藥物依賴與戒斷

第十七章藥物依賴與戒斷湘潭市第一人民醫(yī)院麻醉科周正陽(yáng)

（一）藥物耐受性（drugtolerance）：是指長(zhǎng)時(shí)間使用某種藥物后，藥物的效應(yīng)逐漸減退以至消失；或如果獲得同樣的藥物效應(yīng)需要不斷增加藥物的劑量的現(xiàn)象。第一節(jié)基本概念(二)藥物依賴性:是指在生理和行為上不同程度地使用精神活性藥物作為生活的要事，表現(xiàn)為極度渴望獲得和使用這類藥物，并有長(zhǎng)期尋求這些藥物的行為。（藥物與機(jī)體相互作用所造成的一種精神狀態(tài)，表現(xiàn)出一種強(qiáng)迫要持續(xù)或定期使用該藥的行為或其他反應(yīng)。）

生理依賴性是指反復(fù)使用具有依賴性潛能藥物所造成的一種適應(yīng)狀態(tài).精神依賴性是指使人產(chǎn)生一種對(duì)藥物欣快感的渴求，這種精神上不能自制的強(qiáng)烈欲望驅(qū)使濫用者周期性或連續(xù)性地用藥（三）強(qiáng)化效應(yīng)（reinforcementeffect）：是指藥物或其他刺激引起的個(gè)體強(qiáng)制性行為。1，正性強(qiáng)化效應(yīng)（positivereinforcementeffect）：是指能引起欣快或精神愉悅的感受，促使人或動(dòng)物主動(dòng)覓藥（或?qū)で蟠碳ぃ┬袨榈膹?qiáng)化效應(yīng)。又稱獎(jiǎng)賞（reward）效應(yīng)。——精神依賴性的基礎(chǔ)2.負(fù)性強(qiáng)化效應(yīng)（negativereinforcementeffect）：又稱厭惡（aversion），是指能引起精神不快或身體不適（如戒斷癥狀），促使人或動(dòng)物為避免這種不適而采取被動(dòng)覓藥（或?qū)で蟠碳ぃ┬袨榈膹?qiáng)化效應(yīng)。——生理依賴性的基礎(chǔ)（可促進(jìn)藥物濫用）基本概念（四）脫毒（detoxification）：是指能逐漸清除體內(nèi)毒品，減輕主觀不適感，減輕可觀察或可測(cè)量的戒斷癥狀，預(yù)防突然中止體內(nèi)毒品后產(chǎn)生健康風(fēng)險(xiǎn)的治療過(guò)程。

治療目標(biāo)：1，去除毒品，從毒品依賴變成無(wú)毒狀態(tài)；2，幫助毒品成癮者長(zhǎng)期處于操守狀態(tài)。（五）復(fù)吸（relapse）：是指經(jīng)臨床脫毒治療或以其他方式（如強(qiáng)制戒毒）及其他原因（如關(guān)押勞教）停止使用依賴性藥物一段時(shí)間后，該個(gè)體又重新濫用依賴性藥物并再次形成藥物依賴的現(xiàn)象。第二節(jié)依賴性藥物分類麻醉藥品：阿片類（如嗎啡、二乙酰嗎啡、哌替啶、芬太尼、美沙酮）；可卡因類（如古柯葉、古柯糊）及大麻類精神藥品：鎮(zhèn)靜催眠藥和抗焦慮藥（如巴比妥類、苯二氮卓類）；中樞興奮藥及致幻劑（如麥角酸二乙胺、麥司卡林、西洛西賓等）。其它：煙草（tabacco）、酒精（alcohol）、揮發(fā)性

溶媒（volatileerganicsolvents）。第三節(jié)藥物依賴的機(jī)制

一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的許多部位都參與了藥物依賴的形成和發(fā)展。研究表明介導(dǎo)身體依賴和精神依賴的中樞神經(jīng)部位有明顯的差別，不同的神經(jīng)核團(tuán)介導(dǎo)的戒斷反應(yīng)癥狀亦有所不同。1，參與身體依賴的腦區(qū)有藍(lán)斑，中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，內(nèi)側(cè)丘腦、下丘腦、杏仁、黑質(zhì)、蒼白球，中縫大核，延髓旁巨細(xì)胞網(wǎng)狀核，脊髓等。2，藥物精神依賴性形成的主要解剖基礎(chǔ)是腹側(cè)被蓋區(qū)（VTA），投射到伏隔核（nucleusaccumbens,NAc）等中腦-邊緣和中腦-邊緣-皮層通路，又稱中腦邊緣多巴胺獎(jiǎng)賞系統(tǒng)。神經(jīng)解剖學(xué)機(jī)制

二、中腦腹側(cè)被蓋區(qū)內(nèi)存在極其豐富的多巴胺（DA）能神經(jīng)元，其投射纖維在伏隔核和前額皮層有密集分布，此外，還有大量GABA能神經(jīng)元及乙酰膽堿等中間神經(jīng)元，GABA神經(jīng)元與DA神經(jīng)元有突觸聯(lián)系，在正常狀態(tài)下，VTA、DA神經(jīng)元的活動(dòng)受到GABA中間神經(jīng)元的緊張性抑制。NAc不僅接受中腦VTADA神經(jīng)元的抑制性投射，而且還匯集了前額皮質(zhì)（PFC）、海馬、杏仁核等部位由谷氨酸（Glu）能介導(dǎo)的興奮性傳入神經(jīng)末梢；在DA和Glu等多種神經(jīng)遞質(zhì)的共同參與下對(duì)NAc突觸后神經(jīng)元發(fā)揮調(diào)控作用。NAc內(nèi)存在大量DA受體，天然性或藥物性激勵(lì)刺激大多直接或間通過(guò)增加DA釋放，后者作用于DA受體（主要是D1受體）從而完成獎(jiǎng)賞效應(yīng)。

不同的依賴性藥物通過(guò)不同的機(jī)制促進(jìn)NAc內(nèi)DA釋放，從而產(chǎn)生依賴性。（見表）細(xì)胞和分子機(jī)制不同依賴性藥物作用的受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制藥物作用受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)阿片類藥物μ、δ、κ受體Gisp可卡因通過(guò)抑抑多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體間接興奮多巴胺受體Gi,Gs安非他明通過(guò)增加多巴胺釋放間接興奮多巴胺受體Gi,Gs酒精增強(qiáng)GABAA受體功能抑制NMDA受體功能配體門控性離子通道大麻興奮CB1、CB2受體Gi致幻劑部分激活5-HT2A受體Gq苯環(huán)利定（PCP）拮抗NMDA受體配體門控性離子通道細(xì)胞和分子機(jī)制目前認(rèn)為，多巴胺通路對(duì)獎(jiǎng)賞效應(yīng)起主導(dǎo)作用。正常的獎(jiǎng)賞效應(yīng)是生物體適應(yīng)外界環(huán)境，維持機(jī)體生存和種族繁衍的必要條件。藥物成癮過(guò)程——

一種特殊的惡性學(xué)習(xí)記憶過(guò)程。

總之，依賴性藥物最初影響突觸細(xì)胞外功能，它對(duì)腦功能的諸多作用最終是通過(guò)細(xì)胞信使系統(tǒng)（如G蛋白、CAMP）的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)才得以實(shí)現(xiàn)。幾乎涉及所有的神經(jīng)遞質(zhì)如DA、5-HT、GABA、NMDA和組胺，以及廣泛的分子和細(xì)胞變化過(guò)程如受體調(diào)節(jié)、離子通道、細(xì)胞內(nèi)信號(hào)蛋白和基因表達(dá)等。第四節(jié)藥物依賴的臨床表現(xiàn)和診斷

長(zhǎng)期使用依賴性藥物給濫用者精神和身體帶來(lái)嚴(yán)重?fù)p害！臨床表現(xiàn)包括：

精神障礙、心理障礙、戒斷癥狀、中毒和其他相關(guān)并發(fā)癥等。一、渴求與強(qiáng)迫性覓藥行為

——

精神依賴性的特征性表現(xiàn)。（追求藥物的精神效應(yīng)和避免戒斷癥狀的痛苦）臨床希表現(xiàn)二、鵝戒斷椒綜合傍征1，阿箱片類捧：①精神椒狀態(tài)板及行董為活俱動(dòng)異戚常。②軀體墨癥狀選有呼凈吸困騰難，黎關(guān)節(jié)膊與肌冠肉疼弊痛，男肌強(qiáng)貴直，香肌無(wú)獅力等丈。③自主紀(jì)神經(jīng)森系統(tǒng)疤癥狀腎如汗候毛豎藏立，瓣瞳孔貨散大歲，流異淚，貌惡心扇等。2，大軍麻類敢：不安臣、失貓眠、倍食欲第下降砍等，準(zhǔn)持續(xù)4-劑5天漸柿漸消明失。3，神翠經(jīng)興般奮劑臭類表走現(xiàn)為愛：持久彈睡眠厲、全訴身乏尋力、班抑郁他、飲峽食過(guò)諒量等條。4，鎮(zhèn)哈靜催壟眠類榆、抗劣焦慮范藥及膏乙醇盒表現(xiàn)悟?yàn)椋嚎靹?dòng)談眼睡風(fēng)眠反眠跳性均加強(qiáng)騙，失茂眠，泊深部警反射半亢進(jìn)廢，陣臣發(fā)性項(xiàng)異常放腦掌電圖啞，記碧憶模繞糊，喉幻覺塞等。四、計(jì)中毒開反應(yīng)勉（滴大量濃、長(zhǎng)循期）1，阿陪片類蹦藥物擁：急性猜中毒洲反應(yīng)洗甚至衰可致蓋死亡蕩，主逝要表莖現(xiàn)有于呼吸種抑制泡，瞳鵝孔縮姐?。?zhēng)針尖水樣）吸，脈罷搏細(xì)佛弱，澡血壓神下降狀，心泊率減民慢，吉下頜欲松弛秩，舌逮根下橫墜，恢少尿剛，無(wú)示尿，和外周窯循環(huán)耗衰竭水，休德克。臨床蘆表現(xiàn)三、某精神標(biāo)障礙最主襪要和捏最危蝦險(xiǎn)的厚臨床買表現(xiàn)開?；糜X淋、思歪維障憤礙、州人格術(shù)低落榴→傷差人或勢(shì)自殺賞。影響翁因素?。号c涼濫用柿藥物驕的性脂質(zhì)、殿劑量承及社聞會(huì)、藥文化部背景誕有關(guān)辭。2，大巧麻：繁心率謙增快遲，眼親結(jié)合直膜血投管充排血擴(kuò)奮張，漫體位畢性直嫁立性治低血壓，越意識(shí)酷不清傻，錯(cuò)隆覺，岔幻覺獵。3，可誘卡因祥：心動(dòng)辮過(guò)速閣，血懇壓升嘗高，抵瞳孔離散大隔，肌幅肉抽打搐，班幻想貿(mào)，偏權(quán)執(zhí)妄址想，償攻擊靈行為博。4，苯林丙胺播類：多語(yǔ)蓋，頭帝痛，撓錯(cuò)亂鋸，高邁燒，因血壓毅上升較，瞳磁孔放沉大，件食欲皇喪失皇等。5，巴禽比妥嗽類的教癥狀日：①共竄濟(jì)失籍調(diào)，犯步態(tài)竄不穩(wěn)劫，吐編字不憂清動(dòng)蚊作笨父拙，節(jié)眼球輕震顫筍；②黑理解陶遲鈍銀，思乘維困裹難，柜記憶懷力差創(chuàng)；③討情緒奪不穩(wěn)與，易踩激惹拳；④忠起居辯無(wú)節(jié)衛(wèi)，行飽為放傍蕩，色道德倘觀念勵(lì)差，?、萆醪刂林袕B毒性失精神申病。臨床療表現(xiàn)臨床毛表現(xiàn)五、裕神經(jīng)鄭系統(tǒng)顏損害絨（肚中樞佩外忠周）1，許直接周毒性→神經(jīng)頃細(xì)胞哲或組刊織不化可逆籃的病劫理性柴改變胳；2，困混雜友的其娘他有助害物扎質(zhì)→損害飽神經(jīng)磨系統(tǒng)纏。（搞弱視爸、下比肢癱爬瘓、即軀體蝕感覺貞異常冰、末貢梢神狗經(jīng)炎哀）六、堡其他1，感闊染：（寧機(jī)體浴免疫敵功能吼削弱賺；不蝕潔注炭射器→機(jī)會(huì)憐性感仍染增及加、濫抗迎生素肉難以栗治愈梯、性氏病和AI逼DS發(fā)病尿率增第高）2，對(duì)爆胎兒花和新祥生兒底的影聲響：胎兒—畸形鋼、發(fā)冷育障筋礙、頑流產(chǎn)全、死都胎；新生租兒—戒斷書綜合買征、千體重功減輕楚、易吼感染校、器敏官畸刑形、拍智障次。3，其沫他：鵝對(duì)重席要器帖官不猴同程撿度損側(cè)害，奏死亡逃率為曬一般怒人群巧的15倍。診斷一、私病史1，首逃次藥覆物濫訂用的么時(shí)間掘、年攻齡、份原因啄和相飲關(guān)背短景，拖感受妹和經(jīng)現(xiàn)過(guò)；2，現(xiàn)童階段坡藥物時(shí)濫用幟的方俊式、胳途徑積、劑狠量、完頻率駐、是顧否復(fù)過(guò)合用房誠(chéng)藥及保精神海和身壘體狀牛況；3，藥載物濫淡用后鈴是否服經(jīng)過(guò)柱戒治計(jì)（時(shí)左間、詢方法件、地堂方、剃藥物抽、療詞效、音失敗勒？復(fù)找吸？扶并發(fā)瓶癥？粒其他獎(jiǎng)既往氣病史刪？）二、級(jí)診斷怠標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)塌診斷絨標(biāo)準(zhǔn)蠢，主笑要有獸以下憑兩點(diǎn)喬：(I）根績(jī)據(jù)《中國(guó)礦精神救障礙度分類繞與診男斷標(biāo)分準(zhǔn)第3版（CC樓MD借-3）》依賴產(chǎn)綜合沃征診斷辱標(biāo)準(zhǔn)欠為：禽反復(fù)頁(yè)使用擔(dān)某種觸精神榨活性錫物質(zhì)定導(dǎo)致姐軀體稠或心哲理方雞面對(duì)攝某種看物質(zhì)緣瑞的強(qiáng)彈列渴最求與陳耐受暮性（張癥狀凍標(biāo)準(zhǔn)吩，嚴(yán)斬重標(biāo)徒準(zhǔn)，情病程礙標(biāo)準(zhǔn)女）。（Ⅱ）CC照MD紹-3戒斷酒綜合若征診斷衡標(biāo)準(zhǔn)態(tài)：因葡停用伴或減祝少精籍神活姻性物里質(zhì)所起致的般綜合愧征，望由此冬引起差精神辱癥狀發(fā)，軀菜體癥殊狀，吳或社筐會(huì)功繭能受坐損（手癥狀星標(biāo)準(zhǔn)墾、嚴(yán)豆重標(biāo)巨準(zhǔn)、矩病程補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)斤、排編除標(biāo)犧準(zhǔn)）句。診斷三、部實(shí)驗(yàn)材室檢豈查薄層賭色譜圖分析頂法或摧掃描嗓法、沸熒光耐分光蚊光度盤法、膝氣相卸色譜臟法→渠對(duì)尿姐樣進(jìn)亮行定矮性和冠定量目分析。第四夸節(jié)饞藥蟲物依磁賴的凳治療糠原則包括芽：臨銹床脫游毒治駐療、浙后續(xù)陳康復(fù)愉鞏固趨、重忙返社演會(huì)三宵大基衫本環(huán)癢節(jié)1，了臥解病偵史、殊正確鳳診斷奇、全積身體脅檢和月實(shí)驗(yàn)蜘室檢舉查。琴據(jù)服泄用藥懼物的統(tǒng)種類采和劑據(jù)量確爛定治吐療計(jì)歷劃。2，臨威床脫食毒治東療（是槍第一拼階段辛和首工要環(huán)顧節(jié)）（1）兩免個(gè)目將標(biāo)：匹變成癥無(wú)毒柱狀態(tài)姥、維哪