臨床醫(yī)師路徑實施方法

臨床醫(yī)師路徑實施方法第一頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/231一.臨床路徑的產(chǎn)生第二頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/23220世紀60年代初，美國人均醫(yī)療費用為80美元，七十年代開始，醫(yī)療費用急劇上漲，到了80年代末，人均醫(yī)療費用上漲到1710美元，增加了20多倍。

第三頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/233美國政府為了遏制醫(yī)療費用不斷上漲的趨勢，提高衛(wèi)生資源的有效利用率，以法律的形式，從１９８３年開始實行了以疾病診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制(簡稱：DRG—PPS)，對疾病費用控制發(fā)揮了重大作用。（但該方法未考慮疾病病情的嚴重程度和病人的醫(yī)療差異性，使醫(yī)院顧慮危重病人的費用超標(biāo)，影響危重病人的收治。）

第四頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/234將傳統(tǒng)的回顧性付費(Petrospectivepayment)改變?yōu)榍罢靶愿顿M（定額或包干）(Prospectivereimbursement)，即：同一病種患者在接受醫(yī)療服務(wù)時均按同一標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費用。如果醫(yī)院能使提供的實際服務(wù)費用低于DRG—PPS的標(biāo)準(zhǔn)費用，醫(yī)院就能從中獲得盈利，否則，就會虧損。

第五頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/235在這種情況下，為了生存，各醫(yī)院必須去探索低于DRGs—PPS標(biāo)準(zhǔn)費用的服務(wù)方法和模式。1990年，美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院(BostunNewEnglandMedicalCenterHospita1，NEMC)選擇了DRG中的部分病種，在患者住院期間，按照預(yù)定的既可縮短平均住院日和降低費用，又可達到預(yù)期治療效果的醫(yī)療護理計劃治療病人。

第六頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/236

該模式提出后受到了美國醫(yī)學(xué)界的高度重視，并逐步得以廣泛應(yīng)用。此后，人們將此種單病種質(zhì)量和成本管理的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式稱之為——臨床路徑。

（Clinical

Pathways）

第七頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/237二.臨床路徑的定義第八頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/238是醫(yī)院里的一組人員，包括管理決策者、醫(yī)師、護理人員及其他醫(yī)療有關(guān)的人員，共同針對某一病種的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護理所制定的一個有嚴格工作順序、有準(zhǔn)確時間要求的照顧計劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量。第九頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/239是針對某種疾?。ɑ蚴中g(shù)），以時間為橫軸，以入院指導(dǎo)、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導(dǎo)、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，制定標(biāo)準(zhǔn)化治療護理流程（臨床路徑表）。其功能是運用圖表的形式來提供有時間的、有序的、有效的照顧，以控制質(zhì)量和經(jīng)費，是一種跨學(xué)科的、綜合的整體醫(yī)療護理工作模式。

第十頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2310是一種設(shè)計好的多專業(yè)合作的標(biāo)準(zhǔn)計劃。在具體運作中，是運用圖表的形式來表述所提供的服務(wù)項目、服務(wù)步驟和服務(wù)時間的要求，以及要達到的預(yù)期服務(wù)結(jié)果。是一個多種專業(yè)人員合作的，以提高醫(yī)療護理服務(wù)品質(zhì)與有效控制服務(wù)經(jīng)費的工作方法。

第十一頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2311是醫(yī)療管理者用來控制醫(yī)療成本及改善醫(yī)療質(zhì)量的方法之一。臨床路徑希望找出最有成本效益的治療模式，而達到過去一樣的治療效果，甚至比過去更好的醫(yī)療質(zhì)量。最有成本效益的治療模式，就是最短的住院日數(shù)，在一定時間內(nèi)不會因同一種疾病再次住院，而且是大部份的醫(yī)師都可以接受的治療方法。

第十二頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2312臨床路徑是個多專業(yè)協(xié)作的醫(yī)療護理標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)計劃，它能以具體的、有預(yù)期結(jié)果的每日工作，來實現(xiàn)“高效率、高品質(zhì)”和“減少醫(yī)療經(jīng)費、合理運用資源”的目標(biāo)。

——吳袁劍云.《臨床路經(jīng)實施手冊》前言第十三頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2313臨床路徑的工作方法和內(nèi)容，和“護理程序”、“護理計劃”類似。初期的臨床路徑側(cè)重于護理的干預(yù)和技術(shù)，參加人員為臨床護理師及護理人員。近年發(fā)展到多學(xué)科間合作和整體服務(wù)質(zhì)量的控制，包括醫(yī)師、護理人員及醫(yī)院有關(guān)人員的參與。第十四頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2314近些年來，臨床路徑在美國、歐洲以及部分亞洲國家和地區(qū)，如英國、日本、新加坡、澳大利亞、香港、臺灣的醫(yī)院中得到廣泛應(yīng)用，尤其是美國，至今已有60％的醫(yī)院應(yīng)用了臨床路徑。1998年，華西醫(yī)院試行，現(xiàn)開展6個科室，33個病種/手術(shù)。第十五頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2315隨著臨床路徑研究的不斷深入，其應(yīng)用也逐漸廣泛、普遍，臨床路徑研究和實施的范疇也不再像開始那樣只限于外科手術(shù)病人，而是從急性病向慢性病，從外科向內(nèi)科，從一期醫(yī)療服務(wù)向二、三期醫(yī)療服務(wù)擴展。當(dāng)前，臨床路徑多選擇適用于常見病和多發(fā)病的病種。第十六頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2316三.推行臨床路徑的意義

第十七頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2317界定標(biāo)準(zhǔn)住院日，縮短平均住院日；減少治療上不必要的差異；降低醫(yī)療成本，合理支付醫(yī)療費用；根據(jù)病情需要合理安排時間和費用。規(guī)范診療護理手段，使患者得到最佳方案的治療護理照顧；培養(yǎng)護士的自律性，加強醫(yī)護合作；第十八頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2318提高工作效率，減少工作量；通過變異分析，促進質(zhì)量持續(xù)改進；患者及家屬預(yù)知所接受的照顧，主動參與治療護理；促使患者滿意度上升，保險機構(gòu)的支持，提高醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益。

第十九頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2319?現(xiàn)行醫(yī)生診治

和臨床路徑的差異第二十頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2320現(xiàn)行的臨床診治是每一位醫(yī)生都按照自己的診治思維，提出對病人的診治方案，結(jié)果是產(chǎn)生不同的醫(yī)療效果。如要檢查其醫(yī)療質(zhì)量，則需通過醫(yī)院的質(zhì)量控制組織審核。結(jié)果一定是難以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各人說各人的理，誰都不服誰，則醫(yī)療質(zhì)量難能有所進步。第二十一頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2321醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人甲診治方案乙診治方案丙診治方案醫(yī)院質(zhì)控組織現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異第二十二頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2322臨床路徑是經(jīng)一組人員，即通過大家的協(xié)調(diào)，訂出一個標(biāo)準(zhǔn)路徑。要求大家都依此標(biāo)準(zhǔn)路經(jīng)來進行診治，產(chǎn)生一種效果。再通過醫(yī)院的質(zhì)量控制組織，按照標(biāo)準(zhǔn)路經(jīng)審核效果，分析執(zhí)行中所發(fā)生的異常情況，并不斷持續(xù)修正改進臨床路徑。由于標(biāo)準(zhǔn)唯一，所以大家研討有依據(jù)，共同完善標(biāo)準(zhǔn)，則醫(yī)療質(zhì)量容易提升。第二十三頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2323現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑方案醫(yī)院質(zhì)控組織第二十四頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2324施行臨床路徑的目的，主要是想由病人治療的結(jié)果來分析及評估治療的方法，希望依據(jù)每天對于病人的觀察與記錄，找出一種最適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，而這種治療方法是可以減少醫(yī)療費用，又可以維持或改進醫(yī)療質(zhì)量的治療模式，并且是大部份病人可以接受的。第二十五頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2325隨著醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深入，醫(yī)療市場的競爭日趨激烈。針對我院而言，主要是醫(yī)療質(zhì)量方面和醫(yī)療價格的競爭。同時，對醫(yī)療質(zhì)量和費用的監(jiān)控管理也是當(dāng)前醫(yī)療保險機構(gòu)非常關(guān)注的一項重要工作，迫切需要能對疾病治療質(zhì)量和費用實現(xiàn)有效的科學(xué)管理和監(jiān)控的方法和手段。第二十六頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2326因此，除國家宏觀政策的管理控制外，還必須從規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療消耗入手，建立醫(yī)療保險與定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療質(zhì)量和費用的雙向科學(xué)監(jiān)控管理。使醫(yī)保部門能科學(xué)化標(biāo)準(zhǔn)化的對醫(yī)療費用進行監(jiān)管和控制；使定點醫(yī)療機能增強對醫(yī)療質(zhì)量和費用的自我監(jiān)控管理，以科學(xué)的有效的手段來規(guī)范醫(yī)療行為，控制和降低醫(yī)療費用，使參保人群受益。第二十七頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2327如何進一步加強我院醫(yī)療質(zhì)量管理，如何更好地為社會提供價廉質(zhì)高的醫(yī)療服務(wù)，讓醫(yī)療保險，尤其是工傷醫(yī)療保險機構(gòu)和患者理解滿意，讓我院獲得最佳經(jīng)營效果，是當(dāng)前我院急需關(guān)注的重要課題。第二十八頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2328為了更好地滿足“用較低廉的費用提供較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的要求，貫徹我院“經(jīng)營上有好效益”方針，面對工傷醫(yī)療保險實行塵肺病種前瞻性付費政策，我院必須首先探討推行塵肺病種的臨床路經(jīng)，進一步完善診療過程標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范診療行為，促進醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的提高和成本費用的合理下降。

第二十九頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2329四.推行臨床路徑的工作要求第三十頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2330加強溝通交流在對臨床路徑的研討、設(shè)計、執(zhí)行、填表、書寫、討論、評價、說明等過程中，要加強醫(yī)務(wù)人員之間和醫(yī)患之間的溝通，交流情況，統(tǒng)一認識，達到預(yù)期的結(jié)果。第三十一頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2331注意情況變化在臨床路徑的研討、確定、運作過程中，要注意住院天數(shù)、醫(yī)療費用額度、醫(yī)療成本項目、預(yù)期效果等出現(xiàn)的問題或偏差。要留心和用心，詳細記錄和分析差異情況，不斷改進路徑標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量。第三十二頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2332明確思想認識臨床路徑不是要限制醫(yī)生的治療行為，而是要以一個平均大家可以接受的醫(yī)療行為模式來提醒醫(yī)生減少或杜絕不必要的醫(yī)療浪費，和消耗，同時提高醫(yī)療的質(zhì)量和安全性。第三十三頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2333五.臨床路徑的其他內(nèi)容第三十四頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2334臨床路徑的病種選擇：

高容量、高費用、治療護理有模式可循、變異少、病源充足、治療效果和住院日較明確、醫(yī)保已經(jīng)和即將定額付費的疾病或手術(shù)。第三十五頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2335塵肺選擇臨床路徑的適宜性：高容量——占我院住院床位的50%以上。高費用——月人均醫(yī)療費用4000元左右。治療護理有模式可循——多年形成的規(guī)律。變異少——疾病及合并癥相對明確。病源充足——僅x礦塵肺患者達800人。治療效果和住院日較明確——效果肯定，短期住院少，長期住院多。醫(yī)保已經(jīng)和即將定額付費的疾病或手術(shù)——已經(jīng)實行月均床位醫(yī)療費用定額。第三十六頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2336

設(shè)計臨床路徑表可包括以下內(nèi)容評估，包括醫(yī)療、護理、麻醉評估和會診；檢查和化驗；醫(yī)療措施；治療和護理；第三十七頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2337活動；飲食；病情監(jiān)測；宣教；出院計劃；治療護理結(jié)果等內(nèi)容。第三十八頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2338

實施臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化程序包括：醫(yī)生執(zhí)行醫(yī)療程序：對病人進行全面體檢，開化驗檢查單，即收集資料；做出醫(yī)療診斷；開醫(yī)囑（依據(jù)臨床路徑表）；執(zhí)行部分醫(yī)囑如手術(shù)、特殊治療等；醫(yī)療評價。第三十九頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2339護士執(zhí)行護理程序護理評估；護理診斷；制定護理計劃；實施護理計劃；護理評價。

第四十頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2340六.我院推行臨床路徑的實施安排第四十一頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2341實施臨床路徑一般要經(jīng)歷準(zhǔn)備階段、制定路徑、實施路徑、改進路徑、監(jiān)側(cè)及評價五個階段，后四個階段根據(jù)PDCA的原理循環(huán)往復(fù)，不斷改進，逐步使臨床路徑的內(nèi)容更全面，項目更合理，更符合臨床科室的工作和成本實際。第四十二頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2342組長：執(zhí)行組長：成員:1.成立專題工作領(lǐng)導(dǎo)組：第四十三頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2343第一組組長：成員：院領(lǐng)導(dǎo)參加人：2.設(shè)立四個設(shè)計和實施工作小組：第四十四頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2344在實施臨床路徑前，對各自主管科室的醫(yī)務(wù)人員進行宣傳教育。宣傳臨床路徑對于提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本費用、提高醫(yī)院經(jīng)營效益、以及提高醫(yī)院競爭力的重要意義和作用。在溝通、理解的基礎(chǔ)上，使本科室醫(yī)務(wù)人員均能明確各自的職責(zé)，取得目標(biāo)上的一致，從而為實施臨床路徑做好思想上的準(zhǔn)備。3.專題工作領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)及工作步驟第四十五頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2345對塵肺病種進行客觀、全面的分析論證，進行臨床路徑設(shè)計。各設(shè)計實施工作小組要結(jié)合所負責(zé)塵肺病種的病情、診療現(xiàn)狀、去年和今年發(fā)生費用額度、預(yù)計包干費用標(biāo)準(zhǔn)等具體情況加以分析檢查，明確診療環(huán)節(jié)上的處理改進目標(biāo)，研討設(shè)計合理的執(zhí)行實施計劃。3.專題工作領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)及工作步驟第四十六頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/23465月21——23日對各自主管科室的醫(yī)務(wù)人員進行宣傳教育。5月26——30日分析研討設(shè)計確定塵肺病種臨床路徑。6月1日開始進入試行臨床路徑階段。今年底至明年初根據(jù)我院運行情況及醫(yī)療保險政策費用等變化情況，全過程進行監(jiān)側(cè)、評價及改進路徑。4.時間等要求第四十七頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2347七.思考和注意事項第四十八頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2348?在分析塵肺病診療過程和制定臨床路徑時，要充分考慮塵肺病的病例分型。第四十九頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2349什么是病例分型

病人一次住院的全部醫(yī)療過程形成一個病例。每個病例可歸屬于一個病種，但同屬于一個病種的病例的病情可有很大的差別，其醫(yī)療行為，醫(yī)療費用的差別也可能很大。于是，根據(jù)住院病人的病情和醫(yī)療行為的特征的不同，對病例分出不同的類型。第五十頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2350塵肺病例分型的探討

分型分析A型普通型B型急發(fā)型C型急重型病癥合并癥肺氣腫等長期緩解肺心病等反復(fù)發(fā)作心衰感染重危重搶救醫(yī)療處理一般緊急搶救平均住院長期相對短相對短醫(yī)療費用低中高第五十一頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2351病例分型改變了對病種粗放的分析，實現(xiàn)了按病情因素分型，能科學(xué)的對費用消耗是否合理及醫(yī)療質(zhì)量的水平評價。由于病情的不同，對醫(yī)療行為的要求不同，產(chǎn)生的費用差距也很大。若不對病例的病情具體分型，就不能實現(xiàn)病種費用的科學(xué)化標(biāo)準(zhǔn)化管理。第五十二頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2352?在分析塵肺病診療過程中，要注意北京市《塵肺病入、出院標(biāo)準(zhǔn)》的對應(yīng)性和適應(yīng)性。?按病情輕重（含合并癥）確定不同路徑；?按合并癥確定不同路徑；?按治療期、緩解期（天數(shù)）確定不同路徑；?按個體差異性等。第五十三頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2353?在制定臨床路徑時，要考慮到病情、包干費用標(biāo)準(zhǔn)、藥品及非藥品比例、合理氧氣治療時間等。如：病情費用標(biāo)準(zhǔn)藥品檢查治療氧氣其它治療期4500元/月2000元500元1200元800元緩解期2100元/月500元300元500元800元第五十四頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2354?在制定和實施臨床路徑時，要考慮到病情、住院期限、預(yù)期費用支出總額度、藥品、氧氣、檢查治療等所占金額等因素。病情住院期限預(yù)期總費用藥品氧氣檢查其它治療期重3-7天280元/天100元100元30元50元緩解期輕23-27天110元/天30元40元10元30元第五十五頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2355?在實施臨床路徑時，要考慮到每床位與人次、人次與住院天數(shù)、人次與住院費用、病情與預(yù)期費用等因素。月均人次住院天數(shù)月均住院費用病情重費用病情輕費用1302900元超.少適中2151450元超.多不夠第五十六頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2356?在設(shè)計和實施臨床路徑時，要考慮到合理治療、合理檢查、合理用藥、合理成本等關(guān)系。達到既保證醫(yī)療，又保證合理成本目標(biāo)。第五十七頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2357醫(yī)療和成本的合理性普通A型藥品氧氣檢查床位月均醫(yī)療費用500元500元300元800元2100元成本400元80%50元10%90元30%80元10%620元毛利潤100元450元210元720元1480元第五十八頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2358病例與床位比例的合理性普通A型占床率（100張）月均床位毛利潤1480元（總毛利14.8萬元）評價90張90%月總毛利潤13.32萬元☆☆☆80張80%月總毛利潤11.84萬元☆☆60張60%月總毛利潤8.88萬元☆第五十九頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2359?在設(shè)計和實施臨床路徑時，要針對塵肺病例分型和我院情況，按照既保證醫(yī)療，又保證合理成本的原則，設(shè)計和運用好“塵肺臨床路徑表”（醫(yī)囑表）、“塵肺臨床路徑差異表”。第六十頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2360臨床路徑表是為塵肺的病情監(jiān)測、治療、用藥等設(shè)計的醫(yī)療護理指導(dǎo)書，也是依據(jù)我院塵肺病例不同類型制定的基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，以便于醫(yī)生護理的執(zhí)行和登記。從病人住院開始，臨床路徑表就附在病歷上，指導(dǎo)病人的檢查及治療措施，一直到病人出院才將臨床路徑表收回。第六十一頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期四2023/5/2361病情監(jiān)測肺功能肺功能即刻天周復(fù)查病情評估ⅡⅢⅡⅢ心功能心電監(jiān)測即刻天周復(fù)查ⅡⅢⅡⅢ心電圖/心功能即刻天周復(fù)查正常異常正常異常感染血常規(guī)即刻天周復(fù)查正常異常正常異常胸片即刻天周復(fù)查正常