2023年南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法

南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法浩如煙海的網(wǎng)絡(luò)各種醫(yī)療保險,居民,方法相關(guān)的內(nèi)容質(zhì)量參次不齊，為解決您的需求，以下是我細(xì)心整理的南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險方法范文，供參考借鑒，盼望可以關(guān)心到有需要的伴侶。

篇1:南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險方法

南寧市人民政府關(guān)于印發(fā)《南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險方法》的通知

南府發(fā)〔2022〕44號

各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門，各管委會，市級各雙管單位，市直各事業(yè)、企業(yè)單位：

現(xiàn)將《南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險方法》印發(fā)給你們，請仔細(xì)貫徹執(zhí)行。

二〇一二年六月五日

南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險方法

第一章

總則

第一條

為進一步完善多層次醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障目標(biāo)，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)看法》（國發(fā)〔2022〕20號）和《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險指導(dǎo)看法》（桂政發(fā)〔2022〕37號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本方法。

其次條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持低水平起步的原則，依據(jù)經(jīng)濟進展?fàn)顩r和各方面承受力量，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；堅持屬地管理的原則；堅持基本醫(yī)療保險費以個人繳費為主，政府賜予適當(dāng)補助的原則；堅持基金以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等連接的原則。

第三條

南寧市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。市、縣社會保險行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

其次章

參保范圍

第四條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍，為不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度掩蓋范圍的城鎮(zhèn)居民。下列人員可以按規(guī)定參與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

（一）在本市范圍內(nèi)全部高等院校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校、中學(xué)校校全日制就讀的同學(xué)及托幼機構(gòu)的在冊兒童（以下統(tǒng)稱在校同學(xué)）；（二）具有本市城鎮(zhèn)戶籍的居民：

1.學(xué)齡前兒童及未滿18周歲的其他非在校人員（以下統(tǒng)稱未成年居民）；2.男年滿60周歲以上、女年滿55周歲以上的人員及在我市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取基本養(yǎng)老金但未參與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員（以下統(tǒng)稱成年居民）；3.在法定勞動年齡內(nèi)且無固定收入的人員或政府規(guī)定的其他人員（以下統(tǒng)稱其他居民）。

第三章

基金籌集和管理

第五條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的籌集方式，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費賜予補助。

第六條

本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)籌集：

（一）在校同學(xué)和未成年居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年270元。其中：政府賜予補助每人每年240元，個人繳納30元。

（二）成年居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年360元。其中：政府賜予補助每人每年240元，個人繳納120元。

（三）其他居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年360元。由個人全額繳納。

（四）在上述（一）、（二）款補助基礎(chǔ)上，對符合下列條件的特別人員，政府對個人繳費部分再賜予補助：

1.在校同學(xué)和未成年居民：屬于低保對象、低收入家庭和一、二級殘疾人員，政府全額代繳，個人無需繳費；屬于二級以下殘疾人員，每人每年再賜予補助15元。

2.成年居民：屬于低保對象、低收入家庭60歲以上的老年人和一、二級殘疾人員，政府全額代繳，個人無需繳費；屬于二級以下殘疾人員，每人每年再賜予補助60元。

3.其他居民：屬于低保對象和一、二級殘疾人員，政府全額代繳，個人無需繳費；屬于法定勞動年齡段的二級以下殘疾人員，每人每年按籌資標(biāo)準(zhǔn)的50%賜予補助。

第七條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、政府補助標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時，由市社會保險行政部門會同財政部門提出看法，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第八條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金由各級財政部門列入年度預(yù)算。

第九條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)須根據(jù)社會保險基金管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全財務(wù)制度，加強基本醫(yī)療保險基金的收支管理，確?；鹌桨?。

第四章

參保登記和繳費

第十條

城鎮(zhèn)居民參保須供應(yīng)以下材料。

（一）在校同學(xué)：本人學(xué)籍證明、1寸彩色證件照片1張、身份證或戶口簿。

（二）未成年居民、成年居民和其他居民：本人戶口簿及身份證、1寸彩色證件照片1張。

（三）享受特別人員補助標(biāo)準(zhǔn)的還需供應(yīng)相關(guān)證明材料。

（四）在異地退休領(lǐng)取基本養(yǎng)老金而戶籍遷入本市的退休人員需供應(yīng)基本養(yǎng)老金發(fā)放地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)開具的未參與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險的證明。

第十一條

城鎮(zhèn)居民參保登記方式。

（一）在校同學(xué)以學(xué)校、托幼機構(gòu)為參保單位，由學(xué)校、托幼機構(gòu)在規(guī)定時間內(nèi)為同學(xué)辦理整體參保繳費手續(xù)，統(tǒng)一做好同學(xué)的參保登記和參保信息匯總工作。

（二）未成年居民、成年居民和其他居民持相關(guān)材料到居住地所在社區(qū)居民委員會申報參保。社區(qū)居民委員會負(fù)責(zé)本社區(qū)居民申報材料的初審，并以社區(qū)為參保單位，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理居民參保手續(xù)，做好繳費通知單和社會保險基金專用收款收據(jù)的發(fā)放工作。

第十二條

城鎮(zhèn)居民參保繳費方式。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按年度一次性繳納，所繳保險費不予退還。在校同學(xué)由學(xué)校、托幼機構(gòu)代收代繳醫(yī)保費。以社區(qū)為單位參保的全部居民持繳費通知單到指定銀行繳費。

第十三條

城鎮(zhèn)居民參保繳費時間和醫(yī)療保險年度。

（一）在校同學(xué)于每年9月1日至12月25日繳納本年度基本醫(yī)療保險費，醫(yī)保年度為繳費當(dāng)年的9月1日至次年的8月31日；（二）未成年居民、成年居民和其他居民于每年9月1日至12月25日繳納下一年度基本醫(yī)療保險費，醫(yī)保年度為繳費次年的1月1日至12月31日。

第十四條

參保居民發(fā)生死亡、轉(zhuǎn)學(xué)和戶籍遷移等狀況時，社區(qū)居民委員會（學(xué)校）要在當(dāng)月向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)異動手續(xù)。

第十五條

城鎮(zhèn)居民在辦理參保登記時按規(guī)定申請辦理基本醫(yī)療保險卡，基本醫(yī)療保險卡發(fā)生遺失、損壞等狀況的，應(yīng)持相關(guān)材料準(zhǔn)時到指定地點辦理掛失、補辦手續(xù)。

第五章

統(tǒng)籌基金和門診賬戶

第十六條

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金和門診賬戶。

第十七條

城鎮(zhèn)居民門診賬戶，

成年居民和其他居民按每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)劃入，在校同學(xué)和未成年居民按每人每年15元標(biāo)準(zhǔn)劃入。用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，符合南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品名目、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍與支付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱"三基名目'）的門診醫(yī)療費用。門診賬戶歸個人使用，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，如無繼承人，轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金。實行門診統(tǒng)籌的居民不建立門診賬戶。

第十八條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，主要用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，符合

"三基名目'的住院、門診大病、同學(xué)意外損害、體內(nèi)置入材料、生育及產(chǎn)前檢查等醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金最高支付限額為上年度南寧市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍。超出統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第六章

醫(yī)療待遇和費用結(jié)算

第十九條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇包括住院、門診大病、一般門診、同學(xué)意外損害、急診留觀、住院生育及產(chǎn)前檢查等待遇。門診大病和一般門診統(tǒng)籌管理方法另行制定。

其次十條

城鎮(zhèn)居民參保后待遇支付期。

（一）參保居民在規(guī)定繳費時間繳納新醫(yī)保年度基本醫(yī)療保險費的，在校同學(xué)待遇支付期從繳費當(dāng)年的9月1日起至次年的8月31日；未成年居民、成年居民和其他居民待遇支付期為繳費后次年1月1日至12月31日。

（二）未成年居民、成年居民和其他居民新參保并繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險費的，待遇支付期為繳費次月至當(dāng)年醫(yī)保年度末。

（三）已參與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的居民，未在規(guī)定時間繳納基本醫(yī)療保險費的，待遇支付期為補繳次月至當(dāng)年醫(yī)保年度末。中斷繳費1年以上續(xù)保的，在繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險費后，實行3個月的統(tǒng)籌基金支付待遇等待期，等待期滿方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇。

（四）新生兒在誕生后3個月內(nèi)參保繳費的，從誕生時開頭享受本方法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

其次十一條

城鎮(zhèn)居民參保后就診及轉(zhuǎn)診程序。

（一）統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)就診及轉(zhuǎn)診：

1.在校同學(xué)須持基本醫(yī)療保險卡或社會保險基金專用收款收據(jù)及身份證或戶口本到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，方可使用醫(yī)療保險基金進行結(jié)算。

2.未成年居民、成年居民和其他居民，實行以定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為主的首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。就醫(yī)時應(yīng)持基本醫(yī)療保險卡到指定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，需市內(nèi)轉(zhuǎn)診住院或診治門診大病的，由首診醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診，因突發(fā)急病在本市非本人的首診定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，要補辦轉(zhuǎn)院手續(xù)，否則住院醫(yī)療費統(tǒng)籌基金不予支付。轉(zhuǎn)上級醫(yī)院門診就醫(yī)的，門診帳戶不能使用。

3.門診大病患者需持基本醫(yī)療保險門診大病治療卡就醫(yī)，方能按門診大病待遇結(jié)算醫(yī)療費用。門診大病治療卡在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理。

（二）統(tǒng)籌地區(qū)外就診及轉(zhuǎn)診：

1.參保人員轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外就診的，需按程序到指定的定點醫(yī)療機構(gòu)、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和社會保險行政部門辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)。

2.參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)外居住、工作3個月以上（含3個月）的，需先到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地居住報備手續(xù)。

3.參保人員探親、出差、學(xué)習(xí)等事由在統(tǒng)籌地區(qū)外3個月內(nèi)因突發(fā)急病的，需在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)報統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。

其次十二條

參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病和門診醫(yī)療費用，屬于個人支付的，由本人直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。因意外損害、住院生育及產(chǎn)前檢查在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用和在統(tǒng)籌地區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用，持相關(guān)材料到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。需到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷醫(yī)療費用的，應(yīng)自出院（門診結(jié)算）之日起6個月內(nèi)辦理，逾期不予受理。

（一）門診醫(yī)療費用結(jié)算。

參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，用門診賬戶結(jié)算，門診賬戶使用完后，由個人現(xiàn)金支付。實行門診統(tǒng)籌的居民按相關(guān)規(guī)定結(jié)算。

（二）門診大病醫(yī)療費用結(jié)算。

門診大病醫(yī)療費用實行單病種限額支付。在一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員每次就診所發(fā)生的符合門診大病用藥和診療項目范圍的醫(yī)療費用，由個人自付30%，統(tǒng)籌基金支付70%。統(tǒng)籌基金支付單病種累計超過該病種限額支付標(biāo)準(zhǔn)以上部分和年度內(nèi)超統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不再支付。門診大病病種和統(tǒng)籌基金限額支付標(biāo)準(zhǔn).doc（附件）

門診大病病種范圍、支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)，可依據(jù)實施狀況的變化，由市社會保險行政部門進行適時調(diào)整。

（三）住院醫(yī)療費結(jié)算（包括急診留觀）。

1.起付標(biāo)準(zhǔn)：住院設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。參保居民每次在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，由個人按醫(yī)療機構(gòu)的等級自付起付標(biāo)準(zhǔn)。成年居民和其他居民年度內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)100元，一級醫(yī)療機構(gòu)150元，二級醫(yī)療機構(gòu)300元，三級醫(yī)療機構(gòu)500元；其次次及以上住院的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)50元，一級醫(yī)療機構(gòu)100元，二級醫(yī)療機構(gòu)150元，三級醫(yī)療機構(gòu)300元。在校同學(xué)和未成年居民住院，不分醫(yī)療機構(gòu)等級，每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為100元。

2.起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分：按統(tǒng)籌基金支付比例結(jié)算。即：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院的（下同）統(tǒng)籌基金支付85%，一級定點醫(yī)療機構(gòu)支付80%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)支付70%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付45%。

3.經(jīng)批準(zhǔn)使用的體內(nèi)置入材料，統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)為：進口材料支付30%，國產(chǎn)材料支付40%。

4.單項費用在5000元以上（含5000元）的診療項目，統(tǒng)籌基金支付30%。

5.統(tǒng)籌基金支付床位費最高標(biāo)準(zhǔn)為20元/床？日。床位費實際發(fā)生額低于以上標(biāo)準(zhǔn)的，按實際發(fā)生額結(jié)算。

6.統(tǒng)籌地區(qū)外住院及統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)因急診在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的醫(yī)療費用，個人自付比例提高5個百分點。

7.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)每辦理一次入院和出院手續(xù)的住院治療，計算住院次數(shù)為1次。其中：

（1）參保人員在急診觀看室治療后直接住院治療的，其1次住院從住入觀看室之日起計算；

（2）參保人員依據(jù)病情需要長期連續(xù)住院的，每3個月計算一次住院次數(shù)，不足3個月的按1次住院次數(shù)計算。

（3）當(dāng)次住院跨醫(yī)保年度的，其個人自付比例的計算年度，按出院年度發(fā)生的住院費用處理。

（四）同學(xué)意外損害醫(yī)療費用結(jié)算。

因意外損害發(fā)生的醫(yī)療費用年度內(nèi)在100元（不含100元）以上5000元（含5000元）以下部分，由統(tǒng)籌基金支付80％。

（五）住院生育及產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用結(jié)算

住院生育及產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用實行按限額支付。發(fā)生的醫(yī)療費用在限額以內(nèi)的，統(tǒng)籌基金按實際費用支付；超出限額的，根據(jù)限額標(biāo)準(zhǔn)支付。限額支付標(biāo)準(zhǔn)為：妊娠單胎滿28周及以上順產(chǎn)的或無難產(chǎn)指征的剖宮產(chǎn)一次性報銷600元。難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)（符合難產(chǎn)指征的）、多胞胎生育的一次性報銷800元。

其次十三條

下列范圍發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的；

（二）因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成損害的；

（三）因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成損害的；

（四）因自殺、自殘、酗酒、戒毒等緣由進行治療的；

（五）未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院或在統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)的；

（六）在境外和港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的；

（七）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（八）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（九）國家、自治區(qū)有關(guān)文件規(guī)定不予支付的其他項目及費用。

第七章

醫(yī)療保險服務(wù)管理

其次十四條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店實行定點資格管理。市社會保險行政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店的定點資格審定和管理工作，并按規(guī)定向社會公布定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店名單，接受社會監(jiān)督。

其次十五條

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)管理服務(wù)的需要與定點服務(wù)機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，仔細(xì)履行協(xié)議，違反協(xié)議規(guī)定的，應(yīng)依法擔(dān)當(dāng)違約責(zé)任。

其次十六條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)實行社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療管理制度。定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)為參保居民設(shè)立健康檔案和供應(yīng)就醫(yī)服務(wù)，參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診住院或治療門診大病的，定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)賜予辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，在上級定點醫(yī)療機構(gòu)治療恢復(fù)、病情相對穩(wěn)定后，仍需連續(xù)治療的，應(yīng)轉(zhuǎn)回定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)連續(xù)治療。首診和雙向轉(zhuǎn)診制方法由社會保險行政部門和衛(wèi)生部門共同制定。

其次十七條

市社會保險行政部門依據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金"以收定支，收支平衡'的原則，規(guī)范社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點服務(wù)機構(gòu)的結(jié)算關(guān)系，制定包括結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算范圍和程序、審核方法和管理措施等內(nèi)容的費用結(jié)算方法。

其次十八條

對在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作中做出突出貢獻(xiàn)的定點醫(yī)療機構(gòu)和個人，以適當(dāng)?shù)姆绞劫n予表彰嘉獎。

第八章

醫(yī)療保險組織管理

其次十九條

開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，要加強部門協(xié)調(diào)協(xié)作。

（一）社會保險行政部門負(fù)責(zé)開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作相關(guān)的調(diào)查統(tǒng)計測算工作，制定實施方案、配套文件、進展規(guī)劃及組織實施工作。組織駐邕及市屬高等院校和技工學(xué)校在校同學(xué)參與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，管理、監(jiān)督、檢查經(jīng)辦機構(gòu)對統(tǒng)籌基金的收支。市、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)詳細(xì)承辦統(tǒng)籌地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

（二）財政部門負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的補助標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦人員經(jīng)費、相應(yīng)配套項目經(jīng)費的籌措方案。按有關(guān)規(guī)定對居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金進行管理監(jiān)督。按工作進度要求落實財政補助資金和經(jīng)辦人員經(jīng)費、配套項目資金的支配、撥付。

（三）衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。重點加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)力度，逐步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)護人員的素養(yǎng)及改善硬件設(shè)施條件，提高診療質(zhì)量，為參保人員供應(yīng)質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)。

（四）審計部門定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支和管理狀況進行審計監(jiān)督。

（五）進展改革部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度建設(shè)納入國民經(jīng)濟和社會進展規(guī)劃。依據(jù)進展需要支配城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基本建設(shè)專項經(jīng)費。

（六）物價部門要健全完善醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格管理方法。

（七）食品藥品監(jiān)督管理部門要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品監(jiān)督工作。

（八）教育部門負(fù)責(zé)組織中學(xué)校（包括職業(yè)高中、中專）等全日制學(xué)校在校生參與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

（九）公安部門負(fù)責(zé)對本市居民身份認(rèn)定的相關(guān)工作。

（十）民政部門負(fù)責(zé)做好城鎮(zhèn)低保對象、低收入家庭等困難居民的認(rèn)定工作，幫助各縣區(qū)人民政府和學(xué)校供應(yīng)相關(guān)資料，同時做好城鎮(zhèn)特困群體醫(yī)療救助工作。

（十一）各縣（城區(qū)）人民政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點衛(wèi)生氣構(gòu)的規(guī)劃，動員組織轄區(qū)居民參與居民醫(yī)療保險，做好政策的宣揚工作。

（十二）市（縣）殘疾人聯(lián)合會負(fù)責(zé)殘疾人殘疾等級的認(rèn)定，并供應(yīng)相關(guān)認(rèn)證材料。

第三十條

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作所需經(jīng)費列入同級財政預(yù)算。

第九章

附則

第三十一條

本方法中城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)范性詞語解釋。

（一）市級統(tǒng)籌是指2022年11月1日起，南寧市含武鳴縣、橫縣、賓陽縣、上林縣、隆安縣、馬山縣實行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策，統(tǒng)一的待遇標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一的基金管理，統(tǒng)一的業(yè)務(wù)規(guī)程和信息管理系統(tǒng)。

（二）門診賬戶是指依據(jù)基本醫(yī)療保險政策為參保人員建立的，用于儲存按基本醫(yī)療保險規(guī)定劃入的門診醫(yī)療資金和記錄醫(yī)療消費狀況的專用賬戶。

（三）統(tǒng)籌基金是指統(tǒng)籌地區(qū)全部參保居民繳納的基本醫(yī)療保險費和政府補助資金中，扣除劃入門診賬戶和門診統(tǒng)籌基金后的其余部分。

（四）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)（簡稱起付標(biāo)準(zhǔn)），是指在統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)，統(tǒng)籌基金開頭支付參保人醫(yī)療費用前，參保人員按規(guī)定需先自付的醫(yī)療費用數(shù)額。不同醫(yī)院等級、不同人員類別，起付標(biāo)準(zhǔn)不同。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時，由市社會保險行政部門會同市財政部門提出看法，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

（五）統(tǒng)籌基金最高支付限額是指一個醫(yī)療保險年度內(nèi)由統(tǒng)籌基金所能支付的醫(yī)療費用上限。最高支付限額為上年度南寧市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的六倍。超出統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。統(tǒng)籌基金最高支付限額需要調(diào)整時，由市社會保險行政部門會同市財政部門提出看法，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

（六）門診大病是指短期治療不能痊愈、需長期或終生在門診治療、費用較高、統(tǒng)籌基金賜予補助的疾病。

（七）同學(xué)意外損害是指在校同學(xué)在本轄區(qū)校內(nèi)內(nèi)或?qū)W校組織的活動過程及上下學(xué)途中發(fā)生的意外損害事故。

（八）急診留觀是指因病情需要，在定點醫(yī)療機構(gòu)（二、三級醫(yī)院）急診觀看室留院觀看進行的醫(yī)療。急診留觀范圍包括：急性嚴(yán)峻外傷、腦外傷、骨折、脫臼、撕裂傷、燒傷、中毒、淹溺、觸電、急性胸痛、急性腹痛、突發(fā)高熱、急性出血，吐血、咯血、有內(nèi)出血征象、腹瀉、黃疸、嚴(yán)峻脫水、休克、呼吸困難、眩暈、有抽搐癥狀或意識障礙者，耳鼻道、咽部、眼內(nèi)、氣管、支氣管及食道中有異物者，眼睛急性痛苦、紅腫或突發(fā)視力障礙，呼吸困難者，急性尿閉、急性過敏性疾病、烈性傳染病可疑者，發(fā)病突然、癥狀猛烈、發(fā)病后快速惡化者，以及其他主治醫(yī)師以上認(rèn)為危及生命應(yīng)予急診搶救者。

（九）生育及產(chǎn)前檢查待遇是指參與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，分娩時已連續(xù)足額繳費2年及以上的女性居民，在其醫(yī)療保險待遇支付有效期內(nèi)發(fā)生的，符合國家方案生育政策的生育及產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用的報銷。

第三十二條

發(fā)生傳染病流行、自然災(zāi)難和突發(fā)性大事等因素而造成的在參保人員中發(fā)生大范圍急、危、重傷病人搶救的醫(yī)療費用和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收不抵支時，由市人民政府統(tǒng)籌解決。

第三十三條

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市社會保險行政部門依據(jù)本方法的規(guī)定，結(jié)合本地實際制定實施細(xì)則，報市政府備案。其基本原則、掩蓋范圍、繳費標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理等制度應(yīng)與本方法基本全都。

第三十四條

本方法自印發(fā)之日起實施

篇2:湖州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定

湖州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定

第一章總則

第一條

為保障參保人員的基本醫(yī)療保險待遇，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的打算》（國發(fā)〔1998〕44號）、《*中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的看法》（中發(fā)〔2022〕6號）和《湖州市人民政府關(guān)于印發(fā)湖州市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施看法的通知》（湖政發(fā)〔2022〕56號）等文件精神，結(jié)合市區(qū)實際，制定本規(guī)定。

其次條

本規(guī)定適用于市區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工（雇工）和退休人員。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參與職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他敏捷就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱城鎮(zhèn)個體勞動者）可以參與職工基本醫(yī)療保險。

第三條

建立健全職工基本醫(yī)療保險制度必需堅持下列原則：

（一）職工基本醫(yī)療保險籌資和保障水平應(yīng)當(dāng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會進展水平相適應(yīng)；

（二）全部用人單位及其職工都應(yīng)當(dāng)參與職工基本醫(yī)療保險，并實行屬地管理；

（三）職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工雙方共同負(fù)擔(dān)；

（四）職工基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。

第四條

職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，社會保險行政部門主管職工基本醫(yī)療保險工作，社會保險行政部門下屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)詳細(xì)負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險的日常管理工作。

衛(wèi)生、財政、稅務(wù)、審計、物價、藥品監(jiān)督等部門以及社會保險監(jiān)督委員會應(yīng)當(dāng)根據(jù)各自職責(zé)做好本規(guī)定的實施和監(jiān)督工作。

其次章基本醫(yī)療保險費籌集

第五條

用人單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)《社會保險法》及相關(guān)規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險參保登記手續(xù)。

第六條

職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工按以下規(guī)定共同繳納：

（一）國家機關(guān)（含參照公務(wù)員法管理的單位）、全額撥款事業(yè)單位每月根據(jù)單位繳費基數(shù)（上年度全省在崗職工月平均工資乘以在職職工人數(shù)）的8.5%繳納基本醫(yī)療保險費（其中：6.5%為住院醫(yī)療保險費，2%為門診醫(yī)療保險費）；在職職工每月根據(jù)上年度全省在崗職工月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。

（二）企業(yè)、非全額撥款事業(yè)單位以及其他用人單位每月根據(jù)單位繳費基數(shù)（其中：非全額撥款事業(yè)單位為全部在職職工基本養(yǎng)老保險繳費基數(shù)，企業(yè)以及其他用人單位為全部在職職工上月工資總額）的8.5%繳納基本醫(yī)療保險費（其中：6.5%為住院醫(yī)療保險費，2%為門診醫(yī)療保險費）；在職職工每月根據(jù)上年度全省在崗職工月平均工資的1%繳納基本醫(yī)療保險費，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。

職工月工資低于上年度全省在崗職工月平均工資60%的，根據(jù)60%確定；高于上年度全省在崗職工月平均工資300%的，根據(jù)300%確定。

（三）城鎮(zhèn)個體勞動者每月根據(jù)繳費基數(shù)（上年度全省在崗職工月平均工資的60%）的9.5%繳納基本醫(yī)療保險費（其中：6.5%為住院醫(yī)療保險費，2%為門診醫(yī)療保險費，1%為個人賬戶資金）。詳細(xì)數(shù)額由市社會保險行政部門公布。

（四）退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

第七條

參保人員辦理退休時，其職工基本醫(yī)療保險視同繳費年限和實際繳費年限相加必需達(dá)到男滿25年、女滿20年（其中：住院醫(yī)療保險費實際繳費年限必需滿5年，門診醫(yī)療保險費實際繳費年限必需滿10年），方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

不符合上述繳費年限規(guī)定的，必需按辦理退休手續(xù)時的本人繳費基數(shù)和規(guī)定的繳費比例一次性補繳住院醫(yī)療保險費以及按0.4萬元（城鎮(zhèn)個體勞動者為0.3萬元）[（120－已繳月數(shù)）/120]的標(biāo)準(zhǔn)一次性補繳門診醫(yī)療保險費。

職工基本醫(yī)療保險制度（包括大病統(tǒng)籌）實施前職工的工作年限，按國家和省有關(guān)規(guī)定可以計算為連續(xù)工齡或基本養(yǎng)老保險視同繳費年限的，可以作為職工基本醫(yī)療保險視同繳費年限。

第八條

由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費列支渠道為：機關(guān)、事業(yè)單位在"社會保障費'中列支；企業(yè)以及其他用人單位在"應(yīng)付福利費'和"勞動保險費'中列支。

第三章統(tǒng)籌基金和個人賬戶

第九條

職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。

統(tǒng)籌基金由用人單位和城鎮(zhèn)個體勞動者繳納的基本醫(yī)療保險費以及政府財政轉(zhuǎn)移支付等資金組成。個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費（城鎮(zhèn)個體勞動者為繳費中的個人賬戶資金）以及退休人員按規(guī)定從統(tǒng)籌基金中劃入的資金組成。

基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶應(yīng)單獨建賬、?？顚Ｓ茫韶斦块T和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按職責(zé)進行管理。

第十條

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于支付住院、門診醫(yī)療費用中應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費用等；個人賬戶主要用于支付住院、門診符合規(guī)定的醫(yī)療費用中由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。

第十一條

參保人員個人賬戶按以下方法劃入：

（一）在職職工個人賬戶每月由本人繳納的基本醫(yī)療保險費劃入；

（二）城鎮(zhèn)個體勞動者個人賬戶每月由本人繳納的個人賬戶資金劃入；

（三）退休人員個人賬戶每月按每人35元標(biāo)準(zhǔn)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃入。

第十二條

基本醫(yī)療保險基金的銀行計息方法為：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

個人賬戶的本金和利息歸個人全部，個人賬戶余額可按規(guī)定轉(zhuǎn)移、結(jié)轉(zhuǎn)使用；參保人員出國（境）定居的，可以一次性退還本人；參保人員死亡后，可以依法繼承。

第四章基本醫(yī)療保險待遇

第十三條

單位職工參與職工基本醫(yī)療保險的，當(dāng)月參保繳費，次月享受醫(yī)保待遇。城鎮(zhèn)個體勞動者首次參與職工基本醫(yī)療保險的，必需連續(xù)繳費滿3個月后方可享受醫(yī)保待遇；中斷后3個月內(nèi)續(xù)保的，在補繳中斷期間醫(yī)療保險費后的次月享受醫(yī)保待遇，不補繳或超過3個月后續(xù)保的，必需從續(xù)保之月起繳費滿3個月后方可享受醫(yī)保待遇。

第十四條

參保人員辦理退休時，其職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限不符合本規(guī)定第七條第一款規(guī)定的條件，又不愿按第七條其次款規(guī)定補繳的，自次月起終止職工基本醫(yī)療保險關(guān)系，不享受職工基本醫(yī)療保險待遇。

第十五條

參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)最高支付限額。

住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：同一醫(yī)保年度內(nèi)（醫(yī)保年度統(tǒng)一為當(dāng)年7月1日至次年6月30日），第一次住院的，市內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)800元、二級醫(yī)療機構(gòu)600元、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)300元，轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構(gòu)800元；從其次次住院起，不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷比例為：一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生符合規(guī)定的住院累計醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至上年度全省在崗職工平均工資3倍部分，在職人員報銷80%、退休人員報銷85%；上年度全省在崗職工平均工資3倍以上至6倍部分，在職人員報銷85%、退休人員報銷90%；上年度全省在崗職工平均工資6倍以上部分，在職、退休人員均報銷90%。

第十六條

參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)或在定點零售藥店購藥，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷比例為：在二級、三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或零售藥店購藥發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療（藥）費用，報銷50%；在一級及以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，報銷60%。同一醫(yī)保年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高報銷額在職人員為960元、退休人員為1080元。

為便利異地安置人員和長期駐外職工異地就醫(yī)，經(jīng)本人申請，并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)，可發(fā)給每月70元的門診包干費，個人賬戶不再劃入。選擇門診醫(yī)療包干待遇的人員，在同一醫(yī)保年度內(nèi)不得變更。

第十七條

參保人員因特別病種在定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷比例為：一個醫(yī)保年度內(nèi)，發(fā)生符合規(guī)定的累計醫(yī)療費用，不超過上年度全省在崗職工平均工資3倍部分，在職人員報銷80%、退休人員報銷85%；上年度全省在崗職工平均工資3倍以上至6倍部分，在職人員報銷85%、退休人員報銷90%；上年度全省在崗職工平均工資6倍以上部分，在職、退休人員均報銷90%。特別病種項目及經(jīng)辦規(guī)定由市社會保險行政部門另行制定。

第十八條

參保人員醫(yī)療費用報銷應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險藥品名目、醫(yī)療服務(wù)項目名目。參保人員因治療需要使用基本醫(yī)療保險乙類藥品、乙類醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人按規(guī)定自理部分醫(yī)療費后，再按規(guī)定結(jié)算。詳細(xì)支付標(biāo)準(zhǔn)等管理方法由市社會保險行政部門另行制定。

第十九條

參保人員因病情需要轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)由本市定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生提出轉(zhuǎn)外地就醫(yī)看法，經(jīng)該定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明后，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院報備登記手續(xù)。

在外地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷按本規(guī)定第十五條、第十六條、第十七條、第十八條執(zhí)行。因病情需要確需到外地非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人自理5%后，再由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按本規(guī)定第十五條、第十六條、第十七條、第十八條規(guī)定的比例報銷。

其次十條

下列醫(yī)療費用不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）在基本醫(yī)療保險藥品名目、醫(yī)療服務(wù)項目名目和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費用；

（二）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費用；

（三）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用；

（四）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用；

（五）在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用；

（六）參保人員被暫停、停止享受基本醫(yī)療保險待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費用；

（七）其他按規(guī)定不予支付的醫(yī)療費用。

其次十一條

離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，經(jīng)費按原渠道解決，不足支付時由同級政府關(guān)心解決。

一至六級殘疾軍人、勞動模范等人員的醫(yī)療待遇按原有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五章醫(yī)療救助

其次十二條

醫(yī)療救助對象是參與職工基本醫(yī)療保險，因病致貧、因病返貧的人員，因患大病，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷和單位、其他部門補助后，當(dāng)年自付醫(yī)療費用仍超過5000元并影響家庭基本生活的，可申請醫(yī)療救助。詳細(xì)如下：

（一）最低生活保障對象；

（二）城鎮(zhèn)"三無'對象；

（三）夫妻雙方系失業(yè)或單親家庭失業(yè)人員；

（四）持《低收入職工優(yōu)待證》的職工；

（五）其他特困人員。

其次十三條

醫(yī)療救助資金的來源：

（一）政府財政預(yù)算支配；

（二）原重大疾病醫(yī)療救助金結(jié)余資金；

（三）社會救助及其他資金。

其次十四條

社會保險行政部門于每年年底依據(jù)參保繳費人員中個人醫(yī)療費用自付狀況和醫(yī)療救助資金的實際承受力量，確定醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療救助金由社會保險行政部門組織發(fā)放。

第六章醫(yī)療保險定點管理

其次十五條

基本醫(yī)療保險實行醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店定點管理。社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)依據(jù)城鄉(xiāng)進展，行政區(qū)劃設(shè)置和參保人員分布等實際狀況，制定基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店（以下統(tǒng)稱定點單位）進展規(guī)劃、管理方法，根據(jù)兼顧專科與綜合、中醫(yī)和西醫(yī)結(jié)合、優(yōu)先選擇實行藥品零差率的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的原則以及規(guī)定的條件確定定點單位。

其次十六條

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點單位簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

其次十七條

社會保障卡經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員發(fā)放社會保障卡和《職工醫(yī)療保險證歷本》（以下簡稱醫(yī)?？ㄗC）。參保人員首次參保時的醫(yī)?？ㄗC免費發(fā)放。

參保人員在定點單位就醫(yī)、購藥需持本人醫(yī)?？ㄗC。

其次十八條

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)管理服務(wù)的需要，建立醫(yī)保醫(yī)師制度，為參保人員供應(yīng)合理、必要的醫(yī)療保險服務(wù)。醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)當(dāng)依據(jù)參保人員的病情，根據(jù)有關(guān)規(guī)定開具處方，參保人員可以在定點醫(yī)療機構(gòu)配藥或持醫(yī)?？ㄗC和處方到定點零售藥店購藥。參保人員可以持醫(yī)保卡證直接到定點零售藥店購非處方藥。

其次十九條

社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)對服務(wù)優(yōu)良、管理完善、合理掌握醫(yī)療費用、參保人員滿足的定點單位及其工作人員賜予表彰和嘉獎。

第七章醫(yī)療費用結(jié)算管理

第三十條

參保人員在聯(lián)網(wǎng)的定點單位發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)由個人支付的，由定點單位直接向個人收??；應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的，由定點單位向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。定點單位應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療費用結(jié)算單、門診處方及住院費用明細(xì)表等準(zhǔn)時報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)規(guī)定的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療費用進行審核，扣除不符合規(guī)定的醫(yī)療費用后，定期結(jié)算撥付給定點單位。

第三十一條

參保人員在未聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人墊付，再由個人憑醫(yī)?？ㄗC、病歷、處方、出院小結(jié)、發(fā)票、醫(yī)療費用清單等到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。

第三十二條

參保人員經(jīng)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報備登記異地居住以及長駐外地工作或因公出差，就近在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的，按規(guī)定報銷。

第三十三條

定點醫(yī)療機構(gòu)在結(jié)算醫(yī)療費用時，需供應(yīng)有關(guān)檢查治療和用藥的明細(xì)清單。定點醫(yī)療機構(gòu)供應(yīng)自費藥品和自費醫(yī)療服務(wù)項目時，應(yīng)當(dāng)對患者或親屬履行書面告知義務(wù)。

第三十四條

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點單位實行按月結(jié)算。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點單位提交的結(jié)算憑據(jù)確認(rèn)無誤后，對符合規(guī)定的醫(yī)療費用按相關(guān)規(guī)定予以結(jié)算。詳細(xì)方法由市社會保險行政部門另行制定。

第三十五條

參保人員的醫(yī)?？ㄗC，僅限于參保人員本人使用，參保人員應(yīng)當(dāng)妥當(dāng)管理，不得轉(zhuǎn)借他人冒名就醫(yī)。參保人員發(fā)覺社會保障卡損壞的，應(yīng)當(dāng)憑本人身份證等有效證件到社會保障卡經(jīng)辦機構(gòu)辦理掛失、補辦手續(xù)。

第八章罰則

第三十六條

定點單位及其工作人員違反規(guī)定造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由社會保險行政部門按《社會保險法》及相關(guān)規(guī)定責(zé)令退回并予以懲罰。

第三十七條

用人單位不辦理基本醫(yī)療保險登記的，由社會保險行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，按《社會保險法》及相關(guān)規(guī)定對用人單位及責(zé)任人員處以罰款。用人單位未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，由社會保險費征收機構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補足，并按《社會保險法》規(guī)定加收滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門按《社會保險法》規(guī)定處以罰款。

第三十八條

參保人員將醫(yī)?？ㄗC借給他人，騙取醫(yī)療保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金并處以罰款。

第三十九條

有關(guān)部門及其經(jīng)辦機構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由相關(guān)行政部門賜予行政處分：

（一）工作失職、瀆職或者違反財經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險基金損失的；

（二）與參保人員或者定點單位串通，將不符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付的；

（三）征收醫(yī)療保險費或者審核醫(yī)療費用時徇私舞弊的；

（四）利用職權(quán)或者工作之便索賄受賄，牟取私利的；

（五）其他嚴(yán)峻違反醫(yī)療保險規(guī)定，侵害參保人員利益的。

第九章附則

第四十條

社會保險行政部門、財政部門可以根據(jù)"以收定支，收支平衡'的原則，結(jié)合經(jīng)濟社會進展實際，對職工基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)待遇提出調(diào)整看法，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后調(diào)整。

第四十一條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員就業(yè)后轉(zhuǎn)而參與職工基本醫(yī)療保險的，在辦理退休時，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費年限可折算為職工基本醫(yī)療保險繳費年限。詳細(xì)折算方法為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實際繳費年限每4年折算為1年的職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限，不滿4年的，折算到月（折算后不滿1個月的按1個月計算）。

第四十二條

有條件的用人單位可以建立職工補充醫(yī)療保險，用于在職職工和退休人員門診和住院醫(yī)療費用補助。

第四十三條

公務(wù)員在參與職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可按國家有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療補助。詳細(xì)方法另行制定。

第四十四條

依據(jù)經(jīng)濟社會進展?fàn)顩r，適時建立基本醫(yī)療保險意外損害附加保險。詳細(xì)方法另行制定。

第四十五條

本規(guī)定自2022年7月1日起施行?！逗菔谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（湖政發(fā)〔2022〕111號）、《湖州市區(qū)城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險暫行方法》（湖政辦發(fā)〔2022〕78號）同時廢止。

篇3:儀征市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實施方法

儀征市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實施方法（暫行）

第一章總則

第一條

為建立多層次、廣掩蓋的社會醫(yī)療保險體系，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，依據(jù)國家和省市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合《儀征市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方法（暫行）》和本市實際狀況，制定本實施方法。

其次條

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險堅持保障水平與經(jīng)濟進展水平相適應(yīng)，實行個人繳費與財政補助相結(jié)合，重點解決城鎮(zhèn)居民住院和門診大病醫(yī)療費用。

第三條

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金，根據(jù)以收定支、收支平衡的原則單獨籌集，實行財政專戶管理，?？顚Ｓ?。

第四條

市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策制定、組織實施與管理等工作。市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱"醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)'）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金管理、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、待遇支付、定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理等工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的宣揚發(fā)動、組織實施工作，居民資格認(rèn)證、參保登記等詳細(xì)工作由各勞動保障所負(fù)責(zé)。

市財政、衛(wèi)生、教育、公安、總工會、民政、殘聯(lián)、審計、物價等有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)，共同做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作。

其次章參保對象和條件

第五條

本市行政區(qū)域內(nèi)，具有本市戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療掩蓋對象的城鎮(zhèn)居民均納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保范圍。已享受異地退休金或養(yǎng)老保險待遇的人員，不屬于本方法參保范圍。

第六條

參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人員，不得同時參與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。暫無力量參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，可參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第七條

參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，有繳費力量的，可以戶為單位參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。

第八條

參保居民具備以城鎮(zhèn)敏捷就業(yè)人員身份參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險條件的，可從下一年度根據(jù)有關(guān)規(guī)定參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險；補繳參保繳費年限的醫(yī)療保險費差額后，其城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費年限可合并計算城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險繳費年限。

第九條

參保居民進用人單位就業(yè)后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)《儀征市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方法（暫行）》的規(guī)定參與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，自轉(zhuǎn)保之日起，就高享受醫(yī)療保險待遇；按城鎮(zhèn)敏捷就業(yè)人員參與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)，補繳參保繳費年限的醫(yī)療保險費差額后，其城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費年限可合并計算城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。

第三章醫(yī)療保險基金籌集

第十條

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金按以下方法籌集：

1、在校（含各類職校、技校）的中、學(xué)校生及學(xué)齡前兒童每人每年按90元標(biāo)準(zhǔn)籌集，其他居民每人每年按260元標(biāo)準(zhǔn)籌集。政府根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療市鄉(xiāng)兩級財政配套標(biāo)準(zhǔn)之和予以補助，剩余部分由個人繳納。

2、持有《儀征市市區(qū)最低生活保障救濟金領(lǐng)取證》的城市低保人員；持有《特困職工證》的職工家屬；持有《中華人民共和國殘疾人證》，無用人單位并已完全或大部分丟失勞動力量的殘疾人員的醫(yī)療保險費由政府全額補助，個人不繳納。

3、農(nóng)村居民參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的，補助資金按原渠道不變；城鎮(zhèn)居民參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，補助資金由市財政負(fù)擔(dān)。

第十一條

參保居民于每年10月1日至12月25日，一次性繳納下一年度的醫(yī)療保險費，詳細(xì)參保登記、繳費方法另行制定；政府補助部分由市財政按季劃入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金財政專戶。

第四章

醫(yī)療保險待遇

第十二條

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、社區(qū)或?qū)W校為已辦理參保手續(xù)的城鎮(zhèn)居民發(fā)放《儀征市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證》