗體在肺血管壁的沉積有關(guān)。
5/22/202310PH的危險因素2、門脈高壓和肝病慢性肝病和門脈高壓容易發(fā)生PH,美國NIH和法國的兩組門脈高壓患者中分別有8%和13%存在PH;發(fā)生機(jī)理尚不清楚,可能是與肝肺綜合征以及正常情況下由肝臟清除的血管收縮物質(zhì)和血管增殖物質(zhì)由門—體分流進(jìn)入肺循環(huán),從而產(chǎn)生PH。
5/22/202311PH的危險因素3、HIV感染5年P(guān)H發(fā)生率分別為0.57%和0.1~0.2%??赡苁荋IV通過逆轉(zhuǎn)錄病毒有關(guān)的介質(zhì)(如細(xì)胞因子和生長因子等)釋放,激活巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞,引起PH。HIV感染中PH以靜脈注射藥物吸毒者較易發(fā)生,占發(fā)生PH的42%~56%,其原因可能與靜脈注射異物使肺動脈栓塞,同時存在感染(如病毒性肝炎)、肝病、門脈高壓等有關(guān)。
5/22/202312PH的危險因素4、抑制食欲藥物
服用阿米雷司、氟苯丙胺、右苯丙胺等抑制食欲藥物可能導(dǎo)致PH。其他:年齡、性別,家族史,脾切除
5/22/202313病因肺血栓栓塞先天性心臟病自身免疫疾病29%ANA+,11%雷諾現(xiàn)象,肺間質(zhì)纖維化。系統(tǒng)性硬化癥(尤其是CREST綜合征:真皮層鈣化,雷諾現(xiàn)象,食道蠕動減弱,皮膚硬化以及毛細(xì)血管擴(kuò)張。60%,Scl-70彌漫型,提示預(yù)后差,ACA局限型,預(yù)后好)/SLE/MCTD(幾乎都有>1:1000的斑點型ANA和抗u1RNP抗體,dsDNA和Sm抗體(-),半數(shù)以上有高效價RF),少見的如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性皮肌炎/肌炎。肝硬化、門脈高壓藥物、飲食其他5/22/202314臨床表現(xiàn)呼吸困難:氣短為PH最主要的主訴胸痛暈厥疲乏右心功能不全的表現(xiàn)5/22/202315體格檢查肺動脈高壓ProminentP2,右心室抬舉樣搏動、肺動脈瓣反流、三尖瓣反流右心功能不全頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫5/22/202316輔助檢查1.UCG:估測肺動脈壓基本明確PAH的診斷,還可判斷患者是否合并左心疾病、瓣膜性心臟病、先天性心臟病、冠心病等。2.CXR:肺動脈段突出;右下肺動脈橫徑增寬;右心房、右心室擴(kuò)大;COPD,間質(zhì)性肺???3.肺功能:如為阻塞性肺功能障礙,結(jié)合年齡,慢性咳嗽、咳痰等病史及肺部濕啰音應(yīng)高度懷疑;COPD;如為限制性肺功能障礙,有可能為PPH,但應(yīng)先排除限制性肺病如胸廓畸形;4.睡眠監(jiān)測:是否存在呼吸睡眠障礙;5.HRCT:除外肺間質(zhì)疾病。6.肺通氣灌注掃描和肺動脈造影:慢性血栓栓塞性PAH;5/22/2023175/22/2023187.ECG:電軸右偏,右室肥厚,肺性P波,RBBB。8.ABG:PaO2,SaO2,PCO2降低,呼吸性堿中毒;如為高碳酸血癥,首先考慮通氣不足綜合癥;如正常或低碳酸血癥,考慮肺栓塞,行相關(guān)檢查。9.心導(dǎo)管檢查:RA,RV,PA壓升高,肺血管阻力升高;右心導(dǎo)管檢查仍是診斷肺動脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn),所有懷疑有PH的患者,均應(yīng)行該項檢查.右心導(dǎo)管檢查可以確定肺動脈壓,肺血管順應(yīng)性,右心輸出量及血管擴(kuò)張劑對這些參數(shù)的影響。5/22/202319其它輔助檢查免疫指標(biāo)篩查:ESR,ANA,dsDNA,Scl-70,ACA,抗u1RNP。感染指標(biāo):HIV-Ab肝功能。5/22/2023205/22/2023215/22/202322治療基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療常規(guī)治療針對PAH的特殊治療5/22/202323基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療PAH的初始治療首先要明確基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素,然后進(jìn)行針對治療:如先心病瓣膜病手術(shù)治療;低氧血癥患者的氧療;阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥患者的持續(xù)正壓通氣(CPAP)和氧療;慢性復(fù)發(fā)性血栓栓塞疾病者抗凝甚至肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫治療;免疫病行免疫抑制治療。5/22/202324常規(guī)治療(1)-氧療低氧是強(qiáng)大的肺血管收縮因子,可導(dǎo)致PAH發(fā)生和/或進(jìn)展。氧療可用于預(yù)防或/和治療低氧血癥;治療標(biāo)準(zhǔn):維持患者血氧飽和度在90%-92%以上。5/22/202325常規(guī)治療(2)-利尿劑利尿劑適用于右心衰竭(如有外周水腫或/和腹水)患者,使血容量維持于接近正常的水平和謹(jǐn)慎限制水鈉攝入對IPAH患者長期治療十分重要;但快速和過度利尿可導(dǎo)致系統(tǒng)性低血壓,腎功能不全和暈厥。因此,在利尿的同時要嚴(yán)密監(jiān)測患者的血漿電解質(zhì)和腎功能。5/22/202326常規(guī)治療(3)-地高辛關(guān)于洋地黃治療PAH的研究不多,但它可用于治療難治性右心衰竭和/或房性心率失常。并對抗CCB的副性肌力作用。治療時要嚴(yán)密監(jiān)測患者血藥濃度,尤其是腎功能受損者。5/22/202327常規(guī)治療(4)-華法林已證實PAH患者需要抗凝治療:鏡下原位血栓形成;右心衰竭和靜脈淤滯;但如PAH的基礎(chǔ)病是門靜脈高壓(胃腸道);先天性心臟病(咯血)等抗凝需慎重。華法林治療IPAH時INR的目標(biāo)值大約是1.5~2.5。5/22/202328常規(guī)治療(5)-預(yù)防/治療呼吸道感染呼吸道感染會給PAH患者帶來災(zāi)難性的后果。因此每位有嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病的患者,必須常規(guī)的預(yù)防流感和肺炎球菌性肺炎。PAH患者一旦發(fā)生呼吸道感染,需要積極治療。5/22/202329針對PAH的特殊治療鈣離子通道拮抗劑(CCB)前列環(huán)素類藥物內(nèi)皮素受體拮抗劑磷酸二酯酶抑制劑一氧化氮和精氨酸聯(lián)合治療肺移植5/22/202330急性血管反應(yīng)試驗血管反應(yīng)性試驗是評估每一位PAH患者的重要內(nèi)容。對血管擴(kuò)張劑反應(yīng)敏感的IPAH患者,長期應(yīng)用CCB,可以提高生存率。IPAH血管擴(kuò)張劑急性血管反應(yīng)試驗的陽性標(biāo)準(zhǔn):肺動脈壓力至少下降10mmHg并降至等于或少于35mmHg,不伴有心臟輸出量下降(歐洲心臟病協(xié)會)。5/22/202331血管反應(yīng)試驗用藥選擇大量證據(jù)表明靜脈依前列環(huán)素或吸入一氧化氮是血管擴(kuò)張試驗中優(yōu)先選擇藥物。而靜脈用腺苷則在特定情況下或者上述兩者藥物缺乏時使用。只有在短效血管擴(kuò)張劑急性測試中肺動脈壓力和肺血管阻力真正下降的病人,才可進(jìn)一步選擇口服CCB進(jìn)行測試。5/22/202332應(yīng)用CCB進(jìn)行治療對前列環(huán)素,一氧化氮,或腺苷等藥物反應(yīng)顯著敏感的患者,應(yīng)給予口服CCB遞增劑量治療,并嚴(yán)密監(jiān)測該療法的有效性和安全性。避免選擇使用有顯著負(fù)性肌力作用的藥物如維拉帕米。硝苯地平,地爾硫卓和氨氯地平使用最為廣泛,但究竟選擇何種藥物常常取決于患者的基礎(chǔ)心率(相對心動過緩者選擇硝苯地平,相對心動過速者則選擇地爾硫卓)。盡管在研究早期傾向于使用較大劑量的CCB,但目前用藥更加謹(jǐn)慎,建議逐漸的摸索出患者的耐受劑量。5/22/202333應(yīng)用CCB進(jìn)行治療注意:病情不穩(wěn)定的患者或者有嚴(yán)重右心衰竭的患者,不能用CCB治療時,則不用行血管擴(kuò)張試驗。5/22/202334針對PAH的特殊治療鈣離子通道拮抗劑(CCB)前列環(huán)素類藥物內(nèi)皮素受體拮抗劑磷酸二酯酶抑制劑一氧化氮和精氨酸聯(lián)合治療5/22/202335基本原理前列環(huán)素是在血管內(nèi)皮中產(chǎn)生的花生四烯酸的代謝產(chǎn)物,具有強(qiáng)大的肺循環(huán)系統(tǒng)和體循環(huán)系統(tǒng)的血管擴(kuò)張效應(yīng);通過抑制血管平滑肌的增生對血管重塑有逆轉(zhuǎn)作用;減輕血管內(nèi)皮的損傷;利于內(nèi)皮素21的清除;還具有抗血小板聚集的作用。有證據(jù)表明:它的相對缺乏可促使PAH發(fā)病。PAH患者體內(nèi)前列環(huán)素缺乏而血栓素則過多。最近證實:重度PAH患者,肺前列環(huán)素合酶的表達(dá)減少。5/22/202336分類靜脈用依前列醇;皮下注射用曲前列環(huán)素;吸入性依洛前列環(huán)素;口服貝洛前列環(huán)素。5/22/202337靜脈用依前列醇劑量:初始劑量一般極低(1~2ng/Kg/min),隨后依據(jù)藥物的副作用和患者的耐受性,以1~2ng/Kg/min的速度逐漸上調(diào)藥物劑量。許多患者似乎最終都能夠達(dá)到一個穩(wěn)態(tài)劑量,但由于個體差異很大,穩(wěn)態(tài)劑量的變化范圍也相應(yīng)很廣。5/22/202338療效和常規(guī)療法聯(lián)合應(yīng)用,依前列醇可以使IPAH患者的運動耐力(六分鐘步行距離)和血流動力學(xué)改善,生活質(zhì)量指數(shù)提高,平均肺動脈壓和平均肺血管阻力下降;同時還能夠改善硬皮病繼發(fā)肺動脈高壓患者的運動耐力和血流動力學(xué)狀態(tài)。5/22/202339副作用副作用:頭痛,面色潮紅,咀嚼開始時下頜疼痛,腹瀉,惡心,皰狀出血性皮疹和肌肉骨骼疼痛(主要累及下肢和雙足)。這些副作用似乎是劑量依賴性的,往往在藥物慎重減量時減弱或消失,而藥物過量使用時嚴(yán)重。與給藥途徑有關(guān)的并發(fā)癥:插管有關(guān)的感染(可能表現(xiàn)為穿刺部位局限性感染,脈管炎,蜂窩織炎或膿毒血癥),置管導(dǎo)致的靜脈血栓形成;血小板減少癥;腹水。中心靜脈置管偶爾可導(dǎo)致氣胸或血胸。5/22/202340注意由于插管導(dǎo)致血栓形成的額外危險性增加,長期靜脈應(yīng)用依前列醇的PAH患者,若沒有禁忌癥,需要合用抗凝治療。應(yīng)避免突然停止或無意中斷依前列醇的輸注,因為可能導(dǎo)致一部分患者的肺動脈高壓反彈,癥狀惡化甚至死亡。5/22/202341分類靜脈用依前列醇;皮下注射用曲前列環(huán)素;吸入性依洛前列環(huán)素;口服貝洛前列環(huán)素。5/22/202342皮下給藥的曲前列環(huán)素給藥途徑:最常選擇的注射部位是腹部皮下脂肪多的地方,但也可以選擇臀部或大腿外側(cè)以及上臂內(nèi)側(cè)。給藥裝置:Mini-Med泵,有尋呼機(jī)大小,比依前列醇給藥時應(yīng)用的CADD泵體積小;同時還配有專門的預(yù)裝預(yù)混藥物的注射器,患者只需將注射器直接放在泵上而不需要每天遵守?zé)o菌操作配制藥物。5/22/202343療效皮下給藥提高患者的運動耐力似乎是劑量依賴性的;改善呼吸困難-疲倦等級和呼吸困難評分;顯著改善患者的血流動力學(xué)參數(shù)如平均右心房壓力,平均肺動脈壓力,心臟指數(shù),肺血管阻力和混合性靜脈血氧飽和度。5/22/202344副作用常見副作用包括頭痛,腹瀉,面色潮紅,下頜疼痛和腳痛;需特別指出:給藥部位疼痛,常常表現(xiàn)為質(zhì)硬紅斑,偶爾疼痛程度劇烈,雖然曾應(yīng)用過多種方法試圖克服這種副作用,但沒有一種方法能夠始終奏效。5/22/202345分類靜脈用依前列醇;皮下注射用曲前列環(huán)素;吸入性依洛前列環(huán)素;口服貝洛前列環(huán)素。5/22/202346吸入性依洛前列環(huán)素-ILOPROST
VENTAVIS給藥途徑:可以靜脈,口服給藥或制成噴霧劑。給藥裝置:若使用Jetnebulizers裝置,每次吸入的時間大約是15分鐘;若使用超聲nebulizers,吸入時間則可縮短至5分鐘左右。5/22/202347療效可發(fā)揮比吸入性一氧化氮更加強(qiáng)大的血管舒張作用?;颊叨唐趦?nèi)吸入依洛前列h環(huán)素后,心功能、運動耐力(6分鐘步行距離平均增加148米)和肺循環(huán)的血流動力學(xué)均得到了改善。-AIR研究5/22/202348副作用耐受性良好,一些患者出現(xiàn)輕微咳嗽,輕度頭痛和下頜疼痛;最主要缺點就是作用時間較短,每天需要吸入6~9次,不方便患者使用。另外,藥物吸入30~90分鐘后,血流動力學(xué)效應(yīng)就消失。5/22/202349臨床應(yīng)用吸入性依洛前列環(huán)素是一種治療重度PAH安全,有效和耐受性良好的藥物。該藥目前在歐洲已被批準(zhǔn)用于心功能III級的IPAH患者。5/22/202350分類靜脈用依前列醇;皮下注射用曲前列環(huán)素;吸入性依洛前列環(huán)素;口服貝洛前列環(huán)素。5/22/202351療效IPAH患者治療后運動耐力提高,但其他基礎(chǔ)疾病繼發(fā)PAH的患者(結(jié)締組織病,先天性體-肺循環(huán)分流,門靜脈高壓和HIV感染等繼發(fā)的PAH患者)亞組治療后,運動耐力沒有明顯增加。5/22/202352副作用擴(kuò)張體循環(huán)血管導(dǎo)致的副作用常見,主要發(fā)生于初始給藥階段。5/22/202353臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用:日本已經(jīng)批準(zhǔn)用于PAH患者的治療;目前正在接受歐洲藥品監(jiān)督局(EMEA)的審核。5/22/202354針對PAH的特殊治療鈣離子通道拮抗劑(CCB)前列環(huán)素類藥物內(nèi)皮素受體拮抗劑磷酸二酯酶抑制劑一氧化氮和精氨酸聯(lián)合治療5/22/202355基本原理內(nèi)皮素-1是一種強(qiáng)大的血管收縮因子和平滑肌有絲分裂原,可引起血管緊張性增加和肺血管平滑肌增殖,并進(jìn)一步導(dǎo)致肺動脈高壓;PAH患者血漿和肺組織中內(nèi)皮素-1表達(dá)、產(chǎn)生增多,濃度增高,且上升的水平與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。5/22/202356基本原理已發(fā)現(xiàn)存在著兩種不同的內(nèi)皮素受體異構(gòu)體:ETA和ETB。ETA受體激活后可以促使血管收縮和血管平滑肌細(xì)胞增殖。相反,ETB受體則主要認(rèn)為對ET的清除起作用,尤其在肺血管床和腎血管床。ETB受體激活后還能引起血管舒張和NO的釋放。是同時阻滯ETA和ETB受體后對PAH的治療效果好,還是單獨阻滯ETA受體后治療的效果好,目前還存在著大量的爭議。5/22/202357
類型BosentanSitaxsentanAmbrisentan5/22/202358波司坦/Bosentan波司坦:可同時阻滯ETA和ETB受體的活性非肽類口服制劑療效:改善患者心肺循環(huán)的血流動力學(xué)和心功能分級,提高心臟指數(shù),降低肺血管阻力,平均肺動脈壓力,肺毛細(xì)血管楔壓和平均右房壓。5/22/2023592001年,Channick等報道了一個雙盲!隨機(jī)!安慰劑對照臨床試驗,試驗對象為32例肺動脈高壓患者(NYHA功能分級III2IV),隨機(jī)分為兩組分別服用波生坦或安慰劑,12周后,波生坦組和安慰劑組的運動耐力和血液動力學(xué)指標(biāo)產(chǎn)生了明顯的差異(前者的平均6分鐘步行距離增加了70米,而后者減少了6米,前者的肺動脈壓力/肺血管阻力/心輸出量均有改善。5/22/202360不良反應(yīng)肝臟轉(zhuǎn)氨酶增高:是一過性的和劑量依賴性的,但停藥或改變藥物的劑量后均恢復(fù)正常。美國食品和藥品管理局(FDA)要求接受該藥物治療的患者至少每月復(fù)查一次肝功能。貧血:通常程度輕微,患者應(yīng)該規(guī)律檢查血紅蛋白/紅細(xì)胞壓積。5/22/202361不良反應(yīng)潛在的致畸胎作用:應(yīng)用波司坦的育齡期婦女一定要嚴(yán)格避孕。該藥能夠降低激素避孕藥的有效性,所以建議患者最好選擇其他的一些避孕措施。睪丸萎縮和男性不育:對考慮生育的男性,在應(yīng)用這類藥物治療之前,要告知他們藥物在這方面的副作用。5/22/202362針對PAH的特殊治療鈣離子通道拮抗劑(CCB)前列環(huán)素類藥物內(nèi)皮素受體拮抗劑磷酸二酯酶抑制劑一氧化氮和精氨酸聯(lián)合治療5/22/202363基本原理血管平滑肌中3'-5'單磷酸鳥苷環(huán)化酶(cGMP)的含量在調(diào)節(jié)血管的緊張性,生長和結(jié)構(gòu)方面起著重要的作用。NO產(chǎn)生后,能直接激活可溶性鳥苷酸環(huán)化酶,增加cGMP的生成,cGMP能夠激活cGMP激酶,開放鉀離子通道,引起血管舒張。5/22/202364基本原理但cGMP由于磷酸二酯酶(PDEs)的快速降解,在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用的時間短暫,cGMP特異性PDEs(PDE5)在慢性肺動脈高壓時基因的表達(dá)和激活增加。cGMP特異性PDEs抑制劑(IV型,PDE5抑制劑)能夠增加肺動脈高壓模型的肺血管對內(nèi)源性或吸入性NO的敏感性。5/22/202365種類已發(fā)現(xiàn)幾種PDE5抑制劑:dipyridamole,E4021,zaprinast,DMPPO等,都能夠強(qiáng)烈舒張慢性和急性肺動脈高壓動物模型的肺動脈。5/22/202366Sildenafil/西地那非理化性質(zhì):一種強(qiáng)效且選擇性高的PDE5抑制劑,已經(jīng)被證實能夠安全有效的治療男性勃起功能障礙。重度慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的患者(CTEPH)接受治療后,PVR降低,心臟指數(shù)增加,6分鐘步行距離增加。與NO兩者應(yīng)用時能夠降低肺動脈楔壓,提高心臟指數(shù),并比單一用藥時更大程度的降低PVR,預(yù)防吸入性NO突然撤退引起的肺血管收縮反彈。臨床應(yīng)用:由于口服給藥方便,sildenafil尤其適合于長期治療PAH。副作用:如頭痛,鼻腔充血和視力障礙,癥狀輕微且發(fā)生率小。5/22/202367針對PAH的特殊治療鈣離子通道拮抗劑(CCB)前列環(huán)素類藥物內(nèi)皮素受體拮抗劑磷酸二酯酶抑制劑一氧化氮和精氨酸聯(lián)合治療5/22/202368基本原理一氧化氮有助于維持血管正常的功能和結(jié)構(gòu),是一種內(nèi)源性的血管擴(kuò)張劑:對新生兒肺循環(huán)的正常適應(yīng)性尤其重要,它生成減少可以導(dǎo)致新生兒肺動脈高壓的發(fā)生;對成人也繼續(xù)具有調(diào)節(jié)肺血管緊張性和結(jié)構(gòu)的作用。具有抗血小板活性,抗炎,抗氧化的作用,還能調(diào)節(jié)血管的生成,改變幾種血管生長因子和血管活性產(chǎn)物的表達(dá)以及活性。5/22/202369基本原理NO由NO合酶(NOS)產(chǎn)生,NOS有3種異構(gòu)體,存在于多種不同的細(xì)胞類型中。L-精氨酸是NOS的單一底物,對NO的生成十分必要。精氨酸缺乏時可伴有持續(xù)性新生兒肺動脈高壓(PPHN)。長期補(bǔ)充精氨酸的療效尚不明確。5/22/202370吸入性一氧化氮藥理學(xué)效應(yīng):新生兒肺動脈高壓(PPHN),先天性心臟病的患兒,術(shù)后肺動脈高壓,急性呼吸窘迫綜合癥,肺移植等在多種情況下,吸入性NO均能發(fā)揮強(qiáng)大的血管舒張作用,使PPHN患者獲益。臨床應(yīng)用:對于慢性PAH的患者,吸入性NO主要用于心導(dǎo)管檢查中進(jìn)行急性肺血管反應(yīng)性的測試或者快速穩(wěn)定癥狀惡化者的病情;長期吸入性NO治療PAH的經(jīng)驗還十分有限,這方面的研究尚未正式進(jìn)行過。5/22/202371補(bǔ)充精氨酸療法藥理學(xué)效應(yīng):有研究表明口服補(bǔ)充L-精氨酸可以改善PAH患者的血流動力學(xué)狀態(tài)和運動耐力,降低平均肺動脈壓力,肺血管阻力,體循環(huán)平均動脈壓力輕度下降,并且不伴有明顯的體循環(huán)低血壓。臨床應(yīng)用:盡管口服補(bǔ)充精氨酸療法的應(yīng)用越來越廣泛,目前尚不清楚該療法在短期療效的基礎(chǔ)上,是否還同時具有長期的療效,補(bǔ)充精氨酸可能帶來體內(nèi)聚胺濃度增加的副作用,而聚胺正是一種增殖前體。5/22/202372針對PAH的特殊治療鈣離子通道拮抗劑(CCB)前列環(huán)素類藥物內(nèi)皮素受體拮抗劑磷酸二酯酶抑制劑一氧化氮和精氨酸聯(lián)合治療5/22/202373聯(lián)合治療由于作用機(jī)制不同,藥物聯(lián)合應(yīng)用時可以發(fā)揮對治療的疊加作用,藥物聯(lián)合應(yīng)用不僅可以增強(qiáng)療效,還能夠降低每種藥物的使用劑量,從而降低毒副作用。5/22/202374總結(jié)性建議應(yīng)該對IPAH的患者應(yīng)用短效藥物如靜脈前列環(huán)素,腺苷或吸入性一氧化氮進(jìn)行急性血管反應(yīng)性測試。證據(jù)等級:充分;受益:肯定。由基礎(chǔ)疾病如硬皮病或者先天性心臟病繼發(fā)的PAH患者,應(yīng)該進(jìn)行急性血管反應(yīng)性測試。證據(jù)等級:專家觀點;受益:小/弱。5/22/202375總結(jié)性建議不合并右心功能衰竭且已證實能夠?qū)ρ軘U(kuò)張劑產(chǎn)生急性敏感性反應(yīng)(即肺動脈壓力至少降低10mmHg,并降至等于或少于35mmHg,不伴有心臟輸出量的下降)的IPAH患者,應(yīng)該考慮給予口服鈣離子通道拮抗劑進(jìn)行試驗性治療。證據(jù)等級:低;受益:肯定。5/22/202376總結(jié)性建議由于其他基礎(chǔ)疾病如硬皮病或先天性心臟病繼發(fā)PAH者,如果不存在右心功能衰竭且證實對血管擴(kuò)張劑能夠產(chǎn)生急性敏感性反應(yīng)(即肺動脈壓力至少降低10mmHg,并降至等于或少于35mmHg,不伴有心臟輸出量的下降),應(yīng)該考慮給予口服鈣離子通道拮抗劑的試驗性治療。證據(jù)等級:專家觀點;受益:中度。5/22/202377總結(jié)性建議對缺乏急性血管反應(yīng)性測試支持的PAH患者,不應(yīng)該僅僅憑借經(jīng)驗應(yīng)用鈣離子通道拮抗劑治療肺動脈高壓。
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 2023-2024學(xué)年天津市紅橋區(qū)高三(上)期末語文試卷
- 2023年天津市濱海新區(qū)高考語文三模試卷
- 2023年藥用粉碎機(jī)械項目融資計劃書
- 2023年抗結(jié)劑項目融資計劃書
- 《社會工作評估》課件
- 2023年婦科用藥項目籌資方案
- 熱工基礎(chǔ)習(xí)題庫含參考答案
- 養(yǎng)老院老人生命體征監(jiān)測制度
- 養(yǎng)老院老人健康飲食制度
- 《右腹股溝斜疝》課件
- 2022年公務(wù)員多省聯(lián)考《申論》真題(遼寧A卷)及答案解析
- 專題 與角度有關(guān)的計算問題(35題提分練)2024-2025學(xué)年七年級數(shù)學(xué)上冊同步課堂(北師大版2024)
- 小丑電影課件教學(xué)課件
- 浙江省紹興市2025屆高三上學(xué)期一模地理試題 含解析
- 廣發(fā)銀行廣告合同
- 安全與急救學(xué)習(xí)通超星期末考試答案章節(jié)答案2024年
- 電動車棚消防應(yīng)急預(yù)案
- 金屬冶煉知識培訓(xùn)
- 2024-2025學(xué)年度廣東省春季高考英語模擬試卷(解析版) - 副本
- 商會內(nèi)部管理制度
- 2024年物業(yè)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書范本格式
評論
0/150
提交評論