一例多發(fā)傷患者的護理查房

一例多發(fā)傷患者的護理查房第一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期四查房目標1、指導年輕護士對多發(fā)傷患者的康復護理內(nèi)容的了解2、掌握臨床常見的康復護理?？撇僮?、通過查房能有效提高患者護理質量第二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期四病史匯報男性別65歲年齡主訴：“外傷致頭部、踝部外傷3小時余”2016年9月28日09:48入院工人職業(yè)2床卞存官第三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期四現(xiàn)病史

患者2016年09月28日因不慎外傷，致頭部及踝部損傷，傷后神智不清，呼之不應，具體過程不詳，無嘔吐，無四肢抽搐，無氣喘，右側腳踝部開放性外傷。急送我院急診治療，診斷為多處損傷，頭部外傷，右側額葉出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右踝開放性損傷伴骨折，于2016年10月17日由南ICU轉入我科。既往史

有高血壓病史，未服用藥物治療，否認肝炎、結核等傳染病史，無手術、外傷史，無藥物、食物過敏史，無輸血史，預防接種。第四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期四個人史無特殊?；橛芬鸦橐延?，育有一子。家族史無第五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期四體格檢查（2016-10-17）轉入查體

T36.5℃P72次/分R20次/分

Bp133/80mmHg神志：神志模糊，疼痛可刺激睜眼，對疼痛有回避反應，GLS評分9分。瞳孔：雙瞳等大等圓，直徑約3mm，左側瞳孔對光反射遲鈍，右側瞳孔對光反射靈敏。肌力：肌力檢查無法合作，右側踝關節(jié)包扎固定中。肌張力：四肢肌張力正常。感覺：感覺檢查無法合作，雙側腱反射基本對稱。ADL評分0分。第六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期四體格檢查（2016-10-17）項目時間評分Braden2016-10-1712GCS2016-10-1792016-10-2212ADL2015-10-170Autar2016-10-1714管道滑脫風險評分2016-10-1717長海痛尺評分2016-10-170跌倒2016-10-172第七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期四實驗室檢查2016-09-28頭顱CT

左側額葉頂葉挫傷出血；雙側額顳部硬膜下積液，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦室系統(tǒng)內(nèi)積血，右側額顳頂部軟組織腫脹，正副鼻竇內(nèi)密度增高，眼眶內(nèi)側壁骨折，右眼眶內(nèi)積氣。10-09右腿CT右腓骨下端骨折，右跟骨粉碎性骨折，右舟狀骨、右2/3楔狀骨、右4/5跖骨骨折，右距骨后緣條狀性密度影10-14X線右上肺及左下肺炎性病變10-20頭顱CT

左側額葉頂葉出血較前片明顯吸收；雙側額顳部硬膜下積液，縱裂池密度略高，副鼻竇內(nèi)密度增高，

第八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期四

項目數(shù)值日期紅細胞計數(shù)(*1012/L)血紅蛋白（g/L)白細胞總數(shù)(*109/L）中性粒細胞（%）淋巴細胞（%）血小板計數(shù)（*109/L）鉀（mmol/L）肌酐(umol/L）D-二聚體(ug/L)2016-09-284.75146↓15.6↑84.7↑7.7↓2393.21↓67.072710↑10-073.33↓100↓14.0↑82.6↑7.9↓396↑-------51.0↓--------10-163.03↓88↓9.4279.8↑10.6↓471↑3.6348.0↓--------10-183.16↓92↓9.3173.9↑17.7↓512↑3.9151.7↓4625↑第九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期四治療經(jīng)過2016-09-28入院收治于南ICU予抑酸保胃、化痰、脫水減輕腦水腫、止血、營養(yǎng)神經(jīng)、止痛、控制血壓等搶救治療。腦外科會診，清創(chuàng)縫合，暫保守治療。右側足部開放性傷口，予清創(chuàng)縫合，破傷風桿菌肌注。09-30予胃管鼻飼營養(yǎng)，吸氧，脫水減輕腦水腫、止血、營養(yǎng)腦細胞、抑酸、化痰、控制血壓等對癥治療。密切監(jiān)測生命體征、瞳孔、神志變化。10-06繼續(xù)予以抗感染、控制顱內(nèi)壓、改善循環(huán)等治療。第十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期四治療經(jīng)過2016-10-15經(jīng)骨科會診后，10：20在硬膜外麻醉下行右跟骨跖骨切開復位內(nèi)固定術。10-1715:20患者病情較前尚可，一般生命體征平穩(wěn)，轉入我科繼續(xù)治療。帶入尿管、胃管各一根。轉入后診斷：多處損傷，頭部外傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右眼外傷，右踝部開放性損傷，右側跟骨跖骨骨折，右下肢神經(jīng)損傷。遵醫(yī)囑予以改善循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)、化痰等治療，心電監(jiān)護，吸氧。第十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期四治療經(jīng)過2016-10-19根據(jù)患者實驗室檢查結果，補充診斷：輕度貧血，低蛋白血癥。予以葉酸、維多鐵口服治療。10-24遵醫(yī)囑予以高壓氧、中頻電治療。10-25遵醫(yī)囑停止心電監(jiān)護。第十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期四今日情況匯報患者今日轉入我科第12天T36.4℃P69次/分R19次/分

Bp128/80mmHg神志模糊，精神一般，左右瞳孔均為3.0mm,左側瞳孔對光反應遲鈍，右側對光反應靈敏。

GCS評分12分，胃管在位通暢，出入量平衡?；颊呓袢沾蟊?次，無腹瀉?；颊哂抑獠磕[脹，皮膚溫度偏高，肘部伸直障礙，肌張力3級。尿管持續(xù)置入時間30天，間斷性夾閉尿管，尿色清。持續(xù)臥床休息，床頭抬高＜30o,吸氧3L/min。右側踝關節(jié)棉墊繃帶固定，末梢循環(huán)良好，敷料干燥。第十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期四意識障礙護理問題12345潛在并發(fā)癥:感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓

生活自理能力喪失肢體活動障礙營養(yǎng)失調(diào)第十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期四護理措施123體位與活動：臥床休息，抬高床頭15o-30o。翻身拍背q2h,翻身時保護頭部和右側踝部，動作輕柔，肢體處于良肢位擺放。飲食：鼻飼流質飲食，高蛋白、高維生素、高熱量、低鹽飲食，營養(yǎng)科配餐?；颊呙看芜M食達到1625kcal。病情觀察：①密切觀察T、P、R、Bp及神志、瞳孔，有無腦疝或消化道出血的先兆，并記錄。②觀察尿量和水電解質變化。③觀察右側踝部的敷料及末梢循環(huán)情況。第十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期四護理措施4基礎護理:①保持床鋪整潔、干燥，保持全身皮膚清潔，予以海綿床墊，床頭置”防壓瘡“標識；使用床欄和約束帶保護，床頭置”防跌倒“標識，向患者家屬進行相關知識宣教。②做好留置胃管和尿管的相關護理，妥善固定，保持通暢，會陰護理、口腔護理等。5健康宣教：給予家屬進行疾病知識的宣教，使其對治療更加配合。第十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期四護理措施6?？谱o理：①保持呼吸道通暢，予以吸氧3L/min，翻身拍背q2h，予以霧化吸入，化痰藥物治療。②從健側肢體輸液，除脫水劑外，其余靜脈輸液低速宜慢，以防顱內(nèi)壓突然增高，導致腦疝。③患者腹瀉，按腹瀉護理常規(guī)給予護理。④遵醫(yī)囑正確、及時執(zhí)行藥物治療，并觀察藥物的療效及不良反應。第十七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期四床邊查體

第十八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期四

康復護理123右側肢體活動乏力，康復護理計劃和措施?對改善患者吞咽功能障礙的康復護理計劃？對右側踝部手術后的康復護理指導?第十九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期四右側肢體活動乏力，康復護理計劃和措施?1.偏癱患者良肢位擺放（患者出現(xiàn)右側髖關節(jié)過度外旋、輕度足下垂現(xiàn)象）2.右側肢體被動活動，如關節(jié)全范圍訓練（除右踝部），向心性按摩。（肌肉萎縮）3.右側下肢氣壓治療（康復師建議）4.左側肢體主動和抗阻訓練，如直腿抬高、踝泵運動等5.肩托和分指板的使用（康復師建議）第二十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期四對改善患者吞咽功能障礙的康復護理計劃？1.飲水實驗2.舌操和唇操第二十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期四飲水試驗判斷正常：Ⅰ級，5秒內(nèi)完成可疑：Ⅰ級，5秒以上完成；Ⅱ級異常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級分級Ⅰ可一次喝完，無噎嗆Ⅱ分兩次以上喝完，無噎嗆Ⅲ能一次喝完，但有噎嗆Ⅳ分兩次以上喝完，且有噎嗆Ⅴ常常嗆住，難以全部喝完第二十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期四舌操

彈舌舌攪齒內(nèi)、外舔上、下唇口內(nèi)搖擺唇操：

張口閉唇鼓氣左右漱氣

吮唇咂唇咧唇噘唇圓唇舌上抬舌平放舌左頂腮舌右頂腮第二十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期四患側臥位第二十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期四仰臥位第二十五頁，共二十八頁