高血糖高滲性綜合征的救治

關(guān)于高血糖高滲性綜合征的救治第1頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月簡要病史定義及相關(guān)知識治療方法護理診斷及措施預(yù)防、健康教育第2頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月11床，張佩君，女，80歲，住院號（2016.6.10入）患者因“發(fā)熱伴神志模糊2天”入院。患者既往有“高血壓、糖尿病、冠心病”史多年，不規(guī)則服用降血糖藥物，未監(jiān)測血糖，近2天來患者出現(xiàn)發(fā)熱不適，伴神志模糊，今晨患者家屬發(fā)現(xiàn)其腹部膨隆明顯，神志不清，呼之不應(yīng)，遂急送我院。入院時患者測末梢血糖＞33mmol/L，神志模糊，腹部膨隆明顯，叩診濁音，立即予導(dǎo)尿及胰島素20U緩慢靜滴，為求進(jìn)一步治療，門診擬“糖尿病高滲高血糖簡要病史第3頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月綜合癥、肺炎”收住入院。病程中無咳嗽咳痰及痰中帶血，無胸悶心悸，無嘔血黑便，無腹痛腹瀉，飲食睡眠一般。生命體征：

T：37.6℃P：98次/分R：20次/分BP：107/65mmHg?？茩z查：神志不清，骶尾部可見壓瘡。左側(cè)瞳孔大小約3mm，右側(cè)瞳孔大小約3.5mm，對光反射遲鈍，兩側(cè)大腿內(nèi)側(cè)可見大片瘀斑。雙下肢輕度浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)：WBC20.53×109/LN96.5%L2.5%Hb100g/L生化：BS33.81mmol/LBUN13.63mmol/LCr120umol/LUA282umol/L第4頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月CK196U/LCK-MB11U/LLDH330U/LK+2.65mmol/LNa+143mmol/L尿常規(guī)：尿酮體（-），尿糖（2+），潛血（2+），蛋白（+）血氣分析：PH7.465PO2130.4mmHgPCO234.8mmHgHCO324.5mmol/LBE0.87mmol/L心電圖：竇性心律，左心室高電壓，ST段改變，T波變化初步診斷：1、高滲高血糖綜合癥2、2型糖尿病3、肺炎4、原發(fā)性高血壓3級（很高危險組）5、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能不全6、貧血第5頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月一級護理，病重，糖尿病飲食，記24h出入量，吸氧，兩組靜脈通路，一組為小劑量胰島素降糖，一組為常規(guī)水，補充水電解質(zhì)紊亂，予以護胃口服藥：胰島素：第6頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月高血糖高滲狀態(tài)（HHS）是一種嚴(yán)重的糖尿病急性并發(fā)癥，其臨床特征為嚴(yán)重的高血糖、脫水、血漿滲透壓升高而無明顯的酮癥酸中毒，患者常有不同程度的意識障礙或昏迷。多見于老年人定義相關(guān)知識臨床表現(xiàn)：前驅(qū)期

呈煩渴、多飲、多尿、無力、頭暈、食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛等，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠。典型期

由于嚴(yán)重的失水引起血漿高滲和血容量減少，病人主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀。定義及相關(guān)知識第7頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月12345機體脫水、失鈉、鉀及其它電解質(zhì)成分丟失高血糖滲透性利尿，血容量不足胰島素缺乏、液體攝入減少肝及腎臟葡萄糖生成增加、外周組織對葡萄糖的利用低，導(dǎo)致高血糖機體高滲狀態(tài)病因及發(fā)病機制第8頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月誘因：①有糖尿病而毫無察覺：沒有采取正規(guī)的治療，甚至因誤診為腦血管意外而誤用高濃度的糖輸液，使血糖顯著升高。②應(yīng)激：有感染、心絞痛或心肌梗死、腦血管意外、外科手術(shù)等急性情況。③渴感減退：患者因年老，飲水中樞不敏感，而造成進(jìn)水太少血液濃縮等。第9頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

1、中老年患者有顯著的精神障礙和嚴(yán)重脫水，無明顯深快呼吸2、血糖≧33.3mmol/L血酮體：正常或輕度升高3、血漿滲透壓≧350mmol/L血漿有效滲透壓≧320mmol/L4、動脈血氣PH≧7.3血清碳酸根≧15mmol／L血漿有效滲透壓=2×[血鈉+血鉀（mmol/L）]+血糖（mmol/L）

5、尿糖：強陽性尿酮體陰性或弱陽性診斷依據(jù)6、血鉀：正?；蚪档脱c：正?；蛟龈?/p>

>150mmol/L

第10頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月治療原則迅速補液、擴容、糾正高滲應(yīng)用胰島素糾正水電解質(zhì)代謝紊亂消除誘因，積極治療并發(fā)癥第11頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法（補液）補液種類首選等滲生理鹽水，降低患者血漿滲透壓。糾正休克、恢復(fù)血容量、改善腎血流量。不建議使用葡萄糖液體，避免加重高血糖、高滲。等滲鹽水1000-2000ml后，滲透壓＞350mosm/L，血鈉＞155mmol/L，應(yīng)用低滲液體（0.45%氯化鈉）。滲透壓＜330mosm/L，改為等滲液體；血糖降到16.7mmol/l時，改為5%GS+RI。補液途徑靜脈輸注和胃腸道補液，胃腸道補液可以減少輸液量和速度，尤其對合并心臟病的患者有利。第12頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月補液速度開始補液速度宜快（如無心功能不全）：在1-2h內(nèi)補生理鹽水1000-2000ml，，嚴(yán)重失水者達(dá)6000-8000ml（先快后慢）。補液容量根據(jù)患者體重和失水程度估計失水量。脫水量＞DKA，失水量：約占體重的10%—15%；計算公式：患者失水量（L）＝血漿滲透壓-300/300x體重x0.6也可按病人發(fā)病前體重的10%～12%估算失水量作為補液量體重60kg，滲透壓350mOsm/L，失水量約6000ml。4h：補液總量1/3；12h：總量1/2；后24h：剩余1/2.例:男性、體重80kg，總脫水量8000ml，4h內(nèi)：2400ml；12h內(nèi)：4000ml；后24h：1600ml.補液治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)治療方法（補液）第13頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月2.尿量＞50ml/h

1.血糖＜13.9mmol/L

停止補液條件治療方法（補液）3.血漿滲透壓降至正?；蚧菊?.患者能飲食第14頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月血糖≤16.7mmol/L、血漿滲透＜330mmol/L，改為5%GS，2-4g：1U血糖下降過快、補液不足血壓下降，血糖下降速度：2.75-3.9mmol/L/h。高滲狀態(tài)糾正后，可適當(dāng)進(jìn)食，停止靜脈滴注胰島素，改為皮下注射?；蚧謴?fù)發(fā)病前所用的口服降糖藥。小劑量胰島素持續(xù)靜滴。靜脈（4－12u）/h滴注胰島素。每小時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量。胰島素的應(yīng)用第15頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床特點酮癥酸中毒高滲性糖尿病昏迷糖尿病類型1型糖尿病2型糖尿病誘因中斷胰島素治療、胰島素用量不足使用利尿劑、皮質(zhì)激素藥物、飲水不足等血糖常<33.3mmol/L或稍高常>33.3mmol/L，可達(dá)66.6mmol/L血酮明顯增高輕度增高或正常血滲透壓正常升高（≥320mmol/L）尿酮體強陽性弱陽性或陰性血鈉正常或較低升高或正常血PH＜7.3＞7.3鑒別診斷第16頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月5皮膚完整性受損與低蛋白血癥有關(guān)4活動無耐力與四肢麻木、營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)3潛在并發(fā)癥低血糖2營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量有關(guān)1體液不足與糖高血糖高滲，脫水有關(guān)護理診斷6知識缺乏與高齡、信息來源有限有關(guān)第17頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月護理措施1、建立兩路靜脈通道，一路為0.9%生理鹽水加小劑量胰島素降糖,血糖降至16.7mmol/L改5%GS+RI,一路為常規(guī)補液糾正水電紊亂。2、嚴(yán)格控制輸液速度，按時巡視。3、心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征、意識的變化，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。4、觀察病人的臨床癥狀，觀察脫水癥狀有無改善。5、監(jiān)測并記錄尿糖、血糖、電解質(zhì)、腎功能情況。P1體液不足與糖尿病高血糖高滲，脫水有關(guān)第18頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月護理措施P2營養(yǎng)失調(diào)與低于機體需要量有關(guān)1、制定個性化飲食處方，指導(dǎo)病人合理飲食，給予糖尿病優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，少食多餐。2、為患者創(chuàng)造一個良好的進(jìn)餐環(huán)境。第19頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月護理措施P3潛在并發(fā)癥低血糖1、嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化。2、告知患者低血糖發(fā)生的誘因、癥狀及處理措施，囑患者自帶餅干及糖果。3、按時巡視病房，觀察神志、有無出汗情況。4、嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用胰島素，注意劑量及時間要準(zhǔn)確。第20頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月護理措施P4活動無耐力與四肢麻木、營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)1、病房保持地面整潔干燥，房間無障礙物，入廁、洗澡、外出檢查時有專人陪護，穿防滑鞋等。協(xié)助患者做好基礎(chǔ)護理。2、對患者家屬給予安全知識宣教，囑家屬24h陪護，患者臥床休息時給予床欄防護。3、囑病人注意休息，給予防跌倒標(biāo)識。第21頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月護理措施P5皮膚完整性受損與低蛋白血癥有關(guān)1、保持皮膚清潔干燥，及時修剪指甲，避免皮膚抓傷。2、保持床單位整潔，無渣屑。3、避免潮濕、摩擦、尿便等不良刺激4、改善全身營養(yǎng)狀況。5、指導(dǎo)注意安全，禁止使用熱水袋保暖。第22頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月護理措施P6知識缺乏與高齡、信息來源有限有關(guān)1、向患者講解疾病相關(guān)知識，講述的內(nèi)容要深入淺出，盡量使用通俗化語言。2、向患者家屬發(fā)放宣傳資料，講解胰島素使用，增加對疾病的認(rèn)識。3、讓病人及家屬了解高血糖高滲綜合征的病因、臨床表現(xiàn)，治療方法，提高病人對治療的依從性，使其積極配合治療。4、應(yīng)用胰島素過程中，應(yīng)按時監(jiān)測血糖變化，以免發(fā)生低血糖。5、向病人及家屬介紹治療中藥物的作用及副作用以及用法，按時按量。第23頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

對中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙者保證出入量用脫水劑者應(yīng)監(jiān)測血糖、血鈉及滲透壓。423預(yù)防措施

定期自我監(jiān)測血糖，將血糖控制在相對合理范圍內(nèi)。老年人保證足夠飲水。5發(fā)生嘔吐、腹瀉、燒傷、嚴(yán)重感染等疾病時，保證足夠水分?jǐn)z入1第24頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月1、告知患者不良的飲食習(xí)慣與糖尿病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，飲食治療應(yīng)該合理控制