診斷試驗的評價第七

診斷試驗的評價劉晴武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系定義

診斷試驗（diagnostictest)是指應(yīng)用各種實驗、醫(yī)療儀器等手段對病人進(jìn)行檢查，以確定或排除疾病的試驗方法。第一節(jié)概述

1.對診斷試驗的應(yīng)用價值進(jìn)行科學(xué)評價2.為臨床醫(yī)生合理選用診斷試驗并正確解釋其結(jié)果提供科學(xué)依據(jù)。診斷試驗評價的意義如：癌胚抗原（CEA）診斷結(jié)腸癌價值的報告。最初報道測定36例晚期結(jié)、直腸癌病人CEA中35例（97.2％）升高，對照組是未患結(jié)腸癌的其他病人，結(jié)果他們多數(shù)CEA水平較低。

夸大所考核診斷試驗的敏感度和特異度，使其最初被寄予較大希望，而經(jīng)過多年臨床實踐后被冷落。診斷試驗評價的意義

研究者根據(jù)此結(jié)果認(rèn)為：CEA是篩選結(jié)腸癌的有效試驗。以后經(jīng)多家觀察將試驗對象用于包括早期結(jié)腸癌及其他胃腸道疾病對象時，發(fā)現(xiàn)最初報道的CEA檢查結(jié)果不正確，不能將早期結(jié)腸癌與其他胃腸病人鑒別開來，因此，CEA的診斷價值明顯降低。第二節(jié)診斷試驗的評價

1.建立標(biāo)準(zhǔn)診斷方法金標(biāo)準(zhǔn)：指目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)診斷某種疾病最準(zhǔn)確的診斷方法。2.選擇研究對象：應(yīng)能代表該方法可能應(yīng)用的靶人群。病例組應(yīng)包括所研究疾病的各種臨床類型，以使病例組對該病患者總體具有代表性。非病例組應(yīng)選擇確定無該病的其他病例或健康人，尤其應(yīng)包括易與該病混淆的其他病例，以考察該方法的鑒別能力。3.樣本含量的估計4.評價評價程序試驗對象金標(biāo)準(zhǔn)病人非病人待評價篩檢或診斷試驗陽性陰性陽性陰性金標(biāo)準(zhǔn)合計病人非病人待評價診斷試驗陽性a(真陽性)b(假陽性)a+b陰性c(假陰性)d(真陰性)c+d合計a+cb+dN

評價盲法檢測真陽性假陰性假陽性真陰性評價內(nèi)容真實性（validity)可靠性（reliability)收益第二節(jié)篩檢和診斷試驗的評價

待評價診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)有病無病陽性a真陽性b假陽性陰性c假陰性d真陰性a真陽性d真陰性c假陰性b假陽性合計a+cb+d評價指標(biāo)真實性（validity)：又稱有效性，是指診斷試驗所獲得的測量值與實際值的符合程度。第二節(jié)診斷試驗的評價

似然比（likelihoodratio,LR)

病人中出現(xiàn)某種試驗結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比，說明病人出現(xiàn)該結(jié)果的機(jī)會是非病人的多少倍。正確診斷指數(shù)（Youden’sindex)

r=1-(假陽性率+假陰性率）=（靈敏度+特異度）-1例：某臨床醫(yī)師用酶聯(lián)免疫吸附試驗法（ELISA)檢查柯薩奇B組（COXB)病毒的感染情況，以微量中和試驗作為標(biāo)準(zhǔn)診斷，檢查結(jié)果見表，試對該法的真實性進(jìn)行評價。ELISA法微量中和試驗合計＋－＋8540125－15160175合計100200300表ELISA法與微量中和試驗檢查COXB病毒感染的比較靈敏度=a/(a+c)=85/100=85%假陰性率=c/(a+c)=15/100=15%特異度=d/(b+d)=160/200=80%假陽性率=b/(b+d)=40/200=20%陽性是然比=85％/20％＝4.25陰性似然比=15％/80％＝0.19正確診斷指數(shù)=100％－（20％＋15％）＝0.65第二節(jié)診斷試驗的評價

可靠性（reliability)：又稱可重復(fù)性，是指診斷試驗在同樣條件下，進(jìn)行重復(fù)操作獲得相同試驗結(jié)果的穩(wěn)定程度。評價指標(biāo)計量資料：變異系數(shù)（CV)計數(shù)資料：Kappa值、符合率影響因素方法的差異被觀察者的個體生物學(xué)變異觀察者的變異第二節(jié)診斷試驗的評價

收益：是指經(jīng)診斷試驗可使多少原來未發(fā)現(xiàn)的病人得到正確診斷和早期治療，改善其預(yù)后，以及其創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)價值和社會價值如何。評價指標(biāo)預(yù)測值(predictivevalue)成本效益分析（cost-effectanalysis)

第二節(jié)篩檢和診斷試驗的評價

收益預(yù)測值(predictivevalue)

預(yù)測值的影響因素：靈敏度和特異度患病率第二節(jié)篩檢和診斷試驗的評價

又稱預(yù)告值、診斷價值。是試驗結(jié)果表明有無疾病的概率。一個診斷方法有其一定的特異度、靈敏度，但是當(dāng)應(yīng)用它篩檢或診斷患病率不同的人群時，陽性（或陰性）結(jié)果所表示的意義卻不同。靈敏度越高，陰性預(yù)測值越高特異度越高，陽性預(yù)測值越高與受檢人群目標(biāo)疾病患病率（P）密切相關(guān)

?陽性筋預(yù)測桐值（po囑si汽ti緊ve倡p蛾re么di包ct憶iv到eva永lu伏e）：是指子篩檢拋試驗籃陽性估者患陶目標(biāo)水疾病擴(kuò)的可丹能性?陰性第預(yù)測清值（ne程ga糧ti匪ve海p松re底di礦ct肚iv蝦e祖va徹lu額e）：是指掛篩檢敞試驗鐵陰性乘者不咱患目艷標(biāo)疾讀病的菜可能榆性患病笨率與螺預(yù)測孝值關(guān)輛系

運(yùn)動后心電圖異常冠狀動脈造影顯示≥75％狹窄

合計＋－＋55（α）7（b）62－49（c）84（d）133合計10491195表A1在患產(chǎn)病率衰高的矛男病雙人組撤中運(yùn)如動后遺心電濾圖與味冠狀京動脈告造影借的比粗較靈敏炮度=α/隸(α＋c)隙=5濾5/摔10吃4=介53％假陰否性率=c音/（α＋c）=4酸9/查10裳4=押47％特異衫度=d慕/（b＋d）=8橋4/添91償=9切2％假陽敬性率=b滴/（b＋d）=7播/9趟1=狼8％患病猴率=（α＋c）/（α＋b＋c＋d）=1販04見/1令95緒=5晚3％陽性縱預(yù)測科值=α飲/（α＋b）=5研5/毯62宰=8席9％陰性抄預(yù)測胡值=d碗/（c＋d）=8幼4/精13伙3=李63％

運(yùn)動后心電圖異常冠狀動脈造影顯示≥75％狹窄

合計＋－＋554297－49478527合計104520624表A2在患辱病率徹低的蛾男病屬人組蓋中運(yùn)虜動后償心電嗎圖與腐冠狀伙動脈岡造影那的比續(xù)較靈敏炊度=5怖5/迎10摧4=酒53％限（與但前表借相同膚）假陰貫性率=4時9/效10榨4=死47％(與前傲表相破同）特異緊度=4投78球/5飛20觸=9墨2％(與前裳表相概同）假陽妖性率=4剃2/弊52瘋0=苗8％(與前扎表相頌同）患病洽率=1齊04某/6拉24脖=1筒7％陽性服預(yù)測驚值=5突5/均97鄉(xiāng)豐=5洪7％陰性禿預(yù)測藥值=4防78燥/5細(xì)27勒/9馳1％1、30歲的網(wǎng)男性礦，有穴冠狀兵動脈錯狹窄顏的“卵患病晴率”六大約炊是5％。品進(jìn)行評運(yùn)動篩試驗臨，則愁陽性高預(yù)測巨值為26％，共陰性土預(yù)測族值為97％。2、62歲的棒男性，有典狠型的基心絞紛痛，劍這種洋人所起代表株的樣轟本的兵“患葵病率它”大后約是94％。柱進(jìn)行寄運(yùn)動列試驗砌，則善陽性海預(yù)測食值為99％，竿陰性輝預(yù)測夫值為11％。劍如果攤試驗聾是陽蚊性則分該病順人有秤冠心問病的公機(jī)會墳只從94％上毫升到99；如值果是床陰性訓(xùn)，則述有冠困心病阻的機(jī)壓會只悼降至89％。3、46歲男宵性，醫(yī)冠心務(wù)病“悔患病側(cè)率”工大約遍是46％，紋陽性殿預(yù)測覆值為84％，業(yè)陰性拳預(yù)測細(xì)值為78％。街如果廚是陰慘性，斧則有呈冠心遣病的餓機(jī)會主降至22％，腦如果厲是陽技性，視則有條冠心命病的六機(jī)會當(dāng)升至84％。試驗屈指標(biāo)客觀晝指標(biāo)主觀戲指標(biāo)半客馬觀（楚或半堵主觀忙）指量標(biāo)第三駁節(jié)跌診斷爛試驗志的指繼標(biāo)與垂標(biāo)準(zhǔn)診斷事標(biāo)準(zhǔn)笛的劃秋分1.喇正態(tài)米分布武法：2.皺百分衰位數(shù)良法3.鉗根據(jù)璃實際購情況減來確昏定正滋常值抬的范捧圍12131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142選擇揀診斷剃標(biāo)準(zhǔn)吩的原扭則假陽慶性、毀假陰鋤性重舒要性泛相等被時，日一般充把標(biāo)腸準(zhǔn)定協(xié)在“產(chǎn)特異船度=姥靈敏爬度”奧分界燭線處定，或鵲定在逗正確它診斷困指數(shù)絡(luò)最大突處；有些槳嚴(yán)重神疾病壟，若項能早陸期診勻斷可線獲得路較好毫治療穩(wěn)效果濃，否導(dǎo)則后境果嚴(yán)踩重，險故應(yīng)殼達(dá)靈替敏度羅高的疤診斷朱標(biāo)準(zhǔn)翠，保預(yù)證所萄有病竭人盡度可能它被篩苗檢或渡診斷按，減縱少漏龜診，順即標(biāo)盡準(zhǔn)定痰低；治療手效果挑不理剃想，彼確診煌及治循療費(fèi)澇用昂游貴時乓，選痕特異弦度較飄高的炭診斷吵標(biāo)準(zhǔn)段，以舌減少腫誤診兄，即息標(biāo)準(zhǔn)敢定高趟；如果瞇某病沖的患倡病率攔低、排正常搜人占孤絕大迫多數(shù)耕，此醒時如朱果特萄異度器稍有恨下降澡，將氏出現(xiàn)坦大量聰?shù)募偈谊栃噪姡蚺蚀?，寇?yīng)以觸提高繭特異財度為嘆主，千判斷松標(biāo)準(zhǔn)是定高攪；從治概療的猴實際蠟出發(fā)北（按箭可治捏療界換限劃都分）擺。似然臥比的饒應(yīng)用似然儀比又摩稱可幼能性合（Li膝ke傳li瞧ho杏od刊r伯a(chǎn)t術(shù)io），是評價價診陵斷試毒驗性叨能訪的指機(jī)標(biāo)之故一，商具有區(qū)別婦有病爽、無揚(yáng)病的炕能力叛，分剃為陽危性似燃然比和陰騎性似駁然比忍，其棗主要湯優(yōu)點形是非害常倡穩(wěn)定籌，比敏爺感度池、特呆異度妹更穩(wěn)登定，沖不受唐患病赤率的影響情。似然樹比(l隙ik飲el或ih倉oo酷d成ra雀ti逐o,圣L姻R)★是同濁時反斜映靈胸敏度善和特支異度草的復(fù)滾合指祥標(biāo)★有病刻者中精得出疏某一宴篩檢捉試驗助結(jié)果替的概索率與占無病示者得糠出同暈一概賓率的楚比值?陽性感似然繞比：篩檢暴試驗際結(jié)果費(fèi)的真至陽性蟲率與餅假陽內(nèi)性率園之比?陰性晶似然項比篩檢喇試驗沙結(jié)果花的假怒陰性臭率與勾真陰足性率攪之比似然嗎比可貌克服頂預(yù)測油值隨奸患病亭率而變化砍的不連足，派不隨典患病辦率變示化而接變化罩。似然恐比還捷能克飯服僅踐用敏孩感度療和特瘋異度表達(dá)具某一饅診斷臥試驗批指標(biāo)心的不僅足。叉因為四格政表必拋須將羊連續(xù)火測定障的變尺量人來為地以某賽點作火為劃置分陽婆性和貍陰性甜的界憂限，然后糠再計愁算出姻敏感椅性和塑特異商性。一篇杰報道縱老年拋人缺棗鐵性貧血眉診斷牽時用家血清礦鐵蛋凈白測謠定的漠文章羨，共有13膝34位65歲以或上貧忍血患錄者，25淹9人符合隙入選伸條件附，其康中23簡5人做挽了骨鹿髓檢味查，測定亮的數(shù)蹲值見軟下表思：血清船鐵蛋母白的子測定祥情況渠分布血清降鐵蛋腐白若缺隊鐵性起貧血無缺討鐵性黨貧血（μg／L）硬（n）驅(qū)（n）＞10小0奏8塊1著08＞45務(wù)≤1鉆00貢7陵27＞18遮≤4夕5某23帽13≤1炊8決47釀2總計85六15幅0表6血清展鐵蛋吩白對桃缺鐵怒性貧夜血的犧診斷血清筐鐵蛋浪白端缺鐵密性貧教血縣合隔計（45μg／L）有甲無≤70（a）15（b）85（a＋b）＞15（c）13椒5（d）15虹0（c＋d）合棋計85（a+璃c）15踢0（b+奇d）23石5（N）Se胖=8午2.怕4％（70／85）PP搖V=卵82衣.4％（70／85）Sp艷=9緣瑞0％（13宴5／15希0）NP算V=殖90％（13參5／15泰0）血清京鐵蛋梨白對鏟缺鐵倆性貧職血的處診斷Se唇=5卡5.章3％（47／85）PP補(bǔ)V=重95虛.9％（47／49）Sp被=9晚8.耍7％（14經(jīng)8／15等0）NP瞞V=塔79防.6％（14帳8／18垃6）血清狀鐵蛋樹白捐缺宵鐵性掌貧血言總遭計（18己μg／L）有城無≤47納2練4晶9＞38伴14無8果1拋86總個計85宇15震0用2布35se挪↑：n.饅r投ul哨e解ou慰t；sp唐↑：p.重r朋ul酷e凳in上述扛例子駛中以45遲μg／L作為說分界存，≤45險μg／L被認(rèn)昏為有棚缺鐵物性貧音血，轉(zhuǎn)那么測定局值為5μ日g／L和40帳μg／L時都掉屬于陽性豬。若冷以敏堅感度咳、特泛異度葵為基俱礎(chǔ)計下算的陽速性似角然比掏均為8.白2，不慨能區(qū)剛分兩符者患缺鐵廉性貧尸血概冊率的胃差別蹄。如果貢將連輔續(xù)變幸量的糕似然強(qiáng)比劃遍分為不同貼區(qū)間雕進(jìn)行筋計算愉，就獲可將遭二者遞加以區(qū)別壯，并概得到情更多羨的信燭息?，F(xiàn)將訂鐵蛋婦白測茶定值屢以＜18屆μg／L、18～45廟μg／L、＞45賽~1觀00綱μg／L和＞10非0μ澡g／L分別埋為界堵點，隸分別喇計算其各礎(chǔ)區(qū)間捕的似浮然比糠。各區(qū)間似然比計算公式：

病人試驗結(jié)果在該區(qū)間所占的概率

LR＝ 無病的人試驗結(jié)果在該區(qū)間所占的概率骨髓檢查血清鐵蛋白缺鐵性貧血無缺鐵性貧血似然比對診斷的影響（μg／L）人數(shù)%人數(shù)%＜184755.321.342.5基本肯定

18～452327.l138.73.1中度可能＞45～≤10078.227180.45可能性?。?0089.4108720.13基本排除總計85100150100表10血清醬鐵蛋匙白對矩缺鐵槳性貧荷血診俯斷的怨似然除比似然堵比的宴含義勇是診惱斷試徑驗的幅結(jié)果使驗嘩前概刻率提非高或誓降低振了多昆少，瘋根據(jù)診斷當(dāng)試驗亂前病冶人的哀患病貍率（條驗前耗概率遙）和做翻某項牙試驗釣后得存出的衰似然淡比，棉應(yīng)用下述嗎公式泳可以個得出腫驗后塞概率躬。驗后蔑概率張（po糠st爛-t贏es錘t瞎pr掃ob吩ab窩il伙it擋y）驗后喘概率=驗后脹比／交（1+驗后羽比）驗后敢比=驗前槐比×似然處比驗前咱比=驗前轟概率枕／（l－驗前戀概率銳）驗前逝概率=患病汗率在診翠斷試片驗中秒，如脆果患繞病率遮為驗泡前概頑率，屢那么裙陽性振預(yù)測系值即稀為驗蝕后概應(yīng)率。例：趨某男靜性，60歲，比有胸鎮(zhèn)痛癥男狀。飾已知振心絞容痛的累驗前簽概率戲為0.6鉤0，則：驗前敞比=四0.6懷0/論(1-濁0.6盈0)=溉1.5；若LR有=4.4，則：驗后余比=眼1.5它×4.4即=6邪.6驗后籃概率=6.沃6/(1枯+6.瓜6)=叉0.8泳68殼4即患撞者檢快查結(jié)舒果為伯陽性慨時，叢目前伶心絞若痛發(fā)軋生的面可能蘿性增廟加到86.84霸%。似然悄比=1，表獻(xiàn)示驗前乳與驗憶后概鐮率相大同，馳不需啟做此寺試驗齡。似然秘比＞l，表示在做雨試驗揚(yáng)后患蠢該病形的可日能性膊增大揮。似然毀比越領(lǐng)大，往患該摧病可嗓能性騎越大克。似然燃比＜1，表就示患病恩可能滑性小夕，似皺然比創(chuàng)越小替，患梨病的可能乓性越裁小，表11似然荷比對希驗后州概率被變化參的影知響似然比對驗后概率的影響

＞10或＜0.1決定性變化5～10或0.1～0.2中等度變化2～5或0.2～0.5較小程度變化l～2或0.5～1無變化似然主比的龍應(yīng)用啄：似然農(nóng)比應(yīng)吩用步欲驟1、從絨文獻(xiàn)良中找迫出某貪一癥訪狀的絲式似然寨比或躬找出離不同訂診父斷水燙平的寇似然移比以惑及聯(lián)味合診越斷的便似然閱比；2、確幼定其塵可行烈性和勻診斷矛試驗究在理鏡論上本的結(jié)暗果；3、估咐計病普人的丹驗前叢概率呀，應(yīng)進(jìn)用公差式及像似然砍比計荷算出閱第一肯個診筐斷試腰驗后敢的驗衣后概洞率；4、第廚一個排驗后大概率愛是下院一個棒診斷交試驗昏的驗緞前概掙率，層重復(fù)仰上述忍過程猴，即省可得懲到最勸后的調(diào)診斷型。表12根據(jù)殖試驗貓結(jié)果午產(chǎn)生滴的驗拐后概瓜率不同驗前概率人群中得到的驗后概率

似然比

對診斷的影響*5%10%20%30%50%70%

強(qiáng)陽性10.034%53%71%81%91%96%肯定診斷中等陽性3.014%25%43%56%75%88%中度可能中間值1.05%10%20%30%50%70%不能確定中度陰性0.315%3.2%7%11%23%41%可能性很小極度陰性0.10.5%1%2.5%4%9%19%排除診斷*驗店前概宰率RO雙C工作詳曲線血糖底界限尺值越敏感催性屯特群異性Yo猴ud讓en指數(shù)（mg帥/d輩l）（%驅(qū)）（%勻）（%壞）80查10韻0.償0召1禾.2熱1.記290魯9綿8.湖6旗7.層3飾5侵.910感0鉗97掉.1典2尖5.荒3勝2貨2.藏411婆0陣92援.9破4涌8.膽3煎4芹1.釘212夾0葵88鹿.6博6杠8.易2匙5紋4.哨813炸0蛋81挨.4屑8飲2.產(chǎn)4季6對3.矩814東0擋74餐.3休9對1.憶2蠻6騾5.麻515給0望64目.3頓9雙6.話1它6管0.尖416丈0許55諒.7受9答8.懲6科5仗4.感317輪0捉52閥.9羅9已9.飛6怪5摘2.何518豎0唐50席.3爹9巧9.豈8顯5需0.蠶119坊0革44姥.3筑9遠(yuǎn)9.枕8誦4裁4.庫120軌0鄉(xiāng)豐37巧.1攔10勿0.投0貌37藝.1不同連血糖老界值襯篩檢鑰糖尿欠病的廁敏感準(zhǔn)性和叮特異她性RO裕C曲線木也可臺用來赤比較株兩種摟和兩種松以上饑診斷卡試驗爽的診莫斷價增值，從而沙幫助戒臨床嘩醫(yī)師桌作出鞋最佳轎選擇雹。診斷她準(zhǔn)確璃度較陸低（<0藏.7）0.補(bǔ)00.居20.權(quán)40.關(guān)60.慣81.全00.殲00.的20.女40.餃60.裂81.抖0FP蒸RTPRA＝0.怪66犁4A＝0.傳83