事故致因理論

事故致因理論第一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五第一節(jié)能量與危險源一、生產(chǎn)與事故1.生產(chǎn)活動與事故

1）生產(chǎn)活動過程就是系統(tǒng)能量傳遞、轉換與做功的過程。

生產(chǎn)活動的兩種結果：成功、失敗

2）生產(chǎn)活動規(guī)模越來越大，輸入的能量越大，可能的傷害和損失就越大。第二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五第一節(jié)能量與危險源一、生產(chǎn)與事故2.技術進步與事故

1）提高生產(chǎn)，推動了生產(chǎn)發(fā)展和社會進步。

生產(chǎn)活動的兩種結果：成功、失敗

2）新技術應用中又往往會帶來一些意想不到的事故。如蒸汽機（鍋爐）、電、火藥。

3）所以：有效控制能量和新設施設備事故預防是安全工作要考慮的重點。第三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五第一節(jié)能量與危險源二、事故是能量生逸散失控的結果生產(chǎn)中能量無處不在，無時不在：

1）當人的活動處于非正常狀態(tài)時：

2）當機器工具設施設備材料動力及環(huán)境物質(zhì)等由于本身的缺陷或外因引起非正常運轉時：

3）生產(chǎn)活動中經(jīng)常遇到的各種能量形式有：第四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五第一節(jié)能量與危險源二、事故是能量生逸散失控的結果生產(chǎn)中能量無處不在，無時不在：

……

3）生產(chǎn)活動中經(jīng)常遇到的各種能量形式有：機械能；電能；熱能；化學物質(zhì)；輻射人體的能量交換

4）事故與能量生產(chǎn)過程==能量交換過程；生產(chǎn)事故==能量失控事故控制==能量控制控制對象：人；機器工具設施設備材料動力及環(huán)境物質(zhì)第五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五第一節(jié)能量與危險源三、能量逸散失控造成傷害的形式與過程1.能量逸散失控導致傷害事故：2.能量逸散失控和能量轉換共同作用導致事故四、影響因素：接觸能量大小接觸能量的時間與頻次能量集中程度；接觸能量的部位。五、能量與危險源第六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五第二節(jié)能量逸散失控的原因一、能量逸散的原因分析只有弄清導致能量逸散失控的原因，才能抓住事故的本質(zhì)和主要矛盾，才能有效地控制事故：能量傳遞轉換過程中：能量-----觸發(fā)------隱患-----觸發(fā)------事故1.由于某些因素造成逸散失控；2.能量逸散失控后成為危險狀態(tài)；3.危險狀態(tài)又經(jīng)過某些因素的觸發(fā)導致事故發(fā)生。第七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五第二節(jié)能量逸散失控的原因二、觸發(fā)因素與事故隱患1.生產(chǎn)過程需要采取限制和屏蔽措施控制能量逸散，即控制危險源：2.實際過程中，各種觸發(fā)因素可能導致這些控制措施失效，進而轉化為事故。3.引起能量因素失控轉化為事故的觸發(fā)因素成為事故隱患事故隱患的種類：人，物，環(huán)、管；人、機、環(huán)境匹配上的缺陷，叫直接隱患；管理缺陷叫間接隱患。三、危險源與事故隱患第八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五危險源危險源的存在是危險、有害因素產(chǎn)生的根源。第一類危險源

是指系統(tǒng)中存在的、可能發(fā)生意外釋放的能量或危險物質(zhì)，這是事故發(fā)生的前提，決定事故后果的嚴重程度。第二類危險源

是指導致約束、限制能量措施失效或破壞的各種因素，主要指人、物和環(huán)境，這是第一類危險源導致事故的必要條件，決定事故發(fā)生的可能性大小。第九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五第三節(jié)事故發(fā)生的原理一、事故隱患的形成事故隱患是措施失效，是事故的觸發(fā)因素，只要將導致失效的因素消除就可以保證其不至于失控而導致事故。導致措施失效的原因有哪些：設計缺陷、制造缺陷、使用缺陷、事故隱患設計缺陷制造缺陷使用缺陷事故隱患選材不當使用條件預計錯誤強度預計不準結構缺陷超負荷使用環(huán)境不良操作錯誤維修檢查不周加工方法缺陷使用材料缺陷安裝配合缺陷事故隱患的形成過程第十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五第三節(jié)事故發(fā)生的原理二、事故因果連鎖關系1.可能造成能量逸散失控的事故隱患可以歸納為：人的物的環(huán)境的管理的2.因果連鎖理論：第十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五管理失誤物不安全狀態(tài)人不安全行為事故隱患能量或危險物質(zhì)逸散失控環(huán)境人不安全條件事故圖2-3事故因果連鎖關系模型第十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五一事故的基本概念1.事故

人們在實現(xiàn)其目的的行動過程中，突然發(fā)生了與人的意志相違背的，迫使其有目的的行動暫時或永久停止的事件。

事故的范疇十分廣泛，它包含:生產(chǎn)事故和非生產(chǎn)事故。

安全系統(tǒng)工程第十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五一事故的基本概念2.生產(chǎn)事故

生產(chǎn)事故是指：企業(yè)在生產(chǎn)過程中突然發(fā)生的傷害人體，損失財物，影響生產(chǎn)正常進行的意外事件。

生產(chǎn)事故的分類方法很多：按事故后果的對象分為：設備事故，傷亡事故，未遂事故；實際應用中應用最多的則是按照493號令的標準進行分類。

安全系統(tǒng)工程第十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五二傷亡事故的特征1.事故的因果性

必然引起別的現(xiàn)象的事件就是原因；而由原因所以前的別的現(xiàn)象就是結果。事故是相互聯(lián)系的許多原因的結果。這種相互依存與制約的關系就是因果關系。事故的因果性啟發(fā)我們：在制定預防措施時，應該盡最大努力掌握造成事故的直接和間接原因，升入剖析其根源，以防止事故的發(fā)生。

安全系統(tǒng)工程第十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五二傷亡事故的特征2.事故的偶然性

從本質(zhì)上講，事故是一個隨機事件，即在一定的生產(chǎn)條件下，事故有可能發(fā)生，也有可能不發(fā)生。事故的偶然性是客觀存在的，但更重要的是，其偶然性的背后卻存在著必然的規(guī)律性。在安全生產(chǎn)管理中就是要善于從偶然性中找出其必然性，認識事故發(fā)生的規(guī)律，及時地把事故消滅在萌芽之中，所以說，在安全生產(chǎn)管理中，認識事故的規(guī)律是很重要的。

安全系統(tǒng)工程第十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五二傷亡事故的特征3.事故的潛在性和預測性

事故的發(fā)生是不能脫離時間而存在的，在作業(yè)發(fā)生的整過時間內(nèi)，不安全隱患是客觀存在的，如果條件成熟就會顯現(xiàn)而導致事故，否則就暫時不與顯現(xiàn)----任何活動中都存在發(fā)生事故的可能，這就是事故的潛伏性。事故的潛在性啟示我們，必須注意事故潛在的危險。同時，對潛在事故的預測也是非常重要的。所謂預測，就是根據(jù)以往的經(jīng)驗和知識，建立預測模型，通過對預測模型的技術，得知事故潛在的危險性。安全系統(tǒng)工程第十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五三事故法則所謂事故法則，常稱為300：29：1法則，是由美國一位安全工程師亨瑞齊氏于1973年對55萬起事故統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)的一個統(tǒng)計規(guī)律。。

安全系統(tǒng)工程300（無傷）29（輕傷）1（死亡）事故三角形示意圖事故法則在防止事故發(fā)生具有重要的意義---人們要想清除1：29的傷亡事故，就得使包含300的無傷亡事故的事故都不發(fā)生。

第十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五四事故構成及其分類

工傷事故包括：傷害部位，傷害種類，傷害程度。

1.傷害部位顱腦，面頜部，眼部，鼻，耳，口，頸部，胸部，腹部，腰部，脊柱，上肢，腕及手，下肢，踝及腳。

2.傷害程度我國分為：死亡事故，重傷事故和輕傷事故。安全系統(tǒng)工程第十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五傷害類別：

（1）參照國家標準《企業(yè)職工傷亡事故分類》GB6441-86將危險因素分為20類。物體打擊、車輛傷害、機械傷害、起重傷害、觸電、淹溺、灼燙、火災、高處墜落、坍塌、冒頂片幫、透水、放炮、火藥爆炸、瓦斯爆炸、鍋爐爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒窒息、其它傷害。記?。〉诙?，共五十二頁，編輯于2023年，星期五2.2事故致因理論簡介

一基本概念

1.事故

生產(chǎn)事故是指：企業(yè)在生產(chǎn)過程中突然發(fā)生的傷害人體，損失財物，影響生產(chǎn)正常進行的意外事件。

安全系統(tǒng)工程第二十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五引發(fā)事故的四個基本要素人的不安全行為環(huán)境的不安全條件物的不安全狀態(tài)管理缺陷事故事故致因理論第二十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五2、事故的成因事故發(fā)生實際上是從：事故起因（成因）事故爆發(fā)事故補救事故后果等一系列事件的連鎖反應結果。事故的爆發(fā)是由一系列因素造成的，沒有事故的起因，就不會爆發(fā)事故。因此，要預防事故的發(fā)生，就必須研究事故的成因。第二十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五2.2事故致因理論簡介

3.事故的模式

事故模式是指：用于闡明事故的成因，始末過程和后果的模型。事故模式對于人們認識事故的本質(zhì)，指導事故調(diào)查，事故分析，事故預防及事故處理都有著重要的作用，所以必須加以研究。目前國內(nèi)外提出的事故模型有很多，各種模型都有自己的特點，下面我們對幾種常見的模型進行一個介紹。

安全系統(tǒng)工程第二十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五一、事故頻發(fā)傾向論（AccidentProne）1919年，英國的格林伍德和伍茲●事故頻發(fā)傾向：事故頻發(fā)傾向（AccidentProneness）是指個別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個人的內(nèi)在傾向。●事故遭遇傾向：事故遭遇傾向（AccidentLiability）是指某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。第二十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五2.2事故致因理論簡介

二人為失誤論

人為失誤論認為：一切事故都是由于人的失誤造成的，如工人的違章，管理上的失誤等。該類模式特點在于:對事故的分析，處理和采取對策是，十分強調(diào)人的作用。人為失誤模型中，目前常用的有兩種：人為失誤為主因的模型管理失誤為主因的模型

安全系統(tǒng)工程第二十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五2.2事故致因理論簡介

二人為失誤論

1.人為失誤為主因的模型人為失誤為主因的模型如圖2-2所示P14。該模型表明：工人在生產(chǎn)過程中，各種刺激不斷出現(xiàn)，如果工人響應的動作不失誤，則不會發(fā)生事故，又重新接受新的刺激和干擾。如果響應失誤，就要看是否導致危險，如果無危險，則出現(xiàn)未遂事件，如果危險，則要看運氣-機遇，若機遇好，則成為未遂事故，否則就會出現(xiàn)傷亡事故。該模型的局限：不能體現(xiàn)非人為因素，也不能解釋人為什么會出現(xiàn)失誤。

安全系統(tǒng)工程第二十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五2.2事故致因理論簡介

二人為失誤論

2.管理失誤為主因的模型管理失誤為主因的模型如圖2-3所示P14。該模型認為：事故之所以會發(fā)生，是因為客觀上存在不安全因素及眾多的社會因素和不利的環(huán)境條件。該理論認為，人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是造成事故的主要原因。但是，造成“人的不安全行為—物的不安全狀態(tài)”的背后往往是由于“管理上的失誤”所造成的?；谶@一觀點，作者認為“管理失誤”是事故發(fā)生的本質(zhì)原因。該模型表明：要想事故不發(fā)生，則應杜絕“不安全狀態(tài)”。“管理失誤”和“人的不安全行為”的發(fā)生。安全系統(tǒng)工程第二十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五海因里?！豆I(yè)事故預防》（IndustrialAccidentPrevention）●海因里希事故因果連鎖概念●事故因果連鎖包括：事故的基本原因、事故的間接原因、事故的直接原因、事故、事故后果?！窈Ｒ蚶锵Ｒ蚬B鎖模型2.2事故致因理論簡介

三、因果連鎖論（骨牌論）

第二十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五遺傳環(huán)境人的缺點不安全行為事故傷亡不安全狀態(tài)海因里希事故因果連鎖論第三十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五管理失誤不安全狀態(tài)不安全行為起因物加害物行為人事故物人第三十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五四、能量意外釋放論●

1961年吉布森、1966年哈登首先提出●能量意外釋放理論：事故是一種不正常的或不希望的能量釋放，各種形式的能量是構成傷害的直接原因?！衲芰坑^點的事故因果連鎖調(diào)查傷亡事故原因發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)傷亡事故都是因為過量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的危險物質(zhì)的意外釋放引起的，并且這種過量能量或危險物質(zhì)的釋放都是由于人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)造成。第三十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五五、系統(tǒng)安全（1）系統(tǒng)安全的基本概念●系統(tǒng):是由相互作用，相互依存的若干元素組成具有特定功能的有機整體?！裣到y(tǒng)的基本特征:整體性、層次性、目的性、適應性。●系統(tǒng)安全:是在系統(tǒng)壽命其間內(nèi)，應用系統(tǒng)安全工程和管理方法,辯識系統(tǒng)中的危險源，并采取控制措施使其危險性最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能，時間和成本范圍內(nèi)達到最佳的安全程度。第三十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五（2）系統(tǒng)安全的基本觀點●系統(tǒng)安全包括的創(chuàng)新的安全觀念●沒有絕對安全●安全工作貫穿于系統(tǒng)的整個壽命其間●危險源及危險性●不可靠是不安全的原因第三十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五（3）系統(tǒng)安全包括的內(nèi)容：危險源辨識危險性評價危險源控制危險源辨識、評價與控制的實施第三十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五1．事故發(fā)生的直接原因在引發(fā)事故的各種原因中，根據(jù)導致事故的關聯(lián)程度不同，可將事故原因分為直接原因和間接原因。事故的直接原因是指人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和環(huán)境的不安全條件。這些人、物、環(huán)境因素構成了生產(chǎn)中的危險因素。直接原因在時間上最接近事故發(fā)生的原因，它可分為三類：第三十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五直接原因的分類：（1）物的原因：是指由于設備不良所引起的，也稱為物的不安全狀態(tài)。所謂物的不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的不安全的物體條件或物質(zhì)條件。常見的物不安全狀態(tài)有：①設備和裝置的結構不良，強度不夠，零部件磨損和老化；②工作環(huán)境面積偏小或工作場所有其他缺陷；③物質(zhì)的堆放和整理不當；④外部的、自然的不安全狀態(tài)，危險物與有害物的存在；⑤安全防護裝置失靈；⑥勞動保護用具和服裝缺乏或有缺陷；⑦作業(yè)方法不安全。第三十七頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五（2）環(huán)境原因：指由于環(huán)境不良所引起的。如工作環(huán)境照明、濕度、噪聲、振動、顏色和通風等條件不良。（3）人的原因：是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規(guī)則和安全操作原則，使事故有可能或有機會發(fā)生的行為。如忽視和違反安全規(guī)程的行為、誤動作、不注意、疲勞、身體有缺陷等。第三十八頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五

2．事故發(fā)生的間接原因

間接原因指引起事故原因的原因。主要是管理缺陷，即管理失誤和管理責任。間接原因主要有：（1）技術上的原因。例如：主要裝置、機械、建筑的設計存在問題；機械裝備的布置，工廠地面、室內(nèi)照明以及通風、機械工具的設計和保養(yǎng)，危險場所的防護設備及警報設備，防護用具的維護和配備等所存在的技術缺陷。第三十九頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五（2）教育的原因：包括：與安全有關的知識和經(jīng)驗不足，對作業(yè)過程中的危險性及其安全運行方法無知、輕視，不理解，訓練不足，壞習慣及沒有經(jīng)驗等。（3）身體的原因：包括：身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞，酗酒等。（4）精神的原因：包括：安全意識不強，怠慢、反抗、不滿等不良態(tài)度，焦躁、緊張、恐怖、不和等精神狀況，偏狹、固執(zhí)等性格缺陷。第四十頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五（5）管理原因：包括：①企業(yè)主要領導人對安全的責任心不強；②作業(yè)標準不明確，沒有安全操作規(guī)程或規(guī)程不健全；③缺乏檢查保養(yǎng)制度，對現(xiàn)場缺乏檢查和指導；④隱患查處力度不大，隱患整改不及時，事故防范措施不落實；

⑤勞動組織不合理，安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全；⑥主管部門或政府部門監(jiān)察不力，執(zhí)法不嚴等。第四十一頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五3．事故發(fā)生的基礎原因基礎原因主要是社會方面的原因，包括經(jīng)濟、文化、學校教育、民族習慣、社會歷史、法律、人的價值觀、安全意識等因素。這些因素是構成事故的更深層次的原因，往往不被人們所重視。根據(jù)綜合事故成因模式，事故的產(chǎn)生過程是有社會因素引起管理因素的產(chǎn)生，管理因素引起危險因素，通過偶然事件（起因物和肇事人）觸發(fā)而發(fā)生事故與傷害。而進行事故調(diào)查時，應通過事故的現(xiàn)象，查詢事故經(jīng)過，進而依次了解其直接原因、間接原因和基礎原因，以便制定有效的預防措施。第四十二頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五

4．事故發(fā)生的主要原因在造成某次事故的直接原因和間接原因中，對事故發(fā)生起了主要作用的原因即為主要原因。但值得注意的是，主要原因既可以為直接原因，也可以為間接原因。主要原因分析不僅為事故預防提供依據(jù)，而且也是進行事故責任認定、追究法律責任的依據(jù)。第四十三頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五

一個時期以來，我國各種特大安全事故頻發(fā)，究其原因主要是：從硬件方面，有的生產(chǎn)不具備安全生產(chǎn)條件；有的設備老化、年久失修，事故隱患得不到有效整改；有的危險作業(yè)生產(chǎn)缺乏必要的事故應急預案措施。從軟件方面，有的企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，有的雖然建有規(guī)章制度，但只是一種形式，沒有真正落實；行業(yè)主管部門、地方政府監(jiān)督、監(jiān)察不力，執(zhí)法不嚴；從社會方面，有的業(yè)主老板缺乏良知，為了獲取短期利益，不惜一切代價，甚至犧牲職工的生命，滿足日趨膨脹的經(jīng)濟效益欲望；職工素質(zhì)低，缺乏安全意識和基本安全生產(chǎn)常識，自我保護意識不強。第四十四頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五1.4、事故預防與控制的基本原則技術安全管理教育第四十五頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五防止事故發(fā)生的安全技術避免或減少事故損失的安全技術（1）安全技術對策第四十六頁，共五十二頁，編輯于2023年，星期五◆防止事故發(fā)生的安全技術防止事故發(fā)生的安全技術的基本出發(fā)點是采取措施約束、限制能量或危險物質(zhì)，防止其意外釋放。

1、消除危險源

2、