高原肺水腫的監(jiān)測與治療

關(guān)于高原肺水腫的監(jiān)測與治療第1頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月一、高原肺水腫的定義及發(fā)病機(jī)制定義高原肺水腫（highaltitudepulmonaryedema，HAPE）是急進(jìn)高原（海拔＞3000m）最常見和最嚴(yán)重的一型急性重癥高原?。╝cuteseverehighaltitudedisease，ASHAD）臨床表現(xiàn)臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難，發(fā)紺，咳白色或粉紅色泡沫痰，肺部出現(xiàn)濕羅音等，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS），治療不當(dāng)或不及時(shí)，時(shí)有死亡病例發(fā)生。

第2頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月高原肺水腫簡史首例HAPE的發(fā)現(xiàn)：1898年法國醫(yī)師Jacottet攀登4,800m的Blanc峰時(shí)，因患高原性肺水腫死于海拔4,300m的高山站。1937年在秘魯首次報(bào)道一例居住高原29年的男性，去平原短期停留幾天后重返高原時(shí)發(fā)生肺水腫。1960年Houston首次詳細(xì)地描述了急性高原肺水腫的發(fā)病情況。當(dāng)年提出高原肺水腫是一種非心源性肺水腫。第3頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

流行病學(xué)及易患因素

最低發(fā)病高度為2600m，但多數(shù)發(fā)生在首次進(jìn)入海拔4000m以上者。年輕而未適應(yīng)高原環(huán)境者，或已適應(yīng)的居民從低地旅居數(shù)周后重返高原者均較易發(fā)病，高原適應(yīng)者迅速上升到更高地區(qū)時(shí)也會(huì)發(fā)病。上升速度、到達(dá)高度、重度體力勞動(dòng)、寒冷以及某些基礎(chǔ)疾病是發(fā)病誘因。第4頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

病理改變

兩肺呈高度充血水腫，重量增加，肺血管顯著擴(kuò)張充血，肺毛細(xì)血管內(nèi)被廣泛淤積的紅細(xì)胞所栓塞，有時(shí)紅細(xì)胞栓塞亦可見于薄壁的靜脈內(nèi)。肺泡內(nèi)有纖維素滲出，并常形成透明膜。肺泡毛細(xì)血管及動(dòng)脈分支內(nèi)有纖維蛋白血栓。心臟右心室擴(kuò)張，而左心室一般正常，肺小動(dòng)脈肌層增厚及右心室肥厚見于久居高原者。肝小葉中央充血，可有局灶性壞死。腎上腺顯示應(yīng)激反應(yīng)的告別，腎上腺皮質(zhì)束狀帶幾乎被網(wǎng)狀帶致密的細(xì)胞所替代。重癥者可有腦水腫。第5頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月一、高原肺水腫發(fā)病機(jī)制1缺氧導(dǎo)致肺內(nèi)各部位小動(dòng)脈不均勻收縮，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，血液轉(zhuǎn)移至收縮弱的部位，發(fā)生間質(zhì)性或肺泡性肺水腫。4肺水清除障礙。3缺氧導(dǎo)致交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)，外周血管收縮，肺血流量增多，液體容易外滲。2缺氧直接或間接引起肺血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增強(qiáng)，液體滲出。返回第6頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

肺動(dòng)脈高壓

肺血流動(dòng)力學(xué)的研究證實(shí)肺動(dòng)脈高壓是關(guān)鍵因素，F(xiàn)red等(1962)及Hultgren等(1964)首先應(yīng)用心導(dǎo)管術(shù)直接測量HAPE患者的肺動(dòng)脈壓力，發(fā)現(xiàn)有不同程度的肺動(dòng)脈高壓，顯著者可高達(dá)144/104mmHg。同時(shí)左心房壓及肺楔壓正常，排除了左心衰竭，是非心源性肺水腫。對曾患HAPE的恢復(fù)期患者吸入低氧氣體，出現(xiàn)明顯的HPVR，提示肺血管對低氧存在易感性。第7頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月肺動(dòng)脈高壓由于肺小動(dòng)脈解剖學(xué)的特征，即高原缺氧導(dǎo)致了肌性小動(dòng)脈明顯收縮，而非肌性小動(dòng)脈的通路則變大，從而引起不均勻的局部灌注，即血管痙攣處血流減少，而大量血流則涌入這些大口徑的通道流動(dòng)，造成它們供血的那些毛細(xì)血管的流體靜力壓增高，使液體滲入肺泡。第8頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月肺微血管裂隙電子顯微鏡技術(shù)證實(shí)了肺微血管裂隙的存在。HAPE時(shí)，發(fā)現(xiàn)肺泡上皮和肺血管內(nèi)皮細(xì)胞變性，胞漿突起皺縮，細(xì)胞因縮回突起而使這種突起的聯(lián)接點(diǎn)處間隙變大，形成內(nèi)皮細(xì)胞分離，基底膜暴露，血管裂隙形成。這一裂隙說提供了HAPE時(shí)肺毛細(xì)血管通透性增高的生物物理學(xué)原理。第9頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月肺毛細(xì)血管應(yīng)激衰竭近年來，West等通過一系列動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察到低氧應(yīng)激下肺毛細(xì)血管壁的完整性受損，認(rèn)為這是低氧下肺毛細(xì)血管應(yīng)激衰竭的結(jié)果。超微結(jié)構(gòu)檢查觀察到一系列肺毛細(xì)血管受損現(xiàn)象，包括毛細(xì)血管內(nèi)皮層或整個(gè)壁層崩裂、肺泡上皮層腫脹、紅細(xì)胞及水腫液進(jìn)入肺泡壁間質(zhì)中，肺泡腔內(nèi)充滿蛋白液體及紅細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞飲液突起伸入毛細(xì)血管腔內(nèi)。第10頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的作用日本信州大學(xué)的研究小組對入院1～4天內(nèi)的HAPE患者抽取了BALF。發(fā)現(xiàn)細(xì)胞總數(shù)、肺泡巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞數(shù)均增多，同時(shí)總蛋白、白蛋白、乳酸脫氫酶(LDH)、IL-1β、IL-6、IL-8、TNFα及IL-lra也均增高，但I(xiàn)L-lα及IL-10不增高。還注意到IL-6及TNF-α與PAWP及PaO2值呈相關(guān)，即低氧血癥愈重，PAP愈高，IL-6及TNF-α的含量愈高。因此，他們認(rèn)為炎性介質(zhì)在HAPE發(fā)病早期起著一定作用。第11頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月二、模擬實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)背景

本研究模擬高原環(huán)境，取豬為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型，因豬頸內(nèi)靜脈與股動(dòng)脈較粗，易放置血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測導(dǎo)管，便于監(jiān)測肺動(dòng)脈壓力，肺血管通透性、血管外肺水等指標(biāo)，有文獻(xiàn)報(bào)道，豬易復(fù)制出高原肺水腫模型。

目前通過Swan-Ganz導(dǎo)管應(yīng)用在人體或動(dòng)物身上，測定血流動(dòng)力學(xué)有文獻(xiàn)報(bào)道。但未有將PICCO導(dǎo)管置入人體或動(dòng)物體內(nèi)測定血流動(dòng)力學(xué)的報(bào)道，也未見有探討肺動(dòng)脈壓變化與血管通透性之間的關(guān)系。第12頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月二、模擬實(shí)驗(yàn)

實(shí)驗(yàn)內(nèi)容研究內(nèi)容

創(chuàng)建豬的高原肺水腫模型；

探明不同海拔梯度（2300m，4000m，5000m）

時(shí)PAP、PVPI、EVLW、心輸出量（CO）、體循環(huán)

阻力（SVRI）、肺循環(huán)阻力（PVRI）、氧輸送（DO2）、氧耗量（VO2）、氧攝取（O2ext）等血流動(dòng)力學(xué)和氧動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；

探明HAPE時(shí)血液和肺組織VASP、SP-A、SP-B的變化；

探明HAPE時(shí)血液和肺組織VASP、SP-A、SP-B的變化；1234第13頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月二、模擬實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)研究目標(biāo)

成功創(chuàng)建出豬的高原肺水腫模型；

通過不同海拔的梯度變化來觀測VASP、SP-A、SP-B及其細(xì)胞骨架，細(xì)胞連接等指標(biāo)與PAP、PVP、EVLW血管通透性等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；

監(jiān)測

HAPE下VASP、SP-A、SP-B及其細(xì)胞骨架，細(xì)胞連接的mRNA及蛋白的表達(dá)水平。123第14頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月二、模擬實(shí)驗(yàn)技術(shù)路線18只雄性豬A組2300m(6只）B組4000m（6只）C組5000m（6只）運(yùn)用速眠新II鎮(zhèn)靜后行口腔管插管，放置

PICCO、Swan-Ganz導(dǎo)管操作，待豬清醒時(shí)檢測各生化指標(biāo)。第15頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月二、模擬實(shí)驗(yàn)測完相關(guān)壓力指標(biāo)及心輸出量后處死，取肺組織，液氮保存，備用。在低壓氧艙內(nèi)模擬海拔4000m，持續(xù)放置48h，后測完相關(guān)壓力指標(biāo)及心輸出量，2只持續(xù)監(jiān)測，4只處死，取肺組織，液氮保存，備用。在低壓氧艙內(nèi)模擬海拔5000m，持續(xù)放置48h，后測完相關(guān)壓力指標(biāo)及心輸出量，2只持續(xù)監(jiān)測，4只處死，取肺組織，液氮保存，備用。Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測PICCO導(dǎo)管監(jiān)測肺組織形態(tài)學(xué)免疫組化法免疫熒光法ELISA法Western-blot實(shí)時(shí)定量熒光PCR第16頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月二、模擬實(shí)驗(yàn)RAPPAPPAWPCOPVRIDO2VO2ITBVIGEDVIGEFPVPIEVLWIPCCIHE染色；特殊染色（彈力纖維Masson三色染色）；電鏡，等等測定VEGF，緊密連接，VASP,肺泡表面活性蛋白（SP-A、SP-B）等VASP、SP-A、SP-B水平

VASP、肺泡表面活性蛋白（SP-A、SP-B）表達(dá)水平檢測VEGF，VASP的mRNA水平第17頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月二、模擬實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)特色

本實(shí)驗(yàn)成功建立海拔4000m和5000m下的豬肺水腫模型。成功放置Swan-Ganz、PICCO導(dǎo)管，明確肺水腫時(shí)相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、氧動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、肺血管的通透性、血管外肺水的變化特點(diǎn)及VASP之間表達(dá)的關(guān)系。從分子生物學(xué)角度探明HAPE的發(fā)病機(jī)制，尋找出藥物預(yù)防和治療的靶點(diǎn)。返回第18頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月三、監(jiān)測技術(shù)ECMO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管技術(shù)PICCO無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)第19頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月三、監(jiān)測技術(shù)——血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測監(jiān)測意義：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測是反映心臟、血管、容量、組織的氧代謝等方面功能的指標(biāo)。監(jiān)測手段：脈搏指示持續(xù)心輸出量（PICOO）是一種簡便，微創(chuàng)，易于操作，實(shí)用高效比的，目前認(rèn)為是一種無創(chuàng)方法對重癥病人主要血流動(dòng)力學(xué)多參數(shù)進(jìn)行檢測的工具。監(jiān)測原理：利用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)來進(jìn)行持續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測第20頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月PiCCO

plus

連接示意圖中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型管）動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625溫度測量電纜壓力電纜第21頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月三、檢測技術(shù)——PICCOPICCO監(jiān)測臨床效益

通過PICCO監(jiān)測，對30例ARDS患者進(jìn)行肺開放前后對心肺功能進(jìn)行比研究減少液體輸注明顯減輕肺水腫減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎縮短脫機(jī)時(shí)間1.5天,減少住ICU天數(shù)1天。第22頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月三、監(jiān)測技術(shù)——Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管技術(shù)●Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管技術(shù)，主要是在90年代完成（完成100例左右）

第23頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月三、監(jiān)測技術(shù)——無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)經(jīng)過胸部的外側(cè)電極，施加已知頻率的電流內(nèi)側(cè)電極記錄信號記錄頻率相位角的改變，將信號轉(zhuǎn)換為血流情況（類似于多普勒理論）●無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)經(jīng)胸生物電阻抗法-NICOM（80例）例）第24頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月三、監(jiān)測技術(shù)——ECMOECMO的本質(zhì)是一種改良的人工心肺機(jī)，最核心的部分是膜肺和血泵，分別起人工肺和人工心的作用ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，血液從靜脈引出，通過膜肺吸收氧，排出二氧化碳。經(jīng)過氣體交換的血，在泵的推動(dòng)下可回到靜脈(VV通路)，也可回到動(dòng)脈(VA通路)第25頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月三、監(jiān)測技術(shù)——ECMOECMO原理圖返回第26頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月四、診斷標(biāo)準(zhǔn)——HAPE近期抵達(dá)高原并停留該處，具有以下或至少兩項(xiàng)癥狀。靜息時(shí)的呼吸困難、咳嗽、虛弱或活動(dòng)能力減退、胸悶或氣憋。再加上至少兩項(xiàng)以下的體征：至少在一側(cè)肺野聞及濕性啰音或喘鳴音，中樞性發(fā)紺、呼吸急促及心動(dòng)過速。第27頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月四、診斷標(biāo)準(zhǔn)——HAPE并發(fā)ARDSARDS通常發(fā)生在HAPE急性發(fā)病后24~48h動(dòng)脈氧分壓與吸氧分?jǐn)?shù)為100~150mmHgPaO2<60mmHg,PaCO2<50mmHg，提示低氧性呼吸衰竭已發(fā)生胸部X線出現(xiàn)兩肺雙側(cè)浸潤性陰影無左房壓增高的征象，肺楔壓≤18mmHg5返回第28頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月五、治療手段降低毛細(xì)血管靜水壓提高血漿交替滲透壓降低肺毛細(xì)血管通透性充分供氧和呼吸支持1、增強(qiáng)心肌收縮力2、減低心臟后負(fù)荷3、減少循環(huán)血漿容量和減輕心臟前負(fù)荷4、降低左心房壓肺水腫液蛋白質(zhì)含量與滲透壓的監(jiān)測可能有助于輸液種類的選擇抑制或消除引起毛細(xì)血管損傷的因素是降低肺毛細(xì)血管通透性的首要措施1、氧療2、消除呼吸道的泡沫痰3、鎮(zhèn)壓通氣第29頁，課件共31頁，創(chuàng)作于