2023年慢性病防治方案（附：實施細則）

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篇1:慢性病防治方案（附：實施細則）

***醫(yī)院慢性病防治方案

(附：實施細則)

為加強慢性病防治，規(guī)范慢性病患者管理，我院經(jīng)院委會討論打算，特制定以下防治方案：

一.成立慢性病防治小組：

組長：

副組長：

組員：

二.成員職責：

組長職責：

督導完善慢性病防治工作體系，以加強慢性病防治隊伍建設(shè)，提高專業(yè)人員技術(shù)水平及服務力量。

各成員職責：

1.收集基礎(chǔ)資料，開展慢性病診斷工作。

2.廣泛開展健康教育和健康促進。

3.深化開展全民健康方式行動。

4.建立和完善慢性病監(jiān)測系統(tǒng)。

5.重視慢性病高危人群，實行預防性干預措施。

三.成立慢性病防治辦公室：

主任：

成員：

職責：

1.明確主要策略和行動措施。

2.建立慢性病信息管理平臺，定期發(fā)布慢性病預防掌握相關(guān)信息。

3.建立慢性病信息管理系統(tǒng)，開展慢性病管理效果評估。

4.建立長效運行機制。

5.組織相關(guān)人員培訓，做好保障措施。

***人民醫(yī)院

二零一三年三月四號

慢性病防治管理實施細則

一：總則

1.慢性病即慢性非傳染性疾病，不是特指某種疾病，而是對一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，缺乏準確的傳染性生物病因證據(jù)，病因簡單，且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱。

2.慢性病主要指以心腦血管疾病(高血壓、冠心病、腦卒中等)、消化系統(tǒng)疾病(糖尿病等)、惡性腫瘤、慢性堵塞性肺部疾病(慢性氣管炎、肺氣腫等)、關(guān)節(jié)炎風濕病、精神特別和精神病等為代表的一組疾病，具有病程長、病因簡單、健康損害和社會危害嚴峻等特點。

3.對慢性病進行管理是以健康為中心、以人為本的管理，實現(xiàn)的是慢性病管理的人性化服務、全程連續(xù)性服務、有效便捷性服務、信息化服務、經(jīng)濟廉價性服務、公正性享有服務、家庭式服務、遵循不斷進展的醫(yī)學觀服務。

4.慢性病管理嚴格根據(jù)慢性病的分類進行特地性、有差別性管理。

5.樂觀發(fā)揚傳統(tǒng)中醫(yī)藥技術(shù)在慢性病防治的重要作用，堅持預防為主，中西醫(yī)結(jié)合。

6.依據(jù)實際狀況實施對慢性病人群的隨訪和督導管理。

7.依據(jù)實際狀況和病情狀況以及病人的需要，在必要時啟動雙向轉(zhuǎn)診機制;實施對慢性病病人的必要轉(zhuǎn)診和接診;嚴格根據(jù)轉(zhuǎn)診管理制度做好轉(zhuǎn)診實施過程。

8.依據(jù)實際狀況和病情狀況以及病人的需要，在必要時嚴格根據(jù)家庭病床管理方法啟動建立家庭病床機制;實施家庭病床式服務管理，仿效醫(yī)院查房制度建立查床制度，嚴格查床。

9.依據(jù)慢性病病人的病情狀態(tài)，在征得同意的基礎(chǔ)上，在必要時必需準時啟動臨終關(guān)懷服務項目，做好臨終關(guān)懷服務管理。

10.依據(jù)詳細慢性病的發(fā)病病程以及發(fā)病的危急因素實施對慢性病的流行病學調(diào)查。并依據(jù)流行病學調(diào)查特點，實施對慢性病人群的健康促進和健康方案性措施;做好社區(qū)診斷和社區(qū)干預性措施。

11.結(jié)合建立居民健康檔案，依據(jù)實際狀況開展除了心腦血管疾病外的慢性病篩查工作，制定篩查工作方案和實施工作步驟，做好篩查處理干預措施。

12.結(jié)合社區(qū)公共衛(wèi)生服務項目核驗開展慢性病管理核驗工作。

13.慢性病的管理是一項連續(xù)性的工程，必需做好準時記錄、準時反饋、有效并且精確?????，保證慢性病人群的健康;管理好慢性病人群的檔案，實現(xiàn)檔案幫助討論和決策社區(qū)開展公共衛(wèi)生政策、科研教學的價值。

14.慢性病管理必需要有專(兼)職人員，必需加強對專(兼)職醫(yī)務人員的培訓。

15.必需開展對全體醫(yī)務人員關(guān)于慢性病防治的培訓，提高他們對慢性病防治的業(yè)務水平。

16.慢性病管理要實現(xiàn)慢性病管理的統(tǒng)一規(guī)范化、系統(tǒng)化管理、信息化管理、可及性管理、便利快捷性管理、經(jīng)濟有效性管理;對重點慢性病人群嚴格實施系統(tǒng)管理。

17.建立慢性病管理系統(tǒng)，嚴格慢性病資金?？顚Ｓ茫瑖栏耠S訪制度，嚴格專(兼)職人員職責，嚴格中心主任和慢性病項目負責人職責。

二：慢性病人群建檔

18.慢性病人群建檔就是針對存在和有可能存在慢性病的人群建立基本健康檔案，實現(xiàn)對慢性病人群三級預防管理。

19.凡是在就診過程中發(fā)覺有存在慢性病的或者懷疑有可能患上慢性病的、處于高危反應的(高危環(huán)境、對環(huán)境有高危反應、高危疾病)、以及其他特別人群的，都必需要準時建立檔案或者病歷。

20.建立的檔案必需包含如下幾個重要內(nèi)容：個人基本材料、危急因素、健康問題。

(1)個人基本材料包含：姓名、年齡、性別、民族、住址、有無過敏史、身高、體重、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)保類型。其余的血型、職業(yè)、聯(lián)系方式、身份證號碼、醫(yī)保號碼可以選擇填寫。

(2)危急因素調(diào)查必需包含吸煙和喝酒史、有無藥物依靠、飲食習慣、運動習慣、家族病史、居住條件(所處的社區(qū)環(huán)境)、既往史、作息習慣、生活自理力量等。

(3)健康問題主要包含目前主要的健康問題和臨時健康問題。健康問題的書寫必需包含主訴，既往史、現(xiàn)病史包含檢查出來的客觀材料，評價或者診斷，針對健康問題提出的治療措施和保健指導。總之寫健康問題時必需包含SOAP的材料。

(4)在健康危急因素中假如遇見的是高危反應以及特別人群的病人時要留意填寫消失的影響健康的生活大事以及影響程度，危害程度,影響長度等。

21.在建立檔案的同時必需把當日的病程流程記錄在檔案里面，以便查閱和管理。

22.在書寫病程流程的時候，首先必需針對35歲以上測量血壓和45歲以上測量血糖的測量結(jié)果寫進檔案。必需把今日基本的體格檢查的各個項目寫進檔案，紙質(zhì)檔案必需附帶全部檢查的檢查和化驗單。

23.針對60歲以上的老年人群必需在病程流程中書寫適于的中醫(yī)技術(shù)。

24.在病程流程中必需寫明目前疾病的狀況，診斷，治療措施和保健指導;假如是殘疾人或者是需要保健的需要寫明保健康復指導措施和詳細康復保健流程以及量的多少、持續(xù)時間、程度等等。

25.在輸入高血壓、糖尿病等主要健康問題的時候必需填補SOAP資料以及隨訪日程記錄、評價、常用藥物指導、疾病級別、合并癥等。病程流程中必需把檢查的項目以及診斷結(jié)果、治療措施、保健指導等寫入檔案。

26.健康問題的疾病編碼全部采納國家(ICD)標準或者電子系統(tǒng)標準。

27.建立居民健康檔案后發(fā)覺居民來就診等就必需把病人當日就診的詳細狀況準時記錄在檔案并且輸入電腦。在隨訪過程中必需把病人的主訴等準時記錄在案以備在隨訪后準時入檔備查。

28.屬于慢性病尤其是重點慢性病的人群的健康檔案必需在每年更新一次SOAP材料。

29.每一個慢性病人建立一份檔案，進行專人專案管理?？梢院图彝n案放在一起。

30.必需保證每一份健康檔案的真實牢靠，杜絕假檔消失;

31.必需保證每一份檔案的有效性、有參考價值性;

32.必需賜予每一份檔案準時更新，杜絕死檔;

33.必需保證每一份檔案的完整性，杜絕空缺漏項。必需嚴謹細致地填寫，杜絕張冠李戴，杜絕規(guī)律出錯。

34.每年年初必需做好本年度建檔工作方案，包含建檔份數(shù)、建檔質(zhì)量所要達到的程度。年底做好建檔工作質(zhì)量總結(jié)。定期開展建檔質(zhì)量評估。

35.衛(wèi)生局社區(qū)辦、中心專(兼)職、項目組負責人要做到監(jiān)督責任，定期和不定期抽查、檢查建檔狀況、建檔質(zhì)量，并針對存在的問題提出整改指導建議。

36.專(兼)職人員必需開展建檔自查工作，保證第29、30、31、32條的貫徹落實，定期督察建檔，作出建檔方案和工作總結(jié)以及小結(jié)。

三：重點慢性病的管理

37.重點慢性病主要指的是高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中以及惡性腫瘤等。

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38.高血壓是一種病因尚未明確的臨床常見的綜合征，以動脈血壓上升為主要表現(xiàn)，能引起動脈、腦和心、腎等臟器的損害。凡在未用抗高血壓藥狀況下，連續(xù)兩次測量血壓。收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg，具有二者之一即可診斷為高血壓。高血壓可分為原發(fā)性(高血壓病)和繼發(fā)性(癥狀高血壓)兩大類。

39.高血壓是一種嚴峻危害人民健康的常見病、多發(fā)病。高血壓病早期以頭痛、頭暈等神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)狀癥為主，后朗則表現(xiàn)為心、腦、腎功能不全所致的癥狀。預防本病要留意生活有規(guī)律，飲食有節(jié)，宜清淡、少食動物脂肪，勿過嗜煙酒;樂觀參與體育熬煉，留意勞逸結(jié)合;定期體檢，做到早發(fā)覺、早治療。

40.對高血壓管理進行分級三級管理(一級高血壓、二級高血壓、三級高血壓)、系統(tǒng)管理和隨訪管理。管理要求對高血壓一級實現(xiàn)年度隨訪管理不少于4次、二級高血壓管理不少于6次、三級高血壓不少于12次。

41.糖尿病是一種糖、脂、蛋白質(zhì)代謝紊亂的慢性病，主要表現(xiàn)為人體血液中糖分含量居高不下從而引起多飲、多食、

多尿、乏力等癥狀，掌握不好將引發(fā)人體循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等病變，進而引發(fā)高血壓、心臟病、腎病、腦中風、失明、雙足潰爛等并發(fā)癥。臨床典型病例可消失多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)，即"三多一少'癥狀。其可以分為Ⅰ型和Ⅱ型、妊娠糖尿病、其他特別類型糖尿病。

42.本細則糖尿病系統(tǒng)管理主要是針對Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病實施管理。要求Ⅰ型糖尿病一年隨訪4次以上，Ⅱ型糖尿病要求每個月隨訪1次;并且時刻監(jiān)測糖尿病患者的血糖(空腹血糖、餐后2小時血糖、隨機血糖)、尿糖。

43.腦卒中是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。臨床表現(xiàn)以猝然昏撲、不省人事或突然發(fā)生口眼歪斜、半身不遂、舌強言蹇、智力障礙為主要特征。腦中風包括缺血性中風(短暫性腦缺血發(fā)作、動脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞、腔隙性腦梗塞、腦栓塞)、出血性中風(腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血)、高血壓腦病和血管性癡呆四大類。

44.腦卒中管理要求每個月隨訪1次。對于發(fā)作期的患者要增加隨訪次數(shù)或者建立家庭病床或轉(zhuǎn)診到綜合性醫(yī)院，并且做好隨訪記錄或查床記錄或轉(zhuǎn)診登記。

45.冠心病是一種由冠狀動脈器質(zhì)性(動脈粥樣硬化或動力性血管痙攣)狹窄或堵塞引起的心肌缺血缺氧(心絞痛)或心肌壞死(心肌梗塞)的心臟病,亦稱缺血性心臟病?？煞譃樾慕g痛型、心肌梗塞型、心肌梗塞型)、心力衰竭和心律失常型、猝死型。

46.冠心病管理要求每一年隨訪不低于4次;對于發(fā)作期的患者隨訪要進行連續(xù)性、不間斷性隨訪，并樂觀建議病人轉(zhuǎn)診治療或賜予建立家庭病床。

47.惡性腫瘤即癌癥，是與良性腫瘤相區(qū)分的，是指機體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細胞特別增生而形成的局部腫塊并且破壞組織、器官的結(jié)構(gòu)和功能，引起壞死出血合并感染，患者最終可能由于器官功能衰竭而死亡。

48.惡性腫瘤管理要求每一年至少隨訪2次，開展健康教育一次，樂觀引導病人的樂觀治療、保持心理平衡，樂觀引導病人心理狀態(tài)良性進展。對于晚期病人在征得同意下適時開展臨終關(guān)懷。

49.對于重點慢性病要求專(兼)職人員要依據(jù)患者的狀況制定適應的健康督導方案并且督促其執(zhí)行方案。方案包含如何規(guī)范正常的行為生活、生產(chǎn)方式，適當運動，平衡心理，以及合理飲食、引導其恢復自理生活力量和康復訓練。

50.建立和使用重點慢性病的統(tǒng)一卡片和登記記錄本，對隨訪過程要進行準時登記入檔，準時加入信息檔案，實時更新。

51.提高35歲以上首診患者測量血壓、45歲以上測量血糖的掩蓋率。

52.對重點慢性病開展健康教育和健康促進管理每一季度根據(jù)方案開展不少于1次。

53.實現(xiàn)對重點慢性病干預治療的經(jīng)濟、便捷、有效性、可及的服務管理。

54.對重點慢性病人群實現(xiàn)電子病歷化管理，每年對其開展掌握評估高血壓1次、糖尿病4次以上。

55.大力開展社區(qū)重點慢性病防治學問宣揚，提高高防治學問的知曉率。

56.專(兼)職要對重點慢性病的紙質(zhì)檔案和電子檔案進行準時核實核驗，對病歷和處方的合理用藥進行核查核驗，杜絕不合理用藥。

四：人員與培訓

57.設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)負責慢性病管理人員，并且得經(jīng)過培訓并且取得慢性病管理培訓證書和資格方可上崗任職。

58.慢性病管理專(兼)職人員的職責是：

(1)熟識并把握責任社區(qū)各類慢性疾病的患、發(fā)病狀況、患者的個人信息、資料以及變動狀況，社區(qū)內(nèi)主要慢性疾病的患、發(fā)病趨勢。

(2)嚴格遵守慢性疾病相關(guān)的管理規(guī)定，負責制定并落實慢性疾病病人的隨訪、體檢、康復治療指導和健康教育的工作方案。

(3)遵守居民健康檔案使用的有關(guān)規(guī)定，切實按方案做好隨訪、體檢、長期用藥和接診記錄的規(guī)范書寫并錄入電腦。

(4)根據(jù)上級業(yè)務部門的規(guī)定，做好社區(qū)居民慢性疾病相關(guān)的生活行為因素的監(jiān)測工作。

(5)根據(jù)各類慢性疾病系統(tǒng)管理要求，做好資料的分析、統(tǒng)計工作，準時上報中心(站)信息資料室。

(6)加強業(yè)務學問和技能的學習，仔細接受上級業(yè)務部門的業(yè)務指導。

(7)樂觀開展慢性病質(zhì)量管理自查工作。包括檔案質(zhì)量、合理用藥、隨訪質(zhì)量、督導質(zhì)量、規(guī)范治療等。

59.定期開展對社區(qū)醫(yī)務人員的慢性病防治學問培訓，每年不少于4次。

60.加強專(兼)職人員連續(xù)再教育培訓;加強社區(qū)醫(yī)務人員的業(yè)務培訓，增加其在防治慢性病的業(yè)務技能水平。

61.對醫(yī)務人員的培訓要依據(jù)自己的實際，有步驟，有目的，有方案的開展，并且做好培訓的考核和檔案的記錄。

五：慢性病檔案的管理

62.慢性病管理的檔案包括慢性病人群的個體檔案以及慢性病工作的檔案。

63.慢性病管理的工作檔案包括慢性病年度和季度工作方案、總結(jié);慢性病管理培訓登記本、培訓材料、考核指標、考核方案、慢性病篩查方案、慢性病管理工作職責和任務分工;轄區(qū)慢性病發(fā)病、患病狀況，轄區(qū)社會經(jīng)濟以及醫(yī)療、人群行為生活生產(chǎn)方式;各項工作指導和政策。

64.慢性病人群檔案包括健康檔案、病歷、調(diào)查或者篩查表、慢性病登記本、檢查化驗單、隨訪記錄本、健康教育處方等。

65.對于慢性病人群進行分類建檔時，必需使用統(tǒng)一的卡片和登記本。

66.對于慢性病檔案的管理要進一步依托信息系統(tǒng)實現(xiàn)檔案的信息化。

67.對慢性病管理使用電子檔案和紙質(zhì)檔案相并存，紙質(zhì)檔案在進行準時錄入電子檔案的同時保存期限不得少于5年。

68.必需要用保存紙質(zhì)檔案的檔案盒或者檔案架子，并依據(jù)實際狀況根據(jù)年份或者病種進行分類歸檔。

69.對慢性病有需要進行體格等檢查的，必需把檢查結(jié)果單黏貼在檔案后面。

70.要妥當管理好慢性病檔案，實現(xiàn)慢性病檔案的價值性以及疾病的監(jiān)測作用。

71.針對慢性病管理的工作檔案根據(jù)年度進行裝訂，保存期限不少于5年，對于政策、工作方案和總結(jié)、制度、規(guī)范等公文保存期限不少于公文規(guī)定的年限。

72.在裝訂慢性病人檔案時必需要認真仔細，杜絕消失檔案差錯。

73.每一年度都要對慢性病管理的檔案進行核實核驗，精確?????無誤后方可入檔。

74.必需要注意電子檔案的信息平安，杜絕電子檔案的遺失和泄露，尤其要嚴格愛護慢性病人的個人基本材料以及一些設(shè)計醫(yī)學隱私、個人隱私資料的不外露。

75.慢性病人群同樣具有衛(wèi)生法規(guī)定的權(quán)利查閱、復制客觀性檔案和病歷。

76.對于慢性病人群的病歷要依據(jù)相關(guān)規(guī)定進行特地管理。

77.對于慢性病檔案管理工作要做好總結(jié)和方案。

六：慢性病的健康促進以及三級預防

78.樂觀開展慢性三級預防，重點在于一級預防。

79.在對慢性病篩查過程中樂觀開展一級預防，在一級預防中樂觀開展健康教育和健康促進，實現(xiàn)對慢性病人的早發(fā)覺，早診斷，引導居民健康的行為生活生產(chǎn)習慣。

80.樂觀開展早治療與預防并發(fā)癥的二級預防。對于慢性病人群樂觀引導其接受治療、遵醫(yī)囑服藥，定期復查復檢。目的在防治病情的惡化，使得病情向良性方向進展，實現(xiàn)對慢性病的掌握率、規(guī)范治療率;防止并發(fā)癥的發(fā)生。

81.開展慢性病的康復與防止病情復發(fā)的三級預防。對于慢性病病人督促其按期服藥，樂觀開展康復期健康教育，引導良好心態(tài)、合理飲食、適當運動、規(guī)范生活生產(chǎn)行為。目的在逐步實現(xiàn)慢性病病人提高生活自理力量和對疾病反抗力量，防止病情復發(fā)等。

82.每年必需面對社區(qū)居民開展不少于4次針對慢性病的健康教育。

83.針對個別的慢性病個體要在隨訪過程中同時開展健康教育、引導健康促進。

84.慢性病健康教育處方要詳細、可操作性、經(jīng)濟可及。

85.開展慢性病健康教育要準時記錄，準時反饋居民的需求。

86.定期開展大型健康宣揚活動，宣揚社區(qū)慢性病防治措施，樂觀引導居民參加。定期參加開展慢性病防治宣揚活動。

87.做好健康教育工作方案和總結(jié)，做好健康促進方案。

88.定期到居民社區(qū)中去宣揚發(fā)放慢性病防治材料，做好健康教育板塊或者墻報，實現(xiàn)慢性病防治學問深化到社區(qū)每一個宣揚欄，每一個人心中。

七：慢性病管理的核驗

89.每年和每一季度都將開展對慢性病管理的核驗。